5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю
.pdfзакупорки дыхательных путей дифтерийными пленками. В на$ стоящее время уровень смертности от дифтерии не превышает 5%. В первые 2—5 дней смертельные исходы наступают в ос$ новном в случае токсических форм дифтерии от инфекционно$ токсического шока и асфиксии (при распространенном крупе), на 2—3$й неделе заболевания — в случае тяжелых миокардитов. Закупорка гортани может развиться внезапно. Миокардит может быть связан с сердечной недостаточностью. Иногда дифте$ рийный миокардит осложняется необратимыми поражения$ ми сердца. Паралич диафрагмального нерва может наступать в поздние сроки и вызывать паралич дыхательных мышц. В целом прогноз при дифтерии зависит от локализации и рас$ пространенности местных изменений, иммунного статуса организма, сроков установления диагноза, начала соответ$ ствующего лечения и адекватного ухода за больным. Перене$ сенная дифтерия оставляет иммунитет, сохраняющийся у 50% больных в течение не менее 1 года. Повторные случаи заболе$ вания наблюдаются редко, однако вакцинировать против дифтерии необходимо и лиц, перенесших это заболевание.
СКАРЛАТИНА
Скарлатина — это острая антропонозная инфекция, вызы$ ваемая β$гемолитическим стрептококком группы А и характе$ ризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзан$ темой и увеличением лимфатических узлов.
Этиология. Возбудителем скарлатины является β$гемолити$ ческий стрептококк группы А, устойчивый во внешней среде. Выдерживает кипячение в течение 15 мин, устойчив к воздей$ ствию многих дезинфицирующих средств.
Источником инфекции является больной человек в острый период скарлатины и в период выздоровления. Возможно зара$ жение и от носителей гемолитического стрептококка А, не имеющих симптомов скарлатины. Инфекция передается воз$ душно$капельным путем при чиханье, кашле, крике и т.д. Возможно инфицирование контактным механизмом. Восприим$ чивы к скарлатине лица, не имеющие специфического антиток$ сического иммунитета — дети и взрослые. Дети первых 6—12 ме$
375
сяцев жизни, как правило, имеют пассивный иммунитет, приоб$ ретенный от матери, и болеют очень редко. Также считается, что чувствительность к возбудителю уменьшается после 20 лет и пропадает после 40 лет.
Стрептококковая инфекция кожи чаще всего встречается у детей в возрасте до 6 лет. Особенно тяжелое течение заболева$ ния отмечается в холодное время года. Иммунитет после скар$ латины стойкий, антитоксический.
Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней, чаще все$ го он составляет 3 дня. Заболевание начинается остро с повы$ шения температуры тела, головных болей. Характерная сыпь появляется через 12—48 ч. Могут отмечаться сильные боли
вживоте. Температура тела обычно резко повышается и на 2$й день достигает максимального уровня 39—40 °С. В течение по$ следующих 5—7 дней она постепенно нормализуется. Минда$ лины отечны, гиперемированы и часто покрыты налетом. Сли$ зистая оболочка глотки воспалена и в тяжелых случаях покрыта пленкой. Язык может быть красным и отечным. В пер$ вые дни болезни спинка языка покрывается белым налетом, сквозь который просвечивают отечные красные сосочки («бе$ лый клубничный язык»). Через несколько дней этот налет слу$ щивается, обнажается красный язык с выступающими сосочка$ ми («малиновый язык»). Высыпания на коже имеют вид красных точек. Вначале высыпания появляются в подмы$ шечных впадинах, паховых областях и на шее, но уже через 24 ч они покрывают все тело. На лице точечная сыпь чаще всего отсутствует. Лоб и щеки больного обычно краснеют, а область вокруг рта резко отличается от них из$за своей бледности. Бледность носогубного треугольника особенно подчеркивает$ ся горящими щеками и яркими припухшими губами, что при$ дает неповторимое своеобразие внешнему виду больных скарлатиной. Высыпания наиболее обильны в подмышечных и паховых областях, а также в участках давления на кожу. В глу$ боких складках кожи, например, в области локтевых сгибов, могут появляться полосы темно$красного цвета, которые не блед$ неют при надавливании. На 4—5$й день болезни (а при легких формах болезни и раньше) сыпь начинает бледнеть и исчезает, сменяясь шелушением. На лице кожа начинает шелушиться
ввиде нежных чешуек в конце 1$й недели заболевания. Затем шелушение появляется на туловище и в последнюю очередь — на кистях и стопах. Эпидермис отслаивается при скарлатине
376
пластами, особенно на кистях и стопах. Продолжительность и интенсивность шелушения зависит от выраженности сыпи, длительность этого периода может затягиваться до 6 недель. Ха$ рактерными для скарлатины являются такие признаки, как су$ хие теплые кожные покровы, учащенное сердцебиение, актив$ ное поведение больного ребенка.
