5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

Клиника. Инкубационный период составляет 9—21 день, Продромальный период, продолжающийся, как правило, 3—5 дней, характеризуется повышением температуры тела, сухим, лающим кашлем, ринитом, конъюнктивитом. За 2—3 дня до кожных высыпаний появляется ценный диагностический для кори симптом — пятна Бельского—Филатова—Коплика, распо$ лагающиеся обычно на слизистой оболочке щек. Они представ$ ляют собой серовато$белые пятнышки размером с песчинку, окруженные красноватым ободком, в некоторых случаях прио$ бретают геморрагический характер. Чаще всего они локализу$ ются на слизистой оболочке щек напротив нижних моляров, но могут неравномерно распределяться по всей оболочке. Иног$ да подобные образования находят на губах, небе и конъюнктиве. Пятна Бельского—Филатова—Коплика исчезают обычно че$ рез 12—18 ч. По мере увядания они приобретают красноватый цвет, местами изменяется цвет слизистой оболочки. Воспаление конъюнктивальной оболочки и светобоязнь позволяют запо$ дозрить корь еще до появления пятен Бельского—Филатова— Коплика. Иногда продромальный период протекает тяжело, начинаясь с внезапного повышения температуры тела, судорог и даже пневмонии. Обычно ринит, лихорадка и кашель посте$ пенно усиливаются, достигая максимума ко времени появле$ ния сыпи. Температура тела повышается до 39—40 °С одновре$ менно с высыпанием на коже. В неосложненных случаях через 2 дня, когда сыпь покроет все туловище и ноги, симптомы начи$ нают быстро исчезать. Ребенок, находившийся до этого в тяже$ лом состоянии, уже через 24 ч после снижения температуры тела чувствует себя вполне удовлетворительно. Сыпь вначале появляется в виде бледных пятен на верхнебоковых участках шеи, за ушами, вдоль линии роста волос и на щеках ближе к ушной раковине. В течение 24 ч она быстро распространяется на все лицо, шею, руки и верхнюю часть грудной клетки. В те$ чение 24 ч сыпь распространяется на спину, живот и конечно$ сти. На 2$й или 3$й день она появляется на стопах и в это же время начинает бледнеть на лице. Сыпь бледнеет и исчезает в той же последовательности, что и появляется. Тяжесть забо$ левания зависит от выраженности высыпаний и их тенденции к слиянию. При легких формах они не сливаются, при очень легких их немного или они определяются в виде единичных элементов преимущественно на ногах. В тяжелых случаях сыпь имеет сливной характер, покрывает всю кожу, в том числе на

385

ладонных и подошвенных поверхностях. Лицо становится при$ пухлым. Кожный зуд обычно незначителен. На месте сыпи в течение 7—10 дней сохраняется пигментация и начинается отрубевидное шелушение кожи. По выраженности высыпания значительно варьируют. При кори, сопровождающейся гемор$ рагиями («черная корь»), наблюдают кровотечения из полости рта, носа и кишечника. Как правило, увеличиваются лимфа$ тические узлы в области угла нижней челюсти, может незначи$ тельно увеличиваться и селезенка. Для детей младшего воз$ раста с нарушениями питания характерно воспаление среднего уха, бронхопневмония, желудочно$кишечные нарушения, на$ пример, диарея и рвота. В развивающихся странах корь не$ редко поражает детей в возрасте до 1 года, причем нарушения питания, часто имеющиеся в таких случаях, способствуют тя$ желому течению болезни и нередко летальному ее исходу.

Диагностика. Корь диагностируется на основании клиниче$ ских симптомов. В продромальном периоде в мазках из носоглот$ ки выявляют своеобразные многоядерные клетки. Вирус удается выделить в культурах ткани. Коревую сыпь следует дифферен$ цировать с острой экзантемой, сыпью при краснухе, инфек$ ционном мононуклеозе, скарлатине, менингококкемии, рик$ кетсиозах, сывороточной болезни и лекарственной аллергии. При появлении пятен Бельского—Филатова—Коплика, харак$ терных для кори, в сочетании с кашлем можно ставить диагноз типичной формы заболевания.

