5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

половых органов и конечностей. Пульс медленный, нередко от$ мечают шумы в сердце. Частым признаком является также ане$ мия, устойчивая к лечению препаратами. Перечисленные при$ знаки проявляются постепенно, поэтому диагноз нередко ставят не сразу.

Заболевание прогрессирует в последующие месяцы. Отстава$ ние физического и умственного развития нарастает, и к 3—6$му месяцам развивается полная картина болезни. В случае частичной недостаточности тиреоидного гормона признаки болезни более мягкие, появляются позднее. Грудное молоко содержит доволь$ но много тиреоидных гормонов, в частности Т3, но их недоста$ точно для защиты вскармливаемого грудью ребенка с врожден$ ным гипотиреозом. Бросается в глаза отставание в умственном развитии: ребенок пассивен, внешняя среда не привлекает его внимания, он сонлив. В дальнейшем отставание становится еще более выраженным: ребенок не говорит. Такие дети поздно начи$ нают сидеть, стоять, ходить, их движения медленны, неуверенны. Все более очевидным становится резкое отставание в росте; при отсутствии лечения карликовость неизбежна. В выраженных слу$ чаях характерен внешний вид больного: голова непропорцио$ нально велика, конечности короткие. Лицо уродливое, бесцвет$ ное, нос — глубоко запавший, лоб низкий, морщинистый, глаза широко расставлены, веки отечны, через раскрытый рот хорошо виден толстый, увеличенный язык. Зубы прорезываются поздно. Шея короткая, толстая; над ключицами и между шеей и пле$ чами могут быть скопления подкожной жировой клетчатки. Кисти рук широкие, с короткими пальцами. Кожа сухая и шер$ шавая, ребенок мало потеет. Кожа может приобретать желтый оттенок, но слизистые оболочки глаз остаются белыми. Кож$ ный слой волосистой части головы утолщен, волосы грубые, лом$ кие, редкие. Линия роста волос на лбу спущена. Большой род$ ничок не закрыт. Степень отставания физического и умственного развития с возрастом нарастает. Вторичные половые признаки могут появиться поздно, вовсе отсутствовать или развиваться преждевременно. Для гипотиреоза характерна мышечная сла$ бость, но в редких случаях возможно увеличение мышечного объема. Больные дети иногда кажутся из$за этого атлетами, особенно часто увеличиваются икроножные мышцы. Мальчики более склонны к развитию этого симптома.

Диагностика. В настоящее время в большинстве стран, в том числе и в России, новорожденные подлежат обязательному скри$

305

нинг$обследованию, направленному на выявление гипотиреоза (как правило, проводится в роддоме). Лабораторные исследо$ вания:

1)уровни Т4 и Т3 в сыворотке крови — низкие или на нижней границе нормы;

2)основной обмен (водный, солевой) резко снижен;

3)величина связанного с белком йода, которая отражает кон$ центрацию гормона, ниже нормальной (3,5 мкг%);

4)содержание холестерина в крови высокое;

5)анемия.

Задержку окостенения можно выявить на рентгеновских сним$

ках уже при рождении примерно у 60% детей с врожденным ги$ потиреозом; она указывает на некоторую недостаточность ти$ реоидного гормона еще в период внутриутробного развития.

Унелеченных больных расхождение между костным возрастом

ихроническим нарастает. В участках роста костей часто видны множественные очаги окостенения; отмечают также деформа$ цию грудных и бедренных позвонков. На рентгеновских сним$ ках черепа видны увеличенные роднички и широкие швы, не$ редки косточки в швах. Внутренние кости черепа могут быть расширены, в отдельных случаях деформированы и источены. Образование и прорезывание зубов задержано.

Целесообразно определение уровня тиреоглобулина в плаз$ ме: неопределенно низким он бывает при полном отсутствии ткани железы, в ее присутствии он всегда определяется. Больные с гипотиреозом и зобом нуждаются в более широком обследо$ вании.

