5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

П А Р А Г Р И П П О З Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я

Парагриппозная инфекция, по данным литературы, составляет 10—30% и более по отношению ко всем респираторным вирусным инфекциям у детей.

В о з б у д и т е л и — парагриппозные или гемадсорбирующие вирусы (Myxoviruses parainfluenzae), выделенные впервые Ченоком в 1956 г. Частады^ируса Шёют шаровидную или овальную форму, иногда принимают вид гантелейГ'?^^ электронной микроскопии, 150—250 нм. Парагриппозные вирусы

содержат рибонуклеиновую кислоту (РНК), обладают способно­ стью агглютинировать эритроциты"^ловета, морской свинки, кур

некоторых из них вызывают бессимптомную инфЙЙщп^-^во вне­ шней среде малоустойчивы. Известны четыре серологических типа парагриппоэных вирусов — 1, 2, 3 и 4.

Э п и д е м и о л о г и я . Заражение происходит от больного человека воздуцшо-капельНьш путем. Восприимчивость особенно велика у детей раннего возраста. Поданным серологических обследований, проведенные авторами, значи­ тельная часть детей переносит парагриппозную инфекцию в пе­ рвые годы жизни. Дети старшего возраста и взрослые, обычно переносящие эту инфекцию в чраннем детстве, заболевают значительно реже; болезнь протекает у них легче.

Парагриппозная инфекция встречается в виде спорадических заболеваний и вспышек в организованных детских коллективах с охватом значительной части детей.

К л и н и к а . Инкубационный период длится 3—4 дня (преде­ лы колебаний от 1 до 7 дней). Обладающие .эпителиотропностью парагриппозные вирусы внедряются в клетки эдщедря

рексии наблюдается вторая температурная волна, обычно свя­ занная с присоединением бактериальной инфекции. У некоторых больных болезнь протекает яри-субфебрильясш и даже при Нормальной температуре. Лихорадочное состояние сопровожда­

^-Наиболее частьш и характерным проявлением парагриппозной №фекции с л у ж а т ; ^ вначале проявляется залб2«етностью носа, затем отмечаются более или менее обильные серозные и ^ выделения.

231

Риноскопия обнаруживает гиперемию и набухание слизистой оболочки носа. Одновременно^ отмечается умеренная гиперемия

2 нед. Постоянный симптом — упорный кашель,л служащий про­ явлением трахеита или трахеобронхита, вначале он сухой, а затем становится влажным. При исследовании легких определяется тимпанический оттенок перкуторного звука, жестковатое дыха­ ние и рассеянные сухие хрипы. Изредка у детей раннего возраста бронхит приобретает характер астматического.

Типичным для парагриппозной инфекции является ларингит, проявляющийя сухим грубым кашлем и легкой или умерёнШЯГ охриплостью голоса. Нередко он может сопровождаться симпто­ мами гортанного стеноза — развертывается картина крупа. Круп возникает при парагриппозной инфекции ЛЮбдГО'~1Ша7Среди всех заболеваний крупом на долю парагриппа приходится 30% и более. Стенотические явления (инспираторные втяжеция уступчивых мест грудной клетки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры и др.) выражены умеренно. Обычно они держатся от нескольких часов до суток и очень редко требуют оперативного вмешательства. При ларингоскопическом исследовании обнару­ живается картина катарального ларингита с отеком слизистой оболочки входа в гортань и додсвя^ччАГО rrp<n>rrpQTT^TaQ

Наиболее частым о с л о ж н е н и е м парагриппа у детей

раннего возраста является пневм^цщи, имеющая обычно очаговый характер и иногда 1финиШй>гцая тяжелое течение. При ранних

пневмониях, возникающих в первые дни болезни, нельзя исклю­ чить участие парагриппозных вирусов хотя бы в ассоциации с бактериальной флорой.

Со стороны крови в первые дни болезни нормальное, реже увеличенное количество лейкоцитов, иногда небольшой нейтрофи­ лез; СОЭ в норме или несколько цоэышена. В дальнейшем Ьтмечается склонность к лейкопении и нарастанию процента одноядерных клеток. При наличии пневмонии у некоторых больных отмечаются более выраженные сдвиги.

Д и а г н о с т и к а . Клиническая диагностика парагриппа; отличие ее от других респираторных вирусных инфекций и, в частности, от гриппа, представляют серьезные трудности, в большинстве случаев непреодолимые. Придара^ирпе в отличие от гриппа начало болезни более постепенно^. Симптомы интокси­ кации отсутствуют или выражены относительно слабо, ката­ ральные яЖёШяГболее выражены, типично частое поражение гортани. В условиях "эпНдеШчёсйсй вспышки диагностика не­ сколько облегчается.

