5 курс / Госпитальная педиатрия / Pediatria_Tom_2_Otorinolaringologia_pulmonologia_gematologia_immunologia

врожденного или приобретенного дефицита протеинов C или S, инфекций (менингококковая, стрептококковая, пневмококковая, стафилококковая, грамотрицательная, герпетическая, хантавирусная, малярия, вызванная P. falciparum) получил название фульминантная (молниеносная) пурпура.

Неконтролируемое в ряде случаеввоспаление приводит к гиперкоагуляции, подавлению антикоагуляции и нарушению процессов, контролирующих разрешение воспаления, а образование прокоагулянтных медиаторов (тромбин, тканевой тромбопластин и др.), активация тромбоцитов и эндотелиоцитов поддерживают прогрессирование воспаления. Все это, вместе взятое, составляет основу гетерогенного патологического процесса, получившего название «тромбовоспаление» (синоним – «иммунотромбоз»). В настоящее время тромбовоспаление рассматривается как универсальный патогенетический механизм многих широко распространенных острых и хронических болезней человека, в том числе иммуновоспалительных(аутоиммунных)ревматическихзаболеваний,атакже

COVID-19.

ДВС-синдром всегда вторичен по отношению к основному заболеванию, с одной стороны, и универсальный компонент патогенеза любого критического состояния – с другой. Это наиболее часто встречающаяся в интенсивной терапии приобретенная патология системы гемостаза. У взрослых госпитализированных больных частота ДВС-синдрома состав- ляет1:1000.ОсобеннопредрасположеныкДВС-синдромуно- ворожденныедетивсилувозрастныхособенностейгемостаза. У здоровых новорожденных отмечают снижение по сравнению с взрослыми содержания факторов свертывания II, VII, IX, X (витамин К-зависимых сериновых протеаз), протеинов С и S, выявляют снижение содержания плазминогена; более выраженные изменения гемостаза характерны для недоношенных новорожденных (см. параграф 2.2). ДВС-синдром –

542

неотъемлемый компонент синдрома системной воспалительной реакции как инфекционной, так и неинфекционной природы (см. параграф 2.11).

Этиология

Синдром может развиться в результате воздействия на организм человека целого ряда факторов (табл. 5.24). Наиболее частая причина ДВС-синдрома у детей – это сепсис.

Таблица 5.24

Этиология ДВС-синдрома [по Алексеевой Л.А., Рагимову А.А., 2020]

ДВС-синдром новорожденных: вследствие инфекции, перинатальной асфиксии, РДС новорожденных, полицитемии, переохлаждения, тромбоза крупных сосудов, врожденного дефицита протеинов C и S, некротизирующего энтероколита, гигантских гемангиом Тяжелые инфекции: бактериальные инфекции, малярия, бактериаль-

ный, грибковый сепсис, тяжелые вирусные инфекции (COVID-19) Травмы, особенно политравмы: переломы трубчатых костей, проникающие ранения головного мозга, жировая эмболия, травматический шок, ожоги, отморожения, электротравма, обширные ожоги, синдром длительного сдавления (краш-синдром)

Шок любой этиологии: анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, ожоговый

Острый внутрисосудистый гемолиз вследствие иногруппной гемотрансфузии, отравления гемокоагулирующими ядами Онкологические заболевания: диссеминированные формы рака, солидные опухоли, острые лейкозы, особенно промиелоцитарный моноцитарный лейкоз, бластные кризы хронических лейкозов Хирургическая травма: травматичные хирургические вмешательства, трансплантация органов, отторжение трансплантата, сосудистое и клапанное протезирование, использование искусственного, вспомогательного кровообращение и др.

