5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

2—3 случая на 10 000 населения. Продолжительность жизни эри$ троцитов при микросфероцитозе во много раз меньше таковой у эритроцитов здоровых людей. Причина развития качествен$ ного изменения эритроцитов в селезенке связана с первичным изменением самих эритроцитов, обусловленным заболеванием. Селезенка же является основным органом, в котором происходит разрушение неполноценных эритроцитов. В основе микросфе$ роцитоза лежит генетически обусловленный дефект в оболоч$ ке эритроцита. Именно он приводит в действие ряд взаимосвя$ занных механизмов, обусловливающих повышенное разрушение эритроцитов в селезенке. С этой позиции микросфероцитоз рас$ сматривается следующим образом. Дефект оболочки эритроцита способствует повышению ее проницаемости для ионов натрия и воды, что вызывает набухание клетки. В отличие от нормаль$ ных эритроцитов сфероциты (раздувшиеся эритроциты) менее эластичны, из$за этого они не могут менять свою форму при проникновении через узкие отверстия оболочки селезенки. Это приводит к застою эритроцитов в селезенке, где условия для их жизнедеятельности неблагоприятные (снижены концен$ трации холестерина, глюкозы). В конечном итоге часть оболоч$ ки эритроцитов при прохождении через узкие отверстия в селе$ зенке теряется. После нескольких кругооборотов эритроцит погибает, подвергаясь распаду. Болезнь Минковского—Шоф$ фара нередко проявляется уже в раннем детском возрасте. Од$ нако более выраженные признаки заболевания выявляются

вконце дошкольного и в начале школьного возраста. Заболева$ ние может протекать в двух формах — легкой и тяжелой. Цент$ ральное место занимают три кардинальных признака: желтуха, бледность кожи и увеличение селезенки (спленомегалия). При тя$ желом течении спленомегалия значительная, при легком не яв$ ляется ярко выраженной. Отличительной чертой желтухи яв$ ляется отсутствие желчных пигментов в моче, но присутствие

вмоче уробилина (желтого красящего вещества). Бледность ко$ жи обусловлена наличием анемии. В некоторых случаях наблю$ даются изменения костного скелета: башенный череп, широко расставленные глазные яблоки, широкая переносица, готиче$ ское небо, нарушение зубного ряда. Если признаки заболевания возникли в раннем детстве, прогрессирующая анемия может привести к задержке роста, умственному недоразвитию, недо$ развитию половых органов и отсутствию вторичных половых признаков: оволосение лобка, подмышечных впадин — в связи

345

с пониженной секрецией половых гормонов. При болезни Мин$ ковского—Шоффара анемия по характеру постоянна: вне обост$ рения она менее выражена, в период криза — резко. Общее состояние удовлетворительное, активность сохранена. Измене$ ний сердечно$сосудистой системы нет. Может быть небольшое увеличение печени и селезенки (чаще — последней). Тяжелая форма заболевания протекает с периодическими кризами, ха$ рактеризующимися возникновением лихорадочного состояния — повышением температуры, слабостью, болями в области живота, желтой окраской кожных покровов. Кризы иногда могут быть тяжелыми. Заболевание проявляется остро и характеризуется нарушениями общего состояния, иногда беспокоит острая боль

вправом подреберье, увеличиваются печень и селезенка. Кал окрашен, цвет мочи насыщеннее обычного. В крови при лег$ кой форме отмечается умеренная анемия. При более детальном изучении крови больного выявляются характерные изменения: уменьшение среднего диаметра эритроцитов, увеличение толщи$ ны клеток. В окрашенных мазках при микроскопическом исследо$ вании крови сфероциты имеют вид маленьких клеток, интенсив$ но окрашенных без характерного для нормальных эритроцитов центрального просветления. Количество микросфероцитов мо$ жет колебаться в широких пределах — от 5—10% до абсолют$ ного большинства. Имеется определенный параллелизм между количеством микросфероцитов и степенью распада эритроци$ тов, который тем интенсивнее, чем больше измененных клеток. При тяжелой форме болезни Минковского—Шоффара в пери$ од криза определяют анемию тяжелой степени. Болезнь Мин$ ковского—Шоффара может протекать десятилетиями, не влияя

