5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

ется обильная сыпь с тенденцией к слиянию элементов сыпи

иобразованию кровоизлияний. На коже возникают багрово$си$ нюшные пятна, которые перемещаются при изменении положе$ ния тела. Кожный покров бледный, покрыт холодным липким потом, черты лица заостряются. Дети беспокойны, возбуждены, возможно появление судорог.

Нередко возникает повторная рвота, кровавый понос. Посте$ пенно нарушается сознание. При отсутствии адекватного лече$ ния больные могут погибнуть в первые часы и сутки болезни от острой сердечно$сосудистой или острой почечной недоста$ точности.

Осложнения

Специфические осложнения, которые угрожают жизни боль$ ных, — инфекционно$токсический шок, острая надпочечнико$ вая недостаточность, отек головного мозга. Менингококковый менингит часто осложняется потерей или снижением зрения

ислуха, поражением черепных нервов.

Особенности менингококковой инфекции у детей раннего возраста.

Менингококковая инфекция у детей раннего возраста может протекать в виде менингококкцемии и сочетанных форм. У де$ тей грудного возраста при менигококковом менингите пре$ обладает синдром интоксикации. При этом ребенок отказывается от еды, срыгивает, возникают лихорадка и вялость, монотон$ ный пронзительный крик, напряжение и пульсация большого родничка, расхождение швов черепа. Менингеальные сим$ птомы слабо выражены или отсутствуют. У новорожденных мо$ жет развиться гидроцефалия. Заболевание протекает тяжелее, чем у детей старшего возраста. Летальность достаточно высока, особенно при сочетании с гриппом. Часто происходит наслое$ ние вторичной бактериальной флоры с развитием пневмонии, отита и др. заболеваний.

Диагностика

Диагностика менингококковых поражений производится на основании клинической картины выделения возбудителя из крови, спинно$мозговой жидкости, кожи или других очагов поражения.

Лечение

При подозрении на менингит необходима госпитализация в специализированный стационар в инфекционное отделе$ ние, при нарушениях сознания и дыхания — в реанимацион$

415

ное отделение. Проводится активная антибиотикотерапия препаратами пенициллинового ряда.

Лечение менингококкового назофарингита. Применяют средне$ терапевтические, возрастные дозы антибиотиков при подозре$ нием на менингококковую этиологию. Рекомендуются частые полоскания горла растворами антисептиков. При наличии ин$ токсикации — обильное и частое питье. Лечение менингокок$ кцемии должно проводиться не менее 7 дней, и не менее 72 ч после нормализации температуры тела. Больных менингокок$ ковым менингитом пролечивают в течение не менее 10 дней, и не менее 5 дней после нормализации температуры тела. При менингококковой инфекции проводится тщательное и по$ стоянное наблюдение за больным. Контроль артериального давления инфекционно$токсический ток с интервалами 30— 60 мин продолжается до появления эффекта от назначенного лечения.

Одновременно с антибактериальной проводится дезинток$ сикационная терапия. Вместе с инфузионными растворами вво$ дят витамины С, В1, В2, В6, кокарбоксилазу, АТФ. В тяжелых случаях ослабленным детям проводится иммуностимулирую$ щая терапия: применяется иммуноглобулин для внутривенно$ го введения, свежезамороженная плазма. В периоде выздоров$ ления продолжают лечение препаратами, которые улучшают микроциркуляцию, иммуномодуляторами.

Диспансерное наблюдение. После перенесенного гнойного менингита дети находятся под наблюдением педиатра, инфек$ циониста и невропатолога с проведением инструментальных ме$ тодов исследования (электроэнцефалография, нейросонография).

Втечение первого года после выписки из стационара осмотры специалистами должны проводиться 1 раз в месяц, на втором го$ ду — 1 раз в 6 месяцев. Снятие с учета происходит при отсут$ ствии остаточных явлений не ранее 2 лет после перенесенного заболевания.

Профилактика

Включает в себя раннее выявление больных, санацию но$ сителей менингококков, изоляцию и лечение больных. В очаге инфекции устанавливается медицинское наблюдение за кон$ тактными лицами в течение 10 дней. Следует по возможности ликвидировать скученность, особенно в закрытых учреждениях.

Вкомнатах необходима влажная уборка с использованием хлор$ содержащих веществ, частое проветривание, ультрафиолетовое облучение воздуха и др.