Сердечно-сосудистые заболевания: врожденныеиприобретенныепо-

роки сердца, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, аневризмы аорты, опухоли сердца, сосудистые мальформации (синдром Казабаха– Мерритта, гигантские гемангиомы, телеангиоэктазии)

543

Окончание табл. 5.24

Акушерская патология: эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, септический аборт, тяжелый гестоз, эклампсия

Иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболева-

ния: системная красная волчанка, системные васкулиты, антифософлипидный синдром Терминальное состояние: остановка сердца, асфиксия, гипоксия, постреанимационная болезнь

Патогенез и патоморфология

В патогенезе ДВС-синдрома можно выделить четыре стадии.

1. Развитие гиперкоагуляции. Она возникает в ответ на воздействие любых причин, приводящих к повышению проницаемостистенкикапилляровкровеносныхсосудов.Вцелях предупрежденияразвитиякровотеченияпутемдиапедезапристеночно расположенные тромбоциты начинают закрывать образовавшиесядефектыстеноккапилляров.Повышеннаяпотребность в тромбоцитах сопровождается активацией мегакариоцитарногорядакостногомозгасусилениемпродукциимегакариоцитов и активацией самих тромбоцитов фактором активации тромбоцитов. В связи с компенсаторными процессами, развивающимися на первой стадии ДВС-синдрома, в крови можно определить повышенное или нормальное содержание тромбоцитов. «Помощь» тромбоцитов с повышением их агрегации в борьбе с повышенной системной проницаемостью стенки капилляров является экстренной, но недостаточно эффективной. В связи с этим в процесс включается система свертывания крови: повышается уровень фибриногена,снижаетсяфибринолитическаяактивностькровииначинается процесс микротромбообразования. Вместе с тем существуют и другие механизмы. Так, при гемолизе в основе развития ДВС лежит высвобождение из разрушенных

544

эритроцитов тромбопластическихфакторов, а приукусе змей, тяжелых заболеваниях печени, гипотермии, гипофункции системы мононуклеарных фагоцитов снижается удаление активированных факторов свертывания крови. ДВС-синдром на начальных этапах носит защитный характер, так как микротромбообразование ограничивает очаг повреждения или воспаленияисоздаетбарьердляраспространенияпатогенных микроорганизмов,бактериальныхтоксиновилипродуктовдеструкции тканей по организму.

2.Нарастание коагулопатии потребления и усиление фибринолитической активности. Наэтой стадии вперифери-

ческой крови наблюдается снижение количества тромбоцитов

иуровня фибриногена. Развивается потребление факторов свертывания крови в формирующиеся тромбы; факторы свертывания крови также удерживаются в системе моноцитарных фагоцитов.

3.Генерализация фибринолиза. На этой стадии происхо-

дят дефибриногенезация, развивается патологический фибринолиз со снижением концентрации всех факторов свертываниякровииглубокаятромбоцитопения.Врезультатенарушения микроциркуляции на этой стадии возникает гипоксия, сопровождающаяся дистрофическими изменениями внутренних органов и нарушением их функции. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα) приводит к повреждению эндотелия, что сопровождается вазодилатацией, гипотензией, тахикардией, периферическими отеками, отеком легких.

4.Восстановительная стадия. Ее следует расценивать как стадию остаточных тромбозов и блокад микроциркулярного русла.

Патоморфологические изменения, выявляемые на аутопсии при ДВС-синдроме, характеризуются прежде всего множественными геморрагиями. Наряду с этим в капиллярах

ивенулах выявляют микротромбы, иногда обнаруживают некрозы в различных органах.

545

Классификация

Согласно классификации ДВС-синдром подразделяют:

•по клинико-лабораторной характеристике – на неявный (лабораторный) и явный (клинический);

•постадиям–гиперкоагуляция,коагулопатияпотребле- ния, генерализация фибринолиза, восстановление;

•по течению – на острый (преобладает кровотечение), подострый (дни и недели), хронический (гиперкоагуляционный синдром);

•по фенотипу – фибринолитический (с преобладанием фибринолиза,основноеклиническоепроявление–кровоточи- вость; наиболее характерен для акушерской патологии, гематоонкологических заболеваний), тромботический (с развитиемполиорганнойнедостаточности;характерендлятяжелых инфекций, сепсиса);

•по распространенности – распространенный и локальный (при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, аневризмах, гемангиомах, при респираторном дистресс-синдроме и тромбоэмболии легочной артерии).

