5 курс / Патопсихология / Komer_R_Dzh_-_Osnovy_patopsikhologii

http://koob.ru

Артура Конан Дойля «Камень Мазарини»> Исследователи идентифицировали в головном мозге десятки нейротрансмиттеров и установили, что каждый

нейрон использует только определенные виды нейротрансмиттеров (Barondes, 1993). Исследования показывают, что аномальная активность некоторых нейротрансмиттеров может приводить к определенным психическим расстройствам (Gershon & Rieder, 1992). Например, тревожные расстройства связывают с низкой активностью нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты, шизофрению — с избыточной активностью нейротрансмиттера допамина, а депрессию — с низкой активностью нейротрансмиттера серотонина. Не исключено, что причиной депрессии и ярости Филипа Бермана могла быть низкая активность серотонина.

Исследователи фокусируют свое внимание не только на нейронах и нейротрансмиттерах — они также выяснили, что психические расстройства бывают иногда связаны с аномальной активностью эндокринной системы организма. Эндокринные железы, расположенные по всему телу, вместе с нейронами контролируют такие жизненно важные функции и характеристики, как рост, воспроизводство, сексуальная активность, частота пульса, температура тела, энергетический запас и реакции па стресс. Железы выделяют в кровь химические вещества, называемые гормонами, которые затем приводят в действие телесные органы. К примеру, во время стресса надпочечные железы, расположенные поверх почек, выделяют гормон кортизол. Аномальную секрецию этого химического вещества связывают с тревожными расстройствами и расстройствами настроения.

Эндокринная система — система желез, расположенных по всему телу и помогающих контролировать жизненно важные функции, такие как рост и сексуальная активность.

Гормоны — химические вещества, выделяемые эндокринными железами в кровь.

Аномалии нейротрансмиттеров и эндокринной системы иногда являются результатом плохой наследственности. Каждая клетка головного мозга и организма человека в целом содержит 23 пары хромосом. Каждая из этих структур состоит из множества генов — молекул, которые контролируют характеристики и черты, наследуемые человеком. Хромосомы (и гены) наследуются; каждая хромосома в парс наследуется от одного из родителей. Ученым уже давно известно, что гены частично определяют такие физические характеристики, как цвет волос, рост и зоркость глаз. Гены могут способствовать предрасположенности людей к сердечным заболеваниям, раку или диабету и, возможно, обусловливают художественные и музыкальные наклонности. В последние годы исследователи обнаружили, что гены могут также влиять на поведение, в том числе на его аномалии.

Хромосомы — парные структуры, находящиеся в клетке и содержащие гены.

Гены — молекулы, содержащиеся в хромосомах и контролирующие наследуемые характеристики.

Генетические факторы связывают с расстройствами настроения, шизофренией, умственной отсталостью, болезнью Альцгеймера и другими психическими расстройствами (Cadoret, 1995; Winokur et al., 1995). Однако исследователи пока еще не могут идентифицировать конкретные гены, несущие ответственность за эти расстройства. Не известно им пока и то, в какой степени генетические факторы способствуют различным психическим расстройствам. Представляется, что в большинстве случаев определенная модель поведения или психическое расстройство бывают вызваны не каким-то одним геном, а множеством генов, которые взаимодействуют друг с другом, определяя наши разнообразные модели поведения и эмоциональные реакции, как нормальные, так и аномальные.

Биологические методы терапии.

Врачи, исповедующие биологический подход, выискивают определенные виды подсказок, когда пытаются понять аномальное поведение. Демонстрировали ли в прошлом подобное поведение члены семьи пациента и, следовательно, имели ли они генетическую предрасположенность к нему? (В истории болезни Филипа Бермана упоминается о том, что его мать однажды поместили в больницу с депрессией.) Нет ли определенной закономерности в том, как протекает расстройство? (Депрессивные чувства Филипа были охарактеризованы как периодические; по-видимому, они появлялись и исчезали на протяжении нескольких лет.) Не усугубляют ли поведение факторы, способные оказывать физиологическое воздействие? (Филип выпил алкогольный напиток, когда в ресторане его охватил приступ ревности.) Выявление клиницистом физической дисфункции позволяет подобрать адекватное лечение (Kandel, 1998).

На сегодняшний день наиболее популярными являются следующие три биологических метода лечения: медикаментозная терапия, электрошоковая (электросудорожная) терапия и психохирургия. Медикаментозная терапия применяется намного чаще, чем остальные методы, психохирургия — достаточно редко.

В 1950-е гг. исследователи создали несколько эффективных психотропных препаратов — лекарств, которые воздействуют главным образом на эмоции и мыслительные процессы. Эти лекарства в значительной мере изменили представления, касающиеся ряда психических расстройств, и сейчас широко используются, как одни, так и вместе с другими формами терапии. Однако революция, вызванная появлением психотропных лекарств, сопровождалась и серьезными проблемами. Некоторые из этих лекарств дают нежелательные побочные эффекты. Кроме того, такими препаратами иногда злоупотребляют. Наконец, хотя во многих случаях они и оказываются эффективными, но помогают не всем.