Для лабораторной диагностики, имеющей решающее значение, используют выделение вируса из носоглоточных смывов, сероло­ гические методы (реакции торможения гемагглютинации свя­ зывания комплемента, нейтрализации, гемадсорбции). Как и

232

при других респираторных вирусных инфекциях, большую по-, Мощь оказывает экспрессный метод флюоресцирующих ан­ тител.

Р Е С П И Р А Т О Р Н О - С И Н Ц И Т И А Л Ь Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я ( P C - В И Р У С Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я )

На долю PC-вирусной инфекции, по данным различных авторов, приходится значительная часть респираторных вирусных заболеваний у детей (15—25%). Возбудители этой инфекции выделены в 1956—1957 гг. (Моррис, Ченок и др.). Они получили название респираторно-синцитиальных вирусов в связи со спо­

Респираторно-синпитиальный вирус относится к группе миксоВВ- русов; он содержит рибонуклеиновую кислоту и имеет размеры 90—120 нм, выращивается в культурах ?^не^челов^са; неустой­ чив к воздействиям внешней среды. В настоящее время различают

тельность больного продолжается, очйидно, до 5—7-го дня. Восприимчивость к PC-инфекции очень высока, особенно у детей первого года жизни, которые во время всШШГ^аболевают почти в 100% случаев. Большинство детей переносят эту инфекцию к 2—4 годам. Дети более старшего возраста болеют значительно реже. У взрослых она протекает по типу р е т ^ к ^ щ , нередко в инаппарантной форме. Отмечается отчетливая сезонность заболе­ ваемости — подъемы ее приходятся на осенне-зимний и весенний периоды.

К л и н и к а . Инкубационный период длится от 3 до 7 дней, в среднем 5 дней. Заболевание начинается чаще постепенно, поражением как верхних, так и нижних дыхательных путей.

Поражение верхних дыхательных путей проявляется насмЪрком с необильными^серозными и серозно^слизистьщи^^вщелениями, кашлем, изредка охриплостью голоса. Стенозы грртани "неха­ рактерны. Общее состояние"нарушаемся -^НВсительно мало, температура даже при выраженных катарах субфебрильная или

30—70%; у детей более старшего возраста она во много раз ниже. Бронхиолиты проявляются сильной |ищышкой смешанного характера с преобладанием затруднения при вьщо^Г^ЧЖто развертывается выраженный астматический синдром. П р и иссле­ довании легких обнаруживаются обильные мелко- и среднепузырчатые хрипы и явления эмфиземы. Картина дыхательной недостаточности дополняется вд^йОЗОДл.

233

Все эти симптомы через 2—6 дней полностью или почти полйостью исчезают. Рентгенологически обнаруживается усиле­ ние рисунка корней, острое вздутие легких; очаговые изменения отсутствуют. Развитие пневмонии (мелкоочаговой, сегментарной) наблюдается в среднем в 25% случаев. Нередко обнаруживается увеличение печени и селезенки.

При наличии **даже выраженных явлений катара нижних дыхательных путей общая интоксикация, как правило, выражена слабо, температура держится на субфебрильном уровне; лишь у некоторых больных отмечаются кратковременные ее повышения до 38—39°С.

Со стороны крови отмечается нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, нередко нейтрофильныЙ сдвиг влево. СОЭ может быть несколько повышенной. Более выраженные изменения на­ блюдаются при присоединении пневмонии. Общая продолжи­ тельность неосложненной РС-инфекции 2—10 дней, иногда и больше.

Наиболее частыми осложнениями являются пневмонии и ката­ ральные отиты, вызванные вторичной бактериальной флорой. Тяжелые пневмонии у детей раннего возраста могут являться причиной смертельного исхода.

Д и а г н о с т и к а . При клиническом распознавании РС-ви- русной инфекции у детей следует учитывать характерное для нее частое поражение нижних дыхательных путей (бронхиолиты), несоответствие между тяжестью поражения дыхательных органов и явлениями общей интоксикации и, ц частности, со степенью, температурной реакции. Для лабораторной диагностики, помимо выделения PC-вируса, применяются серологические методы: реакпия связывания комплемента (малоэффективнад у детей раннего возраста), реакция нейтрализации. Весьма ценным является экспресс-метод исследования с помощью флюоресцирую­ щих антител (рис 62).

