5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

Диагностика. До появления сыпи диагноз затруднен. Боли могут напоминать, в зависимости от локализации, таковые при плеврите, заболеваниях сердца и органов брюшной полости. Диагностика упрощается после высыпания в зоне сегментар$ ной иннервации и соответствующей локализации болей. Иног$ да простой герпес может стимулировать опоясывающий.

Осложнения. Постгерпетические боли у детей не отмечают$ ся. Осложнения со стороны глаз встречаются редко. Может при$ соединяться вторичная бактериальная инфекция.

Профилактика. Необходимо помнить о возможности забо$ левания опоясывающим герпесом после контакта с больным ветряной оспой. Возможно и обратное развитие ветряной оспы после контакта с больным опоясывающим герпесом, поэтому больных, особенно детей с опоясывающим герпесом, не сле$ дует помещать в общие палаты.

Лечение. Существуют только симптоматические методы ле$ чения. Назначают подсушивающие лосьоны и мази. Исполь$ зуется весь арсенал обезболивающих и противовоспалительных средств, местное лечение.

Течение и прогноз. Опоясывающий герпес у детей протекает обычно легко, и прогноз при нем благоприятный. У больных с нарушениями иммунитета выздоровление затягивается, воз$ можна диссеминация инфекции с поражением других участ$ ков кожи и внутренних органов.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз — острое вирусное заболева$ ние, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени и селезенки и изменениями ге$ мограммы.

Этиология. Заболевание обусловлено вирусом Эпштейна— Барра. Вирус по своей морфологической структуре не отли$ чается от вируса простого герпеса. Заболевание встречается в развивающихся странах. Заражение происходит уже в ран$ нем возрасте. В западных странах распространенность инфек$ ции определяется социальными факторами. Лица юношеско$ го возраста инфицированы в 60—80% случаев. С возрастом

405

уровень инфицированности повышается. Инфекционным мононуклеозом заболевают лица любого возраста, но у детей в возрасте до 2 лет заболевание встречается очень редко и обыч$ но протекает незаметно. Столь же редко оно встречается сре$ ди лиц в возрасте старше 40 лет, так как большинство из них уже иммунны к инфекции. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. От больного человека к здоровому возбудитель передается воздушно$капельным пу$ тем. Заболевание отличается низкой контагиозностью. Зараже$ нию способствует скученность и тесное общение больных и здоровых людей. Максимальная частота заболеваемости от$ мечается в холодное время года. Иммунитет после перенесен$ ного заболевания стойкий.

Клиника. Инкубационный период у подростков составляет 30—50 дней, у детей он короче, но точные сроки не установле$ ны. Начинается заболевание незаметно и постепенно. Больной жалуется на слабость, утомляемость, головные боли, тошно$ ту, снижение аппетита, мышечные боли, боли в животе. Про$ дромальный период может продолжаться 1—2 недели. Посте$ пенно боли в горле усиливаются, повышается температура тела, что заставляет больного обратиться к врачу. При обследо$ вании находят значительное увеличение миндалин, иногда покрытых налетом. Температура тела повышается до 38—39 °С, у некоторых больных заболевание протекает при нормальной температуре. Продолжительность лихорадочного периода коле$ блется от 4 дней до 1 месяца. К характерным признакам ин$ фекционного мононуклеоза, помимо болей в горле, относится увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Чаще всего увеличиваются узлы, находящиеся под углом нижней че$ люсти, за сосцевидным отростком, шейные и затылочные лимфатические узлы. Обычно они увеличены с обеих сто$ рон, но встречаются и односторонние поражения. Обратное развитие лимфатических узлов наблюдается к 15—20$му дню болезни, однако некоторая припухлость и болезненность могут сохраняться длительное время. Самым ярким признаком мо$ нонуклеоза является поражение зева. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, язвенно$некроти$ ческой с образованием фибринозных пленок. Нередко в про$ цесс вовлекается носоглоточная миндалина, что приводит к за$ труднению носового дыхания, гнусавости и храпу во сне. Чем младше ребенок, тем менее характерны развивающиеся у не$

406

го симптомы, в первую очередь это относится к увеличению пе$ чени, селезенки и лимфатических узлов. В возрасте до 2 лет инфекционный мононуклеоз обычно протекает бессимптомно. Некоторые пациенты жалуются на слабость, утомляемость и по$ вышение температуры тела в течение 1 года и более после пе$ ренесенного инфекционного мононуклеоза.