взначительной степени на состояние здоровья больного. Исход заболевания в легких случаях обычно благоприятный, однако

втяжелых случаях является серьезным, так как в период гемо$ литического криза при несвоевременном лечении может насту$ пить летальный исход. Болезнь Минковского—Шоффара может осложняться образованием камней в желчном пузыре и желч$ ных протоках. В связи с этим у больных наблюдаются признаки воспалительного процесса в желчном пузыре и печени, иног$ да отмечается развитие тромбоза (закупорки) селезеночной ве$ ны с последующими желудочными кровотечениями. Лечение наследственного микросфероцитоза проводится в зависимости от возраста ребенка и выраженности проявлений заболевания. В лечении можно выделить два этапа: первый — консерватив$

346

ное лечение путем введения лекарственных препаратов в пе$ риод криза, второй — хирургическое лечение, которое заклю$ чается в удалении селезенки (спленэктомия). Она у большинства больных приводит к полному выздоровлению, хотя имеющий$ ся дефект эритроцитов сохраняется. Наиболее оптимальный возраст для проведения операции — 4—6 лет. Абсолютными признаками, при которых необходимо проведение операции, являются частые кризы, развитие желчно$каменной болез$ ни как осложнения наследственного микросфероцитоза.

В период, предшествующий спленэктомии, проводят лечение, направленное на устранение признаков криза. Используют ка$ пельное введение 10%$ного раствора глюкозы, реополиглюки$ на, гемодеза, витаминов.

При тяжелой степени анемии (гемоглобин менее 70 г/л), при$ бегают к переливанию эритроцитарной массы. В период вы$ здоровления специального лечения заболевания не требуется, кроме поддерживающих мероприятий — соблюдения режима, питания.

Больные наследственным микросфероцитозом подлежат дис$ пансерному наблюдению в период как до, так и после хирургиче$ ского лечения. В случае, когда признаки заболевания не появ$ ляются в течение двух лет, дети снимаются с диспансерного учета. Степень риска рождения больного ребенка при наличии анемии Минковского—Шоффара у одного из родителей состав$ ляет 50%.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА)

Тромбоцитопеническая пурпура — заболевание, характери$ зующееся геморрагическими проявлениями в виде кровоизлия$ ний под кожу и кровотечений, возникающих в результате сни$ жения количества тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови. Это одна из распространенных форм болезней крови у детей.

Причины возникновения болезни. Различают первичные и вто$ ричные (симптоматические) формы тромбоцитопенической пур$ пуры. Первичные формы могут быть как наследственного, так и приобретенного характера вследствие перенесенного забо$