Р И Н О В И Р У С Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я ( О С Т Р Ы Й К О Н Т А Г И О З Н Ы Й В И Р У С Н Ы Й Н А С М О Р К )

В о з б у д и т е л и . Острый контагиозный насморк — частое и широко распространенное заболевание, вирусная природа кото­ рого была установлена еще давно. Однако лишь в последнее время окончательно изучены свойства его возбудителей, получивших название риновирусов. В 1960 г. Тиррелл с сотрудниками разрабо­ тали методику их выращивания (в культуре ткавд црчки человече­ ского эмбриона и почки обезьян) и в дальнейшем определили наличие различных серологических типов, число которых было дополнено другими исследователями (в настоящее время их насчитывают более 50). Риновирусы имеют очень малые разме­ ры — 15—30 нм, они * содержат рибонуклеиновую кислоту. Включены в группу пикорнавирусов (pico— малый, гпа— рибонуклеиновая кислота).

234

Рис. 62. Иммунофлюоресценция при PC-инфекции. Свечение цитоплазмы клеток тканевой культуры. X 1200 (по Р. С. Дрейзин).

а— нормальная культура; б — через 16 ч после инокуляции вирусом.

Эп и д е м и о л о г и я . Заражение происходит от больного человека и вирусоносителя воздушно-капельным путем. Зарази­ тельность больного не превышает 5—7 дней. Восприимчивы люди всех возрастов, но наиболее высокая заболеваемость наблюдается средиjB^Q££bix. Постинфекционный иммунитет типоспецифичен и непродолжителен — через 2 года титр антител значительно снижается. Этим объясняется чистота повторных заболеваний на протяжении короткого отрезка времени (до 2—4 раз в год).

235

В возникновении заболеваний отчетливо выявляется определенная роль простудного фактора; повышение заболеваемости прихо­ дится на осенние и весенние ^меся№ также при сырой и холодной погог^И^евдая[постоянно циркулирует среди населения, обусловливая при бла?оприятньгх условиях возникно­ вение эпидемических вспьшек.

К л и н и к aTlPf ш $ г 6 ^ ^ длится в среднем 1—3 дня (1—6 дней). Заболевание характеризуется появлением, обильных водянистых выделений j i 3 носа и чгааюь^м. Позже выделения становятся более вязкими, слизистыми, а в результате присоеди-. нения бактериальной флорыПмо^^^™^ .. слизисто-гнойный характер. Слизистая оболочка "носа набухает, носовое дыхание нарушается; чувство обоняния ослабевает^или полностью утра­ чивается. Отмечаются инъекция~с6судов кбтюнктщьГвек и склер, слезотечение, легкая гиперемия7йгойстой оболочки"зева. На гу­ бах и коже у носовых отверстий иногда ^ рысыдает. герпес. У некоторых больных появляется !Гашёль ^трахеит, традеобронхит). Нередко отмечаются головная боль, недомогание, ломота в конечностях. В- большинстве случаев обще^ состояние страдает мало, температура остается н^рщ^ШОй. Лишь у некоторых больных наблюдается субфебрильная температура; повышение ее до 38° С и выше редко. Длительность болезни до 6—7 дней, редко дольше.

Иногда в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции возникают различные осложнения (синуиты, отиты, ангины, пневмонии и др.).

Для лабораторной диагностики используют выделение вирусов из носоглоточных смывов или слизи, собранной тампоном, и определение нарастания титра вируснейтрализующих антител.

А д т о в щ х р ш я и н ф е к ц и я г ^^ЬИ^" '

По данным вирусологических исследований, аденовирусная

Во з б у д и т е л и . Вирусы, вызывающие эти заболевания, впервые были выделены Роу и Хюбнер (1953) из аденоидов и миндалин, удаленных при хирургических операциях у клинически здоровых деТей. Эти вирусы получили название аденоагентов, или аденовирусов.

Внастоящее время известно 32 серологических типа аденовиру­ сов, из которых наибольшее значение в патологии человека в

СССР имеют типы 3, 7 и 7а.

За рубежом циркулируют и другие серотипы, чаще 4, 8, 21 . Типы 1, 2, 5, и 6 по­ лучили название латентных; они заселяют миндалины и аденоидные разрастания и длительно т а м сохраняются, участвуя в формировании хронических тонзиллитов . И м е ю т с я указания, что и они могут играть этиологическую роль при острых ре­ спираторных заболеваниях. Патогенность для человека некоторых типов аденовирусов еще не доказана. Аденовирусы, выделяемые от человека, обладают

236

ограниченной патогенностью для лабораторных - животных . В эксперименте показано, что тип ы 12, 18 и 31 проявляют онкогенную активность при заражении новорожденных хомяков (Мак Леон).

