5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

никающих при гемофилии признаков гемартрозы занимают пер$ вое место. Кровоизлияния обычно бывают в коленный, локтевой, голеностопный суставы, значительно реже — в плечевой, та$ зобедренный, лучезапястный и мелкие суставы кисти и стоп. При первых острых гемартрозах кровь может со временем пол$ ностью рассосаться. Гемартроз характеризуется быстрым уве$ личением сустава в объеме, болезненностью, кожа над ним на$ пряжена, покрасневшая, горячая на ощупь, движения в суставе резко болезненны.

Различают 3 формы поражения суставов при гемофилии:

1)острые гемартрозы — первичные и повторяющиеся через не$ которое время, чаще всего наблюдаются у детей;

2)хронические деструктивные остеоартрозы — заболевания, характеризующиеся деформацией суставов;

3)вторичный ревматоидный синдром: боли в суставах, огра$ ничение движений, увеличение лимфатических узлов, пора$ жение нервной системы в виде невритов, повышается тем$ пература тела.

Если в процессе гемофилии отмечались гемартрозы, то с воз$

растом суставные нарушения прогрессируют. Гемофилия харак$ теризуется чрезвычайным многообразием признаков. В млад$ шем детском возрасте редки кровотечения из мочевыводящих путей, но частота и интенсивность гематурии (появления крови в моче) могут возрастать с годами. Также редки кровотечения из пищеварительного тракта. Иногда может возникать кровоте$ чение в органы брюшной полости, брюшину, забрюшинную клетчатку со сдавлением артерий и развитием омертвения киш$ ки. Кровоизлияния в головной мозг или мозговые оболочки при гемофилии крайне редки, но опасны из$за смертельного исхода или развития тяжелого органического поражения нерв$ ной системы. Дети, больные гемофилией, часто производят впе$ чатление шаловливых, недисциплинированных, так как про$ цессы возбуждения преобладают над процессами торможения. Они обычно хрупкого телосложения и с пониженным аппетитом. Внутренние органы вне кровотечения не изменены. С увеличе$ нием продолжительности жизни больных гемофилией возрас$ тает частота осложнений. Многие осложнения при гемофилии обусловлены снижением иммунитета. Иммунные нарушения способны вызывать целый ряд осложнений. При гемофилии могут возникать гемолитические анемии, тромбоцитопении,

355

лейкопении (уменьшение количества защитных клеток орга$ низма). Может развиваться воспаление почек с исходом в хро$ ническую почечную недостаточность состояние, при котором почки не выводят вредные для организма вещества.

Методы лечения. Основным принципом является введение в организм больного факторов, которые отсутствуют в его кро$ ви, т.е. проводимое лечение должно быть заместительным. В ле$ чении гемофилии выделяют несколько важных моментов, та$ ких как:

1)мероприятия по остановке общих и местных кровотечений;

2)лечение последствий кровотечения (гемартрозов, гематом и т.д.);

3)лечение осложнений гемофилии (присоединившихся ин$ фекций);

4)профилактика кровотечений при гемофилии:

а) специфические меры, включающие профилактику кро$ воточивости (введение специальных препаратов);

б) неспецифические, включающие элементы ухода, режима, профессиональной ориентации и т.д.;

5)генопрофилактика (прохождение обследований) в семьях, имеющих больных гемофилией, позволяющая прервать даль$ нейшую передачу болезни.

Мероприятия по остановке кровотечений в первую очередь

направлены на общее повышение свертываемости крови. За$ местительная терапия проводится препаратами, содержащи$ ми антигемофильный фактор VIII. Он неустойчив и не со$ храняется в консервированной крови и сухой плазме. Наиболее эффективен криопреципитат — препарат, содержащий в не$ большом объеме значительное количество фактора, он также содержит и фибриноген — белок, способствующий свертыва$ нию крови. Эффективной является и антигемофильная плазма, которая обеспечивает поддержание фактора VIII на уровне бо$ лее 10% при кровотечениях легкой и средней тяжести. В неот$ ложных ситуациях (при шоке) прямое переливание плазмы мо$ жет обеспечить кровоостанавливающий эффект. Переливание консервированной крови дает низкие результаты. Криопреци$ питат стоит первым в ряду антигемофильных препаратов при устранении кровотечений у больных гемофилией. При расчете необходимой дозы препарата учитывают степень выраженно$ сти и расположение кровотечений. При гемофилии А препара$

356

ГЛАВА 7. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

ГРИПП

Грипп — это острая вирусная инфекция, характеризующая$ ся интоксикацией и поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей с преобладанием явлений трахеита. Вирус гриппа разделяется на типы А, В и С. Эпидемии гриппа А имеют взрывной характер: в течение 1—1,5 месяца переболевают 20— 50% населения. Эпидемии гриппа, вызываемые вирусом В, длят$ ся обычно 2,5—3 месяца, охватывая не более 25% населения. Вирус гриппа С вызывает лишь спорадические заболевания.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие, отрицательные температуры и быстро поги$ бают при нагревании и кипячении. Отмечается высокая чув$ ствительность вирусов гриппа к ультрафиолетовым лучам и воз$ действию обычных дезинфицирующих средств.