<Совпадение или нечто большее? Исследования близнецов показывают, что некоторые аспекты поведения и личности бывают обусловлены генетическими факторами. Эти однояйцевые близнецы были разлучены

http://koob.ru

при рождении и воспитывались врозь. Однако когда они вновь встретились в 31-летнем возрасте, то выяснилось, что оба выбрали профессию пожарного. Установлено, что многие разлученные однояйцевые близнецы делают одинаковый жизненный выбор, ведут себя в схожей манере и даже страдают аналогичными поведенческими аномалиями.>

Психотропные препараты — лекарства, которые воздействуют прежде всего на головной мозг и снимают многие симптомы психической дисфункции.

Противотревожные лекарства — психотропные лекарства, которые помогают снять напряжение и тревогу. Другие названия: малые транквилизаторы (minor tranquilizers) и анксиолитики (anxiolytics). Антидепрессанты — психотропные лекарства, которые улучшают настроение людей, страдающих депрессией.

В терапии используются четыре основные группы психотропных лекарств: противотревожные средства,

антидепрессанты, нормотимики и антипсихотические препараты. Противотревожные лекарства,

также называемые малыми транквилизаторами или анксиолитиками, снимают напряжение и тревогу. К ним относятся альпразолам (торговое название — ксанакс) и диазепам, или седуксен (торговое название — валиум). Антидепрессанты помогают улучшить настроение людей, страдающих депрессией. Эти лекарства, к которым относятся флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт), могут помочь примерно 60% пациентов с депрессией (Steffens et al., 1997; Montgomery & Kasper, 1995). Фактически, сами торговые названия лекарств часто указывают на их способность заметно улучшать настроение (см. табл. 2.1). Нормотимики помогают выровнять настроение людей, страдающих биполярным расстройством — расстройством, которое характеризуется перепадами настроения, меняющегося от мании до депрессии. Наиболее эффективный нормотимик — литий, который помогает приблизительно в 60% случаев (Klerman et al., 1994; Prien, 1992). Наконец, антипсихотические лекарства снимают помрачнение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах — расстройствах, характеризуемых утратой контакта с реальностью. Широко применяются галоперидол (халдол) и рисперидон (риспердал). Исследования показывают, что эти лекарства оказываются более эффективными, чем любая иная одиночная форма лечения шизофрении и других психотических расстройств, снимая симптомы по меньшей мере у 65% людей с этими расстройствами (Lieberman et al., 1996; Klerman et al., 1994).

Таблица 2.1. Игра в названия (по-видимому, торговые названия психотропных препаратов часто указывают на ожидаемое действие лекарства)

<В недавнем прошлом. До того как были созданы эффективные психотропные препараты, врачи психиатрических клиник прибегали к таким приемам, как обертывание в мокрые простыни — средство, призванное успокоить возбужденных пациентов.> <Психологические заметки. Подсчитано, что в США у фармацевтической компании на разработку нового

лекарства уходит в среднем 12 лет и 238 млн. долларов, включая стоимость исследования эффективности лекарства и его безвредности в соответствии со стандартами Администрации по контролю за продуктами питания и лекарствами (Haigler et al., 1993).>

Нормотимики — психотропные лекарства, которые стабилизируют настроение людей, страдающих биполярным расстройством настроения.

Антипсихотические лекарства — психотропные лекарства, которые помогают снять помрачение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах.

Другой формой биологического лечения, широко применяемой в настоящее время, главным образом к

http://koob.ru

обусловлено главным образом скрытыми психологическими силами, которые человек не осознает. Эти внутренние силы считаются динамическими, т. е. они взаимодействуют друг с другом, и их взаимодействие придает определенную форму поведению, мыслям и эмоциям. Появление эмоциональных и поведенческий симптомов рассматривается как результат конфликтов между этими силами.

Психодинамические теоретики увидели бы в Филипе Бермане человека с внутренним конфликтом. Они стали бы изучать его прошлую жизнь, поскольку, согласно их взглядам, психологические конфликты связаны с ранними отношениями и травматическими переживаниями, которые имели место в ранние годы жизни. Психодинамические теоретики исходят из детерминистского предположения, что никакие симптомы или поступки не являются «случайными»: все поступки обусловлены прошлым опытом. Таким образом, могут быть одинаково важны и ненависть Филипа к своей матери, и его воспоминания о ней как о жестокой и властной, и слабость и бездеятельность его отца, и рождение младшего брата, когда Филипу было 10 лет. Психодинамическая модель была впервые сформулирована венским невропатологом Зигмундом Фрейдом (1856-1939) на пороге XX века. Изучив гипноз, Фрейд разработал теорию психоанализа (psychoanalysis), призванную объяснить как нормальное, так и аномальное психологическое функционирование; он также разработал соответствующий метод лечения — использующий беседу подход, также называемый психоанализом. В начале 1900-х годов Фрейд и несколько его коллег по Венскому психоаналитическому обществу — в том числе Карл Густав Юнг (1875-1961) и Альфред Адлер (1870-1937) — стали наиболее влиятельными клиническими теоретиками на Западе. 24 тома трудов Фрейда, посвященных психоаналитической теории и лечению, широко изучаются и в наши дни.