Осложнения. К наиболее серьезным осложнениям относятся средний отит, пневмония и энцефалит. При тяжело протекаю$ щем заболевании на лице в редких случаях может развиться нома. Пневмонии остаются самым частым осложнением кори, особенно у детей. Они протекают с различной степенью тяже$ сти, от чего зависят симптоматика, рентгенологическая карти$ на и исход. Значительно чаще у больных детей встречается вторичная бактериальная бронхопневмония. Типичны ларин$ гиты, трахеиты и бронхиты, иногда вызванные самим вирусом кори. Миокардит — нечасто встречающееся, но довольно серьезное осложнение. Преходящие изменения на ЭКГ доста$ точно часто отмечаются у больных корью детей. Осложнения со стороны нервной системы встречаются чаще, чем при других видах. Энцефалит, менингит, менингоэнцефалит — наиболее тяжелые осложнения кори, именно они обуславли$ вают большую часть летальных исходов при этом заболевании.

386

Очень опасны инфекции, ассоциированные с корью, в частно$ сти, крайне неблагоприятно сочетание кори и дизентерии.

Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприят$ ный, однако, при развитии осложнений, особенно энцефали$ тов и менингоэнцефалитов, крайне серьезный.

Лечение. При неосложненном течении заболевания лечение проводится на дому. Первостепенное значение имеют постель$ ный режим при высокой температуре жаропонижающие сред$ ства и адекватное обеспечение жидкостью. Увлажнение

вкомнате рекомендуется при ларингите и тяжелом раздра$ жающем кашле. Температура воздуха должна поддерживаться на уровне комфортабельной, при светобоязни больного ребен$ ка оберегают от воздействия яркого света. Также в лечебный комплекс входят щадящая диета, обильное питье, поливита$ минотерапия. Проводится уход за полостью рта (полоскание кипяченой водой или 2%$ным раствором натрия гидрокарбо$ ната) и глазами (приглушенный световой режим, закапывание

вглаза 20%$ного раствора натрия сульфацила по 2—3 капли 3—4 раза в день). В случае возникновения осложнений ребе$ нок подлежит лечению в условиях инфекционного стационара. В связи со способностью вируса кори подавлять иммунитет и факторы неспецифической резистентности организма, при бактериальных осложнениях требуется антибактериальное лечение. При выраженной интоксикации проводят дезинток$ сикационную терапию. Ослабленным больным вводят нормаль$ ный человеческий (противокоревой) иммуноглобулин.

Профилактика. Больного изолируют, все контактные дети, не больные корью, подлежат разобщению на 17 дней (если они не получали с профилактической целью иммуноглобулин) или на 21 день (если они получили пассивную профилактику иммуноглобулином). В комнате, где находится больной, но рекомендуется систематическое проветривание и тщательная влажная уборка. Всем детям в возрасте 3—12 месяцев, находив$ шимся в контакте с больным корью и не болевшим корью,

впервые 5 дней после контакта вводят внутримышечно 3 мл нор$ мального человеческого (противокоревого) иммуноглобулина. Эффективность пассивной иммунизации варьирует от полно$ го отсутствия признаков кори до весьма незначительного сни$ жения тяжести ее течения. Дети в возрасте 12 месяцев и старше, не болевшие корью и контактировавшие с больными, подлежат активной иммунизации (вакцинации). Только при наличии про$

387

тивопоказаний к прививке им вводится иммуноглобулин внут$ римышечно в дозе 1,5 мл. Плановая профилактика кори прово$ дится с помощью введения живой коревой вакцины всем детям, не болевшим корью. Вакцинация против кори противопоказа$ на беременным и детям с нелеченным туберкулезом, а также получающим иммунодепрессивные препараты, поскольку у та$ ких детей высок риск персистенции вируса с последующим раз$ витием прогрессирующей инфекции.

КРАСНУХА

Краснуха представляет собой умеренно заразное вирусное заболевание детского возраста, характеризующееся слабовыра$ женными общими нарушениями, наличием мелкопятнистой экзантемы и увеличением лимфатических узлов. У детей стар$ шего возраста и взрослых инфекция иногда протекает тяжело, сопровождаясь вовлечением в процесс суставов и пурпурой.

Этиология. Вирус краснухи нестоек во внешней среде, быс$ тро погибает под воздействием ультрафиолетовых лучей, обыч$ ных дезинфектантов, при комнатной температуре выживает в течение нескольких часов. Хорошо переносит замораживание.

Человек — единственный источник инфекции. Источником заражения для окружающих может быть новорожденный с врож$ денной краснухой, выделяющий возбудитель в течение 1—6 ме$ сяцев, иногда дольше. Больной человек начинает выделять вирус за 5—7 дней до высыпаний и остается заразным в течение 5— 7 дней после окончания периода высыпаний. Возбудитель рас$ пространяется от человека к человеку воздушно$капельным пу$ тем во время чихания, кашля, при крике, разговоре и т.п. Для инфицирования требуется более тесный, чем при кори и вет$ рянке, контакт, поскольку контагиозность краснухи невелика. Риск заражения увеличивается при скученности, в неблагопри$ ятных санитарных условиях (плохо проветриваемые помещения со скоплением людей — интернаты, общежития и др.). Кроме то$ го, существует еще один актуальный путь передачи возбудите$ ля — трансплацентарный или вертикальный, от матери к пло$ ду. Возбудитель краснухи обладает тератогенным действием, т.е. приводит к формированию пороков развития плода.