347

левания, вторичные возникают как признаки при целом ряде заболеваний. Механизм развития первичной и вторичной тром$ боцитопенической пурпуры может быть сходным (например, обусловлен аутоиммунным процессом — иммунологической ата$ кой — разрушением клетками организма тех или иных соб$ ственных структур). Чаще всего болезнь развивается в детском возрасте. Тромбоцитопеническая пурпура — первичный гемор$ рагический диатез, при котором определяют снижение числа тромбоцитов в крови при повышенном или нормальном содер$ жании клеток, из которых образуются тромбоциты в костном мозге. Это одна из наиболее распространенных форм гемор$ рагического диатеза. К тромбоцитопенической пурпуре относят те состояния со сниженным числом тромбоцитов, причины ко$ торых неизвестны и которые не являются признаками других заболеваний. Также окончательно не выяснены факторы, влияю$ щие на возникновение тромбоцитопенической пурпуры. Заболе$ вание развивается даже у грудных младенцев, хотя чаще возни$ кает у детей 3—6 лет. В возрасте до 14 лет заболевание встречается одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Однако в стар$ шем школьном возрасте заболеваемость у девочек в 2—3 раза выше, чем у мальчиков. Придается значение инфекционному фактору, предшествующему развитию тромбоцитопенической пурпуры. Наиболее часто у детей заболевание начинается после вирусной инфекции, реже — после бактериальной. В настоящее время считается, что снижение количества тромбоцитов при дан$ ном заболевании вызвано повышенным разрушением кровя$ ных пластинок. Когда число разрушенных кровяных пласти$ нок превышает потенциальные возможности костного мозга возмещать нехватку тромбоцитов в крови, возникает тромбо$ цитопения. В развитии заболевания при разрушении кровяных пластинок большую роль играют такие иммунологические рас$ стройства, как снижение защитных сил организма, образование малого количества защитных клеток. Но предполагается, что в механизме развития тромбоцитопенической пурпуры участ$ вуют несколько реакций, которые определяют течение заболе$ вания. Селезенка также играет немаловажную роль в развитии тромбоцитопенической пурпуры, так как именно в ней проис$ ходит повышенное разрушение тромбоцитов, обусловленное им$ мунологическим процессом. Одновременно селезенка являет$ ся основным местом продукции антител, которые разрушают тромбоциты при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпу$

348

ре, и выделяются две формы — аутоиммунная и гетероиммун$ ная тромбоцитопенические пурпуры. При аутоиммунной фор$ ме антитела вырабатываются в селезенке и вилочковой железе,

впоследующем вызывают повышенное разрушение тромбоци$ тов, которое не может компенсироваться организмом, в част$ ности костным мозгом. При аутоиммунном процессе антитела вырабатываются против собственных неизмененных тромбо$ цитов. Это определяет признаки тромбоцитопенической пурпу$ ры, принимающей хроническое течение. Гетероиммунная форма тромбоцитопенической пурпуры возникает при нарушении строе$ ния тромбоцита, т.е. при образовании нового комплекса, кото$ рый формируется под влиянием вирусов, медикаментов или дру$ гих чужеродных веществ. Антитела вырабатываются против этого комплекса, что также приводит к разрушению тромбоцитов. Та$ кой механизм определяет признаки болезни, имеющей острое течение. Классическим примером гетероиммунной формы яв$ ляется тромбоцитопения, развивающаяся при приеме ле$ карственных препаратов. К таким препаратам могут относить хинин, салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики и др. Сход$ ные механизмы развития имеет гетероиммунная форма тром$ боцитопенической пурпуры (острая форма болезни Верльгофа), формирующаяся при участии вирусов и бактерий. В развитии кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре немаловаж$ ное место занимает поражение сосудистой стенки и свертываю$ щей системы крови. Тромбоциты осуществляют важные функции

ворганизме: охраняют стенки кровеносных сосудов от поврежде$ ний, принимают участие в свертывании крови и влияют на фиб$ ринолиз — растворение внутрисосудистых тромбов. Тромбоци$ ты являются естественными кормильцами клеток кровеносных и лимфатических сосудов, поэтому при их дефиците повышают$ ся проницаемость сосудов (вещества легко выходят и прони$ кают в них) и их ломкость, что приводит к развитию пятнистых кровоизлияний на кожных покровах. В развитии кровоточи$ вости определенная роль принадлежит снижению уровня се$ ротонина в крови у больных тромбоцитопенической пурпурой. С помощью этого вещества нервные импульсы проводятся от органов к головному мозгу и обратно. Также серотонин обла$ дает сосудосуживающим эффектом и стимулирует склеивание тромбоцитов. Совокупность этих факторов (тромбоцитопения, функциональные нарушения сосудистой стенки, снижение уров$ ня серотонина) определяет проявление тромбоцитопенической

349

пурпуры. В развитии кровоточивости при тромбоцитопениче$ ской пурпуре имеют значение нарушения процессов свертыва$ ния крови и фибринолиза.