Сцены из современной жизни

Мелатонин: чудодейственный гормон или рекламный трюк?

Клеопатра купалась в ванне, наполненной свернувшимся молоком, а Понсе де Леон (испанский конкистадор. — Прим. перев.) годами странствовал в поисках источника молодости. Сегодня армия людей, принадлежащих к поколению бума рождаемости, обращается к «травным» добавкам и «натуральным» гормонам, чтобы задержать процесс старения и избавиться от повседневных недомоганий и болей. Одним из таких средств является мелатонин, гормон, вырабатываемый в небольших количествах шишковидной железой головного мозга.

В последние годы появилось несколько хорошо раскупаемых книг, посвященных мелатонину. Их обложки гласят, что мелатонин — это «наиболее впечатляющее достижение медицины нашего времени!» и что он действительно способен «повернуть вспять процесс старения». Они указывают, что мелатонин может устранить депрессию, укрепить иммунную систему, понизить уровень холестерина, увеличить продолжительность жизни, сделать человека более энергичным, улучшить сон, снять стресс, устранить нарушение суточного ритма после дальних авиаперелетов и даже увеличить сексуальную потенцию. Кроме того, он якобы способен предотвращать рак, сердечные заболевания, катаракты, язвы, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и беременность.

Возможно, мелатонин и не отвечает всем этим требованиям, но одно несомненно: продается он очень хорошо (Kiester & Kiester, 1996). Универсальные центры питания (General Nutrition Centers), сеть магазинов по всей Америке продают ежедневно около 4 тыс. упаковок мелатонина, который покупают даже лучше, чем витамин С (Bonn, 1996; deVelta, 1996). Но соответствует ли реальность рекламным обещаниям? На что в действительности способен мелатонин?

Мелатонин — гормон, являющийся одним из наиболее распространенных в природе; его обнаруживают у самых разных видов животных (Cowley, 1995). Когда темнеет, отсутствие света заставляет шишковидную железу начать секрецию мелатонина. Затем этот гормон вызывает ряд других химических превращений в головном мозге, нагоняя на нас сон. Уровень мелатонина выравнивается на рассвете, когда свет понижает активность шишковидной железы и мы просыпаемся. Таким образом, этот гормон контролирует наш суточный ритм, или наши «биологические часы».

Активность мелатонина достигает своего пика в период детства и непрерывно понижается в годы взрослой жизни, по мере того как шишковидная железа отвердевает (Turek, 1996). Это связанное с возрастом понижение уровня мелатонина навело некоторых исследователей на мысль, нельзя ли облегчить нарушение сна и другие проблемы, встречающиеся у пожилых людей, с помощью доз мелатонина. Исследования подтверждают некоторые из этих ожиданий, но, разумеется, не все.

Малые дозы мелатонина, очевидно, вызывают освежающий сон у некоторых здоровых взрослых людей (Wurtman, 1994; Waldhauser et al., 1990). Они также могут снять последствия дальних авиаперелетов, регулируя внутренние биологические часы и хитростью заставляя организм вести себя так, будто еще ночь (Bonn, 1996). Кроме того, мелатонин способен помочь людям, работающим в ночную смену, и слепым, чьи суточные ритмы могут быть нарушены. В то же время, еще предстоит определить, какие количества этой гормональной добавки являются оптимальными; фактически, его дозы часто оказываются чрезмерными. Слишком большое количество мелатонина вызывает сонливость — эффект, представляющий опасность для пилотов авиалиний и людей, работающих в ночную смену (Arendt, 1994).

Ряд данных свидетельствует, что мелатонин способен выполнить функцию противозачаточных таблеток как для женщин, так и для мужчин (Raloff, 1995). Однако маловероятно, что он окажется средством, заметно повышающим половое влечение, как пытаются нас уверить некоторые рекламные материалы. Более того, ряд исследований на животных показал, что он даже понижает сексуальную активность (Turek, 1996).

http://koob.ru

Может ли мелатонин повышать иммунитет или устранять болезни? Исследователи не обнаружили, что мелатонин каким-либо образом влияет на сердечные заболевания или на уровень холестерина (Turek, 1996). Но некоторые исследования показывают, что мелатонин может способствовать функционированию иммунной системы в периоды сильного стресса (Maestroni, 1993; Guerrero & Reiter, 1992). В целом, однако, характер взаимодействия иммунной системы и мелатонина понят еще не достаточно хорошо.

