5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

остро, появляются боли во рту, слюнотечение, запах изо рта, ребенок отказывается от еды, повышается температура тела до 40 °C. Реже процесс развивается постепенно с появления ли$ хорадочного состояния, раздражительности, опережающих на 1—2 дня изменения в полости рта. На слизистой оболочке об$ разуются пузырьки. Они быстро лопаются с образованием яз$ вочек диаметром 2—10 мм, покрытых серовато$желтой пленкой. Изменения могут локализоваться на любом участке ротовой полости, но чаще всего на языке и щеках. Острый гингивит представляет собой характерный симптом, и у детей с проре$ завшимися зубами может обнаруживаться раньше, чем изме$ нения на слизистой оболочке щек. Подчелюстные лимфати$ ческие узлы обычно увеличиваются. Острая фаза заболевания продолжается 4—9 дней, болевые ощущения проходят за 2—4 дня до полного заживления язв.

Рецидивирующий стоматит. Характерные для герпетическо$ го стоматита поражения бывают изолированными, располага$ ются на мягком небе или около губ. Это заболевание сопровож$ даются повышением температуры тела.

Герпетическая экзема. Инфицирование вирусом простого гер$ песа измененной на фоне экземы кожи приводит к развитию герпетической экземы.

Тяжесть заболевания может быть различной. На месте экзе$ матозно измененной кожи отмечается появление многочислен$ ных пузырьков. Новые высыпания образуются еще в течение 7—9 дней. Сначала высыпания бывают изолированными, но спустя некоторое время они группируются. Заживление зача$ стую возникает с образованием рубца. Температура тела повы$ шается до 39—40 °C и остается на этом уровне в течение 7—10 дней. Рецидивирующие формы наблюдаются при хронических атопических поражениях кожи. Заболевание может закончиться летально из$за тяжелых физиологических нарушений, связан$ ных с обезвоживанием, выведением электролитов и белков че$ рез поврежденную кожу, распространением инфекции на ЦНС или другие органы, а также из$за присоединения вторичной ин$ фекции.

Инфицирование глаз. Первичная инфекция вирусом герпеса и ее рецидивы могут проявляться конъюнктивитом и керато$ конъюнктивитом. При этом конъюнктива становится отечной, появляется гноевидное отделяемое. При первичной инфекции увеличиваются и уплотняются околоушные лимфатические уз$

395

лы. У новорожденных могут развиться катаракта, хориорети$ нит и увеит.

Генитальный герпес является одной из самых частых форм герпетической инфекции. Инфекция чаще всего встречается у подростков при заражении половым путем. Заболевание пе$ редается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом или носителем вируса про$ стого герпеса. Выделяют следующие виды контактов: генито$ генитальный, орально$генитальный, генитально$анальный либо орально$анальный. Заражение может происходить в том случае, когда у партнера, являющегося источником инфекции, рецидив болезни или, что особенно важно, когда он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов. Нередко ге$ нитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового акта или даже не знающих о том, что они инфицированы. Не исключена возможность ин$ фицирования бытовым путем через средства личной гигиены.

К факторам, которые вызывают рецидивирование гениталь$ ного герпеса, относятся следующие: снижение иммунологиче$ ской реактивности организма, сопутствующие заболевания, пе$ реохлаждение и перегрев организма, некоторые психические и физиологические состояния, медицинские манипуляции (абор$ ты, диагностические выскабливания и введение внутриматоч$ ной спирали). У 10—20% от общего числа инфицированных лиц заболевание характеризуется клиническими проявлениями, ко$ торые могут появляться вновь. При этом обычно первое прояв$ ление герпетической инфекции протекает более бурно, чем по$ следующие рецидивы.

У большинства инфицированных лиц клинические проявле$ ния генитального герпеса отсутствуют. В продромальном перио$ де больные отмечают зуд, жжение или боль, затем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулез$ ных элементов величиной 2—3 мм. Высыпания могут сопровож$ даться нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью, незначительным повышением температуры, нарушени$ ем сна.

Спустя некоторое время везикулы вскрываются с образова$ нием эрозивной поверхности. У женщин типичной локализа$ цией генитального герпеса являются: малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки; у мужчин — го$ ловка полового члена, крайняя плоть, уретра. Генитальная ин$

396

фекция, вызванная вирусом простого герпеса, часто вызывает серьезные психологические и психосексуальные расстройства.