Признаки заболевания. По течению выделяют острую и хро$ ническую формы тромбоцитопенической пурпуры. Острая фор$ ма длится до 6 месяцев и заканчивается выздоровлением. Впо$ следствии повторного развития признаков болезни не происходит. У детей острая форма тромбоцитопенической пурпуры встре$ чается чаще, чем хроническая, преимущественно в младшей возрастной группе — от 1 года до 5 лет. Как правило, ей предше$ ствуют определенные факторы: вирусные инфекции, прививки и т.п. Характерен срок между воздействием фактора и нача$ лом заболевания, который составляет 1—3 недели. Начало за$ болевания острое, внезапно появляются кровоизлияния в ко$ жу и слизистые оболочки, носовые кровотечения, ухудшение общего состояния ребенка, признаки кровотечения (бледность кожи, низкое давление), температура тела повышается до 38 °С. Продолжительность заболевания при острой форме тромбоци$ топенической пурпуры, как правило, не превышает 1 месяца, в течение которого происходит быстрое восстановление всех нарушений и наступает выздоровление. У многих детей с ост$ рым течением наблюдается лимфаденопатия — воспаление лим$ фатических узлов. Острая тромбоцитопеническая пурпура мо$ жет аканчиваться самопроизвольным выздоровлением. У ряда детей заболевание не диагностируется, так как протекает легко, с минимальными проявлениями кровоточивости. При острой форме течение болезни благоприятное — полное выздоровле$ ние обычно наступает через 1—3 месяца.

Для хронической формы тромбоцитопенической пурпуры не$ характерно острое начало. Первые признаки заболевания по$ являются задолго до характерных проявлений болезни и часто не замечаются ни больным, ни его родными. Первые признаки кровоточивости проявляются на кожных покровах в виде то$ чечных (петехиальных) кровоизлияний, необильных носовых кровотечений и кровотечений после хирургического вмешатель$ ства. В период обострения тромбоцитопенической пурпуры преобладает различного рода кровоизлияния. Среди них на пер$ вом месте по частоте возникновения стоят кожные проявления — собственно пурпура. Геморрагии обычно появляются внезап$ но без причины или после микротравм. Причем спонтанные ге$

350

моррагии часто отмечаются ночью. При тромбоцитопенической пурпуре очень редко наблюдается симптом «кровавых слез», обус$ ловленный кровотечением из глаз. Вторым по частоте призна$ ком в ходе заболевания тромбоцитопенической пурпурой яв$ ляются кровотечения. Как правило, кровотечения отмечаются вместе с кожными проявлениями. Наиболее типичны носовые кровотечения. Обычно они упорные, обильные, ведут к ане$ мии. Часты кровотечения из слизистых оболочек ротовой по$ лости, из миндалин и задней стенки глотки. Реже встречаются желудочно$кишечные кровотечения, почечные, у девочек — маточные кровотечения. Частые или обильные кровотече$ ния при тромбоцитопенической пурпуре приводят к разви$ тию постгеморрагической анемии. Для тромбоцитопениче$ ской пурпуры нехарактерны межмышечные скопления крови

игемартрозы, т.е. скопления крови в суставной полости, редко наблюдаются подкожные гематомы и длительные кровотечения при нарушении целостности кожи. У многих детей, страдающих тромбоцитопенической пурпурой, жалобы отсутствуют. Как пра$ вило, они появляются при развитии постгеморрагической ане$ мии. Отмечаются вялость, раздражительность, слабость, быстрая утомляемость. Температура нормальная. Увеличение печени и селезенки нехарактерно для тромбоцитопенической пурпуры. Продолжительность заболевания более 6 месяцев считается хро$ нической формой заболевания, чаще всего оно принимает такое течение у детей 7—10 лет. Хроническая форма тромбо$ цитопенической пурпуры имеет затяжное волнообразное тече$ ние, когда периоды улучшения вновь сменяются периодами обострения.

