5 курс / Госпитальная педиатрия / Детский_церебральный_паралич_Осокин_В_В_2010
.pdf
Детский церебральный паралич |
6 |
|
Получены данные о более сильном действии на нервную систему и обмен веществ хлоридно-натриевых ванн (соленые, морские, рапные).
Помимо ванн при лечении детей с ДЦП с хорошим эффектом используется купание в бассейне при температуре воды 32–34 ºС.
Для общего укрепления здоровья больного ребенка следует широко применять климатолечение – использование факторов внешней среды (температуры воздуха, солнечного излучения, купание в естественных водоемах, положительных факторов ландшафта). Считается, что новые климатические условия могут быть благоприятным фоном для повышения эффективности лечения этих детей в целом.
Использование свежего воздуха (аэротерапия) и солнечных ванн – важное условие для получения положительных результатов в лечении детей с ДЦП.
Восенне-зимний период года наблюдается недостаток естественных ультрафиолетовых лучей, что неблагоприятно сказывается на состоянии организма ребенка. Для компенсации дефицита УФ-излучения рекомендуется применять различные искусственные источники.
Впоследнее время все чаще используются нетрадиционные методы терапии ДЦП.
Широкое применение для лечения всех форм детского церебрального паралича нашла микроволновая резонансная терапия (МРТ). В основе МРТ лежит воздействие нетепловых электромагнитных излучений (ЭМИ) миллиметрового диапазона на точки акупунктуры. При этом ЭМИ определенной резонансной частоты имитирует сигналы, вырабатываемые организмом, и тем самым способствует восстановлению пострадавших функциональных систем.
При проведении больным ДЦП данной процедуры отмечается снижение спастичности, возрастает сила мышц и объем движений, улучшается мелкая моторика и координация движений. Наблюдается отчетливая динамика в психоэмоциональной сфере и речевом развитии.
Разработаны эффективные методы лазерной терапии при различных формах ДЦП.
291
Детский церебральный паралич
6
Положительную динамику в двигательной сфере и улучшение показателей психического развития и речи дает рефлексотерапия.
В последние годы отмечены значительные успехи при клеточной терапии детского церебрального паралича. Стволовые (эмбриональные, фетальные) клетки после введения путем инъекции в подкожный жировой слой передней брюшной стенки больного оказывают мощное стимулирующее действие на весь организм и ЦНС в частности. После 3–5-кратного введения фетальных тканей в течение 1-го года отмечается значительный прогресс в становлении двигательной функции, нормализации биоэлектрической активности, снижении судорожных проявлений.
Одним из основных элементов комплексного лечения ДЦП в начальной хронически-резидуальной стадии являются ортопедические мероприятия. Ортопедические мероприятия направлены на предупреждение развития и на лечение контрактур, деформаций, патологических установок конечностей. Используются специальные укладки, пеленания, мешочки с песком, шины, воротники, гипсовые повязки, определенной конструкции кровати, ортопедическая обувь, абдукционные штанишки, ортопедические аппараты для ходьбы и стояния.
Вторая задача ортопедического лечения – стимуляция развития статокинетических рефлексов.
С самого начала ортопедический режим должен сочетаться с лечебной физкультурой.
Для начальной резидуальной стадии характерно патологическое нарастание активности тонического лабиринтного и тонического шейного рефлексов, усиление патологических синергий, недостаточное развитие произвольной моторики, слабость присущих этому периоду (3–4 мес.) жизни установочных рефлексов. Появляется тугоподвижность в крупных суставах. Начинается формирование порочных установок конечностей вследствие патологической регуляции тонуса мышц. Поэтому особенно важно начинать лечебную физкультуру только после максимального ослабления тонических рефлексов и максимального расслабления мускулатуры тела. Начинают с устранения лабиринтного тонического рефлекса.
292
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
Далее проводятся упражнения для ослабления шейного тонического асимметричного рефлекса. Вначале совершают все движения пассивно. Следующий шаг – переходят к работе над созданием возможности активного подавления ребенком шейного тонического асимметричного рефлекса, привлекая его внимание озвученной, яркой игрушкой, помогая его движениям, корригируя их.
Только после упражнений, в той или иной мере устраняющих тонические рефлексы, можно приступить к формированию установочных рефлексов и произвольной моторики, развитию лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею и цепного установочного симметричного шейного рефлекса.
Об окончательном формировании рефлексов – основе для стояния и ходьбы судят по появлению разгибательного тонуса в мышцах тазового пояса.