388

Восприимчивость к краснухе всеобщая и от возраста не зави$ сит, а значит, при встрече с возбудителем заболевает каждый, не имеющий иммунитета к нему. Дети до 1 года за счет пассив$ ного иммунитета, приобретенного от матери, болеют редко. Максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 3—6 лет. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто. Чаще боле$ ют «организованные» дети.

Часть женщин детородного возраста (от 10 до 20%), не пе$ реболевших краснухой, не имеют антител. Поэтому риск ин$ фицирования во время беременности, опасного для плода, у таких женщин достаточно велик.

Для краснухи характерна сезонность заболеваемости — мак$ симальное число заболевших отмечается в марте$июне.

Клиника. Инкубационный период составляет 14—21 день. Продромальный период продолжается 1—3 дня, но может отсут$ ствовать. В этот период наблюдаются слабовыраженные симп$ томы интоксикации: небольшая слабость, недомогание, сниже$ ние аппетита и настроения, головная боль, у некоторых больных могут отмечаться мышечные боли и боли в суставах. В этот пе$ риод можно обнаружить признаки легкого конъюнктивита, ги$ перемию зева, увеличение и чувствительность лимфатических узлов. Наиболее типичным считается увеличение затылочных, околоушных и заднешейных лимфатических узлов. Непосред$ ственно перед кожными высыпаниями может появиться энан$ тема. Она представлена отдельными розовыми крапинками на мягком небе, некоторые из них сливаются, переходят на дуж$ ки и приобретают темно$красный цвет. Лимфатические узлы увеличиваются не менее чем за 24 ч до кожных высыпаний и находятся в таком состоянии в течение 1 недели и более. Высыпания значительно разнообразнее, чем при кори. Вна$ чале они появляются на лице и вскоре распространяются на тело. Высыпания многочис$ленны и обычно имеют вид пятни$ сто$папулезных образований, особенно обильно покрывают тело в течение первых 24 ч. Некоторые из них сливаются, ча$ ще всего на лице. В течение 2$го дня их становится значитель$ но меньше, они принимают точечный вид. Может появиться небольшой зуд. На 3$и сутки сыпь бледнеет и через несколько дней исчезает, не оставляя пигментации. Шелушение кожи очень незначительное. Слизистые оболочки глотки и конъюнк$ тивы несколько воспалены. В отличие от кори, светобоязнь от$ сутствует. Температура тела в пределах нормы или незначи$

389

тельно повышается на 1—2 дня в период появления сыпи. У де$ вушек и женщин нередко появляются признаки полиартрита: артралгии, припухание и уплотнение в области суставов. Они продолжаются в течение нескольких дней до 2 недель и исче$ зают бесследно.

Клиническая картина врожденной краснухи. Триада Грегга включает классические проявления врожденной краснухи: ка$ таракта, пороки сердца, глухота. Катаракта может быть как од$ носторонней, так и двусторонней. Возможны также глаукома, ретинопатия, помутнение роговицы. Пороки сердца различны. Чаще это незаращение артериального протока и его сочетание со стенозом легочной артерии. Реже встречаются стеноз аорты

ипоражение аортальных клапанов, дефекты межжелудочковой

имежпредсердной перегородок.

Глухота — самый частый симптом врожденный краснухи. Около 30% новорожденных глухи от рождения, еще у 30% глу$ хота развивается позже. Многие дети рождаются с малой мас$ сой тела, микроцефалией, анемией. У больных врожденной крас$ нухой, как правило, рано или поздно развиваются признаки прогрессирующего расстройства ЦНС — сонливость или повы$ шенная возбудимость, спастические параличи и парезы, сни$ жение интеллекта до крайних степеней.

В некоторых случаях поражения эмбриона вирусом красну$ хи настолько тяжелы, что приводят к его гибели (самопроиз$ вольные ранние и поздние аборты, мертворождения). У 2/3 врожденная краснуха проявляется по окончании перинаталь$ ного периода: задержка роста, хроническая экзантема, реци$ дивирующая пневмония, микроцефалия или гидроцефалия, отставание в росте, позднее закрытие швов и родничков, са$ харный диабет, болезни щитовидной железы. Больной выде$ ляет вирус до 1,5—2 лет.