Отсутствуют факты, указывающие на то, что мелатонин является источником молодости. Утверждения, что он способствует долголетию, основываются главным образом на исследовании, в котором ученые заменяли отвердевшие шишковидные железы старых мышей на здоровые железы, взятые у молодых особей, и наоборот. Продолжительность жизни старых мышей со здоровыми железами была дольше обычной, а молодые мыши с отвердевшими железами быстро старели и рано умирали. На первый взгляд, эти данные свидетельствуют, что мелатонин, выделяемый активной шишковидной железой, увеличивает продолжительность жизни. Однако некоторые ученые указали, что в организме мышей того вида, который использовался в исследовании, мелатонин вообще не вырабатывается. Следовательно, все эффекты долголетия после замены желез были, вероятно, вызваны каким-то другим фактором (Turek, 1996; Ebihara et al., 1986).

Пусть положительные свойства мелатонина не доказаны, рассуждают некоторые люди, но его прием не может принести вреда. А если все-таки может? Хотя сообщалось о незначительном количестве нежелательных побочных эффектов (Raloff, 1995), но многие долговременные последствия воздействия мелатонина еще предстоит изучить. Мелатонин — активный гормон, не простой витамин, а прежде чем гормоны начнут оказывать свое действие, может пройти несколько лет. Вдобавок, предстоит еще определить оптимальные величины и порядок приема доз мелатонина; слишком большие дозы могут не только вызывать сонливость, но и понижать температуру тела и иммунитет (Chase, 1996). Неизвестны и эффекты мелатонина в период беременности и полового созревания, а также характер его взаимодействия с другими лекарствами (Bonn, 1996).

Продажа мелатонина без рецепта запрещена в Канаде, Британии и Франции и строго контролируется в других странах (Chase, 1996). Однако в США мелатонин относится к «диетическим добавкам», а не к лекарствам, и поэтому Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами не регламентирует его продажу. У потребителей нет гарантии, что покупаемый продукт лишен примесей, безопасен и эффективен или даже что он вообще содержит мелатонин. Видимо, пока этот гормон не будет лучше изучен и его реализация — лучше контролироваться, действует правило «качество на риск покупателя».

Теория Фрейда.

Фрейд полагал, что личность формируют три основные силы: инстинктивные потребности, рациональное мышление и моральные стандарты. Все эти силы, считал он, действуют на бессознательном уровне, недоступны непосредственному восприятию и взаимодействуют друг с другом. Фрейд назвал эти силы Ид (Оно), Эго (Я) и Суперэго (Сверх-я).

Ид

Фрейд использовал термин Ид для обозначения инстинктивных потребностей, влечений и импульсов. Ид действует в соответствии с принципом удовольствия, т. е. Ид все время стремиться получить наслаждение.

Ид — согласно Фрейду, психологическая сила, обусловливающая инстинктивные потребности, влечения и импульсы.

Принцип удовольствия — стремление к получению наслаждения, которое характеризует функционирование ид.

Фрейд также полагал, что все инстинкты Ид носят, как правило, сексуальный характер, отмечая, что начиная с самых ранних стадий жизни ребенок получает удовольствие от кормления, дефекации, мастурбации или других видов сексуальной активности. Кроме того, он предположил, что Ид поддерживается либидо, или сексуальной энергией человека.

Либидо — сексуальная энергия, питающая ид.

Эго

Впервые годы жизни мы начинаем понимать, что наше окружение не удовлетворит все наши инстинктивные потребности. К примеру, мать не всегда бывает рядом, чтобы откликнуться на наш призыв.

Врезультате, часть Ид отделяется и становится Эго. Подобно Ид, Эго бессознательно ищет наслаждений, но оно делает это в соответствии с принципом реальности, приобретаемым опытным путем знанием того, что открытое выражение импульсов нашего Ид может быть неприемлемым. Эго, используя рассудок, дает нам знать, когда мы можем выразить свои импульсы, а когда нет.

Эго — согласно Фрейду, психологическая сила, которая использует рассудок и действует в соответствии с принципом реальности.

Принцип реальности — осознание того, что мы не можем всегда выражать или удовлетворять импульсы нашего ид.

Эго вырабатывает базовые приемы, называемые защитными механизмами Эго, с тем чтобы контролировать недопустимые импульсы Ид и избежать тревоги, которую они порождают, или уменьшить ее. Самый главный защитный механизм, вытеснение, не позволяет неприемлемым импульсам проникать в сознание. Существует много других защитных механизмов Эго, и каждый из нас обычно предпочитает

http://koob.ru

какие-то одни остальным (см. табл. 2.2).