Герпетический энцефалит, или менигоэнцефалит, встреча$ ется относительно нечасто. Герпетическим энцефалитом могут заболеть лица любого возраста. У новорожденных его вызыва$ ет обычно вирус простого герпеса II типа, а в более старших возрастных группах — I типа.

Перинатальная герпетическая инфекция вызывается преиму$ щественно вирусом простого герпеса II типа. В большинстве случаев инфицирование новорожденного происходит во вре$ мя родов при прохождении родового канала.

Причем передача инфекции может произойти в случае на$ личия очагов поражения в области шейки матки и влагалища, а также при бессимптомном выделении вируса. Вирусемия во время беременности может привести к гибели плода, самопро$ извольному аборту на ранних сроках беременности или поздне$ му выкидышу. Вирус простого герпеса стоит на втором месте после вируса краснухи по тератогенности (т.е. способности вы$ зывать врожденные уродства).

Развитие герпетической инфекции у новорожденного за$ висит от уровня антител матери, перешедших к плоду через плаценту, длительности безводного промежутка (4—6 ч), при$ менения различных инструментов при родоразрешении, при$ водящего к повреждению кожи ребенка.

При локализованном поражении ЦНС плода летальность со$ ставляет 50%, при генерализованном врожденном простом гер$ песе достигает 80%.

Инфицированные герпесом дети рождаются, как правило, от первородящих женщин молодого возраста. При этом про$ явления генитального герпеса во время родов у женщин зачас$ тую не отмечаются. Дети у инфицированных женщин нередко рождаются недоношенными. Но у многих новорожденных от$ сутствуют характерные кожные проявления герпеса, у некото$ рых из них могут быть другие поражения, например, болезнь гиалиновых мембран, бактериальная пневмония, не поддаю$ щаяся действию антибиотиков.

Проявления герпетической инфекции новорожденных развиваются в течение первых 2 недель. Заболевание может проявляеться поражением кожных покровов, заторможенно$ стью ребенка, он плохо берет грудь. Впоследствии у ребенка возможно возникновение менингоэнцефалита. При неаде$

397

кватном лечении заболевание прогрессирует и может закон$ читься летально. Клинические проявления менигоэнцефалита обычно развиваются на 11—20$й день после родов у доношен$ ного ребенка. Около 70% детей, госпитализированных по по$ воду только кожных проявлений герпеса, в последующем приобретают системную форму этой инфекции. Локализо$ ванные формы заболевания (поражения кожи, глаз или рото$ вой полости) редко заканчиваются летально. Первичная герпе$ тическая инфекция у детей младшего возраста (часто на 2$м году жизни), страдающих тяжелой белковой недостаточно$ стью, а также нарушениями иммунитета, может принять фор$ му тяжелого генерализованного заболевания, заканчивающе$ гося летально.

В настоящее время единственным приемлемым способом профилактики хотя бы части случаев врожденного простого герпеса является родоразрешение путем кесарева сечения тех женщин, инфицированность которых доказана непосредствен$ но перед родами. Таким образом можно предупредить интра$ натальное заражение плода. Если во время беременности у женщины диагностирована генитальная герпесвирусная ин$ фекция, проводится еженедельный контроль на вирус герпеса типа I и II начиная с 35$й недели беременности.

Диагностика. Диагноз основывается на двух из следующих признаков:

1)типичная клиническая картина;

2)выделение вируса герпеса;

3)определение специфических нейтрализующих антител;

4)характерные клетки в отпечатках или биоптате.

Течение и прогноз. Первичная инфекция вирусом герпеса —

самоизлечивающееся заболевание, продолжающееся в течение 1—2 недель. Летально оно может закончиться у новорожден$ ных, а также более старших детей с выраженной дистрофией, при герпетических менингоэнцефалитах и экземе.

В остальных случаях прогноз заболевания обычно благопри$ ятный. Иногда развиваются артриты. Возможны частые реци$ дивы герпетической инфекции, которые сопровождаются по$ вышением температуры тела, но общее состояние больных при этом нарушается редко. Исключение составляет поражение глаз, в результате чего могут развиться рубцовые изменения рогови$ цы и слепота. Серьезной проблемой могут стать повторные по$ ражения полости рта у детей с нарушением иммунитета.

398

Лечение. Лечение больных герпетической инфекцией долж$ но быть многоэтапным и проводиться как в период рецидивов, так и в межрецидивный период.

