5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

Согласно ей считается, что в возникновении неспецифическо$ го язвенного колита имеет значение фактор выработки антител клеточным белкам в патологически измененной толстой киш$ ке, что вызывает взаимодействие между антигенами, в качестве которых в этой реакции выступает стенка толстой кишки, и ан$ тителами. В результате возникают изменения в различных от$ делах толстой кишки, формируются некротические язвенные очаги, слизистая оболочка набухает, гиперемируется, изъязв$ ляется, утрачивает свою целостность. Кишечная стенка может перфорироваться. При рубцевании язв возникает деформация толстой кишки.

Классификация

По течению выделяют следующие формы:

1)острую;

2)рецидивирующую;

3)непрерывную.

Взависимости от локализации процесса различают:

1)дистальную ограниченную форму;

2)левостороннюю;

3)субтотальную;

4)тотальную.

По степени тяжести выделяются:

1)легкая форма;

2)среднетяжелая форма;

3)тяжелая форма.

По степени активности неспецифический язвенный колит различают:

1)минимальной активности;

2)средней активности;

3)высокой активности.

Клиника. У детей отмечается многообразие форм заболева$ ния. У большей части детей заболевание начинается постепен$ но с появления температуры, болей в животе, запоров, у детей раннего возраста имеются признаки интоксикации. При вовле$ чении в процесс всего толстого кишечника отмечается тяжелое состояние ребенка: высокая температура, боли в животе по хо$ ду толстой кишки, кроваво$слизистый понос, сильная интокси$ кация.

Подострые и хронические формы протекают с субфебрили$ тетом, артралгиями, интермитирующими болями в животе, пред$

285

шествующими дефекации, слабостью. В начале заболевания кал оформлен или кашицеобразный.

При острой форме клиническая картина может быть выра$ жена следующим образом: преобладающим симптомом явля$ ется жидкий стул с частотой до двенадцати раз в сутки, кало$ вые массы кашицеобразные или водянистые с примесью крови и слизи, гноя; появляются непостоянные боли в животе; могут отмечаться усиление перистальтики, урчание, тенезмы и ис$ пражнения с примесью видимой крови.

При неспецифическом язвенном колите часто появляются симптомы, не являющиеся характерными для пищеваритель$ ной системы:

1)бледность;

2)уртикарная сыпь;

3)узловатая эритема;

4)конъюнктивит;

5)иридоциклит;

6)афтозный стоматит;

7)немотивированное повышение температуры;

8)болезненность крупных суставов.

Осложнениями могут быть: анемия, массивные кровотече$

ния, стеноз просвета кишечника с развитием кишечной непро$ ходимости, вторичная кишечная инфекция, перфорация кишеч$ ника с развитием перитонита, анемия, поражения суставов.

При объективном исследовании отмечаются бледность, поте$ ря в весе, признаки авитаминоза, болезненность по ходу тол$ стого кишечника, увеличение печени. Характерными являются эмоциональная лабильность, угнетенность.

При легком течении заболевания состояние больных удов$ летворительное, стул не чаще четырех раз в сутки, в испражне$ ниях небольшая примесь крови, гемоглобин не ниже 110 г/л, заболевание носит рецидивирующий характер, ремиссия длит$ ся по 2—3 года.

При среднетяжелом течении отмечается стул до шести раз в сутки с примесью умеренного количества крови, выявляются субфебрилитет, тахикардия, снижение массы тела. Заболевание непрерывно рецидивирует. Гемоглобин снижается до 90 г/л, СОЭ ускоренно, отмечается умеренный лейкоцитоз.

Тяжелое течение характеризуется стулом до восьми раз в сут$ ки со значительным количеством крови, отмечается повыше$

286

ние температуры, выражены тахикардия, резкое снижение мас$ сы тела, гемоглобин ниже 120 г/л, СОЭ — свыше 35 мм/ч.

Диагностика основывается на анамнезе, объективном обсле$ довании и лабораторно$инструментальных методах. При ириго$ скопии отмечается укорочение и сужение толстого кишечника, обнаруживаются дефекты слизистой оболочки. При ректоско$ пии — отечность, диффузное покраснение, при прогрессирую$ щем процессе — эрозии и язвы, иногда покрытые гнойным на$ летом. При биопсии слизистой прямой кишки обнаруживаются инфильтраты, содержащие моно$ и полинуклеарные клетки, эро$ зии слизистой, абсцессы, крипты.