Для вирусов гриппа не характерны географические ограни$ чения. Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения, вызывая заболевание. В зонах умеренного климата эпидемии развиваются обычно в холодное время года, в тропиках — пре$ имущественно в сезоны дождей. Вирус в больших количествах содержится в бронхиальном секрете больных. Передача инфек$ ции происходит преимущественно аэрогенным путем (воздуш$ но$капельным), непосредственно от человека к человеку. Максимальная контагиозность отмечается в первые дни бо$ лезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирусы интенсивно выделяются во внешнюю среду. Большая часть больных теряет контагиозность спустя 5—9 дней.

Клиника. Нарушения со стороны органов дыхания занима$ ют основное место, однако большое значение имеют и общие нарушения. В зависимости от возраста больных его проявления

358

разделяют на две группы. У детей школьного возраста, подрост$ ков и взрослых он протекает в классической форме. В более младших возрастных группах проявления заболевания значи$ тельно варьируют.

Заболевание начинается остро с повышения температуры те$ ла, покраснения лица, головной боли, мышечной боли, чувства разбитости. Температура тела может повышаться до 39—41 °С. Отмечена обратная зависимость между температурой тела и воз$ растом больных. Сухой кашель и ринит относятся к ранним проявлениям гриппозной инфекции. Характерным является по$ явление болей в горле, связанных с катаральным фарингитом. Одновременно могут развиваться слезотечение, светобоязнь, чувство жжения в глазах и боли при движении глазных яблок. Выраженная интоксикация сопровождается головокружени$ ем, анорексией, рвотой, геморрагическим синдромом, про$ являющимся чаще всего в виде носового кровотечения. При некоторых эпидемиях диарея развивается у 1/3 детей и подро$ стков.

Лихорадочное состояние при неосложненном гриппе, как пра$ вило, продолжается 2—3 дня, реже до 5 дней. Повторные подъе$ мы температуры тела могут наблюдаться и при неосложненном гриппе. Ко 2—4$му дню общие нарушения ослабевают, и на пер$ вый план выступают изменения со стороны органов дыхания. Сухой лающий кашель сохраняется в течение 4—10 дней, иног$ да он продолжается в течение 1—2 недель после исчезновения других признаков заболевания. Явления общей интоксикации, головокружения, нарушения общего состояния более выра$ жены развиваются при заражении вирусом типа А, в то время как изменения со стороны носоглотки и глаз более характер$ ны для заражения вирусом типа В.

Клинические проявления вирусного гриппа у детей младше$ го возраста не отличаются от клиники других респираторных вирусных инфекций (парагрипп, адено$ и риновирусная инфек$ ции). У детей младшего возраста довольно часто развиваются ларинготрахеиты, бронхиолиты и пневмонии. Ларинготрахеи$ ты, вызванные вирусом А, часто протекают тяжелее, с выделе$ нием обильной густой и вязкой мокроты.

Грипп у детей младшего возраста обычно начинается остро, проявляясь симптомами общей интоксикации. Резко повыша$ ется температура тела, появляются прозрачные выделения из носа. Часты судороги и рвота. Возможно развитие диареи, отита.

359

У детей грипп, вызванный вирусом типа В, часто сопровож$ дается миозитом, преимущественно икроножных мышц. Неред$ ко он развивается через одну неделю после начала заболева$ ния, обычно после короткого периода улучшения состояния.

Грипп, вызванный вирусом С, редко отмечается у детей. Эти заболевания характеризуются лихорадкой, длительными выделениями из носа, насморком, кашлем.

Осложнения. Грипп часто сопровождается осложнениями. Наибольшее значение имеет присоединение вторичной бакте$ риальной инфекции. При гриппе могут возникать поражения нервной системы: менингоэнцефалит, арахноидит, полиневрит, радикулит и др.

Диагностика. Вирусным гриппом заболевают все группы на$ селения, независимо от возраста. Ведущими клиническими про$ явлениями гриппа являются острое начало с развитием симпто$ мов интоксикации, высокая лихорадка, головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость», возни$ кновение на 2—3$и сутки умеренно выраженных катаральных явлений (насморк, сухой кашель, гиперемия зева и задней стен$ ки глотки).