416

Что касается мероприятий, которые направлены на повыше$ ние устойчивости людей к инфекции, то благоприятное влияние оказывают закаливающие процедуры, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей, миндалин. Наиболее перспективна активная иммунизация с помощью менингокок$ ковых вакцин.

ВИРУСНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ

Энцефалит клещевой весенне$летний — это природно$оча$ говое заболевание, сопровождающееся признаками отравления

ипоражением центральной нервной системы. Источники ви$ русов — иксодовые клещи. Это тяжелое заболевание, которое сопровождается поражением центральной нервной системы. Ви$ рус клещевого энцефалита обладает различной степенью устой$ чивости к факторам внешней среды: при нагревании до 60 °С он погибает через 10 мин, а при кипячении — через 2 мин. Ви$ рус быстро разрушается при ультрафиолетовом облучении, дей$ ствии хлорсодержащих препаратов.

Основными резервуарами и переносчиками возбудителей за$ болевания являются иксодовые клещи. Через 5—6 дней после кровососания на инфицированном животном вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, ки$ шечнике, слюнных железах, сохраняется в течение всей жизни членистоногого, а это примерно 2—4 года. Дополнительным ре$ зервуаром вирусов клещевого энцефалита являются грызуны

идругие млекопитающие (ежи, белки, кроты, бурундуки, полев$ ки и др.), а также некоторые птицы (рябчики, зяблики, пополз$ ни, дрозды и др.). Из домашних животных наиболее чувствитель$ ны к вирусу клещевого энцефалита козы, овцы, коровы, свиньи, лошади.

Человек заражается клещевым энцефалитом при укусе ин$ фицированного клеща. Вероятность заражения возрастает при увеличении длительности кровососания. Раздавливание клещей в процессе их удаления и занесение вирусов на слизистые обо$ лочки глаз или на поврежденные участки также могут привести к заражению. Возможно заражение человека клещевым энце$ фалитом и при употреблении в пищу сырого козьего или коровь$ его молока. Очаги клещевого энцефалита известны в таежной

417

зоне Дальнего Востока, в лесных районах Сибири, Урала, Вос$ точного Казахстана, Европейской части России, в Чехии, Сло$ вакии, Болгарии, Австрии, Венгрии, Польше, Швеции, Фин$ ляндии.

Заболеваемость клещевым энцефалитом имеет сезонный ха$ рактер и достигает максимума в мае$июне. Второй подъем за$ болеваемости отмечается в конце лета—начале осени, что свя$ зано с численностью и активностью клещей в природе. После болезни возникает стойкий иммунитет. Заболевание возмож$ но в любой возрастной группе, но наиболее часто встречается среди детей 7—14 лет.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 3 до 21 дня, в среднем 10—14 дней. Различают начальную фа$ зу, которая протекает с преобладанием синдрома интоксикации, фазу неврологических расстройств, характеризующуюся пора$ жением центральной и периферической нервной системы, и фа$ зу исходов — выздоровление с постепенным восстановлением или сохранением остаточных неврологических нарушений.

По степени тяжести клинических проявлений болезни вы$ деляются следующие типы клещевого энцефалита:

1)легкая форма болезни, с лихорадкой в течение 3—5 дней, пре$ ходящими признаками менингита и выздоровлением в тече$ ние 3—5 недель;

2)заболевание средней тяжести, имеет доброкачественную ди$ намику с выздоровлением в течение 1,5—2 месяцев;

3)тяжелые формы с высокой летальностью, затяжным и не$ полным выздоровлением.

Внекоторых случаях наблюдается продромальный период: головная боль, слабость, утомляемость, нарушение ритма сна, чувство онемения в коже лица или туловища, психические на$ рушения. Обычно болезнь начинается остро и внезапно. Воз$ никает высокая лихорадка с повышением температуры тела до 39—40 °С продолжительностью 3—12 дней, отмечаются жар, оз$ нобы, мучительная головная боль, ломящие боли в конечностях, поясничной области, тошнота, повторная рвота, боль в глаз$ ных яблоках. С 3—4$го дня болезни возникают признаки очаго$ вого поражения центральной нервной системы: нарушение чув$ ствительности, парезы конечностей, судороги. В первые дни болезни сознание сохранено, но больные заторможены, безу$ частны к окружающему, сонливы. Иногда отмечается оглушен$ ность, бред, возможно возникновение сопора и комы. Нередко

418

выявляются пневмонии, изменения пищеварительной системы в виде обложенности языка, вздутия живота и задержки стула.