Скарлатина может развиваться после инфицирования стреп$ тококками раневой, ожоговой поверхности и стрептококковых заболеваний кожи. Общие проявления в таких случаях не отли$ чается от описанных, но поражения миндалин и глотки при этом, как правило, отсутствуют.
Дифференцировать скарлатину необходимо прежде всего от кори, краснухи и других заболеваний, сопровождающихся возникновением сыпи. Скарлатина может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. Тяжелые формы заболевания
внастоящее время — это большая редкость, хотя в прошлом,
вчастности в XIX в., скарлатина была почти всегда очень тя$ желым заболеванием с опасными для жизни осложнениями: миокардит, нефрит, стрептококковый сепсис и т.д.
Прогноз. Как правило, благоприятный, однако при наличии осложнений — серьезный.
Правильное лечение стрептококковой инфекции обычно обеспечивает быстрое выздоровление больного, а гнойные ос$ ложнения предотвращаются или быстро ликвидируются. Толь$ ко в редких случаях, преимущественно у новорожденных или у детей с нарушениями иммунитета, заболевание может приве$ сти к осложнениям, которые заканчиваются летально, несмо$ тря на адекватное лечение.
Лечение. В легких и средней тяжести случаях скарлатины на$ значают постельный режим на 6—7 дней, щадящую диету, обиль$ ное питье, насыщенное витаминами (соки, морсы), фрукты. Ос$ новой лечения является использование антибиотиков, к которым чувствителен возбудитель скарлатины. Препарат выбора — амоксиклав. Курс лечения составляет обычно 7 дней. Стар$ шим детям необходимо проводить полоскание горла в первые 2—3 дня болезни раствором фурацилина, настоем или отваром ромашки, эвкалипта, календулы и др. При неблагоприятном аллергическом статусе ребенка проводится гипосенсибилизи$ рующая терапия. При тяжелых формах скарлатины необходи$ ма госпитализация. В стационаре проводится интенсивная ан$ тибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия.
377
В случае возникновения осложнений проводят их лечение с привлечением специалистов — нефрологов, кардиологов, ото$ ларингологов, невропатологов.
Профилактика. Специфическая профилактика не разрабо$ тана. До настоящего времени не создано эффективной проти$ вострептококковой вакцины, пригодной для использования в клинике. В детском дошкольном учреждении и в первых двух классах школы при выявлении больного скарлатиной объявля$ ется карантин. Заболевший ребенок допускается в коллектив после выздоровления, отрицательных результатов посева сли$ зи из зева и носа на β$гемолитический стрептококк группы А (21 день с начала болезни).
КОКЛЮШ
Коклюш — это острое респираторное заболевание, которое может развиваться в любом возрасте. Однако чаще всего оно встречается и приобретает наиболее тяжелые формы у детей младшего возраста.
Коклюш относится к наиболее контагиозным заболеваниям и встречается у 97—100% восприимчивых к нему лиц. Риск за$ болевания наиболее высок у детей в возрасте до 5 лет. Заболе$ ваемость коклюшем характеризуется сезонностью. Увеличение заболеваемости начинается в июле$августе и достигает пика
восенне$зимний период, но в принципе циркуляция возбуди$ теля среди населения не прекращается в течение всего года. Возбудители коклюша очень редко выделяются от здоровых лиц. Источником инфекции является больной человек с лю$ бой формой инфекционного процесса: тяжелой, средней тяжести, легкой, бессимптомной (бактериовыделение). Ин$ фекция передается воздушно$капельным путем при непосред$ ственном общении с больным, так как возбудитель рассеивает$ ся вокруг больного не более чем на 2—2,5 м и малоустойчив во внешней среде. Наибольшую опасность представляют больные
вкатаральный период заболевания и в 1$ю неделю спазматиче$ ского кашля — у 90—100% из них выделяется коклюшная па$ лочка. На 2$й неделе заразительность больных снижается, возбудитель можно выделить только у 60—70% больных. Через 4
378
недели от начала заболевания больные практически не зараз$ ны и для окружающих не опасны. Восприимчивость людей не зависит от возраста, но зависит от наличия иммунитета. У не$ привитых людей в обычных условиях восприимчивость вы$ сока. Особую группу восприимчивых к коклюшу лиц соста$ вляют новорожденные, которые не получают пассивного иммунитета от матери, даже если она имеет антитела к коклю$ шу. Таким образом, человек восприимчив к коклюшу с первых дней жизни. Это необходимо знать, так как новорожденные
идети до 1 года жизни болеют коклюшем тяжело и не совсем ти$ пично, среди них высока смертность от этой инфекции. После перенесенного заболевания остается стойкий, практически по$ жизненный иммунитет. Повторные случаи коклюша крайне редки.
