5 курс / Госпитальная педиатрия / Detskie_bolezni_-_Uchebnik_pod_red_Baranova_200

ПАТОГЕНЕЗ

Патологический процесс при ЮРА начинается в синовиальной оболочке сустава с нарушения микроциркуляции и поражения клеток, выстилающих синовиальную мембрану. В ответ на перечисленные выше изменения в организме больного образуются изменѐнные IgG, которые воспринимаются собственной иммунной системой как аутоантигены. Иммунокомпетентные клетки, в том числе плазматические клетки синовиальной оболочки сустава, в ответ вырабатывают АТ - анти-IgG. Эти АТ, названные ревматоидным фактором, в присутствии комплемента взаимодействуют с аутоантигеном, происходит формирование иммунных комплексов. ЦИК оказывают повреждающее воздействие как на эндотелий сосудов, так и на окружающие ткани. В первую очередь страдает синовиальная оболочка сустава, в результате чего развивается артрит. В синовиальной жидкости и тканях сустава при этом образуется избыточное количество цитокинов макрофагального происхождения - ИЛ1 и ИЛ6, фактора некроза опухолей-α (ФНОа). ИЛ1 индуцирует воспаление и разрушает хрящ. Этим же свойством обладает ФНОа. ИЛ6 способствует гиперпродукции белков острой фазы воспаления - С-реактивного белка и фибриногена. Происходит дальнейшая активизация ферментных систем, разрушающих хрящ. Усиление новообразования сосудов, или ангиогенез, вследствие действия на ткани цитокинов, также усиливает деструкцию хряща. В процессе воспаления в тканях сустава формируется большое число клеток, образующих так называемый паннус, или плащ, закрывающий поверхность суставного хряща, тем самым препятствуя нормальным процессам обмена и усиливая деструкцию костно-хрящевых образований.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При биопсии синовиальной мембраны в начальном периоде болезни выявляют ворсинчатую гипертрофию и гиперплазию поверхностного слоя. Воспаление в суставе при ЮРА, как и у взрослых больных, приводит к образованию эрозий и деструкции хряща. Однако эти процессы у детей развиваются медленнее и в меньшем проценте случаев. Как правило, количество и глубина эрозий соответствуют глубине и тяжести процесса. Одновременно с патологическим процессом в суставах у детей наблюдают увеличение лимфатических узлов, обусловленное неспецифической фолликулярной гиперплазией. У детей при ЮРА, как и у взрослых, во всех органах могут развиваться васкулиты, не имеющие специфических морфологических признаков. Наблюдают также атрофии мышечных волокон. Наиболее выражены изменения в мышцах, прилегающих к поражѐнным суставам.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ЮРА разнообразна. Начало заболевания может быть острым или подострым. При остром начале обычно повышается температура тела, появляется болезненность, а затем отѐк в одном или нескольких суставах, чаще симметричных. Однако симметричность поражений иногда становится очевидной не сразу, а в течение нескольких

дней или недель от начала болезни. Поражаются, как правило, крупные суставы - коленные, голеностопные, лучезапястные, но иногда с самого начала болезни страдают мелкие суставы рук и ног (плюснефаланговые, межфаланговые) (рис. 13-1 и 13-2 на вклейке). Типично для ЮРА поражение суставов шейного отдела позвоночника. Все суставы резко болезненны, отѐчны, в редких случаях кожа вокруг них гиперемирована. Температура тела постепенно повышается и может достигать 38-39 ?C. При этом нередко на коже туловища и конечностей появляется полиморфная аллергическая сыпь, увеличиваются периферические лимфатические узлы, печень и селезѐнка. В общем анализе крови выявляют анемию, часто нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч, повышение концентрации Ig, преимущественно IgG.

Острое начало болезни обычно свойственно тяжѐлым формам ЮРА - генерализованной суставной или суставно-висцеральной (системной) форме болезни с часто рецидивирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Эту форму чаще наблюдают у детей дошкольного и младшего школьного возраста, но она может возникать и у подростков.