Менингеальная форма протекает доброкачественно с разви$ тием общетоксического синдрома и признаков менингита. Ха$ рактерно возникновение высокой лихорадки, сильной головной боли в теменно$затылочной области, которая усиливается при движении, повторной рвоты на высоте головной боли, свето$ и звукобоязни.

Менингоэнцефалитическая форма болезни характеризуется развитием диффузного или очагового поражения головного мозга.

При диффузном клещевом менингоэнцефалите, помимо об$ щетоксических и менингеальных симптомов, выявляется нару$ шение сознания от легкой заторможенности до глубокого сто$ пора и комы. При благоприятном течении сознание проясняется через 10—12 дней, но сохраняется сонливость. У некоторых боль$ ных в остром периоде лихорадки наблюдается бред, галлюци$ нации, возбуждение с утратой ориентации во времени и обста$ новке.

При очаговом клещевом менингоэнцефалите клинические проявления зависят от зоны поражения центральной нервной системы. Поражение белого вещества одного из полушарий го$ ловного мозга приводит к возникновению парезов правых или левых конечностей и парезов лицевого и подъязычного нервов с той же стороны. Кроме того, при локализации процесса в ле$ вом полушарии возникает расстройство речи. В периоде выздо$ ровления двигательные нарушения восстанавливаются в тече$ ние 2—3 месяцев.

Характерным признаком клещевого энцефалита является со$ четанное поражение черепных нервов со всей вытекающей от$ сюда симптоматикой.

Диагностика. Диагностика клещевого энцефалита основана на комплексе эпидемиологических, клинических и клинико$ла$ бораторных данных. Выделение вируса клещевого энцефалита из крови и спинномозговой жидкости больного возможно только в первые дни заболевания.

Осложнения 30—80 % переболевших отмечаются в остаточ$ ных параличах, атрофии мышц. Иногда наблюдаются сниже$ ния интеллекта, эпилепсии.

Лечение. Всех больных с укусом клеща при появлении пер$ вых симптомов болезни необходимо срочно госпитализировать. В остром периоде показан постельный режим. Диета полно$

419

ценная, с учетом формы болезни и возраста ребенка. В качест$ ве специфического лечения используют противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин, который вводится внутримышечно ежедневно по 3—12 мл в течение 3 дней. При тяжелой форме болезни препарат вводят 2 раза в сутки в дозе 6—12 мл с интер$ валом 12 ч, а в последующие дни — 1 раз в день. Одновремен$ но с этим проводится лечение, которое направлено на умень$ шение интоксикации, купирование судорог и борьбу с отеком головного мозга, а при тяжелом течении заболевания назнача$ ют противошоковую терапию и осуществляют борьбу с дыха$ тельной недостаточностью. В периоде стихания острых прояв$ лений болезни назначают витамины группы В. Выписка больных возможна через 2—3 недели после установления нор$ мальной температуры тела, при отсутствии неврологических расстройств.

Профилактика. В очагах клещевого энцефалита проводятся мероприятия по защите населения от нападения клещей: при$ меняют противоклещевые комбинезоны, репелленты, инсек$ тициды, проводят взаимоосмотры с удалением и уничтожени$ ем обнаруженных клещей. При обнаружении присосавшихся клещей после их удаления применяют специфический донор$ ский иммуноглобулин. Не рекомендуется использовать в пищу некипяченое молоко.

Специфическая профилактика выполняется по эпидемиче$ ским показаниям за 1—1,5 месяцев до сезона активности клещей. Тканевую инактивированную вакцину вводят по 1 мл под кожу трехкратно с интервалами от 3 месяцев до 1 года с последующей ежегодной ревакцинацией по 1 мл вакцины. Специфическая пассивная профилактика заключается во введении иммуногло$ булина против вируса клещевого энцефалита не привитым ли$ цам: перед выездом в природный очаг (дает защитное действие до 4 недель) или не позднее 48 ч с момента присасывания клеща.

Энцефалит японский

Энцефалит японский (комариный) — острая вирусная при$ родно$очаговая болезнь, которая протекает с развитием тяже$ лого менингоэнцефалита и общетоксического синдрома, отли$ чается высокой летальностью.

К вирусу чувствительны белые мыши, хомяки, полевки, обезьяны, некоторые домашние животные и птицы.

Заражение происходит через укус комаров. В природных оча$ гах (морских, луговых, прибрежных и лесных) резервуаром виру$

420

сов служат дикие животные (грызуны, птицы), возможно, иксодо$ вые, гамазовые клещи.