I этап лечения направлен на быстрое купирование местного процесса и воздействие на вирус, циркулирующий в крови в ре$ зультате первичного заражения и в период рецидивов. Приме$ нение мазей, содержащих кортикостероидные гормоны (пред$ низолоновая, гидрокортизоновая, фторокорт), противопоказано. Используют противовирусные препараты для наружного приме$ нения (зовиракс, виролекс). Препараты для наружного лече$ ния целесообразно применять в продромальном периоде и при развтиии рецидива до стадии образования эрозий.

При появлении эрозий или отека рекомендуется прибегать к применению примочек с дезоксирибонуклеазой, 0,5%$ным раствором сульфата цинка, а также применять антисептики, анилиновые красители.

После стихания острого процесса приступают ко II этапу ле$ чения — противорецидивному, задачей которого является умень$ шение частоты рецидивов и выраженности герпетических вы$ сыпаний. Проводят иммуностимулирующую терапию в течение 2—3 недель. Используют адаптогены растительного происхож$ дения настойки заманихи, левзеи, аралии, элеутерококка, корня женьшеня, китайского лимонника.

Уход за полостью рта включает регулярное полоскание не$ раздражающими антисептическими растворами. Местное при$ менение обезболивающих средств, например, вязкого лидокаи$ на или анестезина, способствует устранению боли и делает возможным кормление ребенка. Препараты с анальгизирую$ щим действием необходимо вводить периодически по мере необходимости. Антибиотики следует использовать лишь в случае обнаружения вторичной бактериальной инфекции. Питание ребенка должно быть дробным с учетом его желаний. Большей частью дети принимают только жидкую и кашицеоб$ разную пищу, отказываясь от любой другой. Рецидивы не$ редко связаны с эмоциональными стрессами, которые надо своевременно распознавать и корригировать.

Лечение беременных обязательно проводится при развитии распространенных форм герпетической инфекции. Для лече$ ния используются противовирусные препараты в стандартных дозировках. При наличии герпетических высыпаний или при первичной генитальной герпетической инфекции у матери за

399

1 месяц до родов рекомендуется выполнение операции кесаре$ ва сечения в качестве профилактики герпеса новорожденных. В остальных случаях возможно естественное родоразрешение.

Профилактика рецидивов заболевания. При достижении стой$ кой ремиссии можно начать вакцинотерапию. Вакцину вводят строго внутрикожно в область сгибательной поверхности пред$ плечья по 0,2—0,3 мл через 3—4 дня, на курс 5 инъекций. Пос$ ле перерыва в 10—14 дней курс вакцинации повторяют — вводят 0,2—0,3 мл препарата каждые 7 дней, на курс 5 инъекций. Че$ рез 3—6 месяцев проводят ревакцинацию, курс которой состоит из 5 инъекций с интервалом между ними в 7—14 дней. При раз$ витии обострения ревакцинацию необходимо прекратить и про$ должить ее в период ремиссии. Рекомендуется воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обя$ зательным при всех сексуальных контактах. Половых партне$ ров пациентов, имеющих генитальный герпес, следует обсле$ довать и при наличии у них герпеса — лечить.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Этиология. Возбудителем заболевания является вирус из группы герпетических вирусов. Возбудитель ветряной оспы нестоек в окружающей среде, чувствителен к ультрафиолето$ вому облучению, дезинфектантам. При низкой температуре сохраняется долго, устойчив к повторному замораживанию.

Ветряная оспа — строгий антропоноз. Распространителем инфекции является больной ветряной оспой и, в редких слу$ чаях, больной опоясывающим лишаем. Заразность больного ветряной оспой очень высока и длится с последнего дня скры$ того периода до 8$го дня от момента возникновения последнего элемента сыпи. Больной опоясывающим лишаем может стать источником ветряной оспы при длительном и очень тесном контакте с ним. Более 90% заболевших составляют дети в воз$ расте до 10 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 5—9 лет, но заболевают лица любого возраста, в том числе новорожденные. Вторичные случаи заболеваний среди восприимчивых к ветряной оспе лиц, контактировавших с больным в семье, составляют примерно 90%. Инфекция рас$

400

пространяется воздушно$капельным или контактным путем че$ рез различные предметы (детские игрушки). Описаны случаи внутриутробного заражения. Характерна сезонность заболева$ ния, вспышки ветряной оспы отмечаются в период с января по май. После заболевания формируется стойкий, напряженный, пожизненный иммунитет. Повторные случаи ветряной оспы встречаются исключительно редко.

