5 курс / Патопсихология / Komer_R_-_Patopsikhologia_povedenia
.pdfсвое ощущение беспомощности (Levin & Fox, 1985). Исследования показывают, что многие серийные убийцы в детстве подверглись физическому, сексуальному или эмоциональному насилию (Ressler & Schactman 1992).
Несмотря на такие подозрения и изучение личностных характеристик преступников, ученые еще не понимают, почему серийные убийцы ведут себя именно таким образом. Так что большинство соглашается с утверждением Дица: «Трудно вообразить какую-либо ситуацию, при которой их снова можно выпустить на
CBo6ofly»(Douglas, 1996, р. 349).
очень эффективна для многих людей, переживающих острую депрессию; однако она может привести к более сильному расстройству и порой ее применяют неправильно. Вот, например, каким незавидным оказалось положение пациентки по имени Нэн.
Когда психиатр предложил ей пройти в психиатрической клинике курс шоковой терапии, Нэи с неохотой согласилась, но, попав в клинику, изменила свое решение. Несмотря на ее протесты, пациентку подвергли шоковой терапии и она испытала обычные переживания спутанности сознания и потери памяти. После серии процедур желание Нэн прекратить терапию настолько усилилось, что она сказала медсестре: «Мне просто надо выбраться отсюда. Я уйду что бы вы не говорили». Нэн сбежала из больницы, и когда это обнаружил пославший ее туда психиатр, он позвонил ей домой и сказал, что вызовет полицию, если она не вернется. Под таким давлением Нэн вернулась и сказала медсестрам: «На самом деле я не хочу здесь оставаться; меня заставляют лечиться электрошоком. Доктор сказал, что если я не вернусь, то он пошлет за мной полицию» (Coleman, 1984, р. 166-167).
Внастоящее время многие штаты дают возможность пациентам, в особенности тем, кто лечится добровольно, право отказаться от электрошока. Как правило, эти пациенты должны быть полностью информированы о лечении и обязаны письменно подтвердить свое согласие пройти такой курс. В ряде штатов тем не менее разрешают проводить принудительную терапию электрошоком, тогда как в других требуется согласие близкого родственника или третьей стороны.
Впрошлом пациенты не имели права отказываться от психотропных препаратов. Как мы, однако, видели, многие психотропные препараты обладают сильным действием и вызывают нежелательные и опасные эффекты. Поскольку эти вредные эффекты стали более очевидными, то некоторые штаты предоставили пациентам право отказаться от такого медикаментозного лечения. Как правило, эти штаты требуют, чтобы врачи объяснили пациентам цель терапии, получили от них письменное согласие. Если отказ сочтут некомпетентным, он покажется иррациональным или представляющим опасность для самого пациента, то независимый психиатр, медицинская комиссия или местный суд могут его опровергнуть (Prehn, 1990; Wettstein, 1988). Тем не менее юрист или адвокат пациента поддержит его в этом процессе.
Другие права пациентов
За последние несколько десятилетий решения суда стали защищать и другие права пациентов. Пациенты, которые выполняют какие-то работы в психиатрических учреждениях, в особенности в частных клиниках, теперь по крайней мере получают гарантированную оплату. Один из местных судов постановил в 1974 году, что пациенты, освобождающиеся из государственных психиатрических клиник, имеют право на последующее наблюдение врача и право жить среди обычных граждан. А в 1975 году в деле Диксон против Вайнбергср другой местный суд постановил, что люди с психологическими расстройствами должны получать лечение в клиниках с наименьшими ограничениями для пациентов. Если в местном муниципальном центре психического здоровья существует программа, которая может решить проблемы данного пациента, то его надо определить именно туда, а не отправлять в психиатрическую больницу.
Спор о «правах»
Конечно, люди с психологическими расстройствами имеют гражданские права, которые следует всегда защищать. Тем не менее многие клиницисты выражают озабоченность, что законы и постановления о правах пациентов могут ненамеренно лишить пациентов возможности выздороветь. Возьмем, к примеру, право на отказ от лечения (Appelbaum & Grisso, 1995; Grisso & Appelbaum, 1995). Если лекарства мо-
гут помочь больному шизофренией, то разве пациент не имеет права на выздоровление? Если спутанное сознание заставляет пациента отказаться от лекарства, то могут ли клиницисты в здравом уме откладывать применение терапии, пусть даже закон позволяет это сделать? Психолог Мэрилин Уайтсайд высказывает такие опасения, описывая пациента с задержкой умственного развития.