Взапущенных тяжелых случаях диагноз не вызывает затруд$ нений. Наиболее трудно распознавание более умеренных слу$ чаев. Тяжесть клинической картины может значительно изме$ няться в зависимости от степени дефицита функционирующей ткани железы. Среди ранних признаков заболевания следует выделить толстый язык, запоры, замедленное развитие и отсут$ ствие интереса к окружающей среде. Большую помощь в по$ становке раннего диагноза оказывают исследование йода, свя$ занного с белками, электрокардиограмма и исследование обмена веществ, а также рентгеновские снимки костей руки. Эти ис$ следования позволяют исключить болезнь Дауна и другие при$ чины задержки развития. Иногда схожие признаки заболевания проявляются при снижении функций гипофиза. В этом случае функция щитовидной железы нормализуется при назначении

306

тиреостимулирующего гормона. Для различения отдельных форм гипотиреоза применяется меченый изотоп йода. При гипоти$ реозе, протекающем без образования зоба, величина поглоще$ ния меченого йода понижена, при кретинизме с зобом — повы$ шена, при гипотиреозе, связанном с врожденными дефектами развития, она в большинстве случаев нормальна, при этих фор$ мах необходимо проводить тщательные биохимические иссле$ дования крови и мочи. Без лечения больные дети становятся умственно отсталыми карликами. Лечение тиреоидным гормо$ ном способствует нормализации роста, окостенению скелета

иполовму развитию. Что касается умственного развития, то его предсказать труднее. Тиреоидный гормон имеет критическое значение для нормального развития мозга в первые месяцы пос$ ле рождения. Поэтому чтобы избежать необратимого поврежде$ ния мозга, необходимо как можно раньше поставить диагноз

иначать эффективное лечение. В целом чем больше недоста$ точность тиреоидного гормона в первые недели жизни, тем ме$ нее благоприятен прогноз в отношении умственного развития.

Больные, выявленные до появления клинических признаков

иполучающие адекватное лечение с 1$го месяца жизни, в воз$ расте 6 лет интеллектуально полноценны. Прогнозировать раз$ витие детей с проявлениями болезни гипотиреоза уже на пер$ вых неделях жизни и отсутствием признаков тиреоидной ткани на сканограммах при компьютерной томографии следует с осто$ рожностью. При более позднем проявлении гипотиреоза нор$ мальное умственное развитие значительно вероятнее; для детей с гипотиреозом, приобретенным в возрасте старше 2 лет, адек$ ватно леченых, прогноз умственного развития хороший. Одна$ ко даже временный перерыв в заместительной терапии может привести к необратимым последствиям.

Методы лечения. Заместительная терапия тиреоидным гор$ моном рекомендована и эффективна при гипотиреозе незави$ симо от его причины.

Используется также лечение собственно действующим веще$ ством — трийодтиронином. Начальной дозой является 20 мкг — 1 таблетка. Лечение натрий$L$тироксином обеспечивает необ$

ходимый уровень Т4 и Т3. Потребность детей старшего возраста составляет около 4 мкг/кг, суточная доза может быть 100—150 мкг; к дозам выше 200 мкг/сут. приходится прибегать лишь в редких случаях. Контролем за адекватностью лечения служат концен$ трации Т4 и гликопротеина в крови, которые следует поддер$

307

живать в нормальных пределах (> 80 мкг/л), особенно на пер$ вом году жизни. У детей в возрасте 8—13 лет при длительном лечении (до 4 месяцев) могут возникнуть головные боли, по$ теря сознания, нарушения сна, аппетита. У детей старшего воз$ раста, преодолевших задержку роста, убыстрение роста стано$ вится отличным показателем адекватности лечения. В оценке тяжести состояния определенную помощь может оказать иссле$ дование содержания йода, связанного с белком крови. Общее беспокойство, повышенная температура, похудание, увеличе$ ние частоты сердечных сокращений, повышение основного обмена вещества указывают на передозировку.

ПОВЫШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ГИПЕРТИРЕОЗ)

Гипертиреоз обусловлен избыточной выработкой тиреоид$ ного гормона и в детском возрасте связан с токсическим зобом (болезнь Грейвса). В числе других редких причин гипертиреоза в детском возрасте можно назвать токсический одноузловой зоб (болезнь Пламмера) — доброкачественную опухоль щитовид$ ной железы, вызывающую повышение уровня ее гормонов, ра$ ковую опухоль щитовидной железы, острое гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит). Гипертиреоз, связанный с из$ быточной секрецией тиротропина, встречается редко и в боль$ шинстве случаев обусловлен опухолью гипофиза. У детей, рож$ денных матерями, страдающими болезнью Грейвса, в период новорожденности возможен гипертиреоз в виде классической болезни Грейвса. Базедова болезнь, или болезнь Грейвса, в дет$ ском возрасте встречается очень редко. Чаще отмечается в под$ ростковом возрасте, особенно у девочек.

В развитии болезни существенную роль играют иммунные факторы. У больных часто отмечают увеличение вилочковой железы и лимфатических узлов, увеличение селезенки. В организ$ ме больных вырабатывается иммуноглобулин, который связы$ вается с гликопротеином и при этом стимулирует процесс, в норме запускаемый лишь тиротропином. Указанная последователь$ ность приводит к увеличению количества гормонов щитовид$ ной железы. Болезнь Грейвса — единственная форма заболева$ ний щитовидной железы, причиной которой служат антитела, стимулирующие эндокринные клетки.

308

Признаки заболевания. Возраст примерно 5% больных гипер$ тиреозом не превышает 15 лет; пик частоты приходится на под$ ростковый период. Болезнь Грейвса может начаться в возрасте от 6 недель до 2 лет, причем девочки заболевают в 5 раз чаще, чем мальчики. Течение и признаки болезни весьма разнооб$ разны, но в целом процесс протекает не столь молниеносно, как бывает у многих взрослых. Признаки заболевания разви$ ваются постепенно. Диагноз обычно ставят через 6—12 месяцев после начала болезни. Самым ранним проявлением у детей мо$ жет быть эмоциональная неустойчивость, сопровождающаяся повышенной двигательной активностью. Дети становятся воз$ будимыми, раздражительными, плаксивыми; снижается школь$ ная успеваемость. При вытянутых руках отмечается дрожание пальцев. Волчий аппетит не сопровождается прибавкой массы тела или ребенок даже худеет. Щитовидная железа увеличена на ощупь, может быть увеличена на вид. Классической триадой признаков при базедовой болезни является пучеглазие, тахи$ кардия и зоб. Обнаруживаются также три глазных симптома: Гре$ фе — отставание верхнего века при взгляде вниз, Мебиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, Штельвага — кажущееся увеличение глазной щели за счет смор$ щивания верхнего века. Кожа гладкая, влажная от пота, наблю$ дается покраснение. Нередко больные отмечают слабость мышц, иногда она настолько сильная, что приводит к падениям, споты$ каниям. Сердцебиение, одышка не только неприятны для боль$ ного, но и угрожают жизни. Дети с гипертиреозом обычно высо$ кие, окостенение скелета опережает хронологический возраст, но половое развитие не нарушено. Тиреотоксическим кризом называют такую форму болезни, которая проявляется значи$ тельным подъемом температуры тела, сердцебиением и двига$ тельным беспокойством. Токсикоз может быстро прогресси$ ровать до бреда, комы и летального исхода. Еще один вариант течения — «замаскированный» гипертиреоз: для него характер$ ны чрезвычайное равнодушие, апатия и истощение организма. Возможно сочетание обоих вариантов, однако подобные про$ явления в детском возрасте встречаются редко.

Лабораторные исследования. Уровни Т4 и Т3 в крови обычно так повышены. У некоторых больных повышена концентрация только Т3 при нормальном содержании Т4; подобную ситуацию называют Т3$токсикозом. У большинства больных детей обнару$ живаются также антитела к тиреоидной ткани. У очень малень$

309

ких детей с болезнью Грейвса возможно ускоренное окостене$ ние скелета.