Осложнения. Отек миндалин и слизистой оболочки глотки может стать причиной закупорки верхних дыхательных путей. В число осложнений входят менингит, параличи, энцефалит. Иногда у больных нарушается восприятие пространства и раз$ меров предметов. Миокардит и интерстициальная пневмония относятся к частым осложнениям, разрешающимся через 3—4 недели. Панкреатит, паротит и орхит относятся к числу редких осложнений. Тяжело протекающие хронические инфекции ви$ русом Эпштейна—Барра, заканчивающиеся летально, встре$ чаются у больных с генетической недостаточностью лимфати$ ческой системы.

Диагностика. Диагностика основана на характерных приз$ наках заболевания — лихорадке, поражения зева, лимфоадено$ патии, гепатоспленомегалии — и данных клинического анали$ за крови.

Лечение. Специфического лечения инфекционного моно$ нуклеоза не существует. Проводится гипосенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, которое вклю$ чает введение витаминов С, Р и группы В. Назначение анти$ биотиков показано только при присоединении вторичной мик$ рофлоры. При тяжелом течении инфекционного мононуклеоза, в частности, фаринготонзиллярном отеке, угрожающем заку$ поркой дыхательных путей, гепатите и сильных болях в животе, вызванных увеличением селезенки и внутрибрюшных лимфа$ тических узлов, используют короткие курсы лечения глюкокор$ тикостероидами (7—8 дней), проводят дезинтоксикационную терапию. Рекомендуется полоскание зева растворами фураци$ лина, йодинола и других антисептиков. По мере улучшения со$ стояния больной должен возвращаться к обычному образу жизни.

Прогноз. Остаточные явления регистрируются в течение го$ да, иногда выраженная слабость сохраняется в течение нес$ кольких месяцев после заболевания. Полное выздоровление можно констатировать только после тщательного обследова$ ния больного.

407

Профилактика. Госпитализацию больных осуществляют по клиническим показаниям. Наблюдение за контактными людь$ ми не устанавливается. Специфическая профилактика не раз$ работана.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

Эпидемический паротит (свинка) — относится к острым контагиозным вирусным заболеваниям, характеризуется ли$ хорадкой, общей интоксикацией, увеличением и болезненно$ стью слюнных желез, главным образом околоушных.

Этиология. Вирус возбудитель паротитной инфекции несто$ ек, инактивируется при нагревании (при температуре 70 °С

втечение 10 мин), ультрафиолетовом облучении, воздействии растворов формалина малой концентрации. Хорошо сохраня$ ется при низких температурах (−10—70 °С).

Источником инфекции является больной человек. Вирус рас$ пространяется от человека к человеку воздушно$капельным пу$ тем, с загрязненными слюной предметами (игрушки). В от$ дельных случаях описано внутриутробное заражение вирусом эпидемического паротита — вертикальный путь передачи. Боль$ ной заразен в последние дни инкубационного периода, в про$ дромальном периоде и в первые 5 дней заболевания. Реконва$ лесценты (выздоровевшие) источниками инфекции не являются. Заболевание встречается повсеместно, заболевают лица обое$ го пола, однако мальчики в 1,5 раза чаще девочек. В 85% слу$ чаев эпидемический паротит встречается у детей в возрасте до 15 лет. Лица, не болевшие эпидемическим паротитом, сохра$ няют восприимчивость к заболеванию в течение всей жизни, что приводит к развитию эпидемического паротита в разных возрастных группах. Эпидемические вспышки могут возникнуть

влюбое время гола, но несколько чаще они отмечаются в кон$ це зимы и весной (март$апрель). Паротитная инфекция — это одна из самых распространенных вирусных болезней, которая встречается во всех странах мира. После перенесенного забо$ левания остается прочный иммунитет. Материнские антитела, циркулирующие в крови ребенка, обеспечивают невосприим$ чивость к паротиту течение первых 6—8 месяцев жизни. От жен$

408

щин, перенесших заболевание за неделю до родов, рождаются дети с выраженными клиническими признаками.

