5 курс / Госпитальная педиатрия / Атопический_дерматиту_детей_Балаболкин_И_И_,_Гребенюк_В_Н_1999

ческого действия. Препарат назначают детям старшего возраста по 8 мг 3 раза в сутки.

Л о д е р и к с ( с е т а с т и н ) обладает антигистаминным и антисеротониновым действием, при приеме препарата отмечается умеренно выраженное седативное действие. Детям препарат назначают в дозах от 'Д до 2 таблеток в сутки в 3 приема.

Авил ( ф е н и р а м и л ) принадлежит к числу блокаторов Н|-гистаминовых рецепторов, действие препарата начинается в течение первого часа и продолжается до 24 ч после приема. Детям авил назначают в виде сиропа, в 1 мл которого содержится 0,0455 г активного вещества. Препарат назначают 2—3 раза в день, разовая доза для детей 1 года — 2 лет составляет 2,5 мл, для детей 4—12 лет — 5 мл. Максимальная суточная доза для детей равна 3 мл/кг массы тела.

Терапевтический эффект антигистаминных препаратов первого поколения связан с торможением развития аллергической реакции за счет связывания с Н,-гистаминовыми рецепторами. Применение их вызывает уменьшение проницаемости сосудистой стенки, воспалительного отека и зуда кожных покровов. Уменьшению зуда, особенно в ночные часы, способствует седативный эффект. При легком и среднетяжелом обострении атонического дерматита антигистаминные препараты первого поколения назначают внутрь, в случаях тяжелого обострения воспалительного процесса кожи энтеральный путь назначения антигистаминных препаратов сочетают с парентеральным. Для парентерального введения могут быть использованы димедрол, дипразин (пипольфен), супрастин, тавегил, парентерально антигистаминные препараты обычно вводят в вечерние и утренние часы. Детям раннего возраста можно назначать антигистаминные препараты в виде свечей. Курс лечения антигистаминными препаратами обычно продолжается 1 При ато-

ническом дерматите, сопровождающемся интенсивным зудом, предпочтительны антигистаминные препараты, обладающие выраженным седативным действием (димедрол, пипольфен, супрастин). В случаях отсутствия терапевтического эффекта в первые 2—3 дня производят замену препарата. Больным атоническим дерматитом детям с клиническими признаками гипотрофии целесообразно назначать перитол, обладающий анаболическим действием.

За последние годы возрастает интерес к применению антигистаминных препаратов нового поколения для лечения атонического дерматита, что связано с наличием у них способности блокировать Н|-гистаминовые рецепторы и тормозить развитие аллергического воспаления.

166

А с т е м и з ол ( г и с м а н а л , с т е м и з , а с т е м и с а н ) — один из первых антигистаминных препаратов нового поколения. Блокируя Н,-гистаминовые рецепторы, астемизол не оказывает седативного и холиноблокирующего действия. Астемизол быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. В организме этот препарат полностью метаболизируется; метаболит астемизола — дисметиластемизол — обладает выраженной антигистаминной активностью. Пиковые концентрации астемизола в плазме обнаруживаются в течение 1—4 ч. Стабильные концентрации неизмененного астемизола в плазме достигаются в течение 1 нед, а у астемизола вместе с метаболитами — в течение 4 нед. Практически весь астемизол, всасывающийся в желудочно-кишечном тракте, связывается с белками плазмы. Период полувыведения астемизола вместе с метаболитами после введения повторных доз составляет 9—11 дней. Астемизол выводится из организма путем биотрансформации в печени. Препарат выпускается в виде таблеток по 0,01 г или в виде суспензии, 1 мл которой содержит 1 мг активного вещества. Детям младше 6 лет препарат назначают из расчета 2 мг на 10 кг массы тела 1 раз в сутки, детям в возрасте от 6 до 12 лет — по 5 мг 1 раз в сутки, детям старше 12 лет — по 10 мг 1 раз в сутки. Продолжительность курса лечения астемизолом составляет 2—3 нед.

Применение астемизола способствовало уменьшению зуда и воспалительных изменений кожи у 75 % леченных им детей. Переносимость препарата при использовании терапевтических доз хорошая. При передозировке препарата возможно удлинение интервала PQ на электрокардиограмме и нарушение ритма сердца [Snook J. et al., 1988; Simons F.E.R. et al., 1988], проявляется седативное действие, у отдельных больных астемизол вызывает повышение аппетита и увеличение массы тела. Не рекомендуется назначать астемизол в сочетании с препаратами, способными вызывать удлинение интервала PQ (эритромицин, кетоконазол).