После 5 мес. жизни следует приступать к развитию шейного цепного установочного асимметричного рефлекса. Он служит основой для удерживания равновесия в положении сидя и стоя и, сохраняя равновесие, совершать различные движения. Условием для развитием данного рефлекса является подавление патологического тонического асимметричного шейного рефлекса. С погашением шейного асимметричного тонического рефлекса у ребенка создается возможность развития нужных движений – поворотов со спины на живот и с живота на спину.
Следующий шаг – обучение ребенка ползанию лежа на животе, затем на четвереньках, стимулирование активных движений ползания.
Дальнейшее закрепление шейных симметричного и асимметричного установочных цепных рефлексов проводится за счет обучения ребенка удержанию позы сидя, самостоятельного присаживания, удержанию позы на коленях и стоя.
Для активного перехода из положения лежа в положение сидя, прежде всего, тренируют асимметричный цепной установочный шейный рефлекс.
Обучая ребенка удерживать тело в положении стоя, а затем и при ходьбе, необходимо, прежде всего, помнить о правильном распределении центра тяжести тела.
293
Детский церебральный паралич
6
Вначале идет обучение ходьбе с поддержкой, постоянной коррекцией неправильных установок стоп, устранением внутренней ротации бедер, коррекцией осанки.
Самостоятельная ходьба отрабатывается с помощью специальных приспособлений – ходилок, шагающей дорожки, подвесной дороги и т. д.
После закрепления поз сидения и стояния, начала ходьбы основное внимание уделяется становлению манипулятивной функции рук.
Способность к захвату предметов, манипуляциям и предметным действием оказывает влияние на правильное восприятие окружающих предметов и развитие познавательной деятельности. Тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук.
Таким образом, тренировка функциональных возможностей кистей и пальцев рук улучшает не только общую моторику ребенка, но и развитие психики и речи. В свою очередь, формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием различных видов чувствительности, а также гнозиса и праксиса.
При лечебно-педагогической работе необходимо учитывать функциональные этапы становления движения кисти и пальцев рук: развитие опорной функции на раскрытые кисти, осуществление произвольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.
Вся работа над движениями ребенка в начальной резидуальной стадии ДЦП должна строиться с учетом последовательного онтогенетического развития двигательных функций, с обязательным учетом закономерностей регресса тонических лабиринтных и шейных рефлексов и становления установочных рефлексов и произвольной моторики.
В следующей, поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича лечение должно быть направлено прежде всего на устранение контрактур и деформаций, на коррекцию патологического двигательного стереотипа и нарушений психического развития.
294
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
Основное место на этом этапе занимает бальнео- и климатолечение, физиотерапия и ортопедические мероприятия, обязательно проводимые на фоне систематического медикаментозного лечения.
Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение основного патологического процесса, стимуляцию компенсаторных механизмов, ликвидацию сопутствующих симптомов и синдромов.
При наличии полностью не купированных патологических процессов проводятся мероприятия по их ликвидации. Назначаются иммуномоделирующие средства, гормональные препараты, противоинфекционные, дегидратирующие средства, препараты, улучшающие мозговой кровоток, и т. д.
Обязательно проводится лечение по улучшению мозгового метаболизма.
Соматические нарушения корректируются с использованием общепринятых подходов.
Методика физиотерапевтического воздействия выбирается в соответствии с локализацией, характером патологического процесса, общим состоянием ребенка, возрастом, наличием противопоказаний.
Используются гальванизация и электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция ослабленных мышц, лечение синусоидальными модулированными токами, применяются диадинамические токи, индуктотермия, ультразвуковая терапия.
Особенно широко и с хорошим эффектом применяется теплолечение. Для теплолечения используются грязь, торф, парафин, озокерит, песок. Многолетние наблюдения показали большую эффективность грязелечения.
В комплексном лечении применяются лечебные ванны, купание в бассейне, подводный душ, которые оказывают благоприятное влияние на нервную систему, кровообращение, обмен веществ, двигательные функции. В осенне-зимний период рекомендуется ультрафиолетовое облучение.
При восстановительном лечении необходимо широко использовать климатолечение, воздействие свежего воздуха (воздушные ванны), солнечные ванны.
295
Детский церебральный паралич
6
Эффективными методами лечения двигательных нарушений является криотерапия, различные виды массажа, рефлексотерапии.
