5 курс / Госпитальная педиатрия / Detskie_bolezni_-_Uchebnik_pod_red_Baranova_200
.pdfорганы дыхания, техногенное загрязнение атмосферного воздуха может усиливать иммуногенность пыльцы и других аллергенов. Нередко первым фактором, провоцирующим обструктивный синдром, становятся ОРЗ (парагрипп, РСВ- и риновирусная инфекции, грипп и др.). В последние годы отмечают роль хламидийной и микоплазменной инфекций.
У детей бронхиальная астма обусловлена проявлением атопии и наследственной предрасположенностью к излишней продукции IgE. Хронический воспалительный процесс и нарушение регуляции тонуса бронхов развиваются под влиянием различных медиаторов. Их высвобождение из тучных клеток, активированных IgE, приводит к развитию немедленного и отсроченного бронхоспазма. Ключевую роль в сенсибилизации организма играют CD4+ T-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Тп2-субпопуляции CD4+ T-лимфоцитов с последующим выделением ими цитокинов (ИЛ4, ИЛ6, ИЛ10, ИЛ13), индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgE. Последние образуются под воздействием различных ингалируемых аллергенов внешней среды. Повторное поступление аллергена приводит к выделению клетками преформированных медиаторов и развитию аллергического ответа, проявляющегося нарушением бронхиальной проходимости и приступом астмы. Бронхиальная обструкция, возникающая во время приступа астмы, - результат кумуляции спазма гладкой мускулатуры мелких и крупных бронхов, отѐка стенки бронхов, скопления слизи в просвете дыхательных путей, клеточной инфильтрации подслизистой оболочки и утолщения базальной мембраны. В связи с наличием гиперреактивности бронхов обострения астмы могут возникать под воздействием как аллергических, так и неаллергических факторов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные симптомы приступа бронхиальной астмы: одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообраз-
ный кашель с тягучей прозрачной мокротой (мокрота отходит тяжело), экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, в более тяжѐлых случаях - удушье. У детей раннего возраста эквивалентами приступа бронхиальной астмы могут быть эпизоды кашля ночью или в предутренние часы, от которых ребѐнок просыпается, а также затяжной повторный обструктивный синдром при ОРЗ с положительным эффектом бронхолитиков. Бронхиальная астма у детей нередко сочетается с аллергическим ринитом (сезонным или круглогодичным) и атопическим дерматитом. Следует учитывать, что при обследовании больного аускультативных изменений может и не быть. Вне приступа, при спокойном дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части больных.
Тяжѐлый приступ сопровождается выраженной одышкой (ребѐнок с трудом говорит, не может есть) с ЧДД более 50 в минуту (более 40 в минуту у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 в минуту (более 120 в минуту после 5 лет), парадоксальным пульсом, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (у грудных детей эквивалент участия вспомогательной мускулатуры -
раздувание крыльев носа во время вдоха). Положение ребѐнка в момент астматического приступа вынужденное (ортопноэ, нежелание лежать). Отмечают набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, возможны цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Аускультативно выявляют свистящие сухие хрипы по всем полям лѐгких, у детей раннего возраста нередко бывают разнокалиберные влажные хрипы (так называемая «влажная астма»). Пиковая объѐмная скорость выдоха (ПОС) составляет менее 50% возрастной нормы. К признакам, угрожающим жизни, относят цианоз, ослабление дыхания или «немое» лѐгкое, ПОС менее 35%.
•Согласно классификации (табл. 14-1), тяжесть течения астмы (лѐгкая, среднетяжѐлая, тяжѐлая) оценивают исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в бронхолитических препаратах и объективной оценки проходимости дыхательных путей. Лѐгкая интермиттирующая бронхиальная астма характеризуется редкими, иногда сезонными эпизодами затруднѐнного дыхания при контакте с конкретным аллергеном, исчезающими спонтанно или при однократном использовании бронхолитика. При лѐгкой персистирующей бронхиальной астме приступы затруднѐнного дыхания возникают 1-3 раза в месяц и купируются однократным приѐмом бронхолитика. Ночные симптомы, как правило, отсутствуют или редки. При лѐгкой бронхиальной астме (интермиттирующей и персистирующей) в периоде ремиссии общее состояние больного не страдает, функциональные показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Наряду с приступами затруднѐнного дыхания возникают кратковременные симптомы болезни, такие как кашель, свистящее дыхание. Необходимо подчеркнуть, что с появлением типичных, характерных приступов удушья бронхиальную астму следует расценивать (минимум) как средней тяжести.