Терфенадин (тофрин, трексил, рапидал, терфен) принадлежит к группе препаратов антигистаминного действия второго поколения. Он избирательно блокирует Н,-гистаминовые рецепторы, не оказывает значительного действия на адренергические, холинергические, серотонинергические и Н^-гистаминовые рецепторы. После приема внутрь терфенадин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте с достижением пиковых концентраций препарата в плазме крови через 1—2 ч. Терфенадин подвергается быстрой и почти полной биотрансформации в печени, период его полужизни составляет 16—23 ч. Детям от 6 до 12 лет препарат назначают внутрь по

167

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

30 мг 2 раза в сутки, детям старше 12 лет — по 60 мг 2 раза в сутки. С учетом массы тела суточная доза терфенадина для детей составляет 2 мг/кг массы тела. Терфенадин, как и другие антигистаминные препараты, способен уменьшать зуд и воспалительные изменения кожи.

Была изучена терапевтическая эффективность терфенадина у 54 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет, больных атоническим дерматитом, у 11 из котороых этому заболеванию сопутствовала бронхиальная астма [Балаболкин И.И., Джумма Мари, 1996]. Продолжительность лечения составляла 2 нед. Детям до 3 лет терфенадин назначали в суточной дозе 2 мг/кг массы тела в 2 приема, от 3 до 6 лет — по 15 мг 2 раза в сутки, от 6 до 12 лет — по 30 мг 2 раза в сутки, старше 12 лет — по 60 мг 2 раза в сутки. Лечение терфенадином оказалось эффективным у 45 (83,3 %) больных, что проявлялось уменьшением зуда кожных покровов, обратной динамикой воспалительных изменений кожи. Эффект от лечения наступал у большинства детей уже на 1—2-е сутки от начала применения препарата. На фоне проводимого лечения было отмечено уменьшение эозинофилии периферической крови.

Больные в целом хорошо переносили препарат. Лишь у 1 ребенка на 6-й день от начала лечения терфенадином было отмечено возникновение крапивницы, исчезнувшей после отмены препарата. У 7 больных атопическим дерматитом детей раннего возраста наблюдалась непереносимость лекарственной формы терфенадина в виде сиропа, что проявлялось усилением воспалительных изменений кожи на 2—3-й день лечения. После отмены лекарственной формы терфенадина в виде сиропа и замены его другими антигистаминными препаратами воспалительные изменения кожи уменьшились. В литературе имеются указания на возможные побочные явления после приема терфенадина в виде сонливости, головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, нарушения стула, сухости слизистых оболочек.

3 и рте к является селективным антагонистом Н,-гистами- новых рецепторов, не обладает значимым антихолинергическим и антисеротониновым эффектом, в терапевтических дозах не оказывает выраженного седативного действия. Препарат способен ингибировать развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции. После приема.препарата внутрь максимальная концентрация его в плазме достигается в течение первого часа. В печени метаболизируется лишь небольшое количество препарата. После приема однократной дозы зиртека период полувыведения его составляет 5—6 ч. Общий клиренс зиртека уменьшается при заболеваниях почек. Детям 12 лет и старше зиртек назначают по 0,01 г (1 таблетка или 20 капель) в один прием

168

обладающий широким спектром противоаллергического действия. Он подавляет выделение из тучных клеток и базофилов медиаторов аллергических реакций, тормозит поступление эозинофилов в шоковый орган и их последующую активацию, ингибирует развитие связанной с воздействием причинно-значи- мого аллергена и фактора активации тромбоцитов (ФАТ) гиперреактивности бронхов. Задитен также снижает продукцию общего IgE, вызывает неконкурентную блокаду Н,-гистамино- вых рецепторов. После приема внутрь задитен хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность препарата составляет около 50 %, что обусловлено метаболизмом его в печени. После приема задитена пиковые концентрации его в плазме крови возникают через 2—4 ч. В крови с белками плазмы связывается до 75 % препарата. В течение 48 ч с мочой выводится основная часть принятой разовой дозы: 1 % в неизмененном состоянии и 60—70 % в виде неактивных метаболитов. Противорецидивное действие задитена в полной мере проявляется через 6 нед от начала лечения, по этой причине прием его начинают уже в период обострения атонического дерматита. Препарат назначают внутрь два раза в день. Разовая доза задитена у детей до 3 лет составляет 0,05 мг/кг массы тела, у детей старше 3 лет — 0,001 г.

