5 курс / Госпитальная педиатрия / Детский_церебральный_паралич_Осокин_В_В_2010
.pdf
Детский церебральный паралич |
6 |
|
После исчезновения острых явлений, нормализации общего состояния ребенка (обычно с 3-й недели) лечение должно быть направлено на ликвидацию последствий повреждения мозга, стимуляцию развития его функций, предупреждение осложнений. Мероприятия включают в себя медикаментозную терапию, физические методы воздействия (массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру), рефлексотерапию, логопедическую и психолого-педагогическую коррекцию.
В самый ранний период необходимо применять приемы ЛФК для нормализации деятельности врожденных двигательных рефлексов, на базе которых формируются двигательные функции ребенка.
В ранней стадии ДЦП медикаментозная терапия имеет первостепенное значение и включает препараты, нормализующие и стимулирующие церебральный метаболизм, процессы миелинизации и регенерации. Назначаются средства, обладающих нейропротективным и трофическим действием, улучшающих интегративную деятельность мозга, что способствует становлению психомоторных и психоречевых функций.
Особое внимание уже на первых месяцах жизни должно уделяться терапии двигательных расстройств. Назначаются препараты нормализующие мышечный тонус, ликвидирующих мышечную дистонию.
Осуществляется фармакологическая коррекция внутричерепного давления.
Назначаются лекарственные средства, уменьшающие повышенную нервно-рефлекторную возбудимость и моторную гиперактивность, улучшающие вегетативно-висцеральную регуляцию, нормализующие сон, корректирующие эмоциональный фон ребенка. По показаниям применяются противосудорожные препараты.
С учетом иммунологических механизмов в развитии ДЦП целесообразно применение средств, корригирующих иммунокомпетентную систему, что способствует нормализации соматического статуса и расширяет возможности восстановительной терапии.
281
Детский церебральный паралич
6
Детям уже в ранней стадии ДЦП (с первых недель жизни) применяют ортопедическую укладку. Особое значение имеет лечение положением, осуществляемое с помощью валиков, шин, шин-штанишек, лонгет, туторов, воротников.
Независимо от способов фиксации общим для них должно быть обеспечение среднего положения головы, плечевого пояса, таза и конечностей, создание прочной опоры для движений в суставах и обеспечение условий для исключения синкинезий и порочных положений частей тела. Лечение положением очень важно для избежания появления мышечных контрактур.
Высокоэффективен для детей первых лет жизни метод Бобатов, сущность которого заключается в нахождении для больного ребенка рефлексо-ингибиторных позиций, ведущих к подавлению рефлекторной тонической активности и созданию условий для нормальной деятельности мышц. При этом придается большое значение роли семьи при двигательном и интеллектуальном воспитании ребенка.
Обязательными являются массаж и занятия лечебной физкультурой. В этот период основной задачей является проведение упражнений, способствующих выработке установочных рефлексов, создание предпосылок для становления функций поворота и поднимания головы, хватательного рефлекса, опоры, ползания.
При разработке программы занятий необходимо учитывать онтогенетическую последовательность развития движений ребенка, выраженность и характер движений.
Любые физические воздействия с целью развития двигательных функций должны быть направлены, прежде всего, на нормализацию мышечного тонуса.
При повышении мышечного тонуса чаще всего применяются различные виды массажа.
С целью снижения повышенного тонуса используется возможность нормализации рефлекса на растяжение с применением специальных приспособлений (станок В. И. Дикуля и др.), ортопедических изделий (тутора, гипсовые повязки), укладок, которые позволяют растянуть спастичную мышцу. Для закрепления эффекта мышца в растянутом состоянии фиксируется.
282
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
При мышечной дистонии применяется «поза эмбриона», упражнения на мяче, потряхивание по Фелпсу, перекрестные пассивные движения конечностей.
Вслучаях снижения мышечного тонуса с отчетливым результатом используется общий массаж тонизирующей направленности, возбуждающий точечный массаж, щеточный массаж.
Нарушения регуляции мышечного тонуса реципрокно связаны с активностью тонических рефлексов, поэтому при лечении детей в ранней стадии ДЦП необходимо проводить мероприятия по снижению патологической активности тонических рефлексов.
Без своевременного формирования лабиринтного установочного рефлекса на голову невозможно нормальное и последовательное формирование двигательных и психических функций. К воспитанию лабиринтного рефлекса приступают с первого месяца жизни ребенка.
Лабиринтный установочный рефлекс является основой для становления шейных цепных установочных рефлексов – шейного симметричного цепного установочного рефлекса и шейного асимметричного цепного установочного рефлекса. Эти же рефлексы в свою очередь являются базой для формирования двигательной активности в целом.