•При среднетяжѐлой бронхиальной астме приступы затруднѐнного дыхания повторяются чаще одного раза в неделю, но не ежедневно, наблюдаются ночные приступы. Приступы нередко купируются лишь повторным использованием бронхолитиков, а иногда и глюкокортикоидов (по показаниям). В периоде ремиссии обычно сохраняются изменения функции внешнего дыхания. Переносимость физической нагрузки может быть снижена.
•Тяжѐлая бронхиальная астма характеризуется частыми (несколько раз в неделю или ежедневными, по несколько раз в день), в том числе частыми ночными приступами удушья. Они обычно тяжѐлые, купируются сочетанным применением бронхолитиков (повторные ингаляции и/или парентеральное введение) и глюкокортикоидов. В фазе ремиссии сохраняются клиникофункциональные проявления бронхиальной обструкции.
Таблица 14-1. Клиническая классификация бронхиальной астмы*
* Принята на XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2004.
Осложнения бронхиальной астмы: ателектаз лѐгких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема лѐгких, лѐгочное сердце. В течении заболевания выделяют период обострения и период ремиссии.
ДИАГНОСТИКА
Основа предварительного диагноза бронхиальной астмы - целенаправленно собранный анамнез. Если на нижеприведѐнные вопросы больной ребѐнок (или его мать) отвечает утвердительно, диагноз астмы достаточно вероятен.
Что из перечисленного происходило с ребѐнком в течение последних 12 мес?
•Внезапные или рецидивирующие эпизоды кашля, свистящих дистанционных хрипов, одышки.
•Повторный или длительно сохраняющийся обструктивный синдром во время ОРЗ.
•Кашель, дистанционные свистящие хрипы и/или одышка, возникающие в определѐнное время года.
•Кашель, дистанционные свистящие хрипы или одышка при контакте с животными, табачным дымом, резкими запахами и др.
•Облегчение симптомов при использовании бронхолитических лекарственных средств.
• Кашель, дистанционные свистящие хрипы или одышка, вызывающие:
-пробуждение ночью;
-пробуждение в предутренние часы.
• Появление или нарастание указанных симптомов после бега, умеренной физической нагрузки, воздействия холодного воздуха. Учитывают также данные аллергологического и семейного анамнеза
и физикального обследования. Значимым является также выявление у больного ребѐнка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отѐк Квинке и др.).
Инструментально-лабораторные методы включают спирометрию (для детей старше 5 лет) с проведением тестов с бронхолитическим препаратом, физической нагрузкой и метахолином; пикфлоуметрию, анализ периферической крови и мокроты, кожные аллергические пробы (скарификационные или уколочные), определение специфических АТ классов IgE и IgG4 в сыворотке крови, общего IgE, при необходимости рентгенографию органов грудной клетки.
•Наиболее доступны и воспроизводимы объѐм форсированного выдоха за 1
с (ОФВ1) и ПОС. Обычно при спирометрии выявляют сниженную или нормальную форсированную жизненную ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ), уменьшение ОФВ1, соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ и ПОС.
•Весьма информативный метод диагностики - проба с бронхолитическим лекарственным средством. Пробу считают положительной при увеличении
ОФВ1 более чем на 12% через 15-20 мин после применения бронхолитического средства.
•Степень гиперреактивности бронхов оценивают по снижению ОФВ1 на 20% с помощью теста с физической нагрузкой на велоэргометре и ингаляции постепенно возрастающих доз метахолина.
•Пикфлоуметрия - наблюдение за функцией внешнего дыхания, проводимое при помощи специального прибора. При пикфлоуметрии ПОС определяют в течение 2-3 нед минимум дважды в день (утром и вечером), а также после приѐма больным бронхолитического средства, что позволяет оценить вариабельность бронхиальной проходимости и проследить тенденции в течении заболевания.