Лечение назначается в первую очередь диетическое в виде стола 4б и стола 4в, которые уменьшают воспаление, бродиль$ ные и гнилостные процессы в кишечнике, способствуют нор$ мализации его функции. В диете — физиологически нормальное содержание белка при небольшом ограничении жира. Исклю$ чаются продукты, богатые азотистыми экстрактивными веще$ ствами, пуринами, щавелевой кислотой, эфирными маслами, продуктами окисления жиров, возникающих при жарении. Блю$ да готовятся отварные, реже — тушеные. Протирают жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи, муку и овощи не пассиру$ ют. Исключаются очень холодные блюда. Следует избегать мо$ лока и молочных продуктов, так как у детей возникает приобре$ тенная лактозная недостаточность. Из фруктов предпочтение отдается бананам, дыням, тыкве, яблокам, желе из айвы и дру$ гим фруктам, содержащим пектины.

Стол 4б назначается в стадии затухания при хроническом процессе. Основная цель диеты — обеспечить питание при нару$ шении физиологической функции кишечника, снизить воспа$ лительные явления, исключить процессы брожения и гниения, обеспечить умеренное химическое и механическое щажение. Все блюда готовятся в протертом, вареном или запеченном виде без грубой корки.

Стол 4в назначается при хронических процессах в период ремиссии. Основная цель — обеспечить питание при нарушении физиологической функции кишечника, способствовать восста$ новлению и стабилизации функции кишечника. Вся пища гото$ вится в измельченном виде, овощи — непротертые, отварную рыбу и мясо можно подавать кусками. Диета назначается на 2—4 недели с переходом на рациональное питание.

287

Из медикаментов предпочтение отдается сульфасалазину в те$ чение 20—30 дней, после чего назначается поддерживающий курс лечения в течение месяца до нормализации данных биопсии.

Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначаются для подавления жизнедеятельности вторичной микрофлоры. Из симптоматических средств назначаются спазмолитики, М$холинолитики.

Лечение дисбактериоза. Важным является благоприятный психоэмоциональный климат и поддержание психотерапевтиче$ ского воздействия окружающих. При отсутствии эффекта от кон$ сервативного лечения показано хирургическое вмешательство.

Прогноз для детей младшего возраста благоприятнее, чем для юношеского. Он зависит от своевременной постановки ди$ агноза, применения комплексного лечения.

Синдром раздражения толстой кишки

У многих здоровых грудных детей в первые шесть месяцев жизни после каждого кормления наступает дефекация. Такой позыв вскоре после начала кормления или после его оконча$ ния наблюдается и у более старших детей.

Считается, что имеют значение наследственный фактор, а так$ же психосоматические нарушения, которые приводят к повы$ шению тонуса парасимпатического нерваи к повышению пе$ ристальтики толстого кишечника.

Клиника. В большинстве случаев дети заболевают в возрасте от 6 до 18 месяцев жизни. В этих случаях стул наблюдается от 3 до 6 раз в день, преимущественно в утренние часы. Первое испражнение обильное, частично оформленное, последующие — в малом объеме, водянистые или кашицеобразные, содержат слизь, непереваренную пищу, кровь. Дети страдают от вздутия живота и колик. Аппетит у детей не страдает, масса тела нормаль$ ная или превышает возрастные нормы. Применение диеты не оказывает влияния на клинические симптомы. При инфекциях верхних дыхательных путей и смене зубов возможны рецидивы. Отмечается повышение количества аммиака, связанное с пре$ обладанием гнилостных процессов.

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, объективного обследования, физического развития, динамики частоты стула и изменения характера испражнений.

Наиболее эффективными лечебным мероприятием являет$ ся перевод ребенка на свободный режим питания. Из пищи ис$ ключаются холодные напитки и блюда, грубая клетчатка, кислые

288

фрукты и другие, которые возбуждают гастро$цекально$ректаль$ ный рефлюкс, усиливающий перистальтику кишечника, в резуль$ тате чего наступает его преждевременное освобождение.

Из медикаментозных препаратов назначаются средства, ус$ покаивающие перистальтику.