Ему было 25 лет и он сильно отставал в развитии, а после того как его любимый санитар уволился, стал заниматься самоуничижением. Он бил себя кулаками по голове, пока медицинский персонал не надел на него футбольный шлем, чтобы хоть как-то защитить от травм. Тогда он вцепился себе в лицо и выдавил один глаз. Институтские психологи провели с ним бихевиористскую терапевтическую программу для создания легкой реакции отвращения: они брызгали теплой водой ему в лицо каждый раз, когда пациент занимался самоуничижением. Когда это не помогало, психологи попросили разрешения использовать удары электротока. Комитет по правам человека наложил вето на эту «излишнюю и бесчеловечную форму коррекции», потому что, хотя молодой человек и страдал задержкой умственного развития, но не был преступником, Поскольку нельзя было применить никаких эффективных мер, которые не
ограничивали бы прав и не лишали достоинства этого отставшего в развитии пациента, то ему лишь сделали выговор за его поведение — и дали возможность выдавить себе еще один глаз. Теперь он слепой, конечно, но у него есть права и его достоинство не тронуто (Whiteside, 1983, р. 13).
С другой стороны, клиницисты не всегда эффективно защищают права пациентов. В течение многих лет пациентам давали лекарства и проводили другие виды биологической терапии, нанося при этом им вред (Crane, 1973). Точно так же некоторые лечебные учреждения злоупотребляют трудом пациентов. Мы должны также задать вопрос, оправдывают ли современные знания в психиатрии нарушения прав пациентов. Могут ли клиницисты с уверенностью утверждать, что данные виды лечения помогут пациентам? Могут ли они предсказать вредные последствия некоторых видов терапии? Так как клиницисты сами часто не соглашаются друг с другом, то кажется уместным, что пациенты, их адвокаты и сторонние наблюдатели должны играть определяющую роль в принятии решений.
«Когда человек утверждает, что он Иисус или Наполеон ...его можно назвать психотиком и запереть в сумасшедшем доме. Свобода речи существует только для нормальных людей».
Томас С. Сэз, «Второй грех»
Судебное преследование за преступную небрежность — преследование в суде терапевта, который использовал неподходящие методы лечения.
Нападения на терапевтов
Многие терапевты отмечают, что на их права, в том числе право на безопасную практику, часто посягают. На 12-14% частнопрактикующих терапевтов по крайней мере один раз нападали пациенты, а в психиатрических больницах этот процент еще больше (Тгуоп, 1987; Bernstein, 1981). Исследование обнаружило, что на 40% психиатров нападали по меньшей мере один раз за их карьеру (Menninger, 1993). Для своих нападений пациенты используют самое разнообразное оружие, в том числе такие обычные вещи, как
туфли, лампы, огнетушители и палки. Некоторые применяют пистолеты или ножи и сильно ранят или даже убивают терапевтов.
Многие терапевты, на которых нападали, ощущают тревогу и опасность на работе еще долгое время спустя. Некоторые стараются более избирательно принимать клиентов и ищут признаки, сигнализирующие о возможном насилии. Один терапевт даже полтора года потратил на изучение каратэ (Тгуоп, 1987).
Вопросы для размышления________
Как может длительное беспокойство воздействовать на поведение и эффективность клиницистов, на которых совершили нападение?
Что говорят эти атаки о способностях терапевтов предсказывать опасность? Такие атаки, по-видимому, усиливаются в последнее время. Почему?
ДРУГИЕ ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ КЛИНИЦИСТАМИ И ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ
Профессиональные психиатры и юристы оказывают влияние друг на друга и в других сферах деятельности. За прошедшие два десятилетия их пути пересеклись в трех новых областях: в преследовании преступной небрежности, в выборе присяжных и в профессиональных ограничениях.