Для выработки данных рефлексов предложено достаточно много приемов, суть которых сводится к пассивному и пассивноактивному созданию поз, которые возникают при рефлекторной активности здорового ребенка. Этим самым закрепляется схема движений от головы к шее, туловищу, рукам и ногам. Создаются предпосылки к самостоятельной ориентации частей тела в пространстве, сохранению равновесия.
Важно в ранний период приступить к стимуляции поворотов тела. Обучение поворотам туловища производят из положения на спине.
Враннем периоде ДЦП в качестве физиотерапевтических процедур оправдали себя теплые ванны (35–36 °С), горячие шерстяные укутывания (45–50 °С) конечностей и тела ребенка. При этом отмечается хороший расслабляющий эффект.
283
Детский церебральный паралич
6
Хорошие результаты в раннем периоде можно получить при использовании метода «комплексной стимуляции развития статико-моторных, перцептивных и интеллектуально-речевых функций» в соответствии с возрастными требованиями развития ребенка.
С раннего периода необходимо проводить активную стимуляцию психического и предречевого развития. Воздействия осуществляются привлечением внимания ребенка (яркие, озвученные игрушки), тренировкой фиксации взора, развитием зрительного и слухового сосредоточения, зрительно-моторной координации, комплекса оживления.
В начальной хронически-резидуальной стадии болезни лечение носит восстановительно-компенсаторный характер с учетом всех аспектов клинического течения заболевания.
Наряду с медикаментозным лечением в данной стадии особое внимание должно уделяться ЛФК, массажу, щадящим мануальным техникам, ортопедическим мероприятиям, физиотерапии и санаторно-курортному лечению.
Медикаментозная терапия направлена на нормализацию течения обменных процессов в нервной ткани, улучшение мозгового и периферического кровообращения, облегчение проведения нервных импульсов в синапсах, на нормализацию деятельности мозга в целом.
При различных видах нарушений периферического кровообращения необходим дифференцированный подход к их коррекции. Во всех случаях показаны средства, влияющие на мышечный тонус, так как снижение микроциркуляции и затруднения венозного оттока у больных ДЦП во многом обусловлены патологическим изменением тонуса мышц. Назначаются миорелаксанты, центральные холинолитики, используются средства, влияющие на вегетативную регуляцию. Во всех случаях показаны лекарственные препараты, обладающие сосудорасширяющим действием, улучшающие микроциркуляцию, повышающие тонус вен.
Медикаментозная коррекция перманентных и пароксизмальных вегетативных нарушений у больных ДЦП является составной частью комплексного лечения данного заболевания.
284
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
С учетом аутоиммунного механизма ДЦП и часто развивающихся вторичных иммунных нарушений в схему лечения рекомендуется по показаниям включение гормонов коры надпочечников, иммунокорректоров, стимуляторов иммунологических процессов.
Обязательно осуществляется фармакологическая коррекция внутричерепного давления.
Назначаются препараты, уменьшающие повышенную нервно-рефлекторную возбудимость и моторную гиперактивность, нормализующие сон, корректирующие эмоциональный фон ребенка. По показаниям назначаются противосудорожные препараты.
Коррекция расстройств функции внутренних органов осуществляется с использованием общепринятых подходов и медикаментозных средств.
Наряду с общепринятыми для лечения ДЦП препаратами (витамины, стимуляторы метаболических процессов, биогенные стимуляторы, ноотропы, нейропротективные препараты, препараты, влияющие на мозговое кровообращение, антиспастические препараты) все большее применение находят нейромедиаторные средства. При ДЦП наиболее изучено действие препаратов группы L-Дофа (мадопар, наком, синемет), L-триптофана (предшественника серотонина) и ГОМК.
Препараты группы L-Дофа (мадопар, наком, синемет), снижают мышечный тонус, способствуют увеличению двигательной активности, оказывают облегчающее действие при ригидных формах гиперкинезов.
Нами были обнаружены значительные положительные сдвиги в сложных двигательных актах, отмечалось увеличение мышечной силы. Особо отмечалось заметное улучшение течения психических процессов. Улучшалось произвольное внимание, уменьшались двигательное беспокойство, эмоциональные реакции, страхи, отрицательные переживания.
Более отчетливо увеличивалась речевая активность, уменьшался фонетический дефект, легче пополнялся словарный запас.
Прослеживалось отчетливое улучшение зрительнопространственных форм деятельности.
285
Детский церебральный паралич
6
Более чем у половины больных наблюдалось снижение влияния тонических рефлексов. Обнаружено более активное становление выпрямительных рефлексов.