Лечебная физкультура для больных с поздней резидуальной стадией ДЦП предполагает прежде всего доразвитие или коррекцию неправильно развитых установочных рефлексов и отработку движений в суставах верхних и нижних конечностей.
В этой стадии часто имеют дело с глубоко деформированными суставами, но обладающими определенными функциональными возможностями. При этом формируется особый патологический двигательный стереотип, допускающий возможность удержания равновесия и возможность передвижения. Однако необходимо помнить, что насильственное изменение этого стереотипа может привести к значительному уменьшению двигательных возможностей ребенка.
Вся работа по устранению контрактур, деформаций и порочной осанки должна начинаться с возможного расслабления тонуса мышц всего тела. Особенно обращают внимание на мышцы того сустава, над которым проводится работа. Устранение или ослабление контрактур возможно посредством движений. В основе данного эффекта лежат нейрофизиологические механизмы угнетения соответствующих мотонейронов.
Устранение «блока» пояса верхних конечностей и улучшение активных движений плечевого пояса начинают с нормализации тонуса большой грудной мышцы. Для этого используют укладки, фиксаторы плечевого пояса, приспособления типа «У-гуль», устройство «Адели-92» (Сологубов Е. Г, 1977), «Гравистат» (Семенова К. А., 1999). Одним из узлов в устройстве «Гравистат» является реклинатор, представляющий собой опорно-постановочный бандаж для плечевого пояса и верхней части туловища.
Эти устройства являются основой для проведения наиболее эффективного в восстановительном лечении метода динамической проприоцептивной коррекции (ДПК). Основной идеей метода является корректировка патологических установок туловища и конечностей больного, в результате чего возникает мощный проприоцептивный афферентный поток с информацией о нормализованном положении тела в пространстве, что
296
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
фиксируется в памяти и служит основой для активной постановки позы.
Впроцессе коррекционных мероприятий необходимо уделять большое внимание отработке движений в суставах, формированию способности к произвольным движениям и нормализации положения тела в пространстве.
У детей более старшего возраста (4–5 лет) в последние годы эффективно используется коррекция двигательных нарушений с помощью внешней обратной связи способом функционального биоуправления (ФБУ). Суть приемов регулирования функций с помощью обратной связи заключается в усилении сенсорного контроля над функциями путем стимуляции или снижения их активности. Это ведет к перестройке центральных механизмов регуляции в заданном направлении вследствие активной мобилизации функциональных резервов мозга, благодаря чему устанавливается новый режим деятельности, в том числе и для непроизвольных функций.
Приемы ФБУ направлены на коррекцию неправильно сформированных систем регуляции движения и образования новых двигательных стереотипов. Эффективность ФБУ значительно увеличивается при одновременной фармакологической коррекции двигательных расстройств спастического характера (мидокалм, лидокаин) или использовании иглорефлексотерапии. В результате повышается активность центральных процессов, преобразуются центральные механизмы регуляции движений, появляются дополнительные связи.
Впоследние годы для лечения детей с ДЦП все активнее используется иппотерапия. Во время иппотерапии лошадь согревает своим биологическим теплом и одновременно глубоко массирует тело ребенка. Тренируется вестибулярный аппарат, нормализуется вегетативная регуляция. Ребенок получает мощное положительное эмоциональное воздействие от общения с лошадью, что оказывает благоприятное воздействие на все системы его организма.
При неэффективности консервативной терапии в ряде случаев показано хирургическое лечение: устранение спастики
мышц |
(удлинение, |
пересадка |
сухожилий, |
иссечение |
297
Детский церебральный паралич
6
соединительно-тканого рубца); вмешательства на костях и суставах, операции на структурах периферической нервной системы, иннервирующих спастические мышцы, операции на структурах центральной нервной системы.
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются общее тяжелое состояние пациента, грубые распространенные парезы с поражением мышц спины и шеи, эпилептический синдром, выраженные психические нарушения и др.
Нейрохирургические вмешательства при ДЦП включают шунтирование и дренажирование желудочков головного мозга при прогрессирующей гидроцефалии. Удовлетворительный эффект дает селективная дорзальная ризотомия, улучшающая походку, уменьшающая спастичность мышц, улучшающая качество жизни.
Широко применяется введение помпы с баклофеном интратекально. Длительное дозированное поступление баклофена в перидуральное пространство контролируемо уменьшает спастичность мышц.