•В мокроте определяют большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую из эозинофилов лизофосфолипазу), спирали Куршманна (слепки слизи с просвета дыхательных путей) и тельца Креола (скопления эпителиальных клеток).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Обструкция бронхов и свистящие хрипы характерны, но не патогномоничны для бронхиальной астмы. У детей первых месяцев жизни такие симптомы возможны при различных врождѐнных, приобретѐнных и наследственных заболеваниях: аспирации инородного тела (в том числе мекония), муковисцидозе, трахео- и бронхомаляции, бронхолѐгочной дисплазии, стенозе, бронхогенных кистах, облитерирующем бронхиолите, аномалии сосудов, вызывающей компрессию дыхательных путей, интерстициальных лѐгочных заболеваниях, сердечной недостаточности и т.п.
При этих заболеваниях обструктивный синдром длительно сохраняется или упорно повторяется, обструкция резистентна к терапии, носит необратимый характер. Чем меньше возраст ребѐнка (до одного года), тем выше вероятность альтернативного диагноза.
•Рентгенография органов грудной клетки помогает выявить врождѐнные аномалии и аспирацию инородного тела. Кроме того, при этих состояниях большую помощь окажет целенаправленно собранный анамнез.
•Положительная потовая проба характерна для муковисцидоза.
•Контрастное исследование с бариевой взвесью проводят при подозрении на трахеоэзофагеальный свищ, сосудистые аномалии.
У детей первых 2 лет жизни (наиболее часто от 2 до 6 мес) диагностические трудности вызывает обструктивный синдром при бронхиолите. Обычно у этих детей в течение 3-5 дней острой респираторной
инфекции развиваются прогрессирующий кашель, свистящие хрипы, симптомы дыхательной недостаточности. Приблизительно у 50% таких детей в дальнейшем регистрируют рецидивы обструктивного синдрома при последующих ОРЗ.
Обструктивный бронхит диагностируют у детей и подростков с неотягощѐнным аллергологическим анамнезом, но частыми ОРЗ, вызывающими бронхиальную обструкцию. Появляясь в раннем возрасте, к 5-6 годам обструктивный синдром обычно исчезает. В пользу бронхиальной астмы свидетельствуют рецидивы (три эпизода и более, начиная с первого года жизни) выраженной бронхиальной обструкции, возникающие не только при ОРЗ, но и вследствие контакта с различными триггерами (холодным воздухом, табачным дымом, шерстью домашних животных). Характерны отчѐтливое уменьшение клинических проявлений под влиянием бронхолитической и противовоспалительной терапии, отягощѐнный аллергологический семейный анамнез и ранние проявления аллергии у больного ребѐнка, например в виде атопического дерматита.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение бронхиальной астмы у детей направлено на:
• предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летального исхода;
•ликвидацию или сведение к минимуму клинических проявлений;
•нормализацию или улучшение показателей функции внешнего дыхания;
•восстановление или поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок;
•снижение потребности в бронхолитических препаратах;
•предотвращение побочных эффектов терапии;
•предупреждение инвалидизации.
Основные принципы лечения
Комплексная программа лечения бронхиальной астмы включает следующие компоненты.
•Обучение больных детей и их родителей: они должны знать цели лечения, возможные пути их достижения, методы самоконтроля, технику ингаляции, самопомощи при начинающемся приступе.
•Выявление и удаление (элиминация) факторов, провоцирующих обострение болезни.
•Рациональное применение препаратов, предотвращающих обострение (противовоспалительных) и облегчающих симптомы заболевания в период обострения (бронхолитиков).
•Специфическая иммунотерапия (специфическая аллерговакцинация).
•Восстановительное лечение с использованием немедикаментозных методов, в том числе санаторно-курортных.
•Регулярное врачебное наблюдение с коррекцией терапии.
Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного, гибкими и экономически эффективными.
Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)
Основу современной медикаментозной терапии составляют противовоспалительные (базисные, контролирующие) препараты, которые принимают регулярно, ежедневно, длительно, для контроля персистирующей астмы. К ним относятся ингаляционные и системные глюкокортикоиды, кромоглициевая кислота, недокромил, длительнодействующие ингаляционные и пероральные b2-адреномиметики, медленно высвобождаемые теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, антиаллергические средства.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Кромоглициевая кислота и недокромил действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый аллерген, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приѐме они уменьшают гиперреактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма, безопасны для детей. Кромоглициевую кислоту выпускают в виде порошка для ингаляций (в капсулах) и раствора для ингаляций (в ампулах, аэрозольных баллонах), назначают детям любого возраста. Недокромил (аэрозоль для ингаляций дозированный) применяют у детей с 2 лет.