Клиника. Инкубационный период (т.е. период с момента про$ никновения инфекции в организм до проявления первых приз$ наков заболевания) коклюша — 6—20 дней, но обычно 7 дней. Выделяют следующие периоды заболевания: катаральный, па$ роксизмальный, период обратного развития и выздоровления. Обычно заболевание протекает в течение 6—8 недель.
Катаральный период (1—2 недели). Катаральный период протекает по$разному и не имеет никаких специфических осо$ бенностей. Преобладает симптоматика со стороны верхних ды$ хательных путей. Появляются, насморк, слабый кашель, незна$ чительное повышение температуры тела. У ребенка может отмечаться обильное вязкое отделяемое из носа слизистого ха$ рактера. Температура тела может оставаться нормальной или незначительно повышаться. Только в очень тяжелых случаях температура может повышаться до 38—39 °С. От тяжести забо$ левания зависит выраженность интоксикации — от легкого недомогания, беспокойства, раздражительности и снижения аппетита до значительного нарушения самочувствия. Кашель
ив этот период является ведущим симптомом коклюша. Ка$ шель сухой, не уменьшается при приеме симптоматических средств, усиливается к вечеру или ночью, у некоторых детей он становится навязчивым, постепенно приобретает характер приступов. В легких случаях катаральный период продолжается 11—14 дней, при более тяжелом течении сокращается до 5—8 дней.
Пароксизмальный (спазматический) период. Приступы каш$ ля усиливаются и учащаются. Характерными становятся пов$
379
торные серии из 5—10 сильных кашлевых толчков на протя$ жении одного выдоха, за которым следует интенсивный и вне$ запный вдох. Вдох при этом сопровождается свистящим зву$ ком из$за форсированного прохождения воздуха через суженную голосовую щель. Лицо ребенка при этом краснеет или становится синюшным, глаза выкатываются, язык свиса$ ет, появляются слезо$ и слюнотечение, вены на шее набухают. Во время приступа у некоторых детей происходит непроизволь$ ное извержение кала и мочи, могут быть обмороки и судороги. Завершается приступ отделением большого количества вяз$ кой, густой слизи, во многих случаях возникает рвота. Тяже$ лые приступы кашля могут следовать друг за другом до тех пор, пока у ребенка не выделится комок вязкой слизи, нару$ шающий проходимость дыхательных путей. К типичным признакам относится рвота. Сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует подозре$ вать в таких случаях всегда, даже если отсутствует резкий свистящий вдох после кашля. Приступы кашля изнуряют ре$ бенка, он напуган и насторожен, нередко худеет. Моментами, провоцирующими кашель, могут быть жевание, глотание, чи$ ханье, физическая нагрузка и даже предложение еды и питья. Кашель можно спровоцировать также резким светом, силь$ ным внезапным шумом, суетой вокруг ребенка, его волнени$ ем, испугом и т. п. В промежутках между приступами дети чув$ ствуют себя вполне удовлетворительно и не производят впечатления тяжелобольных. Дети спокойно играют, интересу$ ются окружающим или засыпают. Почти все дети, так или ина$ че, чувствуют приближение приступа: старшие жалуются на пер$ шение в горле, царапанье за грудиной, младшие испытывают страх, беспокоятся, начинают плакать, теряют интерес к игруш$ кам, часто вскакивают с места, бегут к матери. Количество та$ ких пароксизмов различно и зависит от тяжести заболевания. При легкой форме их количество составляет примерно 8—10 в сутки, рвотой они не сопровождаются. Протекают такие репри$ зы на фоне общего хорошего самочувствия и состояния ребен$ ка. При коклюше средней тяжести число приступов достигает 15 в сутки, они завершаются, как правило, рвотой. Вне присту$ па самочувствие улучшается, однако полностью может не нор$ мализоваться: дети остаются вялыми, отказываются от еды, пло$ хо спят из$за приступов кашля, не выспавшись, становятся капризными. Вне приступа лицо остается одутловатым, веки
380
отечны, могут появляться кровоизлияния на конъюнктиве. При тяжелой форме заболевания количество приступов пре$ вышает 20—25 за сутки, достигает и 30. Особенно впечатли$ тельные, нервные дети даже «светлые» промежутки проводят в ожидании следующего приступа.