Нами изучена эффективность задитена у 150 детей, больных атоническим дерматитом, в возрасте от 5 мес до 14 лет, из которых у 50 больных этому заболеванию сопутствовала бронхиальная астма. Продолжительность лечения колебалась от 2 до 6 мес.

К концу 2-й недели от начала терапии задитеном отмечалось уменьшение воспалительных изменений кожи. На 4—8-й неделе у 80 % больных атоническим дерматитом детей удалось достичь ремиссии болезни, которая сохранялась и при последующем применении препарата. Более эффективно лечение задитеном при атоническом дерматите с превалированием экссудативного компонента воспаления, чем при атоническом дерматите с преобладанием пролиферативного компонента воспаления. Благоприятное влияние задитена на течение бронхиальной астмы было отмечено у 40 (80 %) детей с дермореспираторным синдромом, что проявлялось в урежении и более легком течении обострений астмы, при этом у половины детей с положительной динамикой была достигнута ремиссия болезни. При атоническом дерматите у детей на фоне лечения задитеном отмечалась положительная динамика в обмене простагландинов (ПгА, ПгЕ, ПгР,) и циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ).

В литературе "имеются сообщения об использовании задитена для профилактики бронхиальной астмы у детей, страдающих атоническим дерматитом. И.Иикура и соавт. (1993) изучали

172

эффективность кетотифена (задитена) для профилактики бронхиальной астмы у 121 ребенка с атоническим дерматитом, у которых в анамнезе не имелось указаний на наличие симптомов астмы. В группе, состоящей из 61 ребенка, кетотифен назначался два раза в день в разовой дозе детям с массой тела до 14 кг по 0,8 мг и детям с массой тела более 14 кг по 1,2 мг. 60 детей получали плацебо в форме сиропа, неотличимого от сиропа, содержащего активный препарат. Обе группы наблюдались в течение 1 года с повторным обследованием 1 раз в 2 мес. Критерием начала астмы авторы считали наличие двух независимых эпизодов хрипов, требовавщих применения бронхоспазмолитиков. Группы сравнения были сходными по возрасту, полу, массе тела, продолжительности заболевания атоническим дерматитом и возрасту на момент начала астмы. На протяжении годичного наблюдения бронхиальная астма была зарегистрирована у 8 детей, получавщих кетотифен (13,1 %) и у 25 детей в группе плацебо (41,6 %) (р<0,001). На основании проведенных испытаний авторы делают вывод о том, что кетотифен является ценным препаратом для профилактики бронхиальной астмы у детей, страдающих атоническим дерматитом, при концентрации общего IgE в сыворотке крови, превыщающей 50 МЕ/мл.

Превентивным действием при атоническом дерматите обладает тин сет (оксатомид, бар п ет ). После приема внутрь тинсет хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация его в плазме обнаруживается через 2 ч. Период полувыведения тинсета составляет 14 ч. Препарат на 98 % связывается с белками плазмы. Тинсет метаболизируется в печени и выводится из организма с калом. Помимо способности блокировать Н,-гистаминовые рецепторы, тинсет тормозит выделение медиаторов аллергических реакций из тучных клеток и базофилов. Препарат назначают по 0,05 мг/кг 2 раза в день при массе тела 15—35 кг и по 1 таблетке (0,03 г) два раза вдень при массе тела более 35 кг. Продолжительное, до 2—3 мес лечение тинсетом позволяет добиться уменьшения воспалительных изменений и зуда кожных покровов у 75 % детей, страдающих атоническим дерматитом. Более эффективно лечение тинсетом в случаях атонического дерматита, протекающего с выраженным пролиферативным компонентом воспаления. Под влиянием терапии тинсетом отмечается уменьшение эозинофилии периферической крови. У ряда больных атоническим дерматитом детей при применении тинсет^ наблюдается выраженное седативное действие.

Возможно применение зиртека и кларитина для противорецидивного лечения детей, больных атоническим дерматитом.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/173

Повышению эффективности лечения атопического дерматита у детей способствует витаминотерапия. Клинические наблюдения свидетельствуют о терапевтической эффективности витамина (пантотеновой кислоты). Входя в состав кофермента ацетилирования (КоА), пантотеновая кислота принимает участие в ферментативных процессах, обеспечивающих функционирование цикла Кребса, синтез и окисление жирных кислот, синтез различных гормонов, ацетилхолина и других биологически активных соединений.