Число судебных преследований за преступную небрежность (malpractice lawsuit) за последние годы настолько возросло, что клиницисты создали термины для страха перед судом — страх судебного преследования» («litigaphobia») или стресс судебного преследования («litigastrcss»). Клиницистам предъявлялись обвинения за доведение до покушения па самоубийство, секс с пациентом, за неподтверждение согласия на лечение, за халатность в применении лекарств, за неприменение лекарств, которые могли бы ускорить улучшение состояния больного, за неправильный выбор срока окончания лечения и неправильное лечение (Smith, 1991; Wettstein, 1989). Как бы то ни было, судебные преследования или страх перед ними могут оказывать значительное влияние па решения терапевтов.
Еще одна область, в которой пересекаются интересы клиницистов и служителей закона, — это выбор присяжных. За прошедшие 15 лет все больше юристов обращаются к клиницистам за советом при ведении судебных процессов (Gottschalk, 1981). Появились новые специалисты, известные как «специалисты по присяжным». Они советуют адвокатам, какие члены жюри присяжных скорее всего встанут на их сторону и какую стратегию нужно проводить, чтобы завоевать поддержку присяжных. Специалисты по присяжным делают выводы на основе обзоров, интервью и анализа данных о присяжных и в лабораторных условиях воспроизводят предстоящий процесс. Тем не менее не ясно, что окажется полезнее — советы психологов или инстинкт адвоката.
За прошедшие несколько лет законодательная и юридическая система также помогла изменить границы, отделяющие различные профессии. Так, психологи приобрели больше компетентности и стерлись границы, некогда отделявшие психиатрию от психологии (Cullen, 1993). В 1991 году, с одобрения Конгресса, министерство обороны начало пересматривать самую прочную границу между психиатрами и психологами — право выписывать лекарство и последующую роль в лечении, которых раньше психологи были лишены. Министерство обороны запустило в армии пробную обучающую программу для психологов, в ней они под наблюдением врачей прописывали лекарства для решения психологических проблем (DeLeon, 1992). Учитывая явный успех этой пробной программы, Американская психологическая ассоциация рекомендовала в 1996 году, чтобы все психологи прошли соответствующую образовательную программу и на ее основании получили сертификат, дающий им право выписывать лекарства. Такие рекомендации вызвали оживленные споры, причем не только среди психологов (Deleon & Wiggins, 1996; Denelsky, 1996).
Как предполагает рекомендация Американской психологической ассоциации, законодательные и юридические системы не просто вмешиваются в область психологии и психиатрии. Фактически, психологи, психиатры и работники социальной сферы в каждом штате лоббируют законы и решения, которые могут усилить авторитет и компетентность их профессии. В каждом случае психологи и психиатры стремятся сотрудничать с другими учреждениями, снова демонстрируя, что система психиатрических клиник и заботы о психическом здоровье пересекается с другими сферами интересов нашего общества.
Резюме
Система права часто влияет и помогает регулировать различные направления деятельности клиницистов.
Принудительное лечение граждан — для помещения граждан на принудительное лечение часто прибегают к положениям законодательства. Общество позволяет отправлять на принудительное лечение людей, которым, как считается, нужно лечение и они представляют опасность для самих себя или для других. Процедуры отправки на принудительное лечение в разных штатах варьируются, однако Верховным судом определен стандарт минимального доказательства — четкое и убедительное доказательство необходимости лечения.
Защищая права пациентов, суды и законодательные органы также воздействуют на профессионалов в области психического здоровья, они определяют и обеспечивают легальные права, которыми располагают пациенты. Наибольшее внимание общества привлекли право на лечение и право на отказ от лечения.
Другие взаимодействия клиницистов и юристов охватывают три области. Вопервых, за последние годы увеличилось количество судебных преследований терапевтов. Во-вторых, адвокаты могут прибегнуть к советам профессиональных психологов, когда выбирают присяжных и стратегию своего поведения ца суде. В- третьих, судебная и правовая системы помогают устанавливать границы профессиональной клинической практики.
Этический кодекс — ряд принципов и правил этического поведения, которые должны определять действия и решения профессионалов.
Вопросы для размышления_______________________
Большинство психиатров не желают, чтобы психологи получили право выписывать психотропные препараты. Удивительно, но многие психологи также противятся этой идее. Почему они могут занимать эту позицию?