Клиническая картина

Складывается из симптомов основного заболевания, признаков полиорганной недостаточности и геморрагического синдрома. Ведущими клиническими проявлениями ДВС-син- дрома являются геморрагические расстройства смешанного типа. У больных наблюдаются длительные кровотечения из мест инъекций, венепункций, травм, кожный геморрагический синдром (петехии, пурпура, экхимозы), спонтанные кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, легочные и др.). Могут появляться клинические признаки тромбоза сосудов, данные признаки всегда механистичны, отражая нарушения дистальнее места развития тромбоза: увеличение объема,

546

болезненность, цианоз конечностей; некрозы кожи; острая почечная недостаточность (признак тромбоза почечных сосудов); острая надпочечниковая недостаточность (проявление кровоизлияния в надпочечники или их некроза). У большинства детей на третьей стадии ДВС-синдрома развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия с наличием фрагментированных эритроцитов, анемия чаще нормохромная. Со стороны ЦНС отмечается общемозговая неврологическая симптоматика, со стороны органов дыхания – острое повреждениелегких,состороныЖКТ–панкреонекроз,стрес- совые язвы, кровотечения.

Подострые формы ДВС-синдрома, встречающиеся, например, при остром промиелоцитарном лейкозе, акушерской патологии (антенатальная гибель плода, пузырный занос), протекают волноообразно, проявляются тромбозами и эмболиями мелких органных сосудов с развитием дистрофических изменений внутренних органов. Только позднее присоединяютсятромбозыкрупныхсосудов.Частопервымсимптомом бывает мочевой синдром (протеинурия, цилиндрурия, гематурия)засчетпоражениясосудовпочек,позжеприсоединяется геморрагический синдром.

Хронический ДВС-синдром, встречающийся при злокачественных опухолях, миелопролиферативных заболеваниях,множественныхгигантскихангиомах,иммунопатологических системных заболеваниях, проявляется тромбоэмболиями.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз острого ДВС-синдрома основан на клинических признаках, лабораторное исследование лишь подтверждает диагноз.РаспознаваниеДВС-синдромаиегостадийвозможно только при проведении лабораторного исследования с

547

обязательным повторением лабораторных тестов в динамике

(табл. 5.25).

Таблица 5.25

Дифференциальная диагностика стадий ДВС-синдрома [по Долгову В.В., и др., 2019]

Примечания:

ПДФ–продуктыдеградациифибрина;АЧТВ–активированноечастичное тромбопластиновое время.

Международным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) был предложен следующий алгоритм диагностики явного ДВС-синдрома (табл. 5.26).

Необходимо помнить, что определение D-димера – чувствительный, но неспецифичный метод диагностики, поскольку концентрация данного маркера повышается при артериальных, венозных тромбозах, при эклампсии, после хирургических вмешательств, торакоцентеза, лапароцентеза,

548

при асците, обширных гематомах, воспалительных процессах в мягких тканях.

Таблица 5.26

Шкала Международного общества по тромбозам и гемостазу для диагностики явного ДВС-синдрома

[по Wada H. и др., 2013]

Оценка риска развития ДВС: имеет ли больной заболевания или расстройства, которые могут явиться причиной развития ДВС?

–Если «да», продолжите использование алгоритма.