Методы лечения. Комплекс мероприятий при тромбоцито$ пенической пурпуре определяется тяжестью, течением и перио$ дом болезни и складывается из консервативных (с помощью ле$ карственных препаратов) и оперативных методов. При любых проявлениях пурпуры рекомендована госпитализация в специа$ лизированные отделения больницы и постельный режим. Диета должна быть полноценной, калорийной, пищу дают в охлажден$ ном виде, жидкой, небольшими порциями. В лечении тромбо$ цитопенической пурпуры лекарственными средствами особое место занимают гормональные препараты, которые уменьшают сосудистую проницаемость, усиливают свертываемость крови

иповышают иммунитет. Гормоны используют при обширных поражениях кожного покрова, кровоточивости из слизистых

351

оболочек, кровотечениях различной локализации, кровоизлия$ ниях во внутренние органы, выраженной тромбоцитопении. Наиболее часто применяют преднизолон, сначала — в боль$ ших дозах. Эффект лечения проявляется уже через 1—2 неде$ ли, в дальнейшем дозу постепенно снижают.

Больным назначают комплекс витаминов — целесообразно введение витаминов Р и С. Большие дозы витамина С не реко$ мендуются, так как это ухудшает функциональные свойства тром$ боцитов. Назначают соли кальция (кальций пантотенат), амино$ капроновую кислоту внутрь 0,2 г/кг массы тела 3—4 раза в день или внутривенно капельно в виде 5%$ного раствора.

Действием на сосудистую стенку обладает дицинон, его на$ значают внутрь или вводят внутримышечно. Определенным эф$ фектом на функциональные свойства тромбоцитов обладает АТФ в сочетании с сульфатом магния. В качестве кровоостана$ вливающих средств используют лекарственный сбор, включа$ ющий крапиву, шиповник, кукурузные рыльца, водяной перец, тысячелистник. К переливаниям компонентов крови прибегают только при острой тяжелой анемии, представляющей угрозу для жизни, или для остановки массивного, не устраняющегося дру$ гими средствами кровотечения. При неэффективности консер$ вативной терапии тромбоцитопенической пурпуры прибегают к спленэктомии (хирургическому удалению селезенки). Цитос$ татические препараты, уменьшающие рост и размножение кле$ ток, назначают только в крайних случаях, когда использованы все имеющиеся средства. Лечение цитостатическими препарата$ ми обычно проводят в сочетании с гормональными. Применяют следующие препараты: имуран, циклофосфан, 6$меркаптопурин винкристин, винбластин. Больные тромбоцитопенической пур$ пурой подлежат диспансерному учету в течение 5 лет.

НАРУШЕНИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ (ГЕМОФИЛИЯ)

Гемофилия известна со времен глубокой древности. Основным проявлением заболевания является значительное замедление свертываемости крови. Различают несколько форм заболева$ ния. Гемофилия А обусловлена дефицитом VIII фактора — ан$ тигемофильного глобулина — белка организма, участвующего в процессе свертываемости крови.

352

Гемофилия — наследственное заболевание. Болеют лица муж$ ского пола; женщины в семье не болеют, но могут быть носи$ тельницами, т. е. передавать заболевание по наследству. Болеют не все мужчины в семье. Мужчины не передают заболевание наследственно своим детям, а передают через женщин внукам. Гемофилия имеет тенденцию к количественному уменьшению