Осложнения. Самое тяжелое осложнение — краснушный эн$ цефалит, или менингоэнцефалит, который может развиваться через 2—6 дней после появления сыпи. Течение их тяжелое и до$ вольно длительное. Лишь у 30% детей с энцефалитом после ле$ чения не остаются выраженные изменения со стороны мотор$ ной функции и психики.

Лечение. В неосложненных случаях лечения не требуется. В тяжелых случаях применяют дезинтоксикационную и гипо$ сенсибилизирующую терапию, назначают щадящую диету и по$ ливитамины.

390

Профилактика. Поскольку выделение вируса начинается за$ долго до клинических проявлений у больных, то общие меро$ приятия в очагах краснухи малоэффективны. Однако заболев$ ших краснухой необходимо изолировать до 5$го дня с момента появления экзантемы, но карантин при этом не объявляется. В очагах инфекции проводится влажная уборка, частое провет$ ривание помещений. С целью активной иммунизации в настоя$ щее время вводят живую вирусную вакцину. В некоторых евро$ пейских странах вакцинируют всех детей в 15 месяцев жизни, в других — только девочек в возрасте 8—14 лет. В России первую вакцинацию проводят в год, затем в 6 лет. В США проводится массовая вакцинация всех детей. Антитела появляются у 98% всех вакцинированных лиц. Профилактика особенно важна для сохранения здоровья плода. Необходимо, чтобы девушки при$ обретали иммунитет к краснухе до наступления детородного воз$ раста либо в результате перенесенного заболевания, либо путем активной иммунизации. Иммунный статус можно контролиро$ вать соответствующими серологическими тестами. Беременным женщинам противопоказано введение живой вирусной вакци$ ны против краснухи. К другим противопоказаниям относятся иммунодефицитные состояния, тяжело протекающие заболева$ ния с высокой температурой тела, гиперчувствительность к от$ дельным компонентам вакцины, лечение антиметаболитами, стероидами и препаратами со стероидоподобным действием. Мероприятия в отношении беременных, контактировавших

сбольным краснухой или заболевших ею. Беременные, особен$ но в ранний период беременности, должны избегать контакта

сбольным краснухой, несмотря на то, что в детстве они перене$ сли заболевание или были вакцинированы. Риск заражения плода уменьшается после 14$й недели его развития. Если кон$ такт с больным краснухой произошел у беременной, прежде все$ го у нее следует определить титр специфических антител. Разви$ тие краснухи, особенно в период значительного риска для плода, позволяет рекомендовать прерывание беременности.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 и 2, проявляется, как правило, поражением кожи и слизис$

391

тых оболочек (чаще всего на лице и в области половых орга$ нов), а также поражением ЦНС (менингиты, энцефалиты), глаз (конъюнктивиты, кератиты), внутренних органов у лиц с пер$ вичными и вторичными иммунодефицитами. Вирус простого герпеса нередко является причиной той или иной патологии беременности и родов, может приводить к самопроизвольным абортам и внутриутробной гибели плода или вызвать генера$ лизованную инфекцию у новорожденных.

Этиология. Герпесвирусы человека типа I и типа II характе$ ризуются разрушением зараженных клеток, относительно ко$ ротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной системы. Оба вируса термолабильны, инактивируются при температуре 50—52 °С че$ рез 30 мин, легко разрушаются под воздействием ультрафио$ летовых и рентгеновских лучей. Однако вирусы длительно со$ храняются при низких температурах (при −20 °С или −70 °С десятилетиями).

Источниками инфекции являются больные различными кли$ ническими формами болезни и вирусоносители. Носительство вируса простого герпеса очень распространено.

Свыше 90% людей инфицировано вирусом простого герпе$ са, а многие из них (20%) имеют проявления герпетической ин$ фекции.