Лечение. Как правило, лечение большинства больных грип$ пом проводится на дому. Госпитализации подлежат дети с тя$ желыми и осложненными формами гриппа или с тяжелыми со$ путствующими заболеваниями. В течение всего лихорадочного периода необходимо соблюдать постельный режим. Рекомен$ дуют молочно$растительную диету, обогащенную витаминами, обильное питье. Применяют химиопрепараты. Противогрип$ позный иммуноглобулин вводят детям при тяжелых формах в дозе 1 мл. Указанную дозу назначают повторно при выражен$ ных симптомах интоксикации. При отсутствии противогрип$ позного иммуноглобулина применяют нормальный иммуногло$ булин. Специфическое действие этих препаратов отмечается только при введении их в первые 3 дня болезни. Проводится также симптоматическое, гипосенсибилизирующее лечение и витаминотерапия. При лихорадке показана жаропонижающая терапия. Для ликвидации сухости и першения в горле необхо$ димо теплое молоко с минеральной водой, инжиром, раствором пищевой соды. Для устранения кашля употребляют пектусин, тусупрекс, либексин, щелочные ингаляции и отхаркивающие средства, горчичники. В последнее время широкое распростра$

360

нение получили противовирусные препараты, такие как арби$ дол (применяют с 2 лет), ремантадин (применяют с 7 лет при гриппе). К показаниям к применению антибиотиков относят$ ся развитие осложнений, вызванных присоединением бакте$ риальной инфекции.

Профилактика. Иммунизация современными противогрип$ позными инактивированными вакцинами безопасна и достаточ$ но эффективна. Однако вводить вакцину рекомендуют только лицам с повышенным риском осложнений. К ним относятся де$ ти с заболеваниями сердечно$сосудистой системы (ревматизм, гипертоническая болезнь, пороки сердца), хроническими забо$ леваниями органов дыхания (бронхоэктазы, туберкулез, брон$ хиальная астма), сахарным диабетом и другими обменными нарушениями, хроническим нефритом, неврологическими на$ рушениями, приводящими к ослаблению и параличу дыхатель$ ных мышц. Для активной иммунизации против гриппа исполь$ зуют инактивированные и живые вакцины. В период эпидемии для экстренной профилактики применяют ремантадин или его аналоги. Для снижения заболеваемости в период эпидемии грип$ па проводят комплекс противоэпидемических мероприятий.

Прогноз. Грипп обычно заканчивается выздоровлением. К прогнозу следует подходить с большой осторожностью при сопутствующей патологии, так как дети в этом случае относят$ ся к наиболее уязвимой группе больных.

ПАРАГРИППОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Парагрипп — это острое вирусное заболевание, характери$ зующееся умеренно выраженными симптомами интоксика$ ции и поражением верхних дыхательных путей, преимуще$ ственно гортани. Парагриппозные вирусы часто вызывают респираторные заболевания у детей и взрослых. Особое значе$ ние они имеют в педиатрии, так как нередко вызывают разви$ тие ложного крупа.

Вирус парагриппа нестоек во внешней среде. Через 2—4 ч пребывания при комнатной температуре он теряет инфекцион$ ные свойства, а полная инактивация наступает после 30—60 мин прогревания при температуре 50 °С.

361

Этиология. Источником инфекции является больной чело$ век. Вирус выделяется с носоглоточной слизью в острый период болезни. Инфекция передается воздушно$капельным путем при непосредственном контакте с больным. Парагриппозная инфек$ ция проявляется в виде спорадических заболеваний круглый год, однако максимальная заболеваемость отмечается в осен$ нее$зимние месяцы. У детей дошкольного возраста парагрипп встречается чаще, чем острые респираторные заболевания дру$ гой этиологии. Парагриппом болеют дети в первые месяцы жиз$ ни и даже новорожденные.

Клиника. Основными проявлениями заболевания являются симптомы поражения верхних дыхательных путей. Общие нару$ шения встречаются гораздо реже. Инкубационный период при парагриппе длится 2—7 дней. Заболевание начинается посте$ пенно с чувства недомогания, умеренной головной боли, лока$ лизованной в лобной области или глазных яблоках. Иногда от$ мечаются легкое познабливание, незначительные мышечные боли. Температура тела повышается умеренно, преимуществен$ но у детей младшего возраста. Температура тела повышается тем чаще, чем младше ребенок. Основным симптомом при па$ рагриппе служит кашель, нередко появляется насморк. Боли в горле отмечаются у детей старшего возраста. Продолжитель$ ность заболевания варьирует, но в неосложненных случаях не превышает 5 дней. Более длительное повышение температуры говорит о присоединении вторичной бактериальной инфекции, например, среднего отита или пневмонии. У детей с хрониче$ скими заболеваниями дыхательной системы при парагриппе воспалительный процесс быстро распространяется на нижние отделы дыхательных путей. Уже в первые дни заболевания часто наблюдаются явления бронхита.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям относятся пневмония, обусловленная вторичной бактериальной флорой. У детей в первые годы жизни иногда возникает круп, обуслов$ ленный отеком и воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки гортани, скоплением секрета в ее просвете и рефлек$ торным спазмом мышц.

