5 курс / Госпитальная педиатрия / Pediatria_Tom_2_Otorinolaringologia_pulmonologia_gematologia_immunologia

АНЕМИЯ ФАНКОНИ

Определение и эпидемиология

Анемия Фанкони (АФ) – врожденная апластическая анемия с прогрессирующим поражением костного мозга и повышенной склонностью к развитию опухолевых заболеваний. Описана в 1932 году G. Fanconi у двух братьев с «пернициозиформной» анемией и врожденными пороками. АФ – редкое заболевание, частота составляет приблизительно 1 случай на 350тысячноворожденных.АФвозникаетсодинаковойчастотой у мужчин и женщин и встречается среди всех национальностей.

Этиология и патогенез

АФ – в большинстве случаев аутосомно-рецессивное заболевание с повреждением генов, ответственных за репарациюДНК.Врезультатепроисходятболеебыстроеукорочение теломераз, нарушение репарации и повреждение ДНК. Эти процессы являются одной из причин повышенной чувствительности клеток к повреждающим воздействиям и склонности к развитию опухолевых заболеваний. Апоптоз гемопоэтических клеток при АФ повышен, при кариотипировании обнаруживают разнообразные хромосомные аномалии в виде разрывов хроматид, перестроек, транслокаций и т.д. В настоящее время идентифицировано 22 гена, связанных с развитием АФ.

Клиническая картина

Заболевание чаще всего диагностируется в возрасте 4–12лет,когданаиболеечастопоявляетсякартинакостномоз- говой недостаточности, у некоторых больных такие проявления могут отмечаться уже при рождении.

472

АФ характеризуется цитопенией периферической крови, обусловленной аплазией костного мозга, в сочетании с другимианомалиями(низкорослость,отставаниевразвитии,пигментныепятнанакожеидр.).Задержкафизическогоразвития обычно имеет пропорциональный характер (отставание физических параметров, размеров черепа и недоразвитие эндокринных желез). Характерный признак АФ – аномалии развития верхних конечностей (отсутствие или гипоплазия большого пальца, уменьшение количества костей запястья, отсутствие или недоразвитие лучевой кости, синдактилия и др.), реже наблюдаются аномалии нижних конечностей и позвоночника. Помимо аномалий развития и нарушений строения скелетатипичныпорокиразвитияпочекимочевыводящихпутей, пороки сердца и сосудов, органов дыхания, пищеварительного тракта и половых путей.

АФ протекает хронически с чередованием периодов улучшения и обострения, но всегда прогрессирует. Проявлением панцитопении могут быть симптомы анемии, геморрагический синдром (при тромбоцитопении) и инфекционные осложнения (при лейкопении). У больных с АФ отмечается высокий риск развития МДС, острого миелобластного лейкоза, злокачественных опухолей ЖКТ.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз АФ устанавливается при наличии:

прогрессирующей панцитопении в анализах крови;

характерных врожденных аномалий;

отставания в физическом развитии;

гипоплазии костного мозга;

клинической манифестации заболевания в возрасте

4–12 лет.

Подтверждающее исследование при АФ – тест на ломкость хромосом, который является «золотым стандартом»

473

диагностики. Проводится он на фибробластах и лимфоцитах с применением диэпоксибутана или митомицина С. Возможен также молекулярно-генетический анализ для обнаружения конкретных генетических дефектов.

В табл. 5.17 представлена дифференциальная диагностика врожденных апластических анемий.

Таблица 5.17

Дифференциальная диагностика врожденных апластических анемий

474

Лечение

Основным методом лечения АФ является замена собственного кроветворения на донорское – аллогенная трансплантация костного мозга (алло-ТКМ). Она является единственным способом восстановления устойчивого нормального кроветворения и значительного увеличения продолжительности жизни пациентов. Обычно данная процедура проводится в раннем возрасте, пока пациент не зависим от гемотрансфузий и не сенсибилизирован к чужеродным антигенам. Однако алло-ТКМ не нивелирует вероятность возникновения опухолей различных органов, которая остается повышенной даже после трансплантации.

475

При невозможности проведения алло-ТКМ применяются андрогены (мужские половые гормоны) и факторы роста клеток крови (эритропоэтин, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор). С заместительной целью применяются также переливания компонентов крови. Данные методы лечения являются симптоматическими и лишь временно позволяют сохранить здоровье пациентов на необходимом уровне.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни с момента начала клинических проявлений составляет в среднем 2–6 лет. Летальныйисходнаступаетврезультатетяжелыхкровотечений, кровоизлияний во внутренние органы, инфекционных осложнений. Продолжительность жизни больных зависит от степени нарушения функции костного мозга. В основном больные АФ погибают в детском возрасте или от самой болезни, или от онкологическихзаболеваний. Некоторые пациенты доживают до взрослого состояния без лечения.

5.4.3. Железодефицитная анемия

Определение и эпидемиология

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся в результате нарушения образования гемоглобина по причине абсолютного дефицита железа (ДЖ) в организме. Помимо анемического синдрома для нее характерно нарушение функции кожи, ее придатков, слизистых оболочек, мускулатуры (сидеропенический синдром). Надо помнить, что ЖДА – это последняя стадия ДЖ, и до появления анемии часто при подробном расспросе и осмотре пациента и родителей можно выявить вероятные причины, предрасполагающие к дальнейшему

476

развитию анемии, проявления сидеропении, что позволяет своевременно предотвратить развитие ЖДА.