САМОРЕГУЛЯЦИЯ: ЭТИКАМ СИСТЕМА ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Дискуссии о законодательной системе и системе психологии и психиатрии могут иногда создать впечатление, что клиницисты — это беспечные профессионалы, считающиеся с правами и потребностями пациентов, только когда их вынуждают. Дело, конечно, не только в этом. Большинство клиницистов проявляют заботу о клиентах и пытаются помочь им и в то же время уважают их права и достоинство.
Вдействительности клиницисты, пытаясь обеспечить надлежащую и эффективную клиническую практику, не опираются исключительно на судебную и законодательную систему. Они регулируют себя и сами, так как постоянно развивают и пересматривают этические принципы специалистов в данной области (Bersoff, 1995). Многие законодательные решения просто юридически подкрепляют уже существующие профессиональные принципы.
Вкаждой профессии в области психического здоровья есть свой кодекс этики. В этом смысле кодекс Американской психологической ассоциации типичен (АРА, 1992). Профессионалы в области психического здоровья и работники общественной сферы с глубоким уважением относятся к этому кодексу, он включает ряд конкретных принципов, как например, следующие:
1.Психологи могут предлагать советы в книгах серии «Помоги себе сам», в телевизионных и радиопрограммах, в статьях в газетах и журналах, по почте и в других местах, при условии, что они действуют ответственно и профессионально и их советы основываются на соответствующей литературе и практике.
2.Психологи не должны фальсифицировать исследования, заниматься плагиатом или публиковать ложные данные. За прошедшие два десятилетия случаи научных подделок и некачественного проведения исследований обнаружились во всех науках, в том числе и в психологии. Эти поступки привели к неправильному пониманию важнейших вопросов, при этом научные исследования проводились в ложном направлении и подорвали доверие публики. К сожалению, фальсифицированные данные могут в течение многих лет оказывать влияние на представления как простой публики, так и ученых (Pfeifer & Snodgrass, 1990).
3.Психологи, которые делают оценки и дают показания на суде, должны подтверждать свое мнение достаточной информацией и обосновывать данные. Если нельзя провести адекватное исследование человека, нормальность которого следует определить, психологи должны понимать ограниченный характер своих показаний.
4.Психологи не должны использовать своих клиентов или студентов сексуально или каким-то иным образом. Этот принцип связан с большой социальной проблемой сексуального домогательства, так же как и проблемой терапевтов, занимающихся сексом со своими клиентами. Кодекс, в частности, запрещает заводить сексуальные отношения с нынешним или бывшим клиентом, это ограничение простирается почти на два года после окончания терапии; и даже тогда такие отношения позволяются только в «самых необычных обстоятельствах». Более того, психологи не должны
воспринимать как клиентов тех людей, с которыми у них до того были сексуальные отношения.
Сексуальные взаимоотношения с терапевтом могут принести большой эмоциональный вред клиенту (Lazarus, 1995; Sherman, 1993). Все большее число терапевтов теперь лечат клиентов, чья главная проблема состоит в том, что когда-то раньше они оказались жертвами сексуальных притязаний других врачей (Wincze et al., 1996; Pope & Vetter, 1991). Многие такие клиенты проявляют те же симптомы, что и люди с посттравматическим стрессом (Hankins et al.,1994).
Сколько терапевтов в действительности устанавливают сексуальные отношения с клиентом? Исследование 1977 года обнаружило, что 12,1% мужчин и 2,6% женщинпсихологов признались, что вступали в сексуальный контакт с пациентами (Holroyd & Brodsky, 1977). Опрос 1989 года показал, что среди психотерапевтов 0,9% мужчин и 0,2% женщин вступали в сексуальный контакт с пациентами (Borys & Pope, 1989). Снижение процента, продемонстрированное в этих исследованиях, свидетельствует, что все меньше терапевтов не вступают в сексуальные отношения с пациентами
(Pope & Bouhoutsos, 1986; Walker & Young, 1986). Но может быть, дело просто в том,
что современные терапевты реже признаются, даже анонимно, в своем проступке, который все в большем числе штатов считается уголовным преступлением? Так, по данным некоторых опросов, исследователи делают вывод, что более точной будет следующая оценка случаев секса с пациентами -10% для мужчин-терапевтов и 3%
для женщин-терапевтов (Hankins et al., 1994).