Диагностика. Диагностика основана на том, что для пара$ гриппозной инфекции характерно поражение верхних дыха$ тельных путей с преимущественным вовлечением в процесс гортани. Катаральные явления отмечаются с первых дней бо$ лезни и нарастают постепенно, интоксикация выражена слабо.

362

Лечение. Основная роль принадлежит симптоматическим средствам при ларинготрахеите, бронхите и пневмонии. Назна$ чение антибиотиков оправдано при тяжелых формах бронхита и пневмонии. В тяжелых случаях болезни применяется донор$ ский иммуноглобулин. При возникновении крупа необходима госпитализация.

Прогноз. Парагриппозная инфекция относится к широко рас$ пространенным заболеваниям, заканчивающимся, за редким исключением, благополучно.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Аденовирусная инфекция — это группа острых респиратор$ ных заболеваний, характеризующихся поражением лимфоидной ткани и слизистых оболочек дыхательных путей, кишечника и умеренно выраженными симптомами интоксикации. Часто аденовирусную инфекцию сопровождает коньюнктивит.

Аденовирусная инфекция распространена во всех странах мира. Заболевания возникают в течение всего года, но чаще все$ го в странах умеренного климата они наблюдаются весной, в на$ чале лета и зимой. Источником инфекции является больной человек, выделяющий вирусы с носовой и носоглоточной слизью в острый период болезни, а в более поздние сроки — с фекалия$ ми. Заражение происходит воздушно$капельным и алиментар$ ным (с загрязненной выделениями больного пищей) путем. Наи$ более восприимчивы к инфекции дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Значительная часть новорожденных и детей первого полугодия имеют естественный иммунитет (пассивный).

Клиника. Симптоматика в большинстве случаев связана с из$ менениями в глотке, дыхательных путях, конъюнктиве и очень редко в желудочно$кишечном тракте. Инкубационный период составляет 5—8 дней. Клиническая картина аденовирусной ин$ фекции разнообразна.

ФАРИНГОКОНЪЮНКТИВАЛЬНАЯ

ЛИХОРАДКА

У больных детей повышается температура тела, появляются боли в горле в связи с фарингитом, признаки конъюнктивита

363

иринита, увеличиваются лимфатические узлы на шее. Конъ$ юнктивит сопровождается резью или болью в глазах, обиль$ ным слизистым отделяемым и покраснением конъюнктивы. В некоторых случаях присоединяется кератит. Ринит проявля$ ется заложенностью носа и необильными серозными выделе$ ниями, которые быстро становятся серозно$слизистыми, а позже могут приобретать слизисто$гнойный характер. Тем$ пература тела держится на высоких цифрах в течение 4—5 дней. Лимфатические узлы увеличиваются преимущественно на задней поверхности шеи.

Увеличенные лимфатические узлы на шее определяются в течение нескольких недель после завершения острого периода заболевания. Головные боли, чувство разбитости и слабости, выраженная апатия и сонливость остаются в течение всего за$ болевания.

Фарингит относится к наиболее типичным проявлениям инфекции. Он может сочетаться с ринитом на фоне повыше$ ния температуры тела или без него. Поражение желудочно$ кишечного тракта проявляется дисфункцией кишечника, бо$ лями в животе.

Осложнения. К осложнениям относят отиты, ангины и пнев$ монии. У некоторых детей аденовирусная пневмония служит причиной развития бронхэктатической болезни.

Диагностика. Своеобразная клиническая картина наблюда$ ется только при фарингоконъюнктивальной лихорадке. Осталь$ ные формы аденовирусной инфекции протекают нехарактерно, поэтому точно определить этиологический фактор затрудни$ тельно.

Лечение. При легких формах аденовирусной инфекции применяют гипосенсибилизирующую терапию, витамины

исимптоматическое лечение.

При тяжелой форме заболевания, кроме вышеперечис$ ленных средств, применяют донорский иммуноглобулин, де$ зинтоксикационную терапию. Для лечения вирусного конъ$ юнктивита и кератита рекомендуется использовать местно раствор 0,05%$ной дезоксирибонуклеазы, 20—30%$ный ра$ створ сульфацил$натрия, теброфеновую и флореналевую ма$ зи. При осложнениях, вызванных наслоением бактериальной флоры, используют антибиотики и сульфаниламидные пре$ параты.

364