Клиника. Инкубационный период составляет 11—21 день, но чаще 13—17 дней. К концу его появляются продромальные симптомы, проявляющиеся недомоганием, раздражительностью, плаксивостью, снижением аппетита. Как правило, первыми симптомами инфекции являются высыпания и незначительное повышение температуры тела. Элементы сыпи проходят зако$ номерную эволюцию: розовое пятно (розеола) — папула — вези$ кула — корочка. Пятна диаметром 2—4 мм в течение нескольких часов превращаются в папулы и везикулы. Везикулы наполне$ ны прозрачным содержимым, которое может становиться мут$ ным, гнойным и даже геморрагическим. В течение несколь$ ких дней идет «подсыпание» новых элементов. Обычно высыпания обильные, появляются в течение 3—4 дней сначала на туловище, затем на лице и волосистой части головы и ми$ нимально на дистальных отделах конечностей. Одновре$ менно с сыпью на коже может появляеться сыпь на слизистых оболочках полости рта, а иногда и половых органов, особенно у девочек. В отдельных случаях пузырьки располагаются на конъюнктиве и роговице, что угрожает потерей зрения. Слизи$ стая оболочка гортани редко вовлекается в процесс. Может развиваться генерализованная лимфоаденопатия. Для ветря$ ной оспы характерен ложный полиморфизм сыпи — одни и те же элементы проходят разные фазы развития. У одного и того же больного одновременно можно видеть и пятно, и папулу, и везикулу, и корочку. Сыпь при ветряной оспе обычно со$ провождается зудом и располагается на нормальном фоне ко$ жи без всякого порядка. Общая продолжительность периода высыпаний варьирует: от появления первых элементов до об$ разования корочек на месте лопнувших везикул проходит 2—3 дня. Корочки отпадают через 5—10 дней без следа, при их «срывании» и образовании на их месте вторичных, как прави$ ло, инфицированных корочек, этот срок удлиняется еще на 1— 2 недели, а на их месте могут оставаться рубцы. Тяжесть течения инфекции может значительно варьировать. При легких формах отмечается скудное число везикул, разбросанных по всему те$

401

лу, и слабовыраженные общие нарушения. При тяжелых фор$ мах выражены симптомы интоксикации, температура тела по$ вышается до 39—40 °С. Системные проявления сохраняются не более первых 3—4 дней в период высыпания. В большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, но могут наблюдать$ ся и тяжелые формы: геморрагическая, гангренозная, буллезная. У некоторых больных развивается вирусная пневмония, что ча$ ще встречается у детей до 2 лет. В особо тяжелых случаях пора$ жаются печень, селезенка, желудочно$кишечный тракт, почки, эндокринная система.

Особую опасность представляет ветряная оспа для бере$ менных, так как возможна передача вируса через плаценту. Врожденная ветряная оспа может привести к гепатиту, пне$ вмонии, миокардиту, интерстициальному нефриту, язвам ки$ шечника. При появлении сыпи в первые 4 дня болезнь проте$ кает нетяжело. Очень тяжело протекает ветрянка (летальность 30%) и при появлении сыпи у матери в течение 5 дней после родов. Доказано, что в тех случаях, когда мать болела ветрян$ кой в 8—20 недель беременности, у 1/3 детей отмечались мер$ творождения и неонатальная смерть; у 2/3 выживших — гипо$ пластические пороки скелета и неврологические аномалии, 1/4 — глазные, мочеполовые и желудочно$кишечные анома$ лии.

К поздним осложнениям врожденной ветряной оспы отно$ сятся: задержка развития, энцефалопатия, слепота, сахарный диабет, повышенная частота злокачественных опухолей, лейко$ зов в связи с тем, что вирус вызывает хромосомные аберрации.

Диагностика основана на клинических данных. Осложнения. Как правило, осложнения обусловлены присое$

динением условно$патогенной флоры, тем более что вирус об$ ладает иммунодепрессивным действием. К основным ослож$ нениям ветряной оспы относится вторичная бактериальная инфекция на месте кожных поражений.

Пневмонией, вызванной возбудителем ветряной оспы, редко заболевают дети. Выздоровление наступает быстро, но остаточные рентгенографические изменения могут сохра$ няться в течение 6—12 недель.

Описаны случаи развития миокардита, гепатита, гломеруло$ нефрита, артрита. Наиболее тяжелым осложнением является энцефалит. Везикулярный конъюнктивит и кератит встречают$ ся редко и обычно заканчиваются благоприятно.