Вкомплексном лечении спастикопаретических и гиперкинетических форм ДЦП применяются стереотаксические оперативные вмешательства, которые дают положительный эффект в виде уменьшения гиперкинезов и спастичности. Более отчетливые результаты получены при стереотаксических операциях у пациентов с атетоидным гиперкинезом.
Впоследние годы в нейрохирургическую практику начали внедрять операции по трансплантации в мозг эмбриональной нервной ткани. Считается, что получаемый эффект связан с восполнением дефицита факторов роста, гормонов и медиаторов, что ведет к стимуляции компенсаторных процессов, восстановлению структурной целостности и функциональной активности мозга.
Витоге нужно отметить, что эффективность проводимых лечебных мероприятий при ДЦП зависит от соблюдения онтогенетических, рефлекторных, интегративных и аналитических принципов, учета роли афферентных структур и механизмов в реализации движений, новых технологий и инженерно-конструкторских решений.
298
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
Коррекционная логопедическая работа с детьми при разных формах ДЦП базируется на знании структуры речевого дефекта, механизмов нарушения общей и речевой моторики, а также учете возрастных и личностных особенностей детей. Коррекция речевых нарушений при ДЦП является особенно трудной задачей. Это объясняется сложностью речевого дефекта у данной категории детей из-за асинхронного и дисгармоничного характера всего психического развития на грубом органическом фоне. Практически во всех случаях наблюдается снижение способности к приему, переработке, хранению и использованию информации. Нарушается процесс формирования понятий, возникают трудности словесного опосредствования, и, что специфично для ДЦП, отмечается нарушение звукопроизношения.
Характер дефекта в большинстве звеньев психических процессов – двигательном, тактильном, оптическом, пространственном, слуховом, мотивационном – определяет особенности речевых нарушений у детей с ДЦП.
Расстройства речи у большинства детей с ДЦП прежде всего связаны с дефектами моторной и сенсорной сферы.
Главной задачей на ранней стадии детского церебрального паралича является коррекция дефектов функционирования артикуляторного аппарата.
К настоящему времени сложилось два подхода в лечебной коррекции артикуляторных нарушений. В первом случае делается акцент на организации позотонических движений и правильного положения тела. Второй подход подразумевает прежде всего становление артикуляции через целенаправленную её тренировку.
При коррекции речевых нарушений у детей с ДЦП используются в основном индивидуальные формы работы, но необходимо в программу включать и групповые занятия для формирования языковой среды и создания условий для речевого общения.
В коррекционной работе во всех случаях рекомендуется учитывать особенности развития ощущений и восприятия, внимания, памяти, мышления и воображения, личностных особенностей и уровень развития коммуникативных навыков у
299
Детский церебральный паралич
6
детей с ДЦП, несформированность которых непосредственно влияет на становление речевых функций.
Необходимо помнить, что отклонения в речевом развитии – сложное образование в плане внутренних его механизмов. Одни стороны имеют признаки нарушений, другие могут быть относительно сохранными.
Речевые функции необходимо рассматривать в динамическом плане, т. е. в процессе развития и становления. При ДЦП в процесс нормального возрастного развития речи вплетаются механизмы речевых отклонений, что формирует в конечном счете своеобразную аномалию речевого развития, имеющую свою динамику.
Методика коррекции нарушений письменной речи построена на воспитании у ребенка способности к восприятию графического образа буквы, слога, слова и предложения без опоры на семантическую значимость, лишая его возможности читать по догадке, опираясь на логически-смысловую память.
Чтение бессмысленных слов и текстов, составленных по законам морфемных образований и грамматических связей русского языка, позволяет сосредоточить внимание на графическом образе, а не пытаться домысливать слово или целый текст.
Успех работы по коррекции речевых нарушений во многом зависит от взаимодействия всех специалистов, участвующих в медицинском и психолого-педагогическом сопровождении детей с детским церебральным параличом.
Дети с ДЦП нуждаются в постоянном психологопедагогическом сопровождении. Реализация специализированных психолого-педагогических коррекционных программ является основой психического, предречевого и речевого развития ребенка с ДЦП, условием овладения навыками самообслуживания, способности к обучению, профориентации, адекватной адаптации в различных социальных условиях.
Технология сопровождения учитывает характер заболевания и особенности психического развития детей с ДЦП. При всем разнообразии нарушений опорно-двигательного аппарата у большинства детей наблюдаются сходные проблемы. Отклонения в развитии сенсомоторных функций и познавательной
300
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/