Всельских и городских очагах резервуаром вируса являются дикие и домашние млекопитающие (свиньи, овцы, коровы, лошади, домашняя птица и др.) и человек.

Для японского энцефалита типична четкая сезонность с уве$ личением заболеваемости в августе$сентябре (это время выпло$ да комаров). Вспышкам болезни предшествует жаркая погода

иобилие осадков с образованием большого числа временных водоемов — мест выплода комаров.

Восприимчивость к болезни высокая во всех возрастных груп$ пах, в сельских очагах болеют преимущественно мужчины, кото$ рые живут вблизи заболоченных водоемов.

Природные очаги болезни выявлены в Приморском крае

ина Дальнем Востоке, в Японии, Восточном и Среднем Китае, Индии, Корее, Вьетнаме, на Филлипинах и некоторых других территориях Юго$Восточной Азии.

Клинические проявления. Инкубационный период продолжа$ ется 4—21 дней, в среднем 8—14 дней. Различают периоды бо$ лезни: начальный, разгара и выздоровления.

Начальный период длится 3—4 дня, развивается остро. При этом отмечается резкий подъем температуры до 39—40 °С, ко$ торая остается на этом уровне 6—10 дней. Кроме того, появля$ ется озноб, головная боль в области лба, боли в пояснице, живо$ те, конечностях, тошнота, рвота. Характерно покраснение лица, склер и верхних отделов грудной клетки. Отмечается повы$ шенная потливость.

Впериод разгара возникает выраженная лихорадка, при этом подъем температуры тела может достигать 41 °С ко 2$му дню. Температура обычно нормализуется к 7—10$му дню бо$ лезни. Больные жалуются на ощущение жара и озноб, силь$ ную головную боль, особенно в лобной области, рвоту, икоту, боли в мышцах.

На 2—3$й день появляются менингеальные симптомы, а с 3— 4$го дня заболевания — симптомы энцефалита. Больные оглуше$ ны, безучастны, не реагируют на осмотр и окружающее, иногда отмечаются бред, галлюцинации, возможно развитие комы и су$ дорог.

Исходы заболевания: выздоровление, снижение интеллекта, органические неврологические симптомы. Летальность состав$ ляет 40—70%, особенно в первую неделю болезни.

421

Диагностика. В период эпидемии диагностика основывает$ ся на эпидемиологическом анамнезе (пребывание в заболо$ ченных, безлесных местах), клинических особенностях забо$ левания, а также на результатах вирусологических (выделение вируса из крови, мочи и ликвора или мозга умерших в остром периоде болезни) исследований. Выделяемость возбудителя тем выше, чем раньше были произведены исследования. Следует помнить, что после 10$го дня болезни выделить вирус не представ$ ляется возможным. Широко используют иммунологические методики — определение специфических антител в крови. Рань$ ше всего появляются комплемент$связывающие вещества, кото$ рые регистрируются реакцией связывания комплемента (РСК) уже к концу первой недели. В дальнейшем их титр нарастает. Положительными реакциями принято считать четырехкратное увеличение показателей (во второй сыворотке). Комплемент$ связывающие агенты сохраняются в крови переболевших в те$ чение года.

Кроме РСК, используют реакцию подавления гемагглюти$ нации (РПГА) и реакцию нейтрализации (РН).

Осложнения. В остром периоде встречаются отек мозга

иоболочек, инфекционно$токсический шок, расстройства глотания и дыхания при бульбарном синдроме, кома с нару$ шением витальных функций.

Лечение. Применяют глюкокортикоиды, мочегонные препа$ раты, витамины группы В, средства, которые улучшают трофику

иметаболизм головного мозга, антиоксиданты. С целью борьбы со вторичной бактериальной инфекцией используются анти$ биотики широкого спектра действия, противосудорожные, седа$ тивные средства. При развитии коматозного состояния с рас$ стройствами дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Профилактика. Основным мероприятием в очаге является уничтожение личинок комаров в водоемах. Для защиты людей от комаров смазывают открытые части тела репеллентами. В на$ стоящее время используют трехкратную вакцинацию инактиви$ рованной вакциной у детей, находящихся в эндемичных очагах.

Герпетический энцефалит

Герпетический энцефалит — это острое инфекционное забо$ левание, вызываемое вирусами простого первого и второго типа герпеса, которое характеризуется симптомами поражения нер$ вной системы, развитием тяжелых остаточных явлений.