При тяжелой форме заболевания развивается кислородная недостаточность, кожные покровы бледны, появ$ляется си$ нюшный оттенок носогубного треугольника. У некоторых детей появляются надрыв и язвочка на уздечке языка — следствие на$ пряжения и травмы о нижние резцы. В особо тяжелых случаях возможно нарушение мозгового кровообращения с потерей сознания, судорогами, нарушениями ритма дыхания, иногда па$ резами, которые в период выздоровления проходят без следа. Длительность судорожного (спазматического) периода при отсутствии своевременного лечения — 2—8 недель и более. К концу его приступы протекают мягче, число пароксизмов по$ степенно уменьшается, заболевание переходит в следующий период.
Период разрешения (обратного развития) продолжается еще 2—4 недели. Приступы кашля становятся редкими, без рвоты, переносятся ребенком гораздо легче, улучшается самочувствие и состояние больных.
Период выздоровления может длиться еще 2—6 месяцев. При наслоении других респираторных инфекций, например, ОРЗ, возможно возобновление кашля. В этот период еще сохра$ няется слабость, повышенная возбудимость, раздражительность, восприимчивость детей к другим инфекциям.
У детей раннего возраста заболевание протекает тяжелее, чем у старших детей, инкубационный период укорачивается. Катаральный период при этом короткий, а судорожный длин$ нее. Как таковой судорожный кашель обычно отсутствует, но отмечаются приступы беспокойства, чиханья, крика, в этот пе$ риод ребенок может принимать позу плода.
Нередко развиваются задержки дыхания (от 30 с до 2 мин) и даже его остановка (более 2 мин). Они могут возникать на вы$ соте приступа и, что особенно опасно, вне приступа и даже во сне. Вместо рвоты у самых маленьких детей может быть сры$ гивание. У детей младшего возраста часты осложнения коклю$ ша, возможны тяжелые последствия (нарушения мозгового кровообращения с параличами, бронхиты, нарушение психо$ моторного развития).
381
У привитых детей коклюш протекает в легкой форме, как пра$ вило, без осложнений и последствий, а чаще в атипичной (стер$ той) форме.
Осложнения. Чаще всего коклюш осложняется пневмонией. Чрезмерные усилия во время приступов кашля могут привести к разрыву альвеол и развитию эмфиземы. Частым осложнением является средний отит. Коклюш может провоцировать скрыто протекающую туберкулезную инфекцию. Упорная рвота может привести к развитию судорог. Из других осложнений возможны язва уздечки языка, носовые кровотечения, пупочные и пахо$ вые грыжи, выпадение прямой кишки, нарушения питания.
Диагностика. Коклюш можно заподозрить на пароксизмаль$ ной стадии заболевания. Указания на контакт с больными помо$ гает в диагностике.
Лечение. Дети со средней тяжести и тяжелыми формами кок$ люша должны лечиться в условиях стационара. Очень важное значение в лечении больных коклюшем имеет организация ре$ жима их содержания и питания. Необходимо устранить внешние раздражители, обеспечить спокойную обстановку, предоставить ребенку возможность заняться спокойными играми. Комнату, где находится больной ребенок, следует хорошо и часто провет$ ривать. Если у ребенка нормальная температура тела, то с ним нужно как можно больше гулять (избегая при этом контактов
сдругими детьми), летом в любое время, зимой — при темпера$ туре воздуха не ниже 10—12 °С и безветрии. В помещении, осо$ бенно с центральным отоплением, следует установить увлаж$ нитель воздуха. При его отсутствии можно поставить сосуды
сводой, повесить мокрые полотенца. На улице, если это воз$ можно, лучше гулять вблизи воды (по берегу реки, озера, пруда и т. п.). Питание должно быть полноценным по составу, щадя$ щим по приготовлению, дробным. Важно сохранить естествен$ ное вскармливание грудных детей, увеличив число кормлений на 1—2 в сутки, уменьшив соответственно разовый объем моло$ ка. То же самое нужно сделать и при искусственном вскармли$ вании. После рвоты ребенка надо докармливать. Ребенок во вре$ мя болезни должен получать достаточное количество жидкости (чай, соки, морсы, боржоми, щелочная минераль$ ная вода, «Ессентуки» № 20 и т. п.). Старшим детям исклю$ чить еду «всухомятку», при которой раздражается задняя стен$ ка глотки, что провоцирует очередной приступ кашля. Проводится антибактериальная терапия. Курс лечения анти$
382
биотиками составляет 5—7 дней. Антибиотики эффективны
вто время, когда возбудитель еще не покинул организм, т.е.