Частота ДЖ в популяции людей, живущих на Земле, составляет 50 %, т.е. около 3,5 млрд человек живет с ДЖ. ЖДА, как последняя стадия ДЖ, выявляется в 50–75 % всех анемий; ЖДА страдают около четверти всех жителей Земли. Восновномданнойанемиейболеютженщиныидети.Частота анемии у детей в развитых странах составляет 7–12 %, в развивающихся – 46–51 % в зависимости от возраста.

Этиология и патогенез

Основная причина развития ЖДА у детей – это неправильное (несбалансированное) питание. Гораздо реже ЖДА развивается вследствие ДЖ при рождении; повышенных потребностей организма в железе вследствие бурного роста ребенка; потерь железа из организма, превышающих физиологические; вследствие кровотечений или глистных инвазий. КДЖмогутприводитьувеличенныепотерижелезаиз-замик- рокровотечений из кишечника, обусловленные ранним введением в рацион кефира или коровьего молока. Описаны редкие случаи ЖДА, обусловленные наследственным нарушением выработки трансферрина (наследственная атрансферринемия).

Ведущий механизм развития анемии – нарушение гемоглобинообразования в эритроидных клетках-предшественни- кахвкостноммозге.Этопроисходитиз-занарушениясинтеза гема,чтоснижаетколичествогемоглобинавклетках,поэтому для ЖДА характерно не снижение числа эритроцитов, а более выраженное падение содержания в них гемоглобина, что проявляется гипохромией эритроцитов и развитием гипохромной микроцитарной анемии.

Развитие сидеропенического синдрома связано со снижением образования важнейших белков, участвующих в энергетическом обмене и транспорте кислорода. Уменьшается содержание миоглобина в поперечнополосатой мускулатуре,

477

в результате чего развивается выраженная мышечная слабость. Нарушение образования цитохромов и каталаз приводит к угнетению энергетического обмена всех клеток организма, при этом страдают в основном быстро делящиеся ткани (кожа, ее придатки и слизистые оболочки).

В настоящее время выделяется несколько стадий ДЖ (железодефицитных состояний):

1)предрасположенность к развитию ДЖ (недоношенность, приводящая к поздней анемии недоношенных, являющейся ЖДА, манифестирующей на 3–4 месяце жизни; подростковыйвозраствсочетанииснарушениемменструального цикла у девочек; вегетарианство; наличие хронических заболеваний ЖКТ);

2)прелатентный ДЖ, на этой стадии нет никаких лабораторных критериев дефицита железа, однако можно определить повышение абсорбции Fe3+ в ЖКТ, которое может превышать 50 % (в норме 10–15 %);

3)латентныйДЖ,характеризующийсяразвитиемсидеропенического синдрома, снижением запасов железа в организме по данным лабораторных исследований;

4)ЖДА–диагнозустанавливаетсяприсниженииконцен- трации гемоглобина ниже 110 г/л (у детей в возрасте старше 6 месяцев), наличии гипохромии и микроцитоза эритроцитов.

Клиническая картина

Клиническая картина ЖДА складывается из общеанемических симптомов, связанных с недостаточным обеспечением тканей кислородом (слабости, головокружения, сердцебиения, одышки, обмороков), сидеропенических симптомов, свойственных только дефициту железа и заболеваний, приводящих к развитию ЖДА.

К сидеропеническим симптомам относят следующие:

мышечную слабость, не соответствующую степени тяжести анемии;

478

извращение вкуса (лат. – pica chlorotica) в виде стремления есть несъедобные вещества (мел, уголь, глину), сырые продукты (сырые крупы, тесто, сырой мясной фарш), а также пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина,ацетона,гуталина,нафталина,выхлопныхгазовмашин);

выпадение волос и сухость кожи с образованием трещин, особенно часто в уголках рта (ангулярный стоматит);

изменения ногтей (ломкость, появление исчерченности, вогнутости – койлонихии);

болезненность и очаговое покраснение слизистой оболочки языка с атрофией сосочков;

дисфагия, характеризующаяся затруднением глотания сухой пищи и развитием болезненных спазмов пищевода (синдром Пламмера–Вильсона);

дизурические расстройства (недержание мочи, ночной энурез);

боли в икроножных мышцах (синдром «беспокойных

ног»).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз ЖДА возможно устанавливать только при наличиивсеххарактеристикЖДА(лабораторныхкритериевипричин ее развития).

Лабораторные критерии ЖДА:

анемия;

гипохромныйхарактеранемии:ЦПменее0,85,среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) менее 26 пг, средний объем эритроцита (МСV) менее 80 фл, степень ани-

зоцитоза эритроцитов (red blood cell distribution width – RDW)

более 14 %;

абсолютный дефицит железа: сывороточное железо (СЖ) менее 12,5 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки более 69 мкмоль/л, коэффициент

479

насыщения трансферрина железом (НТЖ) менее 17 %, ферритин сыворотки (ФС) менее 30 мкг/л.

Дифференциальная диагностика ЖДА представлена в табл. 5.18.

Таблица 5.18

Дифференциальная диагностика дефицитных анемий у детей

480

481