Биологическая роль КоА состоит в переносе кислотных радикалов (ацетила, малонила) — процессе, который наиболее интенсивно происходит в печени. Нормальный ход реакций ацетилирования возможен лишь при достаточных концентрациях пантотеновой кислоты в тканях и функциональной сохранности печени и надпочечников.

У детей, больных аллергическими заболеваниями кожи, имеет место угнетение интенсивности процессов ацетилирования, косвенно свидетельствуюшее о дефиците витамина В^. В связи с этим патогенетически оправданным является применение витамина Bj у детей с данной патологией.

Для лечения атопического дерматита мы использовали фармакологически активный препарат пантотеновой кислоты — кальция пантотенат . Препарат назначали в зависимости от возраста детей по 0,05—0,1 г два раза в день в течение 4 нед. Включение кальция пантотената в комплексную терапию атопического дерматита позволило повысить эффективность проводимого лечения у 70 % детей. Обратное развитие воспалительного процесса кожи сопровождалось улучшением функциональной активности коры надпочечников. Более выраженный терапевтический эффект при применении кальция пантотената был отмечен у детей с локализованной формой атопического дерматита.

Патогенетически обосновано при атоническом дерматите у детей применение витамина" В^. Его биологическая роль связана с воздействием на обмен аминокислот. Являясь кофактором аминотрансфераз, пиридоксаль-5-фосфат способствует динамическому обмену внутриклеточного пула аминокислот за счет поддержания активного транспорта аминокислот через цитоплазматические мембраны и участия в процессе декарбоксилирования аминокислот. Весьма существенна роль пиридоксаль- 5-фосфата в регуляции обмена углеводов. Являясь кофактором фосфорилазы, вызывающей уоиление процессов распада гликогена, он оказывает значительное влияние на обеспеченность организма субстратом для образования макроэргических соединений. Значительно влияние витамина В^ на жировой обмен.

174

Витамин Bg принимает участие в процессах синтеза и распада ненасыщенных жирных кислот, образования холестерина, а также в процессе распада бета-липопротеидов. Недостаточность витамина В^ может быть причиной торможения синтеза глюкокортикостероидов, дефицита факторов неспецифической защиты и возникновения признаков иммунной недостаточности. Установлена способность витамина Bg воздействовать на обмен гистидина через угнетение активности гистидиндекарбоксилазы It повыщение активности гистаминазы. Пиридоксин уменьшает проницаемость капилляров, ингибирует процесс развития индуцируемого гистамином отека, в значительной мере снижает активность гиалуронидазы. Эти эффекты пиридоксина могут тормозить развитие аллергических реакций. Ряд клинических признаков при атоническом дерматите (излишняя сухость кожи, хейлит, повышенная возбудимость, раздражительность больных) могут иметь в своей основе проявления гиповитаминоза Bg. Наличие эндогенной недостаточности витамина Bg при аллергических поражениях кожи у детей подтверждается снижением выделения продуктов обмена витамина В^ с мочой [Домбровская М.П. и др., 1966; Гольдштейн A.M. и др., 1974] и увеличением экскреции с мочой метаболита триптофана — ксантуреновой кислоты [Зверькова А.Ф., 1967; Таболин В.А. и др., 1972].

Клинические наблюдения свидетельствуют о терапевтической эффективности витамина В^ при атоническом дерматите у детей [Балаболкин И.И., 1979J. Нами обследовано 48 детей, страдающих атоническим дерматитом, которые получали лечение витамином Bg (Pyridoxini hydrochloridurn) по 50—100 мг в сутки в течение 3—4 нед. Терапия витамином В^ проводилась на фоне лечения, включавшего антигистаминные препараты, местную нестероидную противовоспалительную терапию. Результаты проведенных наблюдений свидетельствуют об эффективности максимальных доз витамина В^ в терапии атонического дерматита; из 40 детей, получавших лечение пиридоксином, положительная динамика наблюдалась у 36 (90 %), при этом у 26 из них удалось достигнуть ремиссии, а у 10 — улучшения в течении воспалительного процесса кожи. В контрольной группе терапевтический эффект был получен у 29 (72 %) детей, среди них ремиссия наступила у 15, у остальных отмечалось уменьшение воспалительных изменений кожи.

Назначение пиридоксина уже к концу 1-й — началу 2-й недели лечения приводило к заметному улучшению состояния больных: уменьшались зуд и воспалительная инфильтрация кожи, к концу 3-й недели от начала лечения пиридоксином удавалось достичь ремиссии болезни. В контрольной группе де-

175

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/