Наиболее отчетливые результаты были получены при совместном назначении препаратов группы L-Дофа с L- триптофаном. Исследование показало, что включение в лечебные мероприятия нейромедиаторных средств позволяет получать более быстрый и стойкий терапевтический эффект.
Впоследние годы выявлено различие в медиаторном обеспечении функций полушарий мозга. Это позволяет более обоснованно подойти к медиаторной коррекции: левопа и бром используются в качестве корректоров дисфункции левого полушария, а L-триптофан и ГОМК – правого, что является важным аргументом для дальнейшего изучения вопроса более широкого использования нейромедиаторных средств в лечении психоневрологических расстройств, в том числе и ДЦП.
Входе лечения неврологических больных в том числе и с ДЦП нами выявлен феномен посттерапевтической мозговой дезинтеграции, который, по-видимому, является дополнительным фактором, требующим подбора селективно действующих лечебных препаратов, к которым прежде всего относятся медиаторные средства.
По нашим данным, до 30 % случаев стандартное лечение неврологических больных мало эффективно, а у части пациентов (до 4 %) наблюдается ухудшение, что проявляется сменой выраженности синдромов, усилением патологических проявлений, ранее незначительных, или появлением новых синдромов, ранее не выявленных на фоне усиливающегося рассогласования в системах лимбико-ретикулярного комплекса и на межполушарном уровне.
По-видимому, в основе посттерапевтической мозговой дезинтеграции лежит более выраженная чувствительность к неспецифическому лечению неповрежденных структур и систем мозга в отличие от поврежденных (хотя возможно и противоположное действие), что усиливает рассогласованность между ними. Селективное медиаторное воздействие позволяет в определенной мере предотвратить отрицательный эффект от проводимой терапии.
286
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
Впоследние годы для коррекции психоневрологических функций у детей с ДЦП предложен комплекс аминокислотной метаболической терапии.
Все большее распространение получает комплексный метод метамерной стимуляции статико-моторных и психоречевых функций у детей с ДЦП. В основе метода лежит стимуляция ростового потенциала нейронов путем метамерного введения биологически активных гидролизатных препаратов и нормализация нервных центров воздействием нормативных сигналов: двигательных, зрительных, слуховых и др.
Основным действующим началом гидролизатных препаратов являются пептиды и аминокислоты.
Внастоящее время при лечении спастических состояний у больных с ДЦП все чаще применяется ботулинический токсин типа А – препараты «Ботокс» и «Диспорт». Механизм действия ботулинического токсина сводится к блокаде передачи сигналов с нерва на мышцу, что вызывает расслабление спастической мышцы. При этом депонирование ацетилхолина, а также выделение трофических факторов не нарушается. Вследствие этого не наблюдается атрофия мышц даже после многократных повторных инъекций. Помимо этого денервация мышц усиливает синтез нейротрофических факторов и вызывает развитие дополнительных отростков аксона и нервно-мышечных синапсов.
Впоследние годы в России для лечения психоневрологических расстройств, в том числе и ДЦП, все шире применяются антигомотоксические препараты. Антигомотоксическая терапия основана на принципах и положениях гомотоксикологии. Согласно представлениям Х-Х. Реккевега, основоположника гомотоксикологии и антигомотоксической терапии, заболевание – это целесообразная биологическая реакция, направленная на инактивацию и вывод токсинов из организма. Задача терапии – поддержка и активация внутренних механизмов и сил организма в борьбе с токсинами и обеспечение условий их эвакуации из организма.
Термин «гомотоксины» понимается в широком смысле и объединяет в этом понятии все возможные болезнетворные агенты. Это послужило основой для создания комплексных гомеопатических средств оригинального состава. Преимуществом данных препаратов являются минимальные дозы, комплексность,
287
Детский церебральный паралич
6
отсутствие необходимости отмены других методов и видов лечения.
Есть данные об успешном применении при ДЦП Церебрум Композитум, Цель Т, Убихинон композитум, Коэнзим композитум, Спаскупрель и др.
Свое место в лечении ДЦП заняла апифитотерапия. Больным с данным заболеванием из апи-средств рекомендуется применять тенториум-плюс, хлебину, антисклеротический апи-крем, апиток.
Для коррекции различных расстройств у больных ДЦП в начальной хронически-резидуальной стадии с успехом применяются лекарственные средства растительного происхождения. Вследствие хронического течения заболевания и необходимости длительного лечения лекарственные препараты растительного происхождения более приемлемы из-за меньшей токсичности и меньших побочных действий при длительном их применении. Наиболее эффективно траволечение при сопутствующих функциональных расстройствах.