Таблица 2.2. Спасительные защитные механизмы

http://koob.ru

<Анна и Зигмунд Фрейд. Анна, самая младшая из шести детей Зигмунда Фрейда, училась психоанализу у своего отца, а затем открыла собственный врачебный кабинет рядом с кабинетом отца. (У них была общая приемная.) Известность ей принесли труды, посвященные защитным механизмам, другим формам активности Эго и работы посвященные периодизации психического развития у детей.>

Защитные механизмы Эго — согласно психоаналитической теории, приемы, вырабатываемые Эго для того, чтобы контролировать неприемлемые импульсы Ид и избежать тревоги, которую они порождают, или уменьшить ее.

Вытеснение — защитный механизм, с помощью которого Эго не позволяет неприемлемым импульсам проникать в сознание.

Суперэго Суперэго вырастает из Эго, подобно тому как Эго вырастает из Ид. Узнавая от родителей, что многие

импульсы нашего Ид неприемлемы, мы бессознательно принимаем родительские ценности. Мы идентифицируем себя с нашими родителями и оцениваем себя согласно их стандартам. Когда мы разделяем их ценности, то чувствуем себя хорошо; когда мы идем против них, то испытываем чувство вины. Одним словом, у нас формируется сознание.

Суперэго — согласно Фрейду, психологическая сила, ставящая во главу угла ценности и идеалы.

Согласно Фрейду, эти три части личности — Ид, Эго и Суперэго — часто конфликтуют друг с другом. Здоровой является такая личность, у которой между тремя силами установились эффективные рабочие отношения, достигнут приемлемый компромисс. Если Ид, Эго и Суперэго находятся в состоянии острого конфликта, в поведении человека могут проявиться признаки дисфункции.

Следовательно, фрейдисты приняли бы Филипа Бермана за человека, чьи личностные силы находятся в плохих рабочих отношениях. Его Эго и Суперэго неспособны контролировать импульсы Ид, которые побуждают его раз за разом вести себя в импульсивной, а часто и в опасной манере, отсюда и суицидальные действия, приступы ревности, увольнения с работы, вспышки гнева, частые возражения.

Стадии развития

Фрейд предположил, что на каждой стадии развития, с младенчества до зрелости, люди сталкиваются с новыми ситуациями и внешними воздействиями, которые требуют внесения корректировок в Ид, Эго и Суперэго человека. Если корректировки проведены успешно, они ведут к личностному росту. Если нет, у человека может произойти фиксация, или задержка, на одной из ранних стадий развития. В результате страдает все последующее развитие, и в будущем индивидуум может легко столкнуться с проблемой аномального функционирования. Поскольку родители являются ключевыми фигурами окружения в ранние годы жизни, их часто считают основными виновниками неправильного развития ребенка.

<Значимость стадий развития. Фрейд считал, что приучение ребенка к горшку является важнейшим опытом развития. У детей, которых приучали к нему слишком суровыми методами, может произойти «фиксация» на анальной стадии и сформироваться «анальный характер», отличительными чертами которого являются упрямство, своеволие, скаредность и придирчивость.>

Фиксация — согласно Фрейду, ситуация, при которой Ид, Эго и Суперэго не получают должного развития и которая приводит к тому, что человек задерживается на одной из ранних стадий развития.

Фрейд присвоил каждой стадии развития наименование той части тела, которую он считал наиболее значимой для ребенка в этот период. К примеру, первые 18 месяцев жизни он назвал оральной стадией. На этом этапе дети опасаются, что мать, которая их кормит и утешает, исчезнет. У детей, чьи матери систематически не удовлетворяют их оральные потребности, может произойти фиксация на оральной стадии, и они на протяжении всей жизни будут демонстрировать «оральный характер», отличительными чертами которого являются крайняя зависимость и недоверчивость. Такие люди особенно предрасположены к депрессии. Как мы увидим в последующих главах, Фрейд связывал фиксацию на других стадиях развития

— анальной (18 месяцев — 3 года), фаллической (от 3 до 5 лет), латентной (5-12 лет) и генитальной (от 12 лет до наступления зрелости) — и с другими видами психологической дисфункции.

Другие психодинамические объяснения.