Подострое начало болезни характеризуется менее яркой симптоматикой. Артрит, как правило, начинается с одного сустава - коленного или голеностопного (рис. 13-3 на вклейке). Сустав распухает, нарушается его функция, иногда даже без выраженной болезненности. У ребѐнка изменяется походка, а дети до 2 лет перестают ходить. Наблюдают так называемую утреннюю скованность в суставах, выражающуюся в том, что больной после ночного сна чувствует некоторое время затруднение при движениях в суставах и самообслуживании. Он с трудом встаѐт, походка его замедленна. Утренняя скованность может продолжаться от нескольких минут до 1 ч и более. Процесс в течение длительного времени может ограничиться одним суставом (ревматоидный моноартрит). Такая форма заболевания, особенно у девочек дошкольного возраста, нередко сопровождается ревматоидным поражением глаз - ревматоидным увеитом, односторонним или двусторонним. При ревматоидном увеите затронуты все оболочки глаза, вследствие чего резко падает острота зрения вплоть до полной его потери, причѐм иногда в течение полугода. В редких случаях развитие ревматоидного увеита может предшествовать суставному процессу, что чрезвычайно затрудняет своевременную диагностику.

Подострое начало болезни может протекать и с вовлечением в процесс нескольких суставов - чаще 2-4. Такую форму болезни называют олигоартикулярной. Боли в суставах могут быть умеренными, как и экссудативные изменения. В процесс могут вовлекаться, например, два голеностопных и один коленный сустав и наоборот. Температура тела не повышается, полиаденит умеренный. Эта форма ЮРА протекает более доброкачественно, с менее частыми обострениями.

В последующем, при прогрессировании болезни, возможны две основные формы - преимущественно суставная и суставно-висцераль- ная формы в соотношении 65-70% и 35-30% соответственно.

Суставно-висцеральная форма

Суставно-висцеральная (системная форма) включает пять признаков: упорная высокая лихорадка, полиморфная аллергическая сыпь, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии/артрит. Эта форма ЮРА имеет два основных варианта (табл. 13-3) - синдром Стилла, чаще развивающийся у детей дошкольного возраста, и синдром Висслера-Фанкони, обычно наблюдаемый у школьников.

Таблица 13-3. Варианты системной формы ювенильного ревматоидного артрита

Длительно рецидивирующее течение ЮРА может осложниться вторичным амилоидозом, чему способствует постоянная циркуляция в кровеносном русле иммунных комплексов. Амилоид откладывается в стенках сосудов, в почках, печени, миокарде, кишечнике, что приводит к нарушению их функций. Чаще всего амилоидоз поражает почки, о чем свидетельствует стойкая протеинурия с развитием в последующем ХПН.

Суставная форма

При суставной форме прогрессирование ЮРА приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением подвижности в них. До 25% детей становятся инвалидами (рис. 13-4 и 13-5 на вклейке).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основные формы ЮРА представлены в рабочей классификации болезни (отечественный вариант, табл. 13-4). Кроме того, в настоящее время широко распространена англо-американская классификация

ЮРА (табл. 13-5).

Таблица 13-4. Рабочая классификация ювенильного ревматоидного артрита

Таблица 13-5. Англо-американская классификация ювенильного ревматоидного артрита

_

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ЮРА часто представляет трудности, особенно на ранних этапах болезни. В России приняты следующие диагностические критерии.

Клинические признаки

1.Артрит, продолжительностью 3 мес и более.

2.Артрит второго сустава, возникший через 3 мес и позже.

3.Симметричное поражение мелких суставов.

4.Контрактуры суставов.

5.Тендосиновит или бурсит.

6.Мышечная атрофия.

7.Утренняя скованность.

8.Ревматоидное поражение глаз.

9.Ревматоидные узелки.

10.Выпот в полость суставов. Рентгенологические признаки

11.Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза.

12.Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов (рис. 13-6 на вклейке).

13.Нарушение роста костей.

14.Поражение шейного отдела позвоночника. Лабораторные признаки

15.Положительный ревматоидный фактор.