впоследующих поколениях. Гемофилия А является классиче$ ским наследственным заболеванием, которое передается от жен$ щин. Около 25% случаев гемофилии А являются единичными формами, обусловленными не наследственной передачей, а но$ вой мутацией генов, вызванной воздействием внешних фак$ торов (инфекций). По правилам рецессивного, сцепленного с Х$хромосомой наследования (когда информация передается по наследству, но может проявляться не в каждом поколении) от брака мужчины, больного гемофилией, и здоровой жен$ щины рождаются здоровые сыновья. Они получают нормаль$ ную Х$хромосому от матери, если она не носитель патологиче$ ского гена. Все родившиеся от этого брака девочки являются носителями аномального гена, который может передаваться их сыновьям. От брака здоровых мужчины и женщины могут ро$ диться как больные, так и здоровые сыновья. Одна из возмож$ ных причин так называемой женской гемофилии обусловлена браком мужчины, больного гемофилией, с женщиной — до$ стоверным носителем гемофилии. В этом случае все девочки, рожденные в данной семье, будут носительницами гена. Сы$ новья от этого брака имеют одинаковые шансы быть здоровы$ ми или больными гемофилией. Если женщины будут иметь

всемье только дочерей, это снизит вероятность появления боль$ ных в потомстве, но не предотвратит их появления.

Признаки заболевания. Гемофилия характеризуется перио$ дически возникающей кровоточивостью, имеющей различную локализацию, — кровотечение из слизистых оболочек, длитель$ ные кровотечения при травмах, кровоизлияния в суставы, гема$ томы, наличие крови в моче и т. д. Геморрагические проявления имеют определенную возрастную эволюцию. Дети рождаются уже больными гемофилией, но признаки заболевания в период новорожденности, как правило, отсутствуют. Это объясняют корригирующим действием женского молока, содержащего факторы, которые поддерживают нормальную свертываемость крови. Если гемофилия у новорожденного все же проявляется, могут быть тяжелые кровотечения из пуповины. Обычно первые

353

признаки гемофилии появляются к концу первого года или на 2—3 году жизни. Имеется определенная взаимосвязь степени тяжести гемофилии со временем возникновения характерных признаков болезни. Легкие формы проявляются в более позднем возрасте, описаны случаи возникновения первых признаков за$ болевания в возрасте 20—23 лет. Тяжелые формы уже в раннем возрасте дают развернутую картину с кровоизлияниями в по$ лость суставов. Тяжесть проявлений болезни при гемофилии определяется уровнем антигемофильного фактора крови.

На основании этого критерия по степени тяжести выделяют несколько форм гемофилии:

1)уровень фактора VIII ниже 1% — тяжелая форма;

2)от 1 до 5% — средней тяжести;

3)от 5 до 10% — легкая форма;

4)выше 10% — латентные формы.

Удетей первых трех лет жизни заболевание имеет опреде$ ленные особенности, в частности отсутствует скопление крови в полости суставов. Одним из первых и характерных симпто$ мов гемофилии в раннем возрасте являются кровотечения из слизистой оболочки полости рта. Очень опасны кровотечения из слизистой оболочки гортани, так как может возникнуть удушье, скопление сгустков крови в верхних дыхательных путях. Появле$ ние кровоточивости можно связать с какой$либо травмой, но не$ редко при тяжелых формах гемофилии наблюдаются спонтанные геморрагические проявления, причина которых не ясна. Кро$ воизлияния в мягкие ткани, гематомы могут быть подкожными, внутримышечными, межмышечными. Гематомы возникают в области плечевых суставов, груди, живота, шеи и т.д. У де$ тей старшего возраста внутримышечные гематомы возникают под влияниемтравмы, неловкого движения или спонтанно (обыч$ но при тяжелых формах гемофилии). В ряде случаев обширные гематомы сдавливают нервные стволы или крупные артерии, вызывая нарушение чувствительности и движений. При кровоиз$ лияниях в мышцы нарушается общее состояние, возникает боле$ вой синдром, во время рассасывания крови больных лихорадит: поднимается температура тела, появляются слабость, недомо$ гание, нарушается сон и аппетит. Большие кровоизлияния приво$ дят к анемии. После 3 лет, когда дети начинают вести активный образ жизни (бегать, прыгать, участвовать в подвижных играх), появляется один из наиболее типичных симптомов гемофи$ лии А — кровоизлияния в суставы — гемартрозы. По частоте воз$

354