Методы диагностики. Иногда у больных тиреоидитом, воз$ никают признаки гипертиреоза. Поэтому болезнь Грейвса сле$ дует отличать от тиреоидита на основании соответствующих лабораторных исследований. При гипертиреозе отмечается по$ вышенное кровяное давление, а уровень тиреоидного гормона

вкрови нормальный. У больных с нечувствительностью к ти$

реоидному гормону развивается зоб, и уровень Т4 и Т3 повы$ шен. Нормальная или даже повышенная концентрация глико$ протеина служит надежным диагностическим критерием.

Принципы лечения. В качестве антитиреоидных препаратов рекомендованы пропилтиоуроцил и мерказолилс. Эти вещества

тормозят превращение Т4 в Т3, а также замедляют выработку антитиреоидных антител. Побочное действие при лечении эти$ ми препаратами наблюдается с равной частотой (1—5%). На$ чальная доза пропилтиоуроцила составляет 100—150 мг 3 раза

вдень (для детей старше 10 лет), мерказолила — 10—15 мг 3 раза

вдень. В дальнейшем эту дозу увеличивают или уменьшают по показаниям. Для маленьких детей начальная доза должна быть ниже. Передозировка может привести к гипотиреозам. Эффект от лечения начинает ощущаться через 2—3 недели. Затем дозу снижают до минимально необходимой для поддержания ребен$ ка. Обязательно проводят лабораторный контроль крови. Уров$

ни Т4 и Т3 в крови должны поддерживаться на нормальном уровне. Повышение уровня гликопротеина за предел 60 мкЕД/мл свидетельствует о передозировке препарата и приведет к уве$ личению зоба. Медикаментозное лечение продолжают в тече$ ние 6 лет и больше. В случае повторного возникновения при$ знаков заболевания лечение можно возобновить. Возраст старше

13 лет, мужской пол, маленький зоб и умеренное повышение Т3 ассоциируются с более ранним выздоровлением. Токсическое действие применяемых препаратов выражается в появлении сы$ пи, головных болей, недомогания, повышении температуры тела, воспалении суставов, приводящем к затруднению движе$ ний и возникновению болезненности при движении. Эти реак$ ции могут исчезнуть даже при продолжении приема препарата. При тяжелом тиреотоксикозе дополнительно назначают β$ад$ реноблокаторы, которые вызывают сужение сосудов, расслаб$ ление гладких мышц бронхов, например обзидан, который не влияет на функцию щитовидной железы.

310

Операция показана в тех случаях, когда медикаментозное лечение не приводит к полному выздоровлению: производят хи$ рургическое удаление части щитовидной железы — субтоталь$ ную тиреоидэктомию. Основными послеоперационными ослож$ нениями могут быть снижение уровня гормонов щитовидной железы и паралич головных связок, когда больной теряет спо$ собность говорить, но они бывают редко.

Врожденный гипертиреоз. Гипертиреоз, начавшийся в период новорожденности, обычно проходит в течение некольких лет. У таких детей в крови циркулируют иммуноглобулины, способ$ ствующие выработке гликопротеина, а в истории болезни их ма$ терей — активная или недавно бывшая активной болезнь Грейв$ са или реже — тиреоидит. Гипертиреоз связан с переходом через плаценту иммуноглобулина. Высокая его концентрация в крови матери во время беременности предсказывает тиреотоксикоз у новорожденного. В отличие от болезни Грейвса в любом дру$ гом возрасте гипертиреоз одинаково часто бывает у мальчиков и девочек. Начинается болезнь с момента рождения, но может возникнуть и через несколько недель. Многие дети рождаются недоношенными, у большинства щитовидная железа увеличе$ на. Ребенок очень беспокоен, возбужден и активен, лицо выгля$ дит испуганным. Глаза широко открыты, кажутся выпученными. Возможно резкое учащение пульса и дыхания, температура те$ ла повышена. В тяжелых случаях эти признаки прогрессируют; несмотря на повышенный аппетит, масса тела снижается, на$ растает увеличение печени, и появляется желтуха. Часто разви$ вается сердечная недостаточность. Обычно эти явления исче$ зают через 6—12 недель, но если немедленно не начать лечение, ребенок может умереть. Уровень Т4 в крови значительно по$ вышен. Нередко отмечается ускоренное окостенение скелета, выбухание переднего родничка, заращение черепных швов, осо$ бенно у детей со стойкими признаками гипертиреоза. Возмож$ на задержка психического развития.