Вкомплексе восстановительного лечения детских церебральных параличей на данной стадии заболевания широко используются различные физиотерапевтические методики.
Одной из наиболее ранних физиотерапевтических методик, используемых при ДЦП, являются гальванизация и электрофорез лекарственных веществ. Гальванизацию и электрофорез при ДЦП применяют преимущественно с целью воздействия на функциональное состояние центральной нервной системы, рассасывания спаек, усиления регенерационных процессов.
Вкомплексном лечении детского церебрального паралича часто применяются импульсные токи низкой частоты – электростимуляция, электросон, синусоидальные модулированные токи с различной формой импульсов – прямоугольной, треугольной, экспоненциальной.
Терапия импульсным током проводится с целью изменения характера афферентной импульсации, стабилизации функции двигательного анализатора и, как следствие, нормализации тонуса мышц, улучшения двигательной функции, ослабления гиперкинезов. Данный вид лечения наиболее эффективен при атонически-астатической и гиперкинетической формах ДЦП, но может успешно применяться и при других формах.
288
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
Сцелью улучшения состояния ослабленных мышц, повышения их тонуса и силы проводится электростимуляция. При слабости целых мышечных групп возможно проведение их одновременной электростимуляции. Регулярные сокращения ослабленных мышц при данной процедуре улучшает трофику, укрепляет их, увеличивает объем, силу и двигательную функцию.
В последние годы все шире для электростимуляции применяются синусоидальные модулированные токи (СМТ), которые лучше переносятся больными детьми.
Скаждым годом число методов электростимуляции при ДЦП увеличивается. Положительный эффект получен при применении транскраниовертебральных микростимуляций. Отмечена положительная динамика при применении хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга при спастической диплегии.
Мышечную электростимуляцию рекомендуется включать в комплекс лечения ДЦП в сочетании с активной кинезиотерапией, транскраниальной магнитной стимуляцией, криотерапией, методом биологической обратной связи.
В настоящее время для коррекции патологического двигательного стереотипа предложена многоканальная компьютерно программируемая электростимуляция мышц.
Положительное влияние на восстановление нарушенных функций ЦНС оказывает комплексный метод полисенсорной стимуляции, включающий низкочастотную стимуляцию двигательных точек, стимуляцию слуховой и зрительной сенсорных систем в сочетании с ЛФК.
Отмечается положительный эффект при ДЦП пульсирующего магнитного поля.
Для нормализации гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем мозга применяется метод мезодиэнцефальной модуляции (МДМ) – метод транскраниальной электротерапии. Использование данного метода при ДЦП способствует стабилизации вегетативных показателей, улучшению адаптационных реакций организма на проводимое лечение.
При нарушении жевания и глотания используется электростимуляция подъязычного нерва.
289
Детский церебральный паралич
6
С целью усиления процессов торможения в центральной нервной системе применяют методику воздействия на область шейных симпатических узлов диадинамическими токами, которые представляют собой два тока полусинусоидальной формы с частотой импульсов 50 и 100 импульсов в секунду. При выраженной спастичности мышц рук электроды располагаются паравертебрально на шейно-верхнегрудные отделы и на пояснично-крестцовые при выраженной спастичности мышц ног.
Часто в комплексном лечении на данной стадии ДЦП используется индуктотермия – метод лечебного применения магнитного поля высокой частоты. Действующими факторами при индуктотермии являются тепло и осцилляции.
При развивающихся контрактурах с успехом применяется ультразвуковая терапия в непрерывном режиме по лабильной методике.
При детских церебральных параличах в начальной хронически-резидуальной стадии широко применяется теплолечение. Тепловые процедуры вызывают согревание тканей, расширение сосудов, усиление крово-лимфообращение, улучшение питания тканей и восстановительных процессов, снижают мышечный тонус, увеличивают эластичность мышц и связок, уменьшают контрактуры.
Рефлекторно улучшается состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, дыхания, обмена веществ.
Для теплолечения используют лечебные грязи, торф, парафин, озокерит, песок, горячие укутывания.
Грязелечение является одним из эффективных методов санаторно-курортного лечения ДЦП.
Доступным методом физического воздействия на двигательные нарушения является метод локальной криотерапии.
При лечении детей, страдающих ДЦП, широко применяется водолечение. Лечебные теплые ванны (пресные, хвойные, соленые, радоновые) благоприятно влияют на состояние центральной нервной системы, кровообращение, обмен веществ, двигательные функции. Уменьшается спастичность мышц, рефлекторные контрактуры, увеличивается объем движений, уменьшаются гиперкинезы и болевые ощущения. Лечебные ванны сочетают с корригирующими упражнениями.
290
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/