Несмотря на то, что подавляющее большинство терапевтов в поведении не проявляют сексуальности, превышающей профессиональные нормы, проблема состоит в их умении контролировать свои личные чувства. По данным одного из опросов, 72% терапевтов предавались сексуальным фантазиям о своих клиентах, хотя большинство утверждали, что это с ними случалось крайне редко (Pope & Brown, 1996; Pope et al., 1987). По данным других опросов.
Бизнес и психическое здоровье
Психологические расстройства включены в десять основных типов расстройств и видов ущерба в США (Millar, 1984). Фактически, почти 12% всех служащих испытывают достаточно серьезные проблемы, которые могут повлиять на их работу. Психологические проблемы становятся причиной 60% всех неявок на работу, почти 90% всех несчастных случаев и 65% всех увольнений или уходов с работы (Kemp, 1994). Злоупотребление алкоголем и другие расстройства, связанные с различными веществами, особенно губительны для человека, они увеличивают неявку па работу почти в 6 раз, несчастные случаи увеличиваются в четыре раза, а текучесть кадров из-за таких злоупотреблений возрастает в 5 раз (Martin, Kraft & Roman, 1994; Wright, 1984). Мир бизнеса часто обращается к клиницистам, чтобы помочь предотвратить и исправить такие проблемы (Hantula & Reilly, 1996; Millar, 1990, 1984). Две наиболее эффективные программы — это программа помощи служащим и семинары по снижению стресса и разрешению проблем.
Программы помощи служащим осуществляют или профессиональные психологи, которые непосредственно работают в фирме, или приглашенные агентства, занимающиеся психическим здоровьем (Canty, 1996). В фирмах рекламируются такие программы, работникам рассказывают о психологических дисфункциях и учат методистов, как определить служащих с психологическими проблемами. Бизнесмены верят, что программы помощи служащим помогут им сберечь деньги, поскольку предотвратят ситуацию, когда психологические проблемы могут помешать выполнению работы (Shain, 1994), несмотря на то, что это утверждение еще требует проверки в ходе исследований (Kemp, 1994).
Семинары по снижению стресса и разрешению проблем — это семинары или групповые сессии, в которых профессиональные психологи учат служащих, как справляться с проблемами, разрешать их и снимать стресс (Kagan et al., 1995). Программы такого рода проводятся как для руководителей высокого уровня, так и для рабочих на конвейере. Зачастую от служащих требуют посещения семинаров, которые могут длиться несколько дней и отнимают у них рабочее время. Опять-таки бизнесмены предполагают, что такие программы экономят деньги и помогают
рабочим прийти в более здоровое состояние сознания, снизить дисфункции при выполнении работы и лучше выполнять свои обязанности.
Программа помощи служащим — программы по психическому здоровью, которые некоторые фирмы предлагают своим работникам.
Семинары по снятию стресса — семинары или групповые собрания, предлагаемые в некоторых фирмах, когда профессиональные психологи учат служащих, как справляться с проблемами, разрешать их и снимать стресс. Также известны как семинары по разрешению проблем.
Программа организации лечения — страховая программа, в которой страховая компания определяет затраты, специалистов и продолжительность лечения. Система точной проверки — система, при которой клиницисты, которым платит страховая компания, могут периодически подвергаться проверке. Страховая компания проверяет состояние пациента и дает рекомендации по пролонгированию или прекращению страховых платежей.
Психологические заметки
Более трех четвертей служащих в США включены в план программы по менеджменту лечения в силу своих потребностей поправить психическое здоровье
(Open Minds, 1997, 1996).
Экономика и психическое здоровье
Мы уже видели, как экономические решения правительства могут повлиять на область психиатрии и психологии, в частности, на методы лечения людей с острыми психическими расстройствами. Например, желание штатов и федерального правительства снизить затраты сыграло важную роль в движении сокращения лечебных учреждений и увеличения амбулаторных больных, которое привело к тому, что многие пациенты были преждевременно выпущены из больниц. Экономические решения правительства могут оказать влияние на методы лечения других типов пациентов и программы лечения.