Лечение состоит в назначении пропилтиоуроцила. При тя$ желом тиреотоксикозе показано внутривенное введение обзи$ дана и большого количества жидкостей. Обзидан, принимае$ мый беременной женщиной с целью лечения тиреотоксикоза, проникает через плацентарный барьер и может вызвать у ново$ рожденного нарушение дыхания. Мерказолил легче пропилтио$ урацила проникает в грудное молоко. Его нельзя использовать для лечения беременных и кормящих женщин, так как отме$

311

чены случаи наличия дефектов покровов черепа у новорож$ денных детей.

АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ

Кора надпочечников синтезирует три вида гормонов: глю$ кокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены. Основным предшественником всех этих гормонов является холестерин. Процесс образования отдельных гормонов довольно длителен, на различных стадиях на эти процессы оказывают действие раз$ личные вещества. Секреция глюкокортикоидов и андрогенов находится под контролем гипофиза и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Механизм обратной связи, управляющей выра$ боткой гормона, приводится в действие изменениями уровня глюкокортикоидов в крови: его снижение способствует обра$ зованию АКТГ, что сопровождается повышением продукции как глюкокортикоидов, так и андрогенов. При высоком уровне глюкокортикоидов в крови подавляется выработка АКТГ, в ре$ зультате снижается образование как глюкокортикоидов, так и ан$ дрогенов. В регуляции выработки минералокортикоидов АКТГ играет незначительную роль. Нарушения функции надпочечни$ ков разнообразны. Встречается общее снижение или повышение функций всей коры надпочечников, но нередко уменьшено или увеличено образование только одного гормона; наконец встре$ чаются такие заболевания, при которых пониженная выработка одного гормона сочетается с повышенным образованием дру$ гого. В зависимости от причин можно выделить группу заболе$ ваний, представляющих последствия наследственных наруше$ ний; заболевания другой группы вызываются разрушением или опухолью гормонобразующих тканей.

Поражения коры надпочечников. Под Аддисоновой болезнью обычно принято понимать двустороннее поражение коры над$ почечников со значительным уменьшением образования гормо$ нов. У детей встречается редко. В прошлом аддисонова болезнь чаще всего была связана с туберкулезом, но теперь ситуация изменилась. Возможными причинами заболевания у взрослых являются грибковые поражения и злокачественные опухоли, в то же время у детей причина чаще всего остается неустанов$

312

ленной. Надпочечники иногда настолько малы, что их не нахо$ дят совсем и обнаруживают только остатки их тканей. В случае болезни Аддисона больные исключительно склонны к другим всевозможным заболеваниям на фоне сниженного иммуните$ та. Для больных характерны слабость, снижение массы тела, гипотензия, коричневый оттенок кожи; при тяжелых формах: поредение или полное отсутствие волос, недоразвитие половых органов и отсутствие вторичных половых признаков, хрониче$ ский гепатит. Грибковые поражения, как правило, предшест$ вуют аддисоновой болезни.

Адренолейкодистрофия. Наследственное заболевание. Первые признаки болезни обычно появляются в возрасте 3—12 лет. В картине заболевания преобладают признаки поражения цент$ ральной нервной системы в виде нарушения поведения и по$ ходки, головные боли, расстройство речи, нарушение глотания и снижение остроты зрения. По мере прогрессирования болез$ ни присоединяются судороги. У 1/3 больных отмечают призна$ ки надпочечниковой недостаточности обычно в возрасте стар$ ше 4 лет. Они развиваются постепенно и либо предшествуют неврологическим симптомам, либо появляются одновремен$ но с ними.