Частицы аденовирусов имеют сферическую или полиэндральную форму JH[размеры 80—120 нм, содержат ^зок^р^глвлдщ^и- новую кислоту (ДНК). Аденовирусы характеризуются локализа­ цией внутри клеточного ядра, общим комплементсвязывающим антигеном и выраженной"стойкостью во внешней среде.

. Э п и д е м и о л о г и я . Источниками инфекции являются больные люди и вирусоносители. Возбудители выделяются с секретом слизистых обюлочеОСЬЙ^ Выделение может продолжать£й*1$тшх:ит^ длительней" время

(2—3 нед и дольше). Заражение проис5йдщл^^ушно-капельньш путем. Возбудители распространяются и ^nyjeM^ рйрйственным возбудителям кишечныхинфекцййГ.^Имеются указания на возмож­ ность заражения через" кйнъюжтиву г л ^ при купании в плава­ тельных бассейнах. Вошриикйивость к этим инфекциям особенно высока у детей от 6 мес до 3 лет. Дети первых месяцев жизни со­ храняют паЬйявнь1й йм?даитет, *полученньй^^матера,9*J№№ старшего возраста и взрослые маловск^йт1чйвы в результате иммунитета, приобретенного в раннем детстве.

Аденовирусные заболевания возникают" спорадически; они могут встречаться в виде небольших эпидемических вспышек в детских коллективах. Описаны и отдельные крупные эпидемии.

Й а т о г е н е з и п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Аденовирусы заселяют слизистые оболочки дыхательных путей и кишечника. Накопление их происходит в эпителиальных клетках и регионарных лимфатитедшь^адах. Важную роль в патогенезе, очевидно, играет вирусемия.

Почти постоянно развивается катаральное восталение слизи­ стых оболочек н о ^ гдота^ тивным компонентом; в процесс вовлекаются трахея и бронхи.

В пораженных эпйтёлиалъвдх^щетках Ъб]нар5гж1шаются внутрия­ дерные включения, содержаще^ ^ЩЙШ/ С^МЙ Pernor нередко подвергаются некрозу и слупцищщй^Часто возникают очаговые и сливные, полисеплентарнь1е1Ешевмонии. Регионарные лимфатические узлы гипёгзтшадируютсяг^арактерно воспаление конъюн­ ктивы глаз, нередко с образованием^_фи{^йнозйпгналета. Особенностью аденовирусной инфекции является склонность к 'постепенному распространению процесса на новые области^ что сопровождается усилением общих проявлений болезни.

Иммунитет, возникающий после перенесения аденовирусной инфекции, типоспецифичен и не предохраняет от заражения другим типом вируса.

Кл и н и к а . Инкубационный период длится 4—7 дней (инргда

иболее). Основными клиническими формами аденовирусной инфекции являются Фапшш^онъюнктивальная ^лихорадка; ка­ тар двддододышх-^хей, пневмония. Реже наблюдаются изоли-

237

рованные или преимущественные поражения глотки—аденови­ русный тон^илло-фарингит, конъюнктивы глаз — ^д^овидусный конъюнктивитТГ ке^5ОТоконъюнктйвит (серотип 8), кишечни­

ка — кишечная форма, мезентериальных узлов — мезоаденит. Однако обычно при этих «изолироваЯЙШЙ ф б р ^ И ^казВяк^аются

хотя бы слабо выраженные катары верхних дыхательных путей. Ф а р и н г о-к о н ъ ю н к т и в а л ь н а я л и х о р а д к а на­ чинается остро, реже постепенно. Температура повышается до

38—39°С Общая интоксикация, кадищ|[Ш1^ Отмечаются головная боль, адинамия, отсутствие аппетита.

Нередко, особенно у детей раннего возраста, в начале болезни наблюдается рвота. Постоянными симптомами служит РИНИТ с

возникают астматический синдром, л а р и н г и т ^ . Отмечается гиперемия небных дужек, боковых и задней стенок глотай с набуханием ^лимфатических фолликулов; миндалины несколько увеличены, иногда наблюдаются iiакунарные налеты.

Конъюнктивит появляется с 1-го, "чаще со"Т—3-го дня болез­ ни. Вначале он бывает обычно односторонним; второй г л а з мо­ жет поражаться позже. По характеру вислайительного процесса конъюнктивит может быть катаральном, фолдидолярным и-плен-, чатым. Последняя форма сюсяэеянгГтайичШгд^ инфекции. Конъюнктива век выглядит гиЬеремированной, зерни­

стой и несколько набухшей; отмечается выделение необильного серозно-слизистого и реже слизисто-гнойного секрета. Через 1—3 дня на конъюнктиве век или на переходных складках

появляются нежные белого или серовато-белого пвета, рленчатьте налСТы. Частый симптом — отек^век, иногдарезко выраженный, мягкий на ощупь.