Клиника. Инкубационный период составляет 14—24 дня, ча$ ще всего 17—18 дней. Продромальные симптомы у детей на$ блюдаются редко и могут выражаться лихорадочным состояни$ ем, болями в мышцах (чаще шеи), головными болями, чувством недомогания. Начало заболевания обычно характеризуется бо$ лями и отеком одной околоушной слюнной железы или обеих. Увеличиваться железа может очень быстро, всего за несколько часов, но максимальных размеров достигает через 1—3 дня после начала заболевания. Припухлость скрывает угол нижней челю$ сти, мочка уха приподнимается и направлена кпереди. В тече$ ние последующих 3—7 дней припухлость постепенно уменьшает$ ся и исчезает. Вначале поражается, как правило, одна железа, а через 1—2 дня отмечается увеличение и другой. Область отека плотная и болезненная. Больных беспокоит болезненность при жевании. Особенно болезненность выражена при употреблении кислых жидкостей, вызывающих слюнотечение, например ли$ монного сока. Припухлость и покраснение можно заметить также у выхода протока железы. Одновременно может про$ изойти отек гортани и мягкого неба, смещение миндалин. При одностороннем поражении слюнных желез больной не$ редко наклоняет голову в сторону пораженной железы. Зача$ стую происходит умеренное повышение температуры тела. Несмотря на то что у большинства больных поражаются только околоушные железы, в процесс могут вовлекаться и подчелюст$ ные. В этих случаях припухлость распространяется кпереди и книзу от угла нижней челюсти и приобретает овальную форму, иногда она напоминает по форме яйцо и располагается преимущественно книзу от края нижней челюсти. Болевые ощу$ щения при этом выражены слабее, чем при вовлечении в про$ цесс околоушной железы. Подъязычные слюнные железы инфицируются редко. В этих случаях изменения бывают сим$ метричными, припухлость локализуется в подбородочной области и на дне полости рта.

Осложнения. Возможно развитие менингита, менингоэнце$ фалита, орхита, острого панкреатита, артрита, миокардита и др.

Серозный менингит — наиболее частое и характерное ослож$ нение эпидемического паротита, которое наблюдается после воспаления слюнных желез, чаще всего через 4—10 дней. Ме$ нингит начинается остро, с повышения температуры тела, голов$ ной боли, рвоты. Определяется ригидность затылочных мышц.

409

Иногда отмечается слабость мышц шеи, плечевого пояса и ног, что напоминает полиомиелит. У части больных развиваются клинические признаки менингоэнцефалита: нарушение созна$ ния, вялость, сонливость, неравномерность сухожильных реф$ лексов, парезы лицевого нерва, вялость зрачковых рефлексов. Течение менингоэнцефалита паротитной этиологии, как прави$ ло, благоприятное.

Орхит и эпидидимит. Эти осложнения редко встречаются у детей препубертатного возраста, но довольно часто у подрост$ ков и взрослых. Они могут развиваться как изолированно, так и совместно. Орхит отмечается преимущественно через 8 дней после начала заболевания, но иногда позднее, и может проте$ кать без видимого поражения слюнных желез. Он начинается с повышения температуры тела, озноба, головных болей, тош$ ноты, болей в области мошонки и яичка. Вовлечение в процесс правого яичка иногда симулирует острый аппендицит. Пора$ женное яичко становится плотным и отечным, кожа над ним отекает и краснеет. Увеличение яичка сохраняется в течение 5— 8 дней, затем его размеры уменьшаются, боли проходят. В даль$ нейшем у части больных могут появиться признаки атрофии яичка.

Оофорит осложняет течение эпидемического паротита у де$ вушек и женщин.

Панкреатит. Панкреатит — тяжело протекающее осложне$ ние со стороны поджелудочной железы, развивающееся обыч$ но на 4—7$й день болезни. Встречается редко, однако легкие формы панкреатита развиваются чаще, чем их диагностируют. Основными симптомами заболевания являются резкие боли

вживоте, чаще схваткообразного или опоясывающего характе$ ра, лихорадка, тошнота, повторная рвота, запор или диарея.

Нефрит. Вирус нередко выделяется с мочой. Нарушения функции почек, по данным одного из исследований, были най$ дены у всех взрослых лиц, больных паротитом, а возбудитель

вмоче — у 75% из них. Частота поражения почек у детей оста$ ется неизвестной.