С одной стороны, за последние три десятилетия правительство увеличило средства на лечение людей с психологическими расстройствами с 3 миллиардов долларов в 1969 году до 61 миллиарда сегодня (Тоггеу, 1997; Redick et al., 1992). С другой стороны, по большей части эти деньги тратятся на поддержание минимального дохода, субсидирование жилья и тому подобное, а не напрямую на службу психического здоровья. Правительство уменьшает ассигнования на медицинские службы по психическому здоровью, правительственные средства покрывают менее половины всех затрат и по большей части расходы ложатся на плечи отдельных пациентов и их страховые компании (Taube, 1990).
Растущая экономическая роль частных страховых компаний оказывает значительное воздействие на способы работы клиницистов. Чтобы снизить расходы и проследить за платежами, которые они делают, многие компании разрабатывают программы по организации лечения, в которой страховая компания определяет, каких терапевтов могут выбрать клиенты, стоимость посещений, количество посещений, за которые клиент может получить возмещение.
Многие страховые компании, в частности те, которые разрабатывают программы по менеджменту лечения, теперь используют системы тщательной проверки, в которых клиницисты, работающие для страховой компании, периодически пересматривают программу лечения клиентов и рекомендуют, чтобы страховые выплаты были пролонгированы или прекращены. Как правило, страховщики требуют от терапевтов детальных отчетов или заметок о сессиях, а зачастую и личную информацию о па-
циенте (Stoline & Sharfstein, 1996; Appelbaum, 1993).
Многие терапевты и клиенты негативно относятся к таким программам по менеджменту лечения и проверкам. Они считают, что эти отчеты нарушают конфиденциальность, даже когда предпринимаются попытки защитить анонимность, и что ценность терапии в данном случае порой трудно обрисовать в кратком отчете. Они также считают, что приоритеты программ по менеджменту лечения неизбежно приводят к сокращению терапии, даже если в отдельных случаях полезнее было бы долгосрочное лечение. Такие приоритеты могут также поощрять методы лечения, рассчитанные на быстрые результаты (например, медикаментозную терапию), а не более многообещающую долгосрочную терапию. Стали известны некоторые
поистине ужасные истории о пациентах, которые преждевременно прекратили лечение в психиатрических клиниках и учреждениях, следуя таким программам по менеджменту лечения. Других клиницистов беспокоит, что систему терапии начинают регулировать страховые компании, а не врачи.
ПСИХИАТР И ПСИХОТЕРАПЕВТ
Работа клиницистов, как исследователей, так и практиков, не только влияет на деятельность других учреждений и обусловлена этими учреждениями, но и тесно связана с личными потребностями и целями этих специалистов. Мы видели, что человеческие достоинства, несовершенства, мудрость или бестактность профессионалов-клиницистов может влиять на их реакцию на жалобы клиентов, их теоретическую ориентацию и выбор клиентов, с которыми они предпочитают работать. Мы также видели, как личностные характеристики порой могут вызывать нарушения профессиональных норм, и в крайних случаях ученые клиницисты подделывают результаты исследований, а практики вступают в сексуальную связь с клиентами.
Национальное исследование психического здоровья терапевтов показало, что 84% терапевтов сами по крайней мере однажды проходили терапию (Pope & Brown, 1996; Pope & Tabachnick, 1994). Причины для прохождения терапии были те же, что и у остальных клиентов: эмоциональные проблемы, депрессия, тревога. Как показывает статистика, 61% психотерапевтов переживают депрессию, 29% испытывали суицидные желания и 4% признавались, что пытались покончить с собой (Pope & Tabachnick, 1994). Не ясно, почему у такого количества терапевтов есть психологические проблемы. Их трудности могут быть результатом работы, связанной со стрессом; возможно также, что терапевты просто лучше осознают свои собственные негативные чувства или чаще стремятся пройти лечение; существует вероятность, что люди с личностными сложностями больше склонны выбирать работу клинициста. Независимо от причины, клиницисты привносят в работу собственные психологические проблемы и эмоции, которые влияют на то, как они слушают и реагируют на клиентов.