Личные и профессиональные разногласия между Фрейдом и его коллегами привели в начале XX века к расколу Венского психоаналитического общества. Карл Юнг, Альфред Адлер и другие создали новые теории. Хотя между новыми теориями и идеями Фрейда имелись значимые отличия, каждая из них опиралась на его представление, что человеческое функционирование обусловлено динамическими (взаимодействующими) психологическими силами. Поэтому все эти теории, включая теорию самого Фрейда, называют психодинамическими.

http://koob.ru

<«Мне кажется, что Фрейд явился настоящим бедствием для психологии и что мы можем поучиться у него тому, как не следует поступать». — Ханс Дж. Айзенк, профессор и исследователь психотерапии> Сегодня наибольшим влиянием обладают следующие три психодинамические теории: эго-психология,

селф-психология и теория объектных отношений. Эго-психологи делают акцент на роли Эго, считая его более независимой и активной силой, чем полагал Фрейд. Селф-психологи, напротив, уделяют наибольшее внимание роли «я», совокупной личности, а не какой-то одной ее части. Они считают, что основной движущей силой человека является сохранение и упрочение целостности «я» (Lachmann & Beebe, 1995; Kramer & Akhtar, 1994; Kohut, 1977). Теория объектных отношений предполагает, что людьми движет главным образом потребность поддерживать отношения с окружающими и что серьезные проблемы в отношениях между детьми и теми, кто о них заботится, могут способствовать аномальному развитию и психологическим трудностям (Kernberg, 1977; Grotstein, 1996, 1995).

<Что мать, что дочь. Согласно Фрейду, во время фаллической стадии мальчики испытывают притяжение к матери, а девочки — к отцу. Дети подавляют эти запретные импульсы и взамен идентифицируют себя с родителем своего пола, подражая ему во всем.>

Эго-психология — психодинамическая теория, которая делает акцент на роли Эго, считая его независимой силой.

Селф-психология — психодинамическая теория, которая делает акцент на роли «я» — совокупной личности человека.

Теория объектных отношений — психодинамическая теория, которая рассматривает желание поддерживать отношения как основную мотивационную силу в человеческих отношениях.

Психодинамические методы терапии

Психодинамические методы терапии начинаются с фрейдовского психоанализа и заканчиваются современными терапевтическими методами, основанными на селф-психологии или теории объектных отношений. Все они стремятся выявить прошлые травмы и внутренние конфликты, являющиеся их следствием. Все пытаются помочь людям разрешить, или урегулировать, эти конфликты и продолжить личностное развитие.

Согласно большинству психодинамических терапевтов, процесс достижения инсайта (озарения) нельзя подталкивать или навязывать. Терапевты должны искусно направлять беседы, так чтобы пациенты сами распознали свои скрытые проблемы. Чтобы помочь им этого добиться, терапевты опираются на такие приемы, как свободная ассоциация, интерпретация терапевта, катарсис и проработка (Kernberg, 1997).

Свободная ассоциация

В психодинамической терапии пациент отвечает за начало и ход каждой беседы. Терапевт просит человека описать любую мысль, чувство или образ, которые приходят на ум, даже если они кажутся маловажными. Этот процесс называют свободной ассоциацией. Терапевт ожидает, что ассоциации пациента в конце концов выявят неосознаваемые события и скрытую динамику. Обратите внимание, как свободная ассоциация помогает этой жительнице Нью-Йорка обнаружить угрожающие импульсы и внутренние конфликты:

Пациентка: Так я начала идти и идти и решила обойти музей и прогуляться по Центральному парку. Я шла

ишла по поляне и испытывала сильный прилив возбуждения и восторга. Я увидела скамейку рядом с кустами и села на нее. За моей спиной раздался шорох, и я испугалась. Я подумала о мужчинах, прячущихся в кустах. Я подумала о сексуальных извращенцах, которых, как я читала, можно встретить в Центральном парке. Я подумала, не обнажается ли кто-то за моей спиной. Мысль отвратительная, но при этом и возбуждающая. Я представила себя эрегированный пенис. Это имеет отношение к моему отцу. Что-то связанное с этим приходит мне на ум. Я не знаю, что это, оно как бы на границе моего сознания. (Пауза)

Терапевт: Мм-гмм. (Пауза) На границе вашего сознания?

Пациентка: (Тяжело дышит и, по-видимому, испытывает сильное напряжение.) Маленькой девочкой я спала с моим отцом. Я испытываю необычное ощущение. Я испытываю необычное ощущение на своей коже, похожее на пощипывание. Это странное ощущение, напоминающее слепоту, как будто чего-то не можешь разглядеть. Мои мысли затуманиваются и расплываются по всему, на что я смотрю. Я испытывала это ощущение несколько раз после той прогулки в парке. Мой ум как будто отключается, и я теряю способность думать и воспринимать что-либо. (Wolberg, 1967, р. 662)

Свободная ассоциация — психодинамический прием, состоящий в том, что человек описывает любую мысль, чувство или образ, которые приходят на ум, даже если они кажутся маловажными.

Интерпретация терапевта

Терапевты психодинамического направления внимательно слушают, когда пациенты говорят, выискивая скрытые намеки, делая предварительные заключения и делясь своими интерпретациями, когда им кажется, что человек готов их выслушать. Особенно важны интерпретации трех явлений — сопротивления, переноса

исновидений.