422

Возбудителем в 95% случаев является вирус простого герпе$ са. У новорожденных и детей первых месяцев жизни чаще раз$ вивается генерализованная герпетическая инфекция.

Источником инфекции является человек. Инфицирование происходит контактным или воздушно$капельным путями. Вер$ тикальный путь передачи осуществляется трансплацентарно. Наиболее восприимчивы к инфекции дети раннего возраста.

Заболевание не имеет четко выраженной сезонности. Клинические проявления. Инкубационный период составляет

от 2 до 26 дней, чаще — 9—14 дней. Начало заболевания острое, возникает лихорадка, судороги, потеря сознания. Зачастую про$ явлениям энцефалита предшествуют ОРВИ, стоматит, типич$ ные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках. Иногда отмечается более постепенное развитие болезни: лихо$ радка до 39 °С, постоянная, головная боль, локализуется в лоб$ но$височной области. Рвота повторная и не связана с приемом пищи. На 2—4$е сутки появляются симптомы отека головного мозга: нарушение сознания в виде спутанности, отсутствия ори$ ентации во времени и пространстве. Иногда больные стано$ вятся агрессивными. Появляются зрительные или слуховые гал$ люцинации, развиваются судороги. В последующем возникают парезы, нарушения чувствительности в конечностях, расстрой$ ства координации движения. Прогрессирующий отек головного мозга приводит к расстройству сознания вплоть до комы, уча$ щению эпилептических припадков, возможна остановка дыха$ ния и сердечной деятельности. Обратное развитие симптомов герпетического энцефалита начинается с 3—4$й недели болез$ ни и продолжается в течение 3—6 месяцев. Происходит посте$ пенное восстановление жизненно важных функций, снижается температура тела, появляется сознание. Очень медленно проис$ ходит восстановление речи, эмоционально$поведенческих реак$ ций. В период выздоровления на первый план выступают наруше$ ния психической деятельности, часто с изменением поведения, утратой навыков.

Как правило, после перенесенного герпетического энцефали$ та формируются стойкие неврологические изменения: парали$ чи, парезы, судорожный синдром, нарушение интелекта. Леталь$ ность заболевания составляет 50—80% случаев.

Диагностика. Вирус герпеса можно выделить из крови и спин$ номозговой жидкости.

Лечение. Больного герпетическим энцефалитом необходимо обязательно госпитализировать. В острый период показан пос$

423

тельный режим. Ребенок находится в условиях отделения реа$ нимации или палаты интенсивной терапии. Диета должна быть полноценной по основным пищевым ингредиентам, соответ$ ственно возрасту ребенка и периоду болезни. При нарушении функции глотания кормление ребенка проводится через зонд.

Применяется специфический противогерпетический хи$ миопрепарат ацикловир (зовиракс). Курс лечения составляет 10—14 дней. Хороший эффект оказывает сочетание ацикло$ вира и иммунобиологических препаратов. Для этого приме$ няют специфические γ$ и иммуноглобулины или интерферо$ ны. Инфузионная терапия способствует восстановлению водно$солевого и энергетического баланса. При отеке голов$ ного мозга проводят дегитрационную терапию, далее выпол$ няют интубацию трахеи. Проводится лечение лихорадки, су$ дорожного синдрома. Используются витамины группы В, ноотропы. Антибиотикотерапия проводится с целью лечения вторичных бактериальных осложнений. Большое значение для благоприятного исхода заболевания имеют уход, массаж, лечебная физкультура, а в дальнейшем — физиотерапия и са$ наторное лечение.

Профилактика. Большое значение имеет устранение факто$ ров, способствующих активации герпетической инфекции (стрес$ совые ситуации, избыточная инсоляция, физическое перена$ пряжение, очаги хронической инфекции).

БРЮШНОЙ ТИФ

Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание, кото$ рое вызывается бактериями рода сальмонелл и характеризуется поражением лимфатического аппарата кишечника. Заболева$ ние протекает с выраженной интоксикацией, увеличением пе$ чени и селезенки и сыпью.

Во внешней среде тифопаратифозные бактерии относитель$ но устойчивы. В воде и почве они могут сохраняться от несколь$ ких дней до нескольких месяцев. Благоприятной средой для бактерий являются пищевые продукты (молоко, сметана, тво$ рог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраня$ ются, но и способны размножаться. Распространению инфек$

424