Наука о психопатологии и профессия психиатра предполагают стремление понять, предсказать и изменить патологическое функционирование. Однако мы не должны терять из виду окружающую среду, в которой проводятся исследования и лечение. Психиатры и психотерапевты — люди, и они работают ради других людей. Как мы видим из нашей книги, мы неизбежно обнаруживаем в них сочетание открытий, неправильно выбранных направлений, обещаний и фрустрации. Но если вдуматься, может ли изучение человеческого поведения и терапия проходить как-то иначе?
Резюме
Саморегуляция: в каждом направлении психотерапии существует определенный кодекс этики. Кодекс этики запрещает психологам заниматься мошенническими исследованиями и использовать клиентов или студентов в сексуальном плане или как-то иначе. Кодекс этики также устанавливает принципы уважения конфиденциальности пациентов. В деле Тарасофф против администрации Калифорнийского университета были определены некоторые ситуации, при которых терапевт должен нарушить конфиденциальность, чтобы защитить общество. Области психологии и психиатрии, бизнеса и экономики: клиницисты в своей работе взаимодействуют с экономическими и деловыми учреждениями. Например, клиницистов часто приглашают, чтобы предотвратить или решить психологические проблемы, возникающие на рабочем месте. Кроме того, частные страховые компании составляют программы по менеджменту лечения, эти программы влияют на характер и продолжительность терапии.
Человек и его профессия: личные потребности и цели людей, которые проводят исследования или лечат других, влияют на их деятельность. Личностные факторы неизбежно обусловливают выбор и даже качество их работы.
«Я провел... два часа, болтая с Эйнштейном... Он веселый, уверенный в себе и приятный и понимает в психологии столько же, сколько я в физике, поэтому мы очень хорошо с ним поладили».
Зигмунд Фрейд, 1927
ПОДВОДЯ ИТОГИ
Некогда клиницисты и психотерапевты работали в изоляции. Сегодня их деятельность тесно взаимосвязана с другими учреждениями,
судебными, законодательными и экономическими сферами. Одна из причин этой растущей взаимозависимости состоит в том, что психиатрия в нашем обществе получила большое признание. Клиницисты помогают миллионам людей; они вносят свой вклад в разных областях — от образования до экологии, и к ним обращаются за экспертизой. Когда та или иная область получает такое признание, она неизбежно влияет и на другие общественные институты. Эта область начинает привлекать внимание других институтов, которые присматриваются к деятельности ее специалистов.
Когда сегодня люди, страдающие от психологических проблем, стремятся получить помощь терапевта, они попадают в систему с взаимосвязанными частями. Точно так же как их проблемы связаны с социальной структурой, так и на лечение повлияют все части большой системы — ценности и потребности терапевта, закон и экономика, общественные установки и другие силы. Эти силы влияют и на клинические исследования.
Такая система может оказывать позитивные и негативные воздействия на индивидуальные психологические потребности, похожие на те воздействия, которые оказывает на человека семья. Когда система защищает права клиентов, например, обеспечивает конфиденциальность, то она помогает клиенту. Однако в том случае, когда экономические, судебные или другие общественные силы ограничивают выбор терапии, преждевременно прерывают лечение или навешивают на человека ярлык,
то такая система лишь усугубляет проблемы пациента.
Стремительное развитие влияния профессии психиатра и психотерапевта привело к тому, что становится очень важно точно понимать силы и слабости профессии. Как мы уже видели, в этой области накоплено много знаний, особенно за прошедшие несколько десятилетий. Все же то, что профессиональные психиатры не знают и не могут, перевешивает то, что они знают и могут делать. Каждый, кто обратится к клинической области — прямо или косвенно, — должен понять, что эта область еще молода и несовершенна. Общество нельзя обвинять за любопытство к поведению человека и поиску информации о психиатрической помощи, поскольку все в обществе прекрасно понимают, что эта область находится на распутье.
Ключевые термины
Принудительное лечение для преступников Признание невиновности на основании невменяемости Тест М'Негтена
Тест на непреодолимый импульс Тест Дэрема
Тест американского института права Виновен, но психически болен Виновен с ограниченной компетентностью Насильники (сексуальные), страдающие психическими расстройствами Принудительное лечение законопослушных граждан Отец родины Власть полиции
Минимальные нормы для доказательств Заключение двух врачей Право на лечение Система защиты Право на отказ от лечения Психохирургия
Электрошоковая терапия Преследование за преступную халатность Выбор присяжных —jury selection Профессиональные ограничения Этический кодекс Конфиденциальность Обязанность защищать
Программы помощи служащим Семинары по снятию стресса Программа по организации лечения Система детальной проверки
Контрольные вопросы
1.Коротко объясните, что такое тесты М'Негтена, тест на непреодолимый импульс, тест Дэрема и тест Американского института права на психическую невменяемость.