Хронический спастический колит рассматривается как функ$ циональное заболевание кишечника.

Причиной возникновения колита может являться недоста$ точное питание, не содержащее объемистой, богатой шлаками пищи, а также подавление позыва к дефекации.

Клиника. Отмечается задержка дефекации. Характерны ис$ пражнения в виде овечьего кала, опорожнение кишечника про$ исходит в несколько приемов. Иногда с калом выделяется слизь. У детей отмечаются повышенная утомляемость, бессонница.

Диагностика. Рентгенологически отмечается задержка конт$ растной массы в толстом кишечнике.

Лечение. Назначается правильный пищевой режим в соот$ ветствии с возрастом ребенка. Назначается богатая грубыми во$ локнами пища: черный хлеб, крупы, овощи. Вырабатываются навыки опорожнения кишечника в определенное время. Устра$ няются воспалительные процессы слизистой оболочки кишеч$ ника, такие как трещины прямой кишки. Клизма и слабительные средства применяются при длительном отсутствии самостоятель$ ного стула.

НАРУШЕНИЕ СОКРАТИМОСТИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ДИСКИНЕЗИЯ ЖВП)

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой рас$ стройства тонуса желчного пузыря и протоков, которые проявля$ ются нарушением оттока желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. В развитии дискинезии желче$ выводящей системы ведущую роль играют нарушения нервной системы, в частности ее вегетативного отдела. Это сопровож$ дается дискоординацией сокращения мышц желчного пузыря и желчных ходов, задержкой выделений желчи. Нередко дис$ кинезия желчных путей возникает на фоне хронических оча$ гов инфекции (хронический тонзиллит, гайморит и др.). Дис$ кинезии могут быть синдромом общего невроза.

289

Развитию дискинезий способствуют аномалии развития желчных ходов, перегибы протоков, спайки.

При беспорядочном режиме питания наблюдаются количе$ ственные и качественные изменения состава желчи, наруше$ ния выделения ее в двенадцатиперстную кишку.

К дискинезии приводят травмы, перенесенные инфекции, глистные инвазии, лямблиоз кишечника, интоксикации. Име$ ют значение наследственная предрасположенность, малоподвиж$ ный образ жизни.

Дискинезии подразделяются на первичные, к которым отно$ сятся изменения нейрогормональных механизмов (они разви$ ваются при интоксикациях на фоне аллергических заболеваний, эндокринно$гормональных нарушений, невроза), и вторичные, которые развиваются рефлекторно при заболеваниях органов брюшной полости по типу висцерально$висцеральных рефлек$ сов, присоединяясь к желчнокаменной болезни. Нарушения мо$ торики желчных путей и гипертензия приводят к изменению нормального кровотока в желчном пузыре и желчном протоке, что обусловливает гипоксию с последующим изменением кле$ точных мембран и биохимических процессов в клетках слизи$ стой желчного пузыря и печени. Преобладание тонуса парасим$ патической или симпатической нервной системы приводит к стойким спазмам или гипотонии сфинктеров желчевыводя$ щей системы.

Клиника. Различают две формы дискинезии желчного пузы$ ря: гипертоническую с повышением тонуса желчного пузыря

ипротоков, и гипотоническую, которая характеризуется сниже$ нием тонуса и двигательной активности желчного пузыря.

Клинически при гипертонической дискинезии отмечаются приступообразные боли в правом подреберье и области пупка. Боли могут отдавать в правое плечо или лопатку. Они носят колющий или режущий характер. Иногда появляются диспеп$ тические расстройства. Отмечаются симптомы общего порядка: повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли, потливость. При обследовании ребенка отмечается болезнен$ ность в области желчного пузыря. Увеличения печени не отме$ чается. На УЗИ, холецисто$ и эхографии выявляются уменьшен$ ные размеры желчного пузыря и быстрое его опорожнение после желчегонного завтрака более чем на 50%.

При гипотонической форме дискинезии имеются постоян$ ные ноющие боли, чувство распирания в правом подреберье

ивокруг пупка. Ребенок жалуется на горечь во рту, у него по$

290

являются отвращение к жареной и жирной пище, отрыжка, тош$ нота, рвота, неустойчивый стул. Выражен астеновегетативный синдром. При пальпаторном исследовании живота определяет$ ся увеличенный желчный пузырь. На УЗИ, холецисто$ и эхо$ графии определяется увеличенный в размерах желчный пузырь с нормальным или замедленным опорожнением.

