![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
5 курс / Госпитальная педиатрия / VOZ_Karmanniy_spravochnik_po_okazaniyu_stacionarnoy_pomoshi_detyam
.pdf![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4211x1.jpg)
7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ
—недостаточное (<5 г/кг/день) – необходимо снова полностью обследовать ребенка;
—умеренное (5–10 г/кг/день) – проверьте, соблюдаются ли рекомендованные объемы приема пищи, а также не имеется ли у ребенка ранее незамеченной инфекции;
Хороший темп прибавления в весе составляет >10 г/кг/день.
7.4.9 Сенсорная стимуляция
Обеспечьте:
заботливое и нежное отношение к ребенку;
благоприятную стимулирующую обстановку;
структурированную игровую терапию в течение 15–30 мин в день;
физическую активность, как только ребенок будет чувствовать себя достаточно хорошо;
как можно более активное участие матери (например, в уходе, кормлении, купании, игре).
Обеспечьте ребенка подходящими игрушками (см. с. 285). Некоторые предложения по организации игровых мероприятий приводятся там же.
7.4.10Нарушения питания у младенцев <6 мес
Нарушения питания среди младенцев <6 мес менее распространены, чем среди детей более старшего возраста; они, как правило (так же как и задержка развития), вызываются органическими причинами, требующими лечения. Что касается восстановительного лечения, то его основные принципы, описанные выше, применимы и к этой категории детей. Однако младенцы раннего возраста в меньшей степени обладают способностью выводить соли и мочевину из организма с мочой, особенно в жарком климате. Поэтому предпочтительная диета на стадии стабилизации включает (в порядке предпочтения):
грудное молоко (если оно имеется в достаточном количестве);
готовые молочные смеси для младенцев.
В период реабилитации приемлема разведенная смесь F-100 (добавьте воду в смесь, как указано на с. 186, но не до 1 л, а до 1,5 л).
7.5Лечение сопутствующих расстройств
7.5.1 Поражения глаз
При наличии у ребенка любых глазных признаков дефицита витамина А (см. с. 175):
Дайте пероральный витамин А на 1-й, 2-й и 14-й дни (в возрасте <6 мес – 50 000 МЕ; в возрасте 6–12 мес – 100 000 МЕ; более старшим детям – 200 000 МЕ). Если первую дозу ребенок получил в медицинском учреждении первичного уровня, назначайте пероральный витамин А только в 1-й и 14-й дни.
190
![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4212x1.jpg)
ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ
Если у ребенка есть признаки помутнения или изъязвления роговицы, проведите описанное ниже дополнительное лечение (одного или обоих глаз) для профилактики разрыва роговицы и выпадения хрусталика:
Глазные капли с хлорамфениколом или тетрациклином 4 раза в день в течение 7–10 дней;
Глазные капли с атропином по 1 капле 3 раза в день в течение 3–5 дней;
Наложите на глаз салфетку, смоченную физиологическим раствором;
Наложите глазную повязку.
Примечание: Дети с дефицитом витамина A склонны к фотофобии и часто стремятся закрывать глаза. Важно обследовать глаза очень осторожно, чтобы не допустить разрыва роговицы.
7.5.2 Тяжелая анемия
В следующих ситуациях требуется переливание крови:
•Hb <4 г/дл;
•Hb 4–6 г/дл плюс признаки дыхательной недостаточности.
При тяжелом нарушении питания переливание крови должно проводиться медленнее и в меньшем объеме, чем нормально упитанному ребенку. Введите:
цельную кровь – 10 мл/кг медленно в течение 3 ч;
фуросемид – 1 мг/кг в/в, в начале переливания.
При наличии у ребенка признаков сердечной недостаточности введите 10 мл/кг эритроцитной массы, поскольку цельная кровь может усугубить это состояние. У детей с квашиоркором иногда наблюдается перераспределение жидкости, приводящее к снижению уровня Hb, в таких случаях переливание крови не показано.
Во время переливания измеряйте частоту пульса и дыхания каждые 15 мин. Если один из этих показателей повышается (дыхание на 5 дыхательных движений в минуту или пульс на 25 ударов/мин), замедлите скорость переливания.
Примечание: Если после завершения переливания уровень Hb все еще низкий, повторное переливание можно проводить не раньше, чем через 4 дня. Детали проведения переливания крови – см. на с. 277.
7.5.3 Поражения кожи при квашиоркоре
Недостаточность цинка – обычное явление у детей с квашиоркором, и состояние их кожи быстро улучшается при назначении препаратов цинка. Дополнительно к этому:
Смачивайте или протирайте пораженные участки кожи в течение 10 мин/день 0,01% раствором перманганата калия.