16.Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

В зависимости от количества выявленных положительных признаков определяют степень вероятности наличия заболевания (при обязательном наличии артрита):

•3 признака - вероятный ЮРА;

•4 признака - определѐнный ЮРА;

•8 признаков - классический ЮРА.

Используют также рентгенологические критерии изменений в суставах по классификации американского рентгенолога Штейнброккера, подразделяемые на четыре стадии.

I степень - остеопороз без деструктивных изменений.

II степень - незначительные разрушения хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей.

III степень - значительные разрушения хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация.

IV степень - симптомы степени III в сочетании с анкилозом.

В результате ревматоидного воспаления развиваются изменения в суставах, имеющие три степени в зависимости от характера и тяжести нарушения их функций. Степени нарушения функций суставов следующие.

I степень - умеренное ограничение профессиональной деятельности (учѐбы в школе), но полное сохранение самообслуживания.

II степень - лишение способности выполнять профессиональную деятельность (учѐбу в школе) и умеренное ограничение самообслуживания.

III степень - утрата возможности самообслуживания и необходимость постороннего ухода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику ЮРА следует проводить с ревматическим артритом, РеА, анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Райтера. В табл. 13-6 приведены отличительные признаки этих заболеваний и суставного синдрома в частности.

Таблица 13-6. Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита*

* Из: Насонова В.А. и соавт. Клиническая ревматология. М., 1989.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при ЮРА необходимо проводить комплексно и этапно. В активном периоде болезни больные нуждаются в стационарном лечении, в неактивном - в амбулаторном наблюдении и санаторнокурортном лечении. Значительную часть времени больные лечатся в амбулаторных условиях в связи с длительностью болезни. В поликлинике дети продолжают получать сочетанную терапию, включающую медикаментозное лечение, ЛФК, курсы массажа и физиотерапии. Только длительное и непрерывное лечение под контролем врача и медицинской сестры может дать положительный эффект.

В период обострения лечение включает НПВС, в тяжѐлых случаях в сочетании с глюкокортикоидами и иммунодепрессантами (хинолиновые производные, пеницилламин, метотрексат, циклоспорин), а также с иммуноглобулином человеческим нормальным. Ниже приведены основные препараты, их дозы и длительность применения.

Основные лекарственные препараты, применяемые при лечении ювенильного ревматоидного артрита

внутривенно, метилпреднизолон и бетаметазон - внутрисуставно.

III. Базисные препараты

•Хинолиновые: гидроксихлорохин и хлорохин.

•Метотрексат.

•Сульфасалазин.

•Циклоспорин.

Базисные препараты назначают на длительный срок, от одного до нескольких лет, в зависимости от клинической картины болезни. Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюкокортикоидах (следовательно, снижает риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни, снизить инвалидность, улучшить отдалѐнный прогноз, увеличить продолжительность жизни.

IV. Иммунотерапия

Иммуноглобулин человеческий нормальный (например, «Пентаглобин», «Интраглобин», «Сандоглобулин»).

Местная терапия

Широко применяют местное лечение поражѐнного сустава - внутрисуставное введение препаратов, преимущественно глюкокортикоидов, временную иммобилизацию сустава с помощью съѐмной лангеты,

различные физиотерапевтические методы лечения, ЛФК, массаж. При наличии контрактур накладывают скелетное вытяжение, проводят механотерапию на специальной аппаратуре.

Осложнения терапии

Препараты, применяемые для лечения ЮРА, имеют много побочных эффектов. Так, НПВС и глюкокортикоиды при пероральном приѐме повышают кислотообразующую функцию желудка и могут вызвать хронический гиперацидный гастрит с развитием эрозивноязвенного процесса, поэтому их необходимо принимать после еды и желательно запивать щелочным питьѐм. Если ребѐнок, страдающий ЮРА и получающий лечение, жалуется на боли в животе, необходимо срочно показать его врачу, провести эндоскопическое исследование желудка, чтобы не пропустить тяжѐлого осложнения, например прободения язвы.