Диагностика проводится на основании анамнеза, клиниче$ ских, лабораторных данных. На УЗИ, холецистографии отме$ чаются нарушения сократительной способности желчного пу$ зыря, признаки застоя желчи, аномалии желчного пузыря.

Лечение. Назначается стол № 5, механически, химически, тер$ мически щадящее питание. Исключаются из диеты экстрактив$ ные вещества (крепкие бульоны), эфирные масла (лук, чеснок), холестерин (яйца). Все блюда — в вареном виде. Дополнительно назначается пища с пищевыми волокнами и липотропными ве$ ществами. Количество поваренной соли ограничивается до 4 г в сутки.

При гипомоторной дискинезии показаны продукты с жел$ чегонным эффектом (сливочное и растительное масла, яйца, сливки, сметана, черный хлеб, овощи и фрукты). При гипер$ моторной дискинезии нельзя употреблять ржаной хлеб, горох, холодные напитки, мороженое.

Пищу дают 4—5 раз в день в теплом виде. Используются приготовление пищи на пару, минеральные воды низкой мине$ рализации с малым содержанием газа в теплом виде неболь$ шими порциями.

При гипотонии желчного пузыря рекомендуются минераль$ ные воды комнатной температуры «Арзни», «Трускавец», «Ес$ сентуки» № 17, «Боржоми».

При гипертонической форме дискинезии назначаются спаз$ молитики (платифилин, но$шпа, папаверин). Назначаются и желчегонные препараты типа «Хологон», «Холензим» и др., а также желчегонные травы. Назначаются и седативные сред$ ства (препараты брома, валерианы, триоксазин). Из физиоте$ рапевтических процедур назначаются аппликации парафина, озокерита, электрофорез с папаверином и новокаином, теп$ лые хвойные ванны.

При гипотонической форме применяют желчегонные сред$ ства, усиливающие отток желчи. Проводится тюбаж по методу Демьянова. Назначаются препараты тонизирующего действия типа элеутерококка, пантокрина. Назначаются физиотерапия то$ низирующего типа, углекислые ванны с температурой 34—35 °С.

291

ГЛАВА 4. БОЛЕЗНИ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

ЧРЕЗМЕРНЫЙ РОСТ (ГИГАНТИЗМ)

Изменения размеров тела, связанные с нарушением выра$ ботки гормонов в организме человека. Избыточная продукция гормона роста у молодых людей в период интенсивного развития костей приводит к чрезмерному увеличению размеров тела в дли$ ну — гигантизму. После раскрытия зон роста костей может воз$ никнуть акромегалия — увеличение отдельных частей тела, ча$ ще всего конечностей. Нередко признаки акромегалии бывают и при гигантизме даже у детей и подростков, а после прекра$ щения роста признаки акромегалии становятся более выражен$ ными. Гигантизм, возникающий при избытке соматотропного гор$ мона, продуцируемого гипофизом, встречается крайне редко. Его причиной чаще всего служит доброкачественная опухоль гипофиза. Предполагают, что в ряде случаев гигантизм и акро$ мегалия могут развиваться при наличии опухолевых разраста$ ний в области гипоталамуса — отдела головного мозга, отве$ чающего за постоянство внутренней среды организма, половое влечение, пищевые потребности (жажду, голод) и многое др. Было отмечено, что опухоли гипоталамуса способствуют повы$ шенной выработке гормона роста.

Признаки заболевания. В большинстве случаев ускоренный рост становится очевидным в подростковом периоде — от 8 до 14 лет, но может проявиться уже в возрасте 5 лет. Конечный рост иногда достигает 250 см и больше. Конечности очень длин$ ны по сравнению с длиной тела. По окончании роста к патоло$ гическим признакам присоединяются черты акромегалии. Она заключается главным образом в увеличении конечностей и черт лица, а патологический рост характеризуется увеличением фак$ тически всех отделов тела. Объемы черепа увеличиваются, нос

292

становится широким, подбородок удлиняется, часто увеличи$ вается язык, черты лица округляются. Из$за чрезмерного роста нижней челюсти зубы становятся редкими, лицо принимает грубое выражение. Пальцы на руках и ногах растут в основном в ширину, руки и ноги становятся лопатообразными, толстыми. Может быть искривление позвоночника назад — кифоз. К числу ранних симптомов относится быстрая утомляемость. Часто встре$ чается на задержка полового созревания. Признаки повышения внутричерепного давления: сильные головные боли, слабость, — нарушения сознания появляются позднее. При тщательном об$ следовании обнаруживается нарушение зрения — отсутствует боковое зрение.