вранние сроки заболевания — в катаральный период и в пер$ вые дни спазматического периода. В более поздние сроки ле$ чение антибиотиками не дает эффекта. С первых дней болез$ ни проводится лечение, которое направлено на ослабление кашлевого рефлекса, устранение кислородной недостаточно$ сти. Некоторым больным помогает иглорефлексотерапия. Про$ водится также седативная терапия.
Профилактика. Самой надежной мерой профилактики кок$ люша является создание активного иммунитета с помощью вак$ цинации. По календарю обязательных прививок вакцинация проводится адсорбированной коклюшно$дифтерийно$столб$ нячной вакциной (АКДС). Больного коклюшем изолируют на 25 дней от начала заболевания. Детям, находившимся в кон$ такте с коклюшным больным, особенно на 1$м году жизни, и не привитым до 2 лет, вводят донорский нормальный иммуногло$ булин (2—4 дозы). В детском коллективе при регистрации боль$ ного коклюшем на детей в возрасте до 7 лет накладывается ка$ рантин на 14 дней со дня изоляции больного.
КОРЬ
Корь — острое заразное заболевание, для которого харак$ терны 3 периода:
I — инкубационный период продолжительностью 10—21 день, иногда сопровождающийся отдельными симптомами;
II — продромальный период, во время которого появляется эн$ антема (пятна Бельского—Филатова—Коплика) на слизистой оболочке щек и глотки, повышается температура тела, развивают$ ся конъюнктивит, ринит и нарастает мучительный кашель;
III — завершающий период, сопровождающийся пятнисто$ папуллезными высыпаниями на лице, шее, туловище, руках и но$ гах и высокой температурой тела.
Этиология. Возбудитель кори является РНК$вирусом. Вирус кори малоустойчив в окружающей среде, быстро инактивиру$ ется при температуре 56 °С (через 30 мин), в кислой среде, под влиянием рассеянного света, под прямыми солнечными лучами, во влажном воздухе, при воздействии дезинфектантов. В каплях
383
слизи при температуре воздуха 12—15 °С сохраняется в течение нескольких дней. Низкую температуру переносит хорошо: кровь больного, замороженная при температуре −72 °С, сохраняет свою заразительность в течение 14 дней. Отличительной особен$ ностью возбудителя кори является его способность к пожиз$ ненной персистенции в организме перенесшего заболевание
испособность вызывать особую форму инфекционного про$ цесса — медленную инфекцию (подострый склерозирующий панэнцефалит).
Инфекционность. Корь распространяется воздушно$капель$ ным путем при кашле, чиханье, крике, плаче, разговоре. Вирус локализуется в дыхательных путях больного. Максимальная опасность заражения существует во время продромального пе$ риода (катаральная стадия). Эпидемическому процессу при кори свойственна очаговость, особенно «активны» очаги в закрытых учреждениях (детские дома, сады, ясли, дома ребенка), учебных заведениях. Восприимчивые лица чаще всего заражаются до то$ го, как бывает установлен диагноз у первого заболевшего. Инфи$ цированный человек является опасным для окружающих на 9— 10$й день после контакта (начало продромального периода), в некоторых случаях — на 7$й день. В связи с этим изолировать больных и контактировавших с больным лиц с целью предот$ вратить распространение инфекции, особенно в стационарах
идругих детских учреждениях, необходимо с 7$го дня после контакта. Через 5 дней после исчезновения сыпи карантин сни$ мают. Восприимчивы к заболеванию все, кто не имеет приоб$ ретенного во время болезни или вследствие вакцинации имму$ нитета (в первую очередь дети). Начиная с 1980 г., увеличивается удельный вес заболевших корью лиц в возрасте 15 лет и старше; в наши дни каждый третий случай кори регистрируется у молодых людей и взрослых. После перенесенного заболевания остается стойкий, напряженный иммунитет, у 99% переболевших — по$ жизненный. Повторная корь — редкое исключение. Дети млад$ шего возраста приобретают иммунитет от перенесшей заболева$ ние матери. Он сохраняется в течение 4—6 месяцев, а затем постепенно исчезает. Через 9 месяцев после рождения мате$ ринские антитела уже не удается обнаружить в крови ребенка, тем не менее, у них сохраняется некоторая невосприимчивость к кори. У детей, родившихся от женщин, не болевших корью, иммунитет отсутствует; они могут заболеть одновременно с матерью, как до родов, так и после них.
384