402

Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприят$ ный, при осложненном течении и особенно энцефалите — серьезный.

Лечение. Основой лечения является тщательный уход за ко$ жей, ногтями, постельным бельем, одеждой больного. В период высыпаний растирать полотенцем ребенка нельзя. Расчесы$ вание необходимо предупреждать, надевая ребенку рукави$ цы и обрезая ногти. Элементы сыпи следует смазывать растворами анилиновых красителей (1%$ный раствор метиле$ нового синего, раствор бриллиантового зеленого). При ветря$ ночных афтозных стоматитах рот обрабатывают растворами 3%$ной перекиси водорода и 0,1%$ного риванола, чередуя об$ работки. В тяжелых случаях ветряной оспы вводят нормаль$ ный человеческий иммуноглобулин. В случае возникновения гнойных осложнений назначают антибиотики в возрастных дозах. Энцефалиты лечат, как и другие вирусные энцефалиты. Больным пневмонией также показано поддерживающее лече$ ние, антибиотики на$значают только при присоединении вто$ ричной бактериальной инфекции. Госпитализировать боль$ ных ветряной оспой детей следует только при условии содержания их в палатах, обеспечивающих достаточную изо$ ляцию.

Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют дома (или по показаниям в боксовом отделении стационара) до момента отпадения последней корочки. В дошкольных учреж$ дениях контактных детей, не болевших ветряной оспой, разоб$ щают на 21 день. Если день контакта с больным точно устано$ влен, разобщение проводят не сразу, а с 11$го дня после контакта. По показаниям проводится вакцинация.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ

Это острое инфекционное заболевание, характеризующее$ ся образованиями в форме пузырьков и поражениями перифе$ рических нервов на некоторых кожных участках, связанных с центральной нервной системой чувствительными нервами.

Заболевание редко встречается у детей в возрасте до 10 лет, после чего частота его постепенно увеличивается. Заболевание возникает только у людей, перенесших ветряную оспу. При от$

403

сутствии подобных указаний нельзя исключить легко протекав$ шее и нетипичное заболевание, перенесенное в раннем детстве,

впериоде новорожденности или внутриутробно, но оставше$ еся недиагностированным. Расовые, половые и сезонные фак$ торы не играют роли в развитии инфекции.

Клиника. Выделяют две фазы заболевания: до высыпания и после него. Начинается заболевание с болей и уплотнения на участке кожи, связанном одним из сегментарных нервов, что сопровождается повышением температуры тела, чувством об$ щего недомогания и разбитости. Через несколько дней появля$ ются группы красных папул, расположенных в одном или двух соседних сегментах. На их месте вскоре образуются пузырьки. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пу$ зырьки подсыхают и на их месте образуются корки. Весь цикл изменений занимает 5—10 дней. Отмечается тенденция высы$ паний, чаще локализованных в сегментах и расположенных бли$ же к ЦНС. Новые высыпания появляются в течение 1—4 дней, реже в течение 7 дней, распространяясь по ходу нервного ство$ ла. Лихорадочное состояние, боли и уплотнение в области вы$ сыпаний могут сохраняться в течение всего периода прогресси$ рования заболевания. Сыпь бледнеет и исчезает у большинства больных в возрасте до 20 лет через 7—14 дней, но при длитель$ ном периоде высыпания и у лиц старшего возраста излечение затягивается на 5 недель и более. Как правило, сыпь бывает од$ носторонней. Увеличиваются регионарные лимфатические уз$ лы. Несмотря на то, что местом локализации кожных изменений у лиц в возрасте до 20 лет обычно бывает зона от II грудного до II поясничного сегмента, у детей в процесс могут вовлекаться черепные и крестцовые нервы, что сопровождается соответ$ ствующими изменениями на коже ног и в области половых ор$ ганов.

При поражении V пары черепных нервов (тройничный)

впроцесс могут вовлекаться его ветви. Заболевание верхней вет$ ви сопровождается кожными изменениями на волосистой час$ ти головы, в области лба, носа и глаз, средней — на щеках и небе, нижней — в области нижней челюсти и на языке. Заболевание VII пары черепных нервов (лицевой) приводит к его параличу и высыпанию пузырьков в наружном слуховом проходе. Генера$ лизованные формы опоясывающего герпеса могут встречаться у больных пожилого возраста и изредка у детей, перенесших легкую форму ветряной оспы в раннем детском возрасте.

404