Передача вируса осуществляется контактно$бытовым, воз$ душно$капельным и половым путями. Возможна вертикальная передача вируса от матери к плоду. Основной путь передачи гер$ петической инфекции — контактный. Вирус содержится в слю$ не или слезной жидкости как при наличии поражений слизис$ тых оболочек полости рта или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Зараже$ ние может происходить через посуду, полотенца, игрушки и дру$ гие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфицирования может реализоваться во время стоматологи$ ческих или офтальмологических манипуляций, при использо$ вании медицинских инструментов. Инфицирование воздуш$ но$капельным путем происходит тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболе$ вания. При кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю сре$ ду с капельками носоглоточной слизи. Контактным и воздуш$ но$капельным путями вирусом простого герпеса I типа заражаются чаще всего дети в возрасте 6 месяцев — 3 лет, но

392

могут первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте чаще заражаются вирусом простого герпеса II типа. Герпес является одной из наиболее распространенных болез$ ней, передающихся половым путем. Распространению гениталь$ ного герпеса способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни. Передача инфекции от матери к плоду происходит различными путями. Как правило, инфицирование плода происходит во время прохождения по родовым путям матери, страдающей генитальным герпесом (интранатальный путь). При этом входными воротами для ви$ руса являются носоглотка, кожа и глаза новорожденного. Риск заражения ребенка во время родов при наличии гени$ тального герпеса составляет около 40%. Кроме того, при гени$ тальном герпесе вирус может проникать в полость матки вос$ ходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием развивающегося плода. Вирус может переда$ ваться и трансплацентарно.

Человек, перенесший первичную инфекцию, становится но$ сителем вируса с почти постоянно высоким уровнем антител к нему. Уровень антител после первичной инфекции может снизиться. В этом случае рецидивы заболевания, часто не со$ провождающиеся видимой клинической симптоматикой, обыч$ но наступают до тех пор, пока не стабилизируется высокий титр антител. Носители вируса, внешне вполне здоровые, могут слу$ жить источником распространения инфекции.

Клиника. Выделяют две формы инфекции.

1.Первичная. Первый контакт человека с вирусом сопро$ вождается первичной инфекцией, в большинстве случаев без клинических проявлений. Клинически выраженная первичная герпетическая инфекция отмечается чаще у детей в возрасте 6 месяцев — 5 лет и реже у взрослых.

У новорожденных могут развиться тяжелые заболевания, при$ водящие к летальному исходу.

У детей, которые перенесли первичную инфекцию, в крови выявляются специфические антитела.

2.Рецидивирующая. Эта форма обусловлена реактивацией ин$ фекции, персистирующей в организме, в котором уже вырабо$ тался определенный иммунитет, и образовались антитела к воз$ будителю.

Реактивация герпетической инфекции возникает после воз$ действия таких факторов, как переохлаждение, ультрафиолетовое

393

облучение и др., или при снижении сопротивляемости организ$ ма (менструация, лихорадка, эмоциональные стрессы). Рециди$ вирующий герпес чаще всего протекает с поражением кожи.

Поражения при этом бывают локализованными и обычно не приводят к общим нарушениям. Кроме типичного лабиаль$ ного герпеса, высыпания располагаются на различных участках кожи — туловище, ягодицах, конечностях. Высыпаниям может предшествовать отек и гиперемия кожи, зуд, жжение. Болевые ощущения для вируса простого герпеса не характерны.

Поражения кожи и слизистых оболочек

Изменения на коже выглядят как конгломераты тонкостен$ ных пузырьков с эритематозным основанием. Они разрыва$ ются, покрываются коркой и заживают через 7—10 дней. Рубец на их месте не образуется, если не присоединяется вторичная инфекция. Непродолжительная депигментация наблюдается только у темнокожих. Появлению высыпаний на коже иногда предшествуют гиперестезия или боль и невралгии во всей этой области. Пузырьки у детей часто вторично инфицируются. Они могут локализоваться в любом месте, но чаще всего на границе кожи и слизистых оболочек.

Первичная инфекция может протекать с везикулярными вы$ сыпаниями. Их элементы имеют обычно небольшие размеры и могут возникать в течение 2—3 недель. Надо сказать, что трав$ матические повреждения кожи могут способствовать возникно$ вению герпетических высыпаний. Последующее распростране$ ние инфекции зачастую происходит по току лимфы, что приводит к увеличению регионарных лимфатических узлов и распро$ странению пузырьков на неповрежденные участки кожи. Зажив$ ление кожи происходит медленно, порой затягивается на 3 не$ дели. Вирус герпеса может проникать через царапины на коже.

Поражения, которые возникают на месте небольших цара$ пин около ногтя, бывают, как правило, глубокими и вызывают болевые ощущения.

Заживление этих участков наступает спонтанно через 2—3 не$ дели. Подобные изменения на пальцах характерны у болеющих герпетическим стоматитом детей, имеющих привычку держать палец во рту. Лечение только симптоматическое.

Острый герпетический гингивостоматит (афтозный, ката# ральный или язвенный стоматит, стоматит Венсана. У детей в возрасте 1 года — 3 лет и изредка у взрослых первичная ин$ фекция проявляется стоматитом. Симптоматика развивается

394