Нанесите защитный крем (с цинком или на основе касторового масла, вазелин)
ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7
191
![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4213x1.jpg)
7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ
или пропитанную сетчатую повязку на пораженные участки кожи и обработайте изъязвления генцианвиолетом (или, если имеется, нистатиновым кремом).
Не используйте пеленки и памперсы, промежность должна всегда оставалась сухой.
7.5.4 Продолжающаяся диарея
Лечение
Лямблиоз
Если есть условия, проведите микроскопию стула.
Если в стуле обнаружены цисты или трофозоиты Giardia lamblia, назначьте метронидазол (7,5 мг/кг через каждые 8 ч в течение 7 дней).
Непереносимость лактозы
Диарея очень редко возникает вследствие непереносимости лактозы. Лечите непереносимость лактозы только в том случае, если продолжающаяся диарея препятствует улучшению состояния. Стартовая смесь F-75 характеризуется низким содержанием лактозы. В исключительных случаях:
замените молочную пищу йогуртом или заменителем грудного молока без содержания лактозы;
в фазе реабилитации постепенно вновь вводите молочное питание.
Осмотическая диарея
Это нарушение можно подозревать только в том случае, если диарея значительно усиливается при использовании гиперосмолярной смеси F-75 и прекращается, когда снижается содержание сахара и осмолярность пищи. В таких случаях:
используйте стартовую смесь F-75 на основе злаковых, с более низкой осмолярностью (см. рецепт на с. 186) или, при необходимости, используйте имеющуюся в продаже изотоническую стартовую смесь F-75;
вводите F-100 для восстановления веса постепенно.
7.5.5 Туберкулез
Если есть серьезные подозрения на туберкулез:
сделайте пробу Манту (примечание: часто отмечаются ложноотрицательные результаты)
если возможно, проведите рентгенографию грудной клетки.
Если эти исследования дают положительные результаты или остаются серьезные подозрения на туберкулез, лечите в соответствии с национальными рекомендациями по борьбе с туберкулезом (см. раздел 4.8, с. 101).
192
![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4214x1.jpg)
ВЫПИСКА И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
7.6Выписка и последующее наблюдение
Можно считать, что ребенок поправился, если его масса тела на 90% соответствует росту («вес/рост» = –1СО). Скорее всего будет сохраняться низкий показатель «вес/возраст» вследствие задержки роста.
Проконсультируйте мать по следующим вопросам:
частое кормление ребенка энергетически богатой и питательной пищей;
проведение структурированной игровой терапии (см. с. 285).
Попросите мать доставлять ребенка в больницу для регулярного осмотра (на 1-й, 2-й и 4-й неделях, затем ежемесячно в течение 6 мес) и обеспечьте, чтобы ребенок в последующем своевременно получал:
-бустерные дозы вакцин;
-витамин А каждые 6 мес.
Выписка до наступления полного выздоровления
У не полностью поправившихся детей имеется повышенный риск рецидива.
При определении времени выписки принимается во внимание польза от дальнейшего пребывания ребенка в стационаре, особенно с учетом темпов набора веса и риска инфицирования в результате контактов с больными детьми в палате. Социальные факторы, такие как упущенная возможность для матери зарабатывать средства и заботиться о других детях, также следует учитывать. Ребенку потребуется продолжительное амбулаторное лечение для завершения реабилитации и предупреждения рецидива. Некоторые моменты, важные для успешного домашнего лечения, приведены ниже.
Ребенок должен:
завершить лечение антибиотиками;
иметь хороший аппетит;
хорошо набирать вес;
не иметь отеков или, во всяком случае, отечность должна спадать.
Мать должна:
иметь возможность ухаживать за ребенком;
быть обучена по вопросам соответствующего кормления (типы пищи, количество, регулярность);
иметь необходимые ресурсы для кормления ребенка. Если это не так, проинформируйте мать относительно возможности оказания поддержки.
Важно готовить родителей к домашнему лечению ребенка. Это может включать в себя перевод ребенка на имеющуюся и доступную по цене пищу (см. примеры на с. 268–269). Потребуется кормить ребенка, по меньшей мере, 5 раз в день пищей, которая содержит приблизительно 100 ккал и 2–3 г белка на 100 г. Мать должна понять, что важно обеспечить частое кормление ребенка пищей с богатым содержанием энергии и белка.
ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7
193
![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4215x1.jpg)
7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ
УЧЕТ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Для детей старше 6 мес можно использовать обогащенные пастообразные продукты (готовые к употреблению лечебные продукты питания).
В домашних условиях необходимо:
давать соответствующую еду (и адекватный объем пищи), по крайней мере, 5 раз в день;
давать небольшие количества высококалорийных продуктов между основными приемами пищи (например, молоко, бананы, хлеб, печенье);
стараться, чтобы ребенок съедал все, что ему дают;
давать ребенку отдельные порции пищи, чтобы можно было проверить количество съеденного;
давать добавки электролитов и микроэлементов;
кормить грудью так часто, как захочет ребенок.
Организация последующего наблюдения за ребенком, выписанным до наступления полного выздоровления
Если ребенка преждевременно забирают из больницы, составьте план последующего наблюдения до полного выздоровления и поддерживайте связь с амбулаторией, реабилитационным центром по питанию, местным медикосанитарным учреждением или медицинским работником, который отвечает за продолжение наблюдения. Ребенка необходимо еженедельно взвешивать. Если за 2-недельный период не будет прибавки веса, или если произойдет потеря веса в промежутке между любыми двумя взвешиваниями, ребенка необходимо вновь направить в больницу.
7.7Учет качества оказания помощи
7.7.1 Анализ (аудит) смертности
Необходимо вести журнал регистрации поступления и выписки больных, а также случаев смерти. Он должен содержать информацию о детях (например, вес, возраст, пол), дату поступления в больницу, дату выписки или дату и время смертельного исхода.
Для определения факторов, которые можно изменить для улучшения качества помощи, выясните, на какой период приходится наибольшее число случаев смерти:
в течение 24 ч после поступления: рассмотрите возможность отсутствия или запоздалости необходимых вмешательств при гипогликемии, гипотермии, септицемии, тяжелой анемии; неправильный тип или объем регидратационной жидкости; чрезмерное применение в/в жидкостей (гипергидратация).
в течение 72 ч после поступления: проверьте, не был ли объем порций восстановительного кормления слишком высоким и не была ли выбрана неправильная смесь; давались ли калий и антибиотики?
в ночное время: рассмотрите возможность наличия гипотермии, связанной с 194 недостаточным укрыванием ребенка, или отсутствие кормлений ночью.
![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4216x1.jpg)
ПРИБАВЛЕНИЕ В ВЕСЕ
при переходе на F-100: рассмотрите возможность слишком быстрого перехода от стартовой смеси.
7.7.2 Прибавление в весе в период реабилитации
Применяйте стандартные процедуры взвешивания в отделении. Необходимо ежедневно калибровать весы. Взвешивайте ребенка в одно и то же время дня (например, утром), без одежды.
Динамику прибавления в весе классифицируют следующим образом:
-плохое: <5 г/кг/день;
-умеренное: 5–10,5 г/кг/день;
-хорошее: >10,5 г/кг/день.
Если прибавление в весе <5,5 г/кг/день, определите:
•наблюдается ли это у всех детей, находящихся на лечении (если это так, необходимо провести серьезный пересмотр применяемых методик);
•наблюдается ли это в конкретных случаях (повторно обследуйте состояние таких детей, как если бы они только что поступили в стационар).
Основные аспекты, подлежащие проверке в случае неудовлетворительного набора веса ребенком, описаны ниже.
Недостаточное кормление
Проверьте:
продолжается ли кормление в ночное время;
соблюдены ли требования по уровню энергетической ценности пищи и содержания в ней белков. Правильно ли регистрируется объем принимаемой пищи (т. е., что было предложено минус то, что не было съедено)? Пересчитывается ли объем порции по мере набора ребенком веса? Есть ли у ребенка рвота или срыгивание?
технику кормления: получает ли ребенок частые кормления в неограниченном объеме?
качество оказываемой помощи: каково отношение персонала к ребенку (ласковое, терпеливое)?
все аспекты приготовления пищи: весы, дозирование ингредиентов, смешивание, вкусовые качества, гигиенические условия хранения, адекватное перемешивание, если берется часть из общего объема.
достаточна ли энергетическая ценность прикорма, который дается ребенку.
адекватность мультивитаминного состава и срок годности.
приготовление смесей минеральных веществ, правильно ли они назначаются и применяются. В местности, эндемичной по зобу, проверьте, добавляется ли к электролитно-минеральному раствору йодид калия (12 мг/2500 мл), или давайте всем детям раствор Люголя (5–10 капель/день).
ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7
195
![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4217x1.jpg)
7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ
ПРИБАВЛЕНИЕ В ВЕСЕ
если дается прикорм, проверьте, добавляют ли электролитно-минеральный раствор.
Нелеченная инфекция
Если кормление достаточное и нет нарушения всасывания, следует подозревать наличие скрытой инфекции. Инфекции мочевыводящих путей, средний отит, туберкулез и лямблиоз легко могут остаться незамеченными. В таких случаях необходимо:
провести тщательное повторное обследование;
повторить микроскопию мочи на наличие лейкоцитов;
провести исследование стула;
если возможно, выполнить рентгенографию грудной клетки.
ВИЧ/СПИД
Компенсация нарушения питания у детей с ВИЧ-инфекцией и СПИДом возможна, но на это может потребоваться больше времени и более часто встречаются случаи неэффективности проводимого лечения. Начальные этапы лечения тяжелого нарушения питания у детей с ВИЧ/СПИДом должны осуществляться по той же схеме, как и у ВИЧ-отрицательных детей.
Другие состояния, обусловленные ВИЧ-инфекцией, см. в главе 8, с. 199.
Психологические проблемы
Обследуйте ребенка с целью выявления поведенческих расстройств, например стереотипных движений (покачивание), руминации (навязчивая регургитация пищи), постоянных попыток привлечь внимание. Ведите такие проблемы, относясь к ребенку с особой любовью и вниманием. Ребенку с руминацией может помочь ласковый, но твердый подход. Посоветуйте матери проводить больше времени, играя с ребенком (см. с. 285).
196
![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4218x1.jpg)
Для заметок
ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7
197
![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4219x1.jpg)
7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ
Для заметок
198
![](/html/65070/203/html_qx_d5aawlb.on3E/htmlconvd-cpx1t4220x1.jpg)
ГЛАВА 8
Дети с ВИЧ/СПИДом
8.1 |
Ребенок с подозреваемой |
|
8.3.2 |
Профилактика |
214 |
|
или подтвержденной ВИЧ- |
200 |
|
котримоксазолом |
|
|
инфекцией |
8.3.3 |
Питание |
216 |
|
8.1.1 |
Клинический диагноз |
200 |
8.4 |
Лечение патологических |
|
8.1.2 |
Консультирование |
201 |
|
состояний, |
216 |
8.1.3 |
Диагностика ВИЧ-инфекции |
|
обусловленных ВИЧ |
||
|
у детей |
203 |
8.4.1 |
Туберкулез |
217 |
8.1.4 |
Клинические стадии |
207 |
8.4.2 |
Пневмоцистная |
217 |
8.2 |
Антиретровирусная |
207 |
|
пневмония (ПЦП) |
|
|
терапия (АРТ) |
8.4.3 |
Лимфоидный |
|
|
8.2.1 |
Антиретровирусные |
|
|
интерстициальный |
218 |
|
препараты |
209 |
|
пневмонит (ЛИП) |
|
8.2.2 |
Когда начинать АРТ |
209 |
8.4.4 |
Грибковые поражения |
219 |
8.2.3 |
Побочные действия |
|
8.4.5 |
Саркома Капоши |
219 |
|
антиретровирусных |
210 |
8.5 |
Передача ВИЧ и грудное |
220 |
|
препаратов и мониторинг |
|
вскармливание |
||
8.2.4 |
Когда менять лечение |
213 |
8.6 |
Последующее наблюдение 220 |
|
8.3 |
Другие виды лечения, |
|
8.7 |
Паллиативное лечение и |
|
|
применяемые у ВИЧ- |
214 |
|
оказание помощи в |
|
|
инфицированных детей |
|
терминальной стадии |
222 |
|
8.3.1 |
Иммунизация |
214 |
|
болезни |
|
|
|
|
|
|
|
ВИЧ/СПИД .8
ВИЧ-инфекция становится все более важной проблемой здоровья детей во многих странах. Ведение различных патологических состояний у ВИЧинфицированных осуществляется в целом так же, как и у других детей (см. главы с 3 по 7). Большинство инфекций у ВИЧ-инфицированных детей вызывают те же возбудители, что и у ВИЧ-отрицательных детей, хотя инфекции могут развиваться чаще, протекать тяжелее и возникать повторно. Некоторые заболевания, однако, вызываются необычными возбудителями. Многие ВИЧ-инфицированные дети умирают от распространенных болезней детского возраста. Некоторых из этих смертельных случаев можно избежать с помощью ранней диагностики и правильного лечения или благодаря обычной плановой иммунизации и улучшению питания. Такие дети подвержены особенно
199