ПРОГНОЗ

ЮРА - заболевание пожизненное, однако при правильно подобранной терапии и систематическом наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия с удовлетворительным качеством жизни (возможна учѐба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии). При часто рецидивирующем течении, системных проявлениях болезни прогноз более пессимистичен - рано происходит инвалидизация, активная жизнь ограничена.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) - хроническое воспалительное заболевание периферических суставов и позвоночника, преимущественно у лиц мужского пола.

Заболевание известно давно, однако как самостоятельная нозологическая единица было выделено В.М. Бехтеревым в 1892 г., с этого времени заболевание носит имя автора - болезнь Бехтерева. Термин анкилозирующий спондилоартрит был предложен в 1904 г.

Эпидемиология

Точных данных о частоте ЮАС нет. Среди взрослых частота манифестного типа заболевания составляет 2 на 1000 и выше, из всех случаев анкилозирующего спондилоартрита 10-25% дебютируют в детском возрасте. Заболеваемость ЮАС в различных регионах мире варьирует, что связано с популяционной частотой HLA B27. По дан-

ным Минздрава России (2002) заболеваемость ЮАС составила 1,7 на 100 000 детского населения (среди детей до 18 лет). Мальчики болеют в 5-7 раз чаще, чем девочки. В то же время выявлено, что среди носителей HLA B27 частота рентгенологически определяемого сакроилеита у женщин примерно такая же, как и у мужчин, однако заболевание носит клинически менее выраженный характер.

Этиология и патогенез

ЮАС - сложное мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью. Роль наследственности подтверждается накоплением в семьях повторных случаев заболевания. У больных с анкилозирующим спондилоартритом частота Аг HLA B27 составляет 70-80%, а в общей популяции - 4-10%. Такая высокая ассоциация с иммуногенетическим маркѐром позволила подтвердить роль наследственности в развитии заболевания и использовать его наличие в качестве диагностического критерия.

Большинство ревматологов признают роль инфекции как этиологического фактора анкилозирующего спондилоартрита. У части больных с РеА, особенно у носителей HLA B27 в дальнейшем развивается анкилозирующий спондилоартрит. Большинство исследователей предполагают этиологическую

роль клебсиеллы и некоторых других энтеробактерий. Ряд исследований показал наличие перекрѐстной серологической реактивности и структурное сходство Аг клебсиеллы и

HLA B27.

Существует несколько гипотез, объясняющих взаимодействие наследственных и инфекционных факторов в развитии анкилозирующего спондилоартрита. Гипотеза молекулярной мимикрии позволяет предположить, что в результате структурного сходства HLA B27 и ряда микроорганизмов АТ, вырабатываемые к инфекционным агентам, перекрѐстно реагируют с собственными белковыми структурами (с Аг HLA B27), что вызывает развитие аутоиммунного процесса.

Существует гипотеза о влиянии Аг HLA на иммунный ответ организма, в частности доказано, что носители HLA B27 имеют сниженную фагоцитарную активность.

Клиническая картина и диагностика

• Симптоматика ЮАС обычно включают поражение периферических суставов, энтезиты, поражение осевого скелета, общие симптомы (обычно минимальны, может быть субфебрильная лихорадка), экстраартикулярные проявления (поражение глаз, сердца). Суставной синдром при ЮАС представлен моноили олигоартритом асимметричного характера, с преимущественным поражением суставов ног. Чаще в процесс вовлекаются коленные, реже - го-

леностопные и тазобедренные суставы. Возможно поражение суставов верхних конечностей (асимметричного характера), а также грудиноключичных, грудино-рѐберных, лобковых сочленений. Довольно типичны для ЮАС поражение суставов плюсны, плюснефаланговых суставов I пальца ноги. Поражение межфаланговых суставов пальцев стоп носит асимметричный характер, сопровождается воспалением околосуставных тканей с развитием так называемого дактилита. Поражение суставов свода стопы сопровождается воспалительными изменениями периартикулярных тканей, рентгенологически выявляют остеопороз костей свода стопы, возможны эрозии суставных поверхностей и даже анкилоз суставов стопы. Мелкие суставы кистей поражаются редко.