Миокардит. Тяжело протекающий миокардит встречается редко, но легкие формы его наблюдаются у многих больных.

Поражение органа слуха встречается редко, но может при$ вести к глухоте. Отмечается преимущественно одностороннее поражение слухового нерва. Первые признаки — шум в ушах,

410

затем присоединяются проявления лабиринтита: головокруже$ ние, нарушение координации движения, рвота. Слух обычно не восстанавливается.

Артрит относится к редким осложнениям эпидемического паротита. Появляются припухлость сустава, покраснение и бо$ лезненность. Выздоровление обычно полное.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция — это тяжелое инфекционное заболевание. Заболевание имеет различное симптоматическое течение. Возбудителем заболевания является менингококк. Основным патогенным фактором является способность ме$ нингококка вырабатывать эндотоксин. Менингококк неустой$ чив в окружающей среде, вне организма быстро погибает (под действием прямого солнечного света, нагревания, дезинфици$ рующих растворов, в 70%$ном спирте). В слизи из носоглотки может сохраняться 1—2 ч. При температуре +50 °С менингококк погибает через 5 мин, при низких температурах (−7—10 °С) — через 2 ч.

Источником инфекции являются больные и носители ме$ нингококка.

Механизмы передачи: воздушно$капельный, реже — кон$ тактный. Основным путем передачи является воздушно$ка$ пельный. Возбудитель выделяется из верхних дыхательных пу$ тей при разговоре, чихании, кашле, громком крике, плаче ребенка. Рассеиванию возбудителя способствует сочетание менингококковой инфекции, в том числе и носительства, с ос$ трыми респираторными заболеваниями. Заражению способ$ ствуют скученность, высокая температура воздуха и влаж$ ность, а также низкий санитарно$гигиенический уровень жизни населения.

Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая. Пик заболеваемости приходится на детей и подростков, из них половину составляют дети в возрасте 1 года — 5 лет. Среди взро$ слых наибольшее число заболеваний приходится на молодой возраст (15—30 лет). Возможно, это обусловлено социальны$ ми факторами и особенностями образа жизни молодых людей (служба в армии, обучение в учебных заведениях, проживание

411

в общежитиях и др.). С этими же обстоятельствами связана большая заболеваемость менингококковой инфекцией лиц мужского пола. Большая часть носителей менингококков при$ ходится на взрослое население.

Подъем заболеваемости характерен в зимне$весенний пе$ риод. Максимум заболеваний приходится на февраль — апрель. В городах заболеваемость менингококковой инфекцией, как пра$ вило, выше, чем в сельской местности. После перенесенной ме$ нингококковой инфекции формируется довольно стойкий им$ мунитет.

Клинические проявления

Инкубационный период составляет от 1—2 до 10 дней.

Менингококковый назофарингит — это наиболее частое про$ явление менингококковой инфекции, проявляется как острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей, напо$ минающее обычные простудные заболевания. Начинается ост$ ро, характерны умеренная лихорадка, недомогание, головная боль в лобно$теменной области, першение и боли в горле, сухой кашель. Затрудняется носовое дыхание, появляются скудные выделения из носа. Лихорадка обычно продолжается не более 1— 3 дней. Нарушений со стороны внутренних органов не проис$ ходит. Симптомы болезни исчезают через 7—10 дней. Но у части больных назофарингит может сочетаться с другими проявле$ ниями менингококковой инфекции и предшествует развитию генерализованных форм заболевания.

Генерализованные формы Менингококкцемия. Наиболее тяжелая форма менингоко$к$

ковой инфекции. Заболевание проявляется интоксикацией и поражением кожи. Кроме того, нарушаются функции и дру$ гих органов (суставы, почки, надпочечники, селезенка). Болезнь начинается внезапно, с повышения температуры тела (до 39— 40 °С и выше). У ребенка отмечаются головная боль, недомога$ ние, вялость, боли в мышцах спины и конечностей, харак$ терны жажда, сухость во рту, отказ от еды, возможна рвота. Уменьшается мочеотделение. В большинстве случаев отмечает$ ся задержка стула, но для детей младшего возраста характерно возникновение поноса. Отличительным проявлением менин$ гококкцемии является сыпь. Кожные высыпания появляются через 5—15 ч, а иногда и на вторые сутки от начала заболева$ ния. Сыпь имеет багрово$красную окраску с синюшным оттен$ ком, не исчезает при надавливании, имеет различный диаметр,