Более легкий вариант болезни — адреномиелонейропатия — характерен для людей более старшего возраста. Эта болезнь обычно начинается в возрасте после 21 года и характеризуется снижением мышечного тонуса и параличами нижних конеч$ ностей, а также поражением головного мозга.

Кровоизлияние в надпочечники. В период новорожденности при$ чиной кровоизлияния служат трудные роды или удушье. Крово$ излияние может быть настолько обширным, что приводит к смер$ ти в результате кровопотери.

Синдром Уотерхауза—Фредериксена. Это шоковое состояние при бактериальной инфекции обычно сопровождается кровоиз$ лияниями в надпочечники. Чаще всего заболевание развивает$ ся при молниеносном заражении крови и поражении головного мозга. С самого начала заболевания появляются крайне грозные признаки заболевания. Отмечаются высокая, быстро нарастаю$ щая температура, рвота, резкая вялость: быстро формируется нарушение кровообращения. Уже в первые часы появляется синюшный цвет кожи и слизистых оболочек, имеющий вид пя$ тен, которые напоминают синюшные пятна трупа. Часто об$ наруживаются мелкие кровоизлияния на коже и слизистых обо$

313

лочках, кровоподтеки. В течение нескольких часов ребенок впа$ дает в коматозное состояние, артериальное давление не опреде$ ляется, дыхание становится затрудненным, прерывистым.

Энергичной терапией можно спасти больных, если, конечно, надпочечники не разрушены полностью. Немедленно начинают внутривенное вливание изотонического раствора поваренной соли и 10%$ного раствора глюкозы. В начале вливания вводят 100 мг гидрокортизона, 2 мг деперсомона, внутримышечно — дезоксикортикостерон, несколько миллионов единиц пеницил$ лина. Гидрокортизон назначают через каждые 6 ч по 50 мг.

Болезнь Аддисона. Признаки заболевания в большинстве слу$ чаев формируется постепенно, исключением считается поступ$ ление больных в состоянии криза. Среди ведущих проявлений болезни чаще всего отмечают слабость, похудание и выражен$ ное отсутствие двигательной активности, низкое кровяное дав$ ление. Наиболее характерны рвота и полный отказ от пищи. Бо$ ли в животе могут стимулировать острый процесс в брюшной полости, возможна повышенная потребность в соли. При несвое$ временном диагнозе и отсутствии лечения развивается адрена$ ловый криз — больной внезапно синеет, кожа холодная; пульс слабый, частый, падает кровяное давление, дыхание частое, затрудненное. При недостаточности коры надпочечников от$ мечается пигментация кожи на лице и кистях рук, вокруг на$ ружных половых органов, пупка, подмышечных ямок, сосков, суставов. Иногда окрашенные участки кожи чередуются со здо$ ровыми участками. Пигментированная слизистая оболочка щек обычно выглядит сине$коричневой. Содержание натрия в кро$ ви низкое, а калия — высокое. Несмотря на низкое содержание кальция в крови, концентрация натрия и хлора в моче высока, потеря соли имеет почечное происхождение вследствие пони$ женной секреции ее гормона альдостерона. Отмечается склон$ ность к снижению сахара крови, которое редко бывает тяжелым. Это явление особенно характерно для новорожденных с врож$ денным недоразвитием желез. У маленьких детей с врожденной недостаточностью гормонов глюкокортикоидов не бывает при$ знаков болезни, связанных с избыточным выведением соли, а в большинстве случаев возникает изменение цвета кожных покровов. Первые признаки иногда появляются вскоре после рождения и почти всегда — в возрасте до 5 лет.

Лабораторные исследования

При избыточном выведении соли уровни натрия и хлори$ дов в крови обычно низкие, а концентрация калия повышена.

314