Люди проявляют сопротивление, когда они внезапно не могут сделать свободных ассоциаций или когда меняют тему, чтобы избежать неприятного обсуждения. Они прибегают к переносу, когда совершают по отношению к терапевту действия и испытывают к нему чувства, которые они проявляли или проявляют по отношению к людям, занимающим важное место в их жизни, прежде всего к своим родителям, братьям и

http://koob.ru

сестрам или супругам.

Сопротивление — защитный механизм, который блокирует свободные ассоциации человека или заставляет его сменить тему, чтобы избежать неприятного обсуждения.

Перенос — согласно психодинамическим теоретикам, процесс, при котором люди во время психотерапии ведут себя с терапевтами так, как они вели или ведут себя с людьми, занимающими важное место в их жизни.

Обратимся опять к женщине, которая гуляла в Центральном парке. Она продолжает говорить, а терапевт помогает ей исследовать ее перенос:

Пациентка: Меня так возбуждает все, что здесь происходит. Я думаю, меня сдерживает стремление казаться приятной. Иногда мне хочется дать себе волю, но я не осмеливаюсь это сделать.

Терапевт: Потому что опасаетесь моей реакции?

Пациентка: Хуже всего было бы, если бы я вам не понравилась. Вы не стали бы разговаривать со мной в дружеском тоне; не стали бы улыбаться; решили бы, что не можете меня вылечить и отпустили бы меня на все четыре стороны. Но я знаю, что это не так, я это знаю.

Терапевт: Откуда, по-вашему, идут эти установки?

Пациентка: Когда мне было 9 лет, я много читала о знаменитых исторических деятелях. Я цитировала их и разыгрывала сценки. Я хотела, чтобы у меня на боку был меч; я наряжалась индийцем. Мама ругала меня. Не гримасничай, не говори так много. Сиди смирно, слышала я снова и снова. Я вытворяла все, что только можно. Я была непослушным ребенком. Она говорила мне, что я себя покалечу. Когда мне было 14, я упала с лошади и сломала позвоночник. Я должна была лежать в постели. Мама говорила мне в тот день, когда я поехала верхом, не делать этого, что я покалечусь, так как земля мерзлая. Я была упрямым, своевольным ребенком. Я не послушалась ее и со мной произошел несчастный случай, который изменил мою жизнь, — я повредила позвоночник. Ее установка была такой: «Я же говорила тебе». Мне наложили гипс и я провела в постели долгие месяцы. (Wolberg, 1967, р. 662)

Наконец, многие теоретики психодинамического направления пытаются помогать людям интерпретировать их сновидения. Фрейд (1924) назвал сновидения «королевской дорогой и бессознательное». Он считал, что во время сна защитные механизмы функционируют менее эффективно и что сновидения, если их правильно интерпретировать, могут выявить неосознаваемые инстинкты, потребности и желания.

<«Мы все можем многое узнать о честности ученого и верности его своему делу, глядя на готовность Фрейда изучать собственные сновидения, переоценивать свои теории и продолжать исследования всю жизнь». — Джером Л. Сингер, профессор, исследователь эвристических способностей у детей (Chance et al., 1989)>

Фрейд идентифицировал два вида содержания сновидений, манифестное (явное) и латентное (скрытое).

Манифестное содержание — это осознанно припоминаемое сновидение, латентное содержание — его символический смысл. Чтобы истолковать сновидение, терапевты должны перевести его манифестное содержание в латентное.

Сновидение — серия мыслей и образов, которые возникают во время сна и интерпретируются теоретиками психодинамического направления как подсказки, дающие ключ к бессознательному. Манифестное содержание — осознанно припоминаемое содержание сновидения.

Латентное содержание — символический смысл, стоящий за содержанием сновидения.

Катарсис

Инсайт должен быть как эмоциональным, так и интеллектуальным процессом. Терапевты психодинамического направления считают, что пациенты должны испытать катарсис, повторное переживание прошлых вытесненных чувств, если они хотят разрешить внутренние конфликты и устранить свои проблемы.

Катарсис — повторное переживание прошлых вытесненных чувств, с тем чтобы разрешить внутренние конфликты и устранить проблемы.

Проработка

Один сеанс интерпретации и катарсиса не изменит человека. Пациент и терапевт должны исследовать те же самые вопросы снова и снова в течение многих сеансов, все больше и больше проясняя их. Этот процесс, называемый проработкой, обычно занимает длительное время, часто годы.

Проработка — психодинамический процесс, заключающийся в многократном переживании конфликтов, различном истолковании чувств и устранении проблем пациента.