• Энтезиты - воспаление в местах прикрепления связок, сухожилий, фасций или капсул суставов. Энтезиты - наиболее ранний симптом ЮАС, в детском возрасте их наблюдают чаще, чем у взрослых пациентов. При спондилоартритах энтезиты возникают у 90% пациентов, с другой стороны, они возможны и при других ревматических заболеваниях (ЮРА, СКВ). Энтезиты проявляются всеми признаками воспаления - спонтанной болью, или болевой реакцией при пальпации в этой области, можно отметить припухание, реже - повышение местной температуры. Наиболее часто энтезопатии развиваются в области пяточных костей, в месте прикрепления ахиллова сухожилия. Для анкилозирующего спондилоартрита характерен ахиллобурсит. Типичны для ЮАС талалгии - боли в пятках, а также боли в области свода стопы, что затрудняет ходьбу, особенно на пятках или на

носках. Энтезопатии также могут развиваться в местах прикрепления подошвенного апоневроза в области верхнего и нижнего полюса надколенников, в проекции гребней подвздошных костей, в области бугристости большеберцовых костей, в проекции большого вертела бедренной кости, по ходу пупартовых связок, в области ягодиц.

• Симптомы поражения позвоночника в дебюте ЮАС, в отличие от анкилозирующего спондилоартрита у взрослых, минимальны и развиваются по мере прогрессирования заболевания. Поражение позвоночника чаще начинается с пояснично-крестцового отдела, реже - с шейного. Боль в спине или иррадиирующая боль в ягодицах, в паховой области, в области бѐдер носит ноющий характер, отмечается в покое, менее выражена при движениях. Боль возникает исподволь, сопровождается скованностью в утренние часы. Может исчезать самостоятельно или рецидивировать.

-Ригидность (нарушение подвижности) позвоночника позволяет подтвердить диагноз ЮАС. Для выявления ригидности позвоночника используют пробу Томайера - определение расстояние между пальцами и полом при наклоне пациента. Это расстояние не должно превышать 5 см. При наклоне спина должна представлять сбоку плавную дугу без резких искривлений и уплощений. Также можно применять пробы Отто: верхнюю [от VII шейного позвонка вниз откладывается 30 см (у детей раннего возраста - меньше, соответственно длине грудного отдела позвоночника); при наклоне в норме это расстояние должно увеличиться на 4- 5 см, увеличение на 2 см и менее свидетельствует о ригидности в грудном отделе позвоночника] и нижнюю (от V поясничного позвонка вверх откладывают расстояние в 10 см; при максимальном наклоне оно также должно увеличиться на 4-5 см).

-Со временем у пациентов появляется нарушение физиологических изгибов позвоночника, усиливаются или сглаживаются грудной кифоз, поясничный лордоз, иногда выявляют ограничение экскурсии грудной клетки.

-Один из первых и частых признаков вовлечения позвоночника - поражение крестцово-подвздошных сочленений, которое проявляется спонтанными болями либо болезненностью при физикальном обследовании, для чего предложен ряд тестов - прямое надавливание на область крестцовоподвздошных сочленений, сдавливание руками с двух сторон таза, надавливание на гребень подвздошной кости в положении больного на боку.

-Рентгенологические изменения при развитии сакроилеита проходят несколько стадий: I - явные ранние изменения: псевдорасширение суставных щелей крестцово-подвздошного сочленения; II - сужение и нечѐткость суставной щели, эрозии, частичный анкилоз; III - полный костный анкилоз крестцово-подвздошного сочленения. В последние годы для диагностики сакроилеита рекомендуют проведение КТ или МРТ. В отличие от взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, обнаружить рентгенологические изменения вышележащих отделов позвоночника у детей с ЮАС удаѐтся крайне редко. Межпозвонковые суставы поражаются у детей на более поздних сроках заболевания.