Лабораторные исследования. Уровень гормона роста в крови повышается, достигая иногда 400 нг/мл. Отмечено, что его ко$ личество значительно увеличивается во время глубокого сна. Растущая опухоль (аденома) может нарушить выработку других гормонов передней доли гипофиза — гонадотропинов, участвую$ щих в половых функциях, — фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина. Иногда повышается уровень пролактина. На рентгеновских снимках головы могут быть видны расширения костей внутренней части черепа и придаточных пазух носа, расположенных в лицевой части. Часто наблюдается сетчатый рисунок костей пальцев верх$ них и нижних конечностей и утолщение бугра пяточной кости. Процесс окостенения не нарушен. Опухоль развивается очень медленно. При отсутствии лечения болезнь может затянуться на многие годы.

Методы диагностики. В первую очередь следует подумать о на$ следственно высоком росте. Высокие люди сложены пропорцио$ нально и лишены каких бы то ни было признаков повышенного внутричерепного давления. Быстрый рост детей в подростко$ вом возрасте — это явление, которое в дальнейшем проходит; они, хотя и могут быть высокими, но не достигают гигантского роста. Часто необычайно высокими бывают дети с преждевре$ менным половым развитием, но они тоже не становятся гиган$ тами, так как у них рано прекращается рост костей, и длина тела не увеличивается. Высокорослые нелеченые больные с заболе$ ваниями щитовидной железы отличаются по признакам болезни. Для них характерны раздражительность, плаксивость, повышен$ ная потливость, выпадение волос, мышечная слабость и т.д. При этом уровень гормона роста у них низкий.

293

Лечение, если возможно, оперативное, особенно при призна$ ках повышенного внутричерепного давления. При отсутствии таких признаков глазных поражений, как отек зрительных нер$ вов и выключение бокового зрения, эффективным может ока$ заться лучевая терапия и препарат бромокринтин.

МОЗГОВОЙ ГИГАНТИЗМ (СИНДРОМ СОТОСА)

Для этого заболевания характерен быстрый рост, а отличи$ тельной особенностью является то, что уровень гормона роста в крови остается в пределах нормы. В основе развития мозгово$ го гигантизма лежит мозговое нарушение. В большинстве слу$ чаев рост и масса тела больного с раннего возраста превышают 90%, возможно увеличение черепа. Ребенок быстро растет, и к воз$ расту 1 года длина его тела на 97% превышает норму. Ускоренный рост продолжается в течение 4—5 лет, а затем ребенок растет с нормальной скоростью. Переходный период обычно насту$ пает в обычные сроки или несколько раньше. Характерны боль$ шие кисти и стопы с утолщенным слоем подкожной жировой ткани. Голова большая, нижняя челюсть выступает вперед, глаза широко расставлены. Больной неловок, походка его неуклюжа, он абсолютно не спортивен, с трудом учится ездить на велоси$ педе и выполнять любые упражнения, требующие координации движений. Все это почти всегда сопровождается отставанием умственного развития разной степени, но не прогрессирующим. На рентгеновских снимках можно увидеть большой череп, высо$ кую крышу глазниц, неизменное, но несколько наклонное кзади турецкое седло (внутренняя кость черепа) и увеличенное рас$ стояние между глазницами. Степень окостенения скелета соот$ ветствует росту больного. Концентрация гормона роста в сыво$ ротке находится в пределах нормы, а уровень промежуточных продуктов при обмене половых гормонов слегка повышен. При$ чина заболевания неизвестна. Описанные признаки заболева$ ния могут быть связаны с нарушением функции в головном мозге. Для больных повышен риск таких злокачественных заболеваний, как рак печени, опухоли яичников и слюнных желез.

294