Ингаляционные глюкокортикоиды
Ингаляционные глюкокортикоиды назначают при тяжѐлой и среднетяжѐлой бронхиальной астме или недостаточном действии стабилизаторов мембран тучных клеток. Ингаляционные глюкокортикоиды обладают высокой противовоспалительной активностью. Их доза зависит от тяжести заболевания. Системный эффект ингаляционных глюкокортикоидов проявляется редко, однако, учитывая их возможное влияние на рост детей при длительном применении, предпочтительнее назначать низкие и средние дозы препаратов. Используют различные препараты ингаляционных глюкокортикоидов: беклометазон, флутиказон, флунизолид, будесонид.
Ингаляционные глюкокортикоиды, в отличие от системных, оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и
практически не вызывают системных побочных эффектов. При недостаточной эффективности дозу ингаляционных глюкокортикоидов можно увеличить. Длительность терапии индивидуальна и определяется достижением стабильного состояния или ремиссии, при тяжѐлой бронхиальной астме составляет не менее 6-12 мес.
Использование пероральных глюкокортикоидов (3-5-дневный курс) у детей с бронхиальной астмой ограничено более тяжѐлыми или длительными обострениями, вызванными вирусными инфекциями или другими причинами. Существующие в настоящее время данные позволяют предполагать, что нет необходимости в постепенном снижении дозы перорального преднизолона. Для длительного лечения пероральные препараты предпочтительнее парентеральных. Лучше назначать такие пероральные глюкокортикоиды, как преднизолон или метилпреднизолон, обладающие минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру, в дозе 0,5-1 мг/кг/сут. При длительной терапии пероральные глюкокортикоиды следует назначать один раз в сутки, утром, ежедневно или через день.
При сочетании бронхиальной астмы и аллергического ринита эффективна комплексная терапия, включающая наряду с лечением астмы назальные
спреи кромоглициевой кислоты или ингаляционных глюкокортикоидов и антигистаминные препараты, преимущественно II поколения.
b2-Адреномиметики длительного действия. Наряду с глюкокортикоидами в настоящее время в длительном лечении детей с тяжѐлой бронхиальной астмой используются препараты, обладающие длительным бронхорасширяющим действием (салметерол и формотерол). Оба препарата оказывают выраженный бронхорасширяющий эффект, который сохраняется по крайней мере 12 ч, однако действие формотерола начинается быстрее, через 1-5 мин.b2-Адреномиметики длительного действия обеспечивают профилактику бронхоспазма перед физической нагрузкой, выходом на холодный воздух, контактом с известным аллергеном, поддерживают стойкий контроль бронхоспазма в течение дня и ночью при среднетяжѐлой и тяжѐлой бронхиальной астме.
Комбинированные препараты. В фармакотерапии бронхиальной астмы у детей используют комбинацию лекарственных средств или комбинированные лекарственные препараты.
•Флутиказон+салметерол («Серетид Мультидиск») оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие и предназначен для регулярного приѐма. Препарат можно назначать детям с 4 лет с различной степенью тяжести бронхиальной астмы при сохранении симптомов заболевания, несмотря на проводимую терапию инга-
•ляционными глюкокортикоидами. Препарат хорошо переносим и высоко эффективен при лечении детей. Будесонид+формотерол («Симбикорт») используется у детей с 6 лет. Применяется гибкий подход с увеличением (удвоением) дозы при ухудшении состояния и возвращением к минимальной поддерживающей дозе при стабилизации. Комбинация ингаляционного
глюкокортикоида с ингаляционным Р2-адреномиметиком длительного действия предпочтительна увеличению дозы ингаляционного глюкокортикоида.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) назначают в таблетках. Эти препараты эффективны при бронхоитазми в связи с физической нагрузкой аспириновой непереносимости (так называемой аспириновой триаде). Их можно использовать в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами, что позволяет усилить противовоспалительное действие без повышения дозы глюкокортикоидов. Возможно использование в качестве монотерапии при нетяжѐлом течении бронхиальной астмы.