Краткосрочная психодинамическая терапия

В последние годы несколько терапевтов разработали метод краткосрочной психодинамической терапии (Sifneos, 1992, 1987; Davanloo, 1980). Они побуждают пациентов сосредоточиться на какой-то одной проблеме — динамическом фокусе (dynamic focus) — на раннем этапе терапии, например, на неспособности ладить с другими людьми. Терапевт помогает человеку придерживаться этой проблемы на протяжении всего лечения и работает только над теми психодинамическими вопросами, которые связаны с ней, например, над неудовлетворенными оральными потребностями. Проведено лишь ограниченное количество исследований, но они все же позволяют предположить, что эти более новые, краткосрочные психодинамические подходы иногда заметно помогают пациентам (Crits-Christoph, 1992; Messer et al., 1992).

http://koob.ru

Оценка психодинамической модели.

Фрейд и его последователи способствовали изменению взгляда на аномальное функционирование (Nietzel et al., 1994). Главным образом благодаря их трудам, огромное число современных теоретиков ищет ответы и объяснения за рамками биологических процессов. Кроме того, теоретики психодинамического направления помогли нам понять, что аномальное функционирование может уходить корнями в те же самые процессы, что и нормальное функционирование. Психологический конфликт — распространенное явление; он приводит к отклонениям в поведении только в том случае, если конфликт становится избыточным. <Фактор отца. Поскольку во времена Фрейда матери брали на себя почти все заботы о младенцах, он указывал главным образом на материнское влияние при объяснении развития личности и психологических проблем. Сегодня многие отцы активно заботятся о своих маленьких детях, и теоретики психодинамического направления внесли в свои объяснения соответствующие коррективы.> Фрейд и многие его последователи оказали также огромное влияние на методику лечения. Они были

первыми, кто систематически использовал в лечении теорию и специальные приемы. Кроме того, они первыми продемонстрировали потенциал психологического лечения, в противовес биологическому, и их идеи послужили отправной точкой для многих других психологических методов лечения.

В то же время психодинамическая модель имеет свои недостатки. Формулировка и исследование ее понятий может оказаться нелегкой задачей (Nietzel et al., 1994; Erdelyi, 1992, 1985). Поскольку такие процессы, как влечения Ид, защитные механизмы Эго и фиксация носят абстрактный характер и предположительно происходят на бессознательном уровне, часто бывает невозможно определить, имеют ли они место. Поэтому неудивительно, что психодинамические объяснения и методы лечения получают ограниченное подтверждение в исследованиях, а теоретики и терапевты, придерживающиеся психодинамического направления, вынуждены полагаться в основном на изучение индивидуальных случаев (Teller & Dahl, 1995; Prochaska & Norcross, 1994).

Частично в ответ на эти проблемы, в последние несколько десятилетий получили признание другие модели. Тем не менее в настоящее время 11% теоретиков продолжают считать себя терапевтами фрейдистского направления (см. рис. 2.3), а 22% — современными психодинамическими терапевтами (Prochaska & Norcross, 1994). Интересно отметить, что многие практикующие врачи, придерживающиеся других моделей, сообщают, что когда они обращаются за помощью с собственными проблемами, то останавливают свой выбор на психодинамической терапии (Norcross & Prochaska, 1984).

Рисунок 2.3. Теоретическая ориентация современных клиницистов. В одном опросе 818 психологов,

консультантов, психиатров и социальных работников почти 40% респондентов назвали себя «эклектиками».

(Prochaska & Norcross, 1994; Norcross et al., 1988; Norcross & Prochaska, 1986.)

Крупным планом

Быть может, видеть сны (Шекспир)

Все люди видят сны; видят их и собаки, а возможно, даже рыбы. Но какой цели служат сновидения? Некоторые утверждают, что сновидения открывают нам будущее; другие рассматривают их как путешествия по внутреннему миру или как альтернативные реальности. Греческий философ Платон считал сны отражениями внутренних волнений и неисполненных желаний. Как и Платон, Зигмунд Фрейд (1900) полагал, что сновидения — это механизм, посредством которого мы выражаем неудовлетворенные желания и пытаемся их осуществить. Его коллега Альфред Адлер считал, что сны служат тому, чтобы подготавливать нас к состоянию бодрствования, создавая для нас обстановку, в которой можно отрепетировать новые модели поведения, или предупреждая нас о внутренних проблемах, которые мы не осознавали (Kramer, 1992).

Биологические теоретики стоят на иной позиции, которая, однако, не является полностью несовместимой с вышеприведенной. В 1977 г. Дж. Аллан Хобсон и Роберт Мак-Карли (Hobson & McCarley) предложили модель активации-синтеза. Они заявили, что во время быстрого сна (стадия сна, характеризуемая быстрым движением глаз) оживляются воспоминания посредством беспорядочных сигналов, идущих от различных участков мозга. Кора головного мозга, зона высшего когнитивного функционирования, пытается придать смысл этой беспорядочной бомбардировке электрическими импульсами. Результатом становится