2.Какие тесты используются в наше время для определения того, что подозреваемые не виновны на основании психической ненормальности?
3.Поясните, что такое вердикты; «виновен, но психически болен», «виновен, но с ограниченной компетентностью», «насильник с психическим расстройством».
4.Каковы основания и процесс определения того, что подозреваемый является психически некомпетентным и не может предстать перед судом?
5.Каковы основания для принудительного лечения граждан, не являющихся преступниками? Какая критика раздавалась в адрес принудительного лечения законопослушных граждан?
6.Какие права гарантируют судебные и законодательные постановления для пациентов с психическими расстройствами?
7.Как системы суда и законодательства обусловливают ограничения практики клиницистов?
8.Какие ключевые темы затрагивает кодекс этики психологов? При каких условиях терапевт должен нарушить принцип конфиденциальности?
9.Какие программы для предотвращения и лечения психологических проблем были созданы в сфере бизнеса?
10.Какие тенденции проявляются в последнее время в ассигновании средств и страховании служб психиатрии?
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА DSM-IV
КРИТЕРИИ, ТРЕБУЕМЫЕ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА* Генерализованное тревожное расстройство
1.Чрезмерное или постоянное чувство тревоги и волнения по поводу множества самых разнообразных жизненных ситуаций, ощущаемое в течение 6 месяцев (и более).
2.Сложности совладения с волнением.
3.Наличие, по крайней мере, трех из нижеследующих симптомов: беспокойство, быстрая утомляемость, раздражительность, мышечное напряжение, нарушение сна.
4.Выраженный дистресс или ухудшение.
Специфическая (изолированная) фобия
1.Выраженное и постоянное, чрезмерное или необоснованное чувство страха перед каким-либо определенным объектом или определенной ситуацией, наблюдающееся на протяжение 6 месяцев и более.
2.Беспокойство, незамедлительно возникающее при встрече с этим объектом.
3.Признание факта неадекватности или необоснованности опасений.
4.Избежание пугающей ситуации.
5.Выраженный дистресс или ухудшение.
Социальная фобия
1.Выраженное и постоянное чрезмерное или необоснованное чувство страха перед определенной ситуацией, которая может возникнуть на работе или в социальном окружении, включая встречу с незнакомыми людьми и возможность критики со стороны других. Озабоченность собственным самоунижением или смущением.
2.Беспокойство, вызываемое возникновением подобных ситуаций.
3.Признание факта неадекватности или необоснованности опасений.
4.Избежание пугающей ситуации.
5.Выраженный дистресс или ухудшение,
Агорафобия
1.Тревога или страх оказаться в ситуации, уход из которой будет связан с внешними трудностями или внутренним беспокойством или в которой не будет помощи, когда наступит паника.
2.Ситуации избегаются, тяжело переносятся или могут переноситься нормально только в присутствии компаньона (другого человека).
Паническая атака
1.Дискретный период сильного страха, при котором внезапно развиваются и в течение 10 минут достигают пика как минимум четыре из нижеследующих симптомов:
• усиление или учащение сердцебиения;
• активное потоотделение;
• мелкая или крупная дрожь;
• чувство нехватки воздуха или удушье;
• ощущение шокированности;
• дискомфорт или боль в груди;
• тошнота или неприятные ощущения в животе;
• головокружение, ощущение ненормальной легкости или тяжести;
• дереализация или деперсонализация;
• страх потерять контроль или сойти с ума;
• страх смерти;
• чувство оцепенения или покалывания;
• приливы жара или холода.
" Для большинства заболеваний при постановке диагноза следует быть уверенным, что наблюдаемые симптомы не являются следствием лечения (других заболеваний) или симптомами другого психическою расстройства. У детей критерии диагностики могут отличаться.
Паническое расстройство
1.Периодически повторяющиеся неожиданные панические атаки.