412

неправильную звездчатую форму, возвышается над поверхно$ стью кожи. Сыпь при менингококкцемии обильная. Первые элементы сыпи, как правило, появляются на нижней части те$ ла: пятках, голенях, бедрах, ягодицах. В центре крупных высы$ паний появляются некрозы, после отторжения которых могут образовываться язвы, которые заживают с формированием грубых рубцов. В тяжелых случаях возможно развитие сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа. Появление сыпи уже в ранние сроки заболевания на лице, веках, верхней части туловища является неблагоприятным признаком. Разви$ тие менингита на фоне менингококкцемии сопровождается появлением заторможенности, рвоты, светобоязни, судорог и других симптомов раздражения менингеальных оболочек. Об$ ратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее эле$ ментов, а также глубины поражения кожи.

Менингококковый менингит

Заболевание возникает остро с повышения температуры те$ ла до 40 °С и выше, озноба, сильной головной боли, а затем и рво$ ты. Дети становятся беспокойными, головная боль усиливает$ ся при звуковых и световых раздражителях, поворотах головы. Головная боль при менингите очень сильная, как правило, без определенной локализации, имеет пульсирующий характер. Осо$ бенно интенсивные головные боли отмечаются по ночам, уси$ ливаются при перемене положения тела, резком звуке или ярком свете. Появляется повторная рвота, не связанная с приемом пи$ щи и не приносящая облегчения. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (пассивно согнуть го$ лову больного к груди не удается из$за напряжения мышц, от$ вечающих за разгибание головы), симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах. При этом пассивное разгибание но$ ги в коленном суставе не удается за счет напряжения задней группы мышц бедра. Верхний симптом Брудзинского исследу$ ется одновременно с ригидностью затылочных мышц. При пассивном поднимании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Симп$ том Брудзинского II (сгибание ног пациента происходит при надавливании на лонное сочленение), средний симптом Бру$ дзинского III (исследуется одновременно с симптомом Кер$ нига. При попытке согнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу), а у детей

413

первого года жизни — симптом «Лиата» (грудного ребенка бе$ рут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая ука$ зательными пальцами голову со стороны спины, и поднима$ ют, возникает непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах — симптом Лесажа).

В самых тяжелых случаях больной принимает вынужденную позу — лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в ко$ ленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу. У детей полный менингеальный синдром отмечается редко. Как прави$ ло, выявляется ригидность затылочных мышц, несколько ре$ же — симптом Кернига.

Лицо ребенка бледное. Возможно появление судорог (от су$ дорожных подергиваний отдельных мышц до генерализован$ ного судорожного припадка), расстройство сознания (являет$ ся неблагоприятным признаком).

Менингококковый менингоэнцефалит

Заболевание характерно для детей раннего возраста и про$ является острым началом с увеличения температуры тела. Кро$ ме того, наблюдаются двигательное возбуждение, судороги, по$ теря сознания, поражение черепных нервов. Может возникать снижение мышечного тонуса. Заболевание нередко приводит к летальному исходу. На теле появляется характерная звездча$ тая сыпь.

Редкие формы менингококковой инфекции (артрит, миокар$ дит, остеомиелит и др.) каких$либо специфических симптомов не имеют. При артрите чаще поражаются мелкие суставы. Тя$ жесть артритов может быть различной, от гнойных поражений до легких изменений с возникновением болезненности при движениях, небольшим покраснением и отеком участка кожи над пораженным суставом. Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1$й — началу 2$й недели заболевания. Прогноз их благоприятный, при выздоровлении функции суставов пол$ ностью восстанавливаются. Вторичные метастатические очаги инфекции могут формироваться в сосудистой оболочке глаза, сердце, легких, плевре и др.

Молниеносная менингококкцемия

Это наиболее тяжелая и очень неблагоприятная форма ме$ нингококковой инфекции. Характеризуется внезапным нача$ лом и бурным течением. Температура тела с ознобом быстро повышается до 40—41 °С. Уже в первые часы инфекции появля$

414