–Если «нет», откажитесь от оценки следующих параметров

Выполните основные тесты оценки системы гемостаза: количество тромбоцитов, протромбиновое время, фибриноген, продукты, подтверждающие образование фибрина (продукты деградации фибрина, D-димер)

Оценка балла по результатам проведенных тестов:

–количество тромбоцитов 109/л): > 100 – 0 баллов; < 100 – 1 балл; < 50 – 2 балла;

–повышение продуктов, подтверждающих образование фибрина, например D-димеров: не повышены – 0 баллов; умеренно повышены – 2 балла; значительно повышены – 3 балла;

–удлинение протромбинового времени: менее чем на 3 секунды – 0 баллов; на 3–5 секунд –1 балл; ≥ 6 секунд – 2 балла;

–концентрация фибриногена в плазме: > 1,0 г/л – 0 баллов; < 1,0 г/л – 1 балл

Расчет индекса и заключение:

–результат ≥ 5 баллов соответствует острому ДВС-синдрому: повторить исследования на следующий день;

–результат < 5 баллов предполагает (но не утверждает), что ДВС-син- дрома нет: повторить исследования в течение последующих 1–2 дней

ДВС-синдром дифференцируют с геморрагическими синдромами другого генеза (см. табл. 5.8).

Лечение

Восноветерапиилежитлечениеосновногозаболевания – присепсисеназначаетсяантибиотикотерапия,притравмеудаляют некротизированные ткани и т.д. Первичное лечение

549

ДВС-синдрома – это лечение основного заболевания и его осложнений.Длякоррекциисостояния,обусловленногоДВСсиндромом,прибегаюткинфузионнойтерапиидлявосстановления и поддержания объема циркулирующей крови, уровня артериального давления. Поддерживающая терапия должна при необходимости включать ИВЛ, адекватную инфузионную, инотропную и/или вазопрессорную терапию.

В критических ситуациях проводится восполнение компонентов крови:

–свежезамороженная плазма (15–20 мл/кг), которая повышаетуровеньвсехфакторовсвертывания,применяетсяпри коагулопатиях с подтвержденным дефицитом факторов коагуляции (удлинение протромбинового времени или увеличение международного нормализованного отношения), активном кровотечении;

–тромбоконцентрат при тромбоцитопении менее

20 109/лилименее50 109/лприпродолжающемсякровотечении;

–эритроцитарная масса (10–15 мл/кг) при значительной кровопотере, анемии для поддержания уровня гемоглобина

70–90 г/л;

–криопреципитат, содержащий фактор свертывания

VIII, при снижении уровня фибриногена < 50 мг/дл или < 100 мг/дл при активном кровотечении.

Общимпоказаниемдлязаместительнойтерапиипрепаратами крови являются выраженные симптомы кровотечения или высокий риск кровотечения из-за предстоящих инвазивных процедур.

Лекарственная терапия – терапия второй линии по отношению к гемотрансфузии при лечении ДВС-синдрома. Гепарин является кофактором антитромбина III, тормозит продукцию тромбина; используется при угрожающих жизни илисимптоматическихтромбозахбезактивногокровотечения (например, молниеносная или фульминантная пурпура,

550

гангрена дистальных отделов конечностей), так как гепаринотерапия ассоциируется с повышенным риском геморрагических осложнений; противопоказан при травмах ЦНС и печеночной недостаточности. В случае целесообразности (особенно при хроническом течении ДВС-синдрома) нефракционированный гепарин назначается из расчета 5–10 Ед/кг в час внутривенно в виде продленной инфузии без болюсных введений. Отмена гепарина проводится постепенно после улуч- шенияобщегосостояния(дозаснижаетсявтечение3–6дней).

При врожденном дефиците дефиците протеина С или тяжелом сепсисе с молниеносной пурпурой может использоваться концентрат человеческого протеина С, восстанавливающий эндогенные антикоагулянтные белки.

Прогноз

ПрогноззависитотпричиныДВС-синдрома,еготяжести, адекватности проводимой терапии. Всегда серьезен. Известным гемостазиологом J.A. Spero было дано красноречивое определение ДВС-синдрому как синдрому «приближения смерти» (англ. Death Is Coming от DIC – Disseminated Intravascular Сoagulation).

Рекомендуемая литература

1.Алексеева Л.А., Рагимов А.А. ДВС-синдром. – М., 2020. – 102 с.

2.Тепаев Р.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания у детей: диагностика и лечение // Педиатрическая фармакология. – 2010. – Т. 7, № 6. – С. 27–31.

551