Частыми симптомами аденовирусной инфекции служат увеличйдие шейных лимфатических узлов, а у детей рЬн^егр в о з р а с т а жидкий^стул, иногда с_примесью_слизи. Иногда отмечается увеличение печени и селезенки. Со стороны крови при всех формах аденовирусной инфекции картина . j ^ m ^ m > , j O J J B O ^ m i H a : нормаль­ ное количество лейкоодтбв^щщ лейкоцитоз, реже лейкопения, нейтрофилез; СОЭ в норме или умеренно повышена/

При. дальнейшем^развитии болезни температура принимает неправильный характер; она держится от 5—6 до 9—10 дней и более и заканчивается лизисом. У некоторых больных она имеет двухволновый и изредка даже трехволновый характер; вторая волна возникает после интервала в несколько дней. Катаральные? явления, особенно насморк, обычно упорны и продолжительны. Явления конъюнктивита ликвидируются относительно медленно,

2Э8

ферты 3—6 дней и более), у м е р е $ ш ы ^ ^ рбщего состояния больного и выраженными симптомами катара

дыхательных путей, ринитом» бронхитом. Изредка возможно развитие астматического синдрома или ларингита. Частыми проявлениями болезни служат фарингит и припухание шейных лимфатических узлов. Иногда отмечаются начальная рвота ив %>одолжение нескольких дней учащенный жидкий стул. Иногда заболевание, начавшееся синдромом катара дыхательных путей, в

инфекции, наблюдающаяся преимущественному детей в возрасте доЛ^оода^Лневмонии и^геют вирусную природу с последующим наслоением бактериальной флоры. Активное участие вируса документируется особенностями патологоанатомическйх изменений в легких, специфичных для аденовирусной инфекции; в ядрах альвеолоцитов выявляются в щ ^ с щ е вклю (А. В. Цинзерлинг). Пневмония часто сочетается с^ с т д ^ Ш м катара дыха­ тельных путеЬ иди Фаринго-конъюнктивальной лихорадкой. Она имеет очаговый или пблисегменгарный (иногда сливной) характер и проявляется выраженными аускультативными симптома- И И — обильными разнокалиберными хрипами и нередко отчетли­ вым притуплением перкуторного звука. Отмечаются одышка, щганоз, • явления общей интоксикации. Могут наблюдаться |^ШШКИТОТ01Шко-тднич судорог. Нередки такие симптомы, *ше рвота и понос, ^емператураимрет неправильный характер.

Др и рентгенологическом исследовании выявляются массивные Поражения легочной ткани; обнаруживаются очаговые (рис 63) тени, чаще в нескольких сегментах; отмечается наклонность к слиянию. Болезн ^ особенно у детей грудного возраста, имеет тенденцию к затяжному," '''^ит^Щ/ФШшу' течению f и может заканчиваться летальным исходЬм. В Течение ^Шб^гбрътх эпиде­ мических вспышек аденовирусная пневмония отличалась высокой

(Р. С. Дрейзин, М. Е; Сухарева, Н. И. Нисёвич и др.). По морфо­ логическим признакам А. В. Цинзерлинг характеризует эту форму как «острый энтерит или ^ндерощвдт с выраженным альтеративным компонентом».Т1оражение кишечника связано, очевидно,

239

Рис. 63. Аденовирусная инфекция, двусторонняя пневмония у ребенка 2!4 лет (4-й

день болезни). Расширена тень легочных корней, резко усилен бронхососудистый рисунок; очаги уплотнения в медиальных отделах обоих легких (по В. Д. Соболевой).

не только с патогенным действием аденовирусов (типы 3, 7 и

наблюдается либо на фоне другого синдрома болезни (например, фаринго-конъюнктивальная лихорадка), либо как преобладающий в картине болезни синдром, но почти всегда в сочетании хотя бы с легким катаральным состоянием верхних дыхательных путей и глотки. Мезаденит характеризуется остро возникающими сильны­ ми приступообразными болями в животе, лихорадочным состоя­ нием, тошнотой, иногда нечастой рвотой. Язык обложен, стул задержан. Боли сосредоточены преимущественно в нижней части живота, нередко в правой подвздошной области. Явления раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо. Нередко у таких больных ошибочно диагностируется аппендицит, и они подвергаются операции. Описаны случаи осложнения мезаденита инвагинацией кишок.

С т е р т а я ф о р м а аденовирусной инфекции проявляется рудиментарно выраженным синдромом фаринго-конъюнктиваль- ной лихорадки шш катара дыхательных путей. Лихорадка может отсутствовать.

240