Теофиллины замедленного высвобождения можно назначать пациентам с более лѐгкой формой заболевания и в ступенчатой терапии бронхиальной астмы как дополнительное лечение при среднетяжѐлой и тяжѐлой бронхиальной астме к малым и большим дозам ингаляционных глюкокортикоидов (менее эффективны, чем ингаляционные Р2- адреномиметики длительного действия). Наиболее ценно использование
теофиллина при ночной бронхиальной астме, препарат может быть полезен также в предупреждении бронхоспзма на физическую нагрузку.Антигистаминные препараты. Эффективность антигистаминных лекарственных средств при бронхиальной астме у детей невелика, так как гистамин - лишь один из медиаторов, участвующих в патогенезе воспаления. В терапии бронхиальной астмы используют антигистаминные препараты второго поколения, обладающие большей специфичностью к Н1- гистаминовым рецепторам, более длительным действием, меньшим седативным и другими побочными эффектами по сравнению с так называемыми «ранними» или «старыми» антигистаминными средствами.
Специфическая иммунотерапия
Специфическую иммунотерапию относят к базисной терапии бронхиальной астмы, еѐ проводит аллерголог во время ремиссии у больного. Специфическая иммунотерапия особенно эффективна при аллергическом рините и моновалентной сенсибилизации. Принцип лечения заключается во введении в организм (парентерально, сублингвально) в постепенно возрастающих дозах одного или нескольких причинно значимых аллергенов (домашней пыли, пыльцевых аллергенов и др.), что приводит к гипосенсибилизации организма больного и уменьшению частоты обострений.
Бронхорасширяющие препараты
Бронхорасширяющие средства (облегчающие состояние) включают β2- адреномиметики быстрого действия, метилксантины короткого действия, ипратропия бромид.
β2 -Адреномиметики
β2-Адреномиметики - одни из основных средств лечения бронхиальной астмы. Их применяют для купирования приступов бронхоспазма (ингаляционные формы быстрого действия) и в качестве профилактического средства для предупреждения ночных приступов удушья и обострения самого заболевания. Однако даже при лѐгкой бронхиальной астме с необходимостью частого (более 3 раз в неделю) назначения β2-адреномиметиков рекомендуют раннее проведение или коррекцию противовоспалительной терапии.
•β2-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) приводят к быстрому облегчению состояния детей при приступе бронхиальной астмы. Эффект после ингаляции наступает через 3- 5 мин и продолжается 4-6 ч.
•β2-Адреномиметики длительного действия с быстрым началом (формотерол) начинают действовать через 1-3 мин после приѐма и продолжают в течение 12 ч.
При назначении ингаляционных β2-адреномиметиков следует уделить пристальное внимание технике проведения ингаляций. В зависимости от возраста используют различные ингаляционные способы: дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или спейсером и маской, небулайзер для введения растворов, спинхалеры, дискхалеры, турбохалеры, аэролайзер,
лѐгкое дыхание для введения порошков. При ингаляции любого лекарства 1015% попадает в лѐгкие, а 75-80% - в ЖКТ. К современным эффективным способам доставки лекарственного средства в дыхательные пути, особенно у детей раннего возраста, относят небулайзер, в котором распыление препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором. В таком растворе образуются частицы размером 2-5 мкм, оптимальные для поступления в дыхательные пути. Небулайзер можно использовать как в стационаре, так и в домашних условиях.
Метилксантины
Метилксантины (аминофиллин) назначают в таблетках или внутривенно при недостаточном эффекте β2-адреномиметиков. Холиноблокаторы
Ипратропия бромид применяют в ингаляциях при нетяжѐлых приступах, чаще добавляют к β2-адреномиметику для усиления бронхоли-
тического действия. Эффективна комбинация ипратропия бромида и фенотерола.
Схема лечения бронхиальной астмы
В настоящее время при лечении бронхиальной астмы применяют принцип ступенчатой терапии, т.е. использование медикаментозных средств в чѐткой зависимости от тяжести заболевания. Дозу и частоту приѐма препаратов повышают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшают при купировании симптомов (табл. 14-2). Нередко противовоспалительные препараты назначают в комбинации с бронхорасширяющими препаратами пролонгированного действия ф2-адреномиметиками или препаратами теофиллина).
Таблица 14-2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей*