5 курс / Патопсихология / Komer_R_-_Patopsikhologia_povedenia

и в случае параноидного расстройства личности, медикаментозная терапия оказывается малоэффективной (Liebowitzetal., 1986).

Шизотипическое расстройство личности

Люди с шизотипическим расстройством личности сталкиваются со множеством межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, очень странными формами мышления и восприятия и эксцентричным поведением (АРА, 1994). Испытывая тревогу в окружении других, они стремятся уединиться и иметь лишь несколько близких друзей. Многие чувствуют себя очень одинокими. Данное расстройство личности носит более тяжелый характер, чем параноидное и шизоидное, как мы видим это в случае с Харолдом.

Харолд был четвертым из семи детей... «Утенок», как звали Харолда, всегда был замкнутым, напуганным и «глуповатым» подростком. Прозвище «Утенок» отражало его необычную походку вразвалочку; в устах окружающих оно носило презрительный и насмешливый оттенок. Харолд редко играл со своими братьями и сестрами или соседскими детьми; его безжалостно дразнили за походку и за то, что он боялся озорных ребят. Харолд был первым козлом отпущения во дворе; его пугал даже самый безобидный взгляд в его сторону...

Семья Харолда была удивлена, когда он показал хорошую успеваемость в первые несколько лет обучения в школе. Однако после перехода в среднюю школу у мальчика начали возникать трудности в учебе. Примерно в возрасте 14 лет его успеваемость стала крайне плохой, он отказывался ходить на занятия и жаловался на различные физические боли неопределенного характера. К 15 годам Харолд совсем перестал посещать школу, оставаясь дома в полуподвальной комнате, которую он делил с двумя младшими братьями. Все в семье начал и говорить о нем как о «тронутом». Он размышлял о «непонятных религиозных вещах, лишенных всякого смысла», начал также рисовать «странные картинки» и разговаривать сам с собой. Когда ему исполнилось 16, он однажды выбежал из дома с криком; «Я унесся, я унесся, я унесся...», заявляя, что его «тело унеслось на небеса» и что он должен бегать по улице, чтобы его вернуть, Любопытно, что этот случай произошел вскоре после того, как отец подростка был помещен по решению суда в психиатрическую больницу. К 17 годам Харолд только и делал, что весь день над чем-то размышлял, часто разговаривая вслух на бессмысленном для окружающих языке; он отказывался садиться за обеденный стол вместе с семьей (Millon, 1969, р. 437-348).

Как это имело место в случае с Харолдом, мысли и поведение людей с шизотипическим расстройством личности могут приходить в полный беспорядок (Birtchnell, 1996; АРА, 1994). У этих людей порой возникают идеи отношения: им начинает казаться, что посторонние события имеют к ним непосредственное отношение. У них могут присутствовать соматосенсорные иллюзии (bodily illusions), например, переживание деперсонализации и дереализации. Некоторые считают, что обладают особыми экстрасенсорными способностями, а другие полагают, что могут магическим образом контролировать действия окружающих. Иногда они ведут себя крайне эксцентрично, например, любят раз за разом выстраивать пивные бутылки таким образом, чтобы этикетки располагались в определенном порядке, наводят особый порядок в чулане или одеваются в странные наряды. Их эмоции могут быть неадекватными, однообразными или лишенными юмора.

Шизотипическое расстройство личности — расстройство личности, при котором человек сталкивается со множеством межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, странными формами мышления и восприятия и эксцентричным поведением.

Идеи отношения — представления, что посторонние события имеют к человеку непосредственное отношение.

Людям с шизотипическим расстройством личности часто бывает очень трудно па чем-то сосредоточиться (Lenzenweger et al., 1991). Эта проблема может объяснить одну из их ключевых особенностей — расплывчатую речь (digressive speech). Такие люди, как правило, говорят в расплывчатой манере, произнося фразы, отличающиеся чрезмерной сложностью. Их свободные ассоциации становятся причиной того, что окружающим бывает трудно следить за ходом мысли (Caplan et al., 1990). Однако в

отличие от шизофрении, эти проблемы, касающиеся внимания и мышления, не приводят к полному разрыву с реальностью.

В силу данных проблем большинство людей с этим расстройством личности бесцельно растрачивают время и ведут праздную, непродуктивную жизнь (Millon, 1990). Они часто выбирают неквалифицированную работу, на которой могут трудиться ниже своих возможностей и которая не требует взаимодействий с другими людьми. Согласно оценкам, шизотипическим расстройством личности могут страдать примерно 3% всех людей, причем мужчины подвержены ему в несколько большей степени, чем женщины (АРА, 1994).

Возможные причины шизотипического расстройства личности

Поскольку симптомы шизофрении и шизотипического расстройства личности часто бывают очень похожи, исследователи пытаются продемонстрировать, что факторы, объясняющие одну болезнь, могут также помочь объяснить и вторую (Raine et al., 1997). Они установили, что шизотипические симптомы, подобные шизофреническим паттернам, часто связаны с ущербными коммуникативными отношениями в семье и с психическими расстройствами у родителей (Asarnow et al., 1991; Nagy & Szatmari, 1986). Обнаружено также, что шизотипическому расстройству могут способствовать дефекты внимания, как это, очевидно, происходит в случае шизофрении (Roitman et al., 1997; Weston & Siever, 1993). Наконец, исследователи начинают связывать шизотипическое расстройство с некоторыми биологическими факторами, обнаруживаемыми при шизофрении, такими как высокая активность нейротрансмиттера допамина и увеличенные желудочки мозга (Trestman et al., 1996; Weston & Siever, 1993). Ряд данных указывает также на то, что эти биологические факторы могут иметь генетическую основу (Carey & DiLalla, 1994;Kendleretal., 1991).

Методы лечения шизотипического расстройства личности

Терапия лиц с шизотипическим расстройством личности столь же проблематична, как терапия тех, кто страдает параноидным или шизоидным расстройствами личности (Stone, 1989; McGlashan, 1986). Большинство терапевтов согласны, что пациентам необходимо помочь «восстановить связи» с миром и что они должны признать ограниченность своего мышления и своих возможностей. Поэтому терапевты могут устанавливать для пациентов четкие границы и требовать от них пунктуальности, а также пытаться помочь им увидеть, где заканчиваются их представления и где начинаются представления терапевта (Stone, 1989). Кроме того, терапевты стараются предотвратить дальнейшую социальную изоляцию, сделать жизнь этих людей не столь одинокой, избавить их от чрезмерной самостимуляции и помочь лучше понять собственные чувства (Quality Assurance Project, 1990; Walsh, 1990).

Когнитивные терапевты также пытаются научить своих клиентов объективно оценивать собственные необычные мысли или восприятия и игнорировать неадекватные мысли (Beck & Freeman, 1990). Терапевт может, например, отслеживать странные или магические предсказания клиента и затем указывать на их неточность. Или же терапевт может попросить человека, пускающегося в витиеватые и отвлеченные рассуждения, кратко и четко пояснить, что он пытается сказать. Кроме того, обучение социальным навыкам и указания в отношении подобающей одежды и манер иногда помогают пациентам стать более похожими на окружающих и чувствовать себя более комфортно среди других людей (Licbowitz et a!., 1986).

Наконец, людям с шизотипическим расстройством личности часто назначают антипсихотические лекарства, частично из-за сходства этого расстройства с шизофренией. Малые дозы таких препаратов, очевидно, помогают некоторым людям, снимая часть их проблем с мышлением (Соссаго, 1998; Weston & Siever, 1993).

Резюме

Расстройство личности — это очень жесткий паттерн внутреннего опыта и внешних действий. Клиническая картина характеризуется обширностью и долговременностью, отличается от того, чего обычно ждут от людей, и сопровождается социальной дезадаптацией. Объяснения большинства расстройств

личности находят лишь ограниченное подтверждение в исследованиях. DSM-IV идентифицирует 10 расстройств личности и разбивает их на три группы. «Странные» расстройства личности. Три расстройства личности характеризуются теми или иными видами странного или эксцентрического поведения, часто присутствующими в таком расстройстве Оси I, как шизофрения. Люди с параноидным расстройством личности отличаются повышенной недоверчивостью и подозрительностью. Страдающие шизоидным расстройством личности, как правило, избегают социальных контактов и демонстрируют низкий уровень эмоциональной экспрессии. Люди с шизотипическим расстройством личности обнаруживают множество межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, очень странными формами мышления и поведения и внешней эксцентричностью. Больные с этими тремя видами расстройств обычно избегают лечения, результаты которого оказываются в лучшем случае скромными.

«ДРАМАТИЧЕСКИЕ» РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

К «драматическим» (аффектированным) расстройствам личности («dramatic» personality disorders) относят антисоциальное, пограничное, ги-стриопное и нарциссическос расстройства. Поведение людей с этими расстройствами личности настолько театрально, эмоционально или беспорядочно, что им почти невозможно установить с кем-либо по-настоящему теплые и удовлетворительные отношения. Эти расстройства личности диагностируют чаще, чем остальные (Fabrega et al., 1991). Однако в течение долгих лет пристальное внимание исследователей привлекало только антисоциальное расстройство личности, частично потому, что оно порождает для общества очень много проблем. Причины этих расстройств па сегодняшний день остаются недостаточно понятными, а их лечение оказывается в лучшем случае ограниченно эффективным.

Антисоциальное расстройство личности

Иногда описываемые как «психопаты» или «социопаты», люди с антисоциальным расстройством личности систематически игнорируют или нарушают права других людей (АРА, 1994). Не считая расстройств, вызванных употреблением наркотических препаратов, это расстройство личности наиболее тесным образом связано с криминальным поведением взрослых людей.

Антисоциальное расстройство личности (antisocial personality disorder) — рас-

стройство личности, характеризуемое систематическим игнорированием и нарушением прав других людей.

Страдающие антисоциальным расстройством еще до 15-летнего возраста демонстрируют модели негативного поведения, например, прогуливают учебные занятия, убегают из дома, совершают жестокости по отношению к животным или людям, портят имущество и устраивают поджоги. Роберт Хэйр (Hare, 1993), один из ведущих мировых специалистов в области антисоциального расстройства личности, вспоминает о том, как он встретился в начале своей профессиональной деятельности с Реем, заключенным, страдавшим этим расстройством.

В начале 1960-х годов я начал работать психологом в системе исправительных учреждений штата Британская Колумбия. Я не пробыл в своем кабинете еще и часа, когда появился мой первый «клиент». Это был высокий, стройный, темноволосый мужчина тридцати с лишним лет. Казалось, что все вокруг него вибрировало, а взгляд, которым он на меня смотрел, был таким прямым и напряженным, что я засомневался, глядел ли я прежде кому-либо в глаза по-настоящему. Этот взгляд был неослабным; посетитель ни на секунду не позволял себе отводить глаза в сторону — прием, который большинство людей используют для смягчения силы своего взгляда. Не дожидаясь вступительных слов с моей стороны, заключенный — я назову его Реем — начал разговор: «Привет, док; как дела? Видите ли, у меня есть одна проблема. Мне нужна ваша помощь. Я бы хотел поговорить с вами об этом». Радуясь возможности начать настоящую психотерапевтическую работу, я попросил его рассказать мне о сути дела. В ответ он вытащил нож и помахал им перед моим носом, все время улыбаясь и продолжая удерживать контакт глаз.

Убедившись, что я не собираюсь нажимать на кнопку тревоги, он объяснил, что не намерен мне угрожать, нож ему нужен, чтобы расправиться с другим заключенным, который пристает к его «протеже» (тюремный термин для пассивного участника

гомосексуальных отношений). Я не сразу понял, зачем он мне все это рассказывает, но вскоре стал подозревать, что Рей меня проверяет, пытаясь определить, к какому типу тюремных служащих я отношусь.

Начиная с этой первой встречи, Рей сделал мою восьмимесячную работу в тюрьме просто невыносимой. Его посещения и попытки заставить меня выполнить ту или иную просьбу были бесконечными. Однажды он убедил меня в том, что может стать классным поваром, и я походатайствовал , чтобы Рея перевели из механической мастерской (где он, очевидно, и изготовил нож). Я не учел того, что на кухне можно было разжиться сахаром, картофелем, фруктами и другими продуктами, которые служат для производства самогона. Через несколько месяцев после того, как я одобрил это перемещение, под настилом пола, прямо там, где находился стол надзирателя, произошел мощный взрыв. Когда волнение улеглось, мы обнаружили под полом сложную систему для дистилляции спирта. Что-то не сработало, и одна из емкостей взорвалась. В присутствии перегонного куба в тюрьме строгого режима не было ничего необычного, но то, что у заключенных хватило наглости расположить его прямо под местом надзирателя, потрясло многих. Когда выяснилось, что вдохновителем самогоноварения был Рей, ему пришлось провести некоторое время в одиночной камере.

Сразу же по выходе из карцера Рей появился в моем кабинете, как будто ничего не произошло, и попросил о переводе его из кухни в автомастерскую — он почувствовал, что у него есть дар к этому занятию; он считал необходимым подготовиться к жизни на воле; если у него будет время попрактиковаться, он сможет открыть собственную ремонтную мастерскую после освобождения. : Я все еще переживал по поводу своего участия в первом переводе, но в конце концов Рей меня уговорил.

Вскоре после этого я решил покинуть тюрьму, чтобы добиваться получения докторской степени по психологии, и примерно за месяц до того, как я отбыл, Рей почти убедил меня попросить моего отца, строительного подрядчика, дать ему работу, которая должна была составить одно из условий досрочного освобождения.

Рей обладал невероятной способностью обводить вокруг пальца не только меня, но и всех остальных. Он мог говорить и лгать так гладко и непосредственно, что иногда ему удавалось обезоружить даже самых опытных и циничных тюремных служащих. Когда я с ним встретился, за его спиной был длинный список преступлений (и, как оказалось, в будущем этот список вырос еще больше); почти половину своей жизни он провел в тюрьме, причем многие из его преступлений были связаны с насилием. Он лгал постоянно, с , ленцой, обо всем, и его нисколько не беспокоило, если я указывал на какой-то факт в его досье, который противоречил его словам. Он просто менял тему разговора и начинал распространяться о чем-то совершенно ином. В конце концов, убедившись, что он едва ли является отменным кандидатом для работы в фирме моего отца, я отклонил просьбу Рея — и был потрясен его злобной реакцией на отказ.

Прежде чем покинуть тюрьму и перейти в университет, я решил воспользоваться льготой, предоставляемой тюремным служащим, которые могли отремонтировать свою машину в тюремной автомастерской — где Рей по-прежнему работал благодаря мне (чего он никогда бы ни признал). Машину покрасили в новый цвет, а мотор и трансмиссия были отрегулированы.

Водрузив свою поклажу на верхний багажник автомобиля и посадив нашего маленького ребенка в деревянную кроватку на заднем сиденье, мы с женой выехали в Онтарио. Первые проблемы начались вскоре после нашего выезда из Ванкувера, когда двигатель стал работать с перебоями. Затем, когда нам пришлось ехать в гору, выкипел радиатор. Автомеханик обнаружил шарикоподшипники в поплавковой камере карбюратора; он также указал на явное повреждение одного из патрубков радиатора. Эти неполадки были устранены довольно быстро, но следующая, которая ' возникла, когда мы ехали вниз с холма, оказалась более серьезной. Педаль тормоза перестала слушаться, а затем просто утонула в полу — мы остались без тормозов, а спуск был очень длинным. К счастью, мы добрались до станции техобслуживания, где выяснилось, что тормозной трубопровод был надпилен таким образом, чтобы происходила медленная утечка жидкости. Возможно, это было совпадением, что Рей

работал в мастерской, когда автомобиль приводили в порядок, но я не сомневаюсь, что тюремный «телеграф» сообщил ему, кто является владельцем машины (Наге,

1993).

Психологические заметки

ВXIX веке антисоциальное расстройство личности называли «моральным безумием».

Подобно Рею, люди с антисоциальным расстройством личности постоянно лгут (Scto ct al., 1997). Многие но могут систематически трудиться; они часто отсутствуют на рабочем место и нередко совсем бросают работу (Bland et al., 1988). Обычно эти люди небрежно обращаются с деньгами, часто забывая отдавать долги. Они импульсивны и начинают действовать, не задумываясь о последствиях (Lykken, 1995). Они могут быть раздражительными и агрессивными и часто ввязываются в

драки (Vaillant, 1994). Многие постоянно переезжают с места на место. Безрассудные и эгоцентричные, люди с антисоциальным расстройством личности мало беспокоятся о безопасности, как своей собственной, так и окружающих, даже своих детей. Многим также трудно сохранять близкие отношения (Birtchnell, 1996; Whitely, 1994). Обычно они умело добиваются собственной выгоды за счет других людей. Страдания или ущерб, который они причиняют, редко их тревожит, поэтому клиницисты обычно говорят, что у этих людей нет совести (Lykken, 1995). Они считают свои жертвы слабыми и заслуживающими того, чтобы их обманывали или обкрадывали.

Исследования показывают, что антисоциальным расстройством личности страдает до 3,5% взрослого населения США (АРА, 1994; Kessler et al., 1994). Среди мужчин это расстройство встречается в три раза чаще, чем среди женщин (АРА, 1994).

Белым американцам такой диагноз ставят несколько чаще, чем афро-американцам

(Robins et a!., 1991).

Поскольку люди с этим расстройством личности часто оказываются в заключении, многие исследователи изучают антисоциальные модели поведения на тюремном контингенте (Lish et al., 1996; Parker, 1991). У мужчин в городских тюрьмах антисоциальный паттерн личности находится в тесной связи с прошлыми арестами за насильственные преступления (Abram & Toplin, 1990). У многих людей с этим расстройством криминальное поведение идет на убыль после 40 лет; некоторые, однако, продолжают заниматься преступной деятельностью всю свою жизнь (Arbo- leda-Florez & Holley, 1991).

Исследования и клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что среди антисоциальных личностей алкоголизм и другие расстройства, связанные с употреблением наркотических препаратов, распространены в большой степени, чем среди остального населения (Myers, Stewart & Brown, 1998; Sher & Trull, 1994).

Возможно, ранняя интоксикация и употребление наркотиков растормаживают их поведение, способствуя тем самым возникновению антисоциального расстройства личности (Kaminer, 1991). Или наоборот, антисоциальное расстройство личности делает человека более предрасположенным к употреблению наркотических веществ (Bukstein et al., 1989). И опять же, как антисоциальное расстройство личности, так и употребление наркотиков могут быть вызваны одной и той же причиной, например, скрытой потребностью совершать рискованные поступки (Sher & Trull, 1994). Любопытно, что наркоманы с этим расстройством личности часто указывают на приятные аспекты употребления наркотиков как на причину возникновения и сохранения наркотической зависимости (Mirin & Weiss, 1991).

Возможные причины антисоциального расстройства личности

Воснове объяснений антисоциального расстройства личности лежат психодинамическая, поведенческая, когнитивная и биологическая теории. Теоретики психодинамического направления предполагают, что это расстройство, подобно многим другим расстройствам личности, начинается с отсутствия родительской любви в период младенчества, и это приводит к отсутствию общего доверия к людям (Gabbard, 1990). Дети, у которых обнаруживается антисоциальное расстройство личности, реагируют на подобный ранний опыт эмоциональной отчужденностью и пытаются устанавливать контакты с окружающими только силовым и деструктивным путем. В подтверждение психодинамической теории исследователи

обнаруживают, что люди с этим расстройством чаще, чем остальные, сталкивались в свои детские годы со стрессом, в частности в таких его формах, как бедность семьи, насилие в семье и родительские ссоры или развод (Luntz & Widom, 1994; Farrington, 1991). Многие из них также воспитывались родителями, которые сами страдали антисоциальным расстройством личности (Lahey et al., 1988). Несомненно, что имея такого родителя, человек мог утратить веру в других людей.

Многие теоретики-бихсвиористы предполагают, что антисоциальные симптомы могли быть приобретены посредством подражания, или имитации. В качестве доказательства они также указывают на большую распространенность антисоциальных расстройств личности среди родителей людей с этим расстройством. Другие бихевиористы считают, что некоторые родители непреднамеренно прививают своим детям антисоциальное поведение, регулярно подкрепляя агрессивное поведение ребенка (Capaldi & Patterson, 1994; Patterson, 1986, 1982). Например, когда ребенок плохо себя ведет или отвечает насилием на родительские просьбы или требования, родители могут уступать ему, чтобы восстановить мирные отношения. Неумышленно они могут прививать ребенку упрямство, а возможно, даже жестокость.

«Общество подготавливает преступление; преступник его совершает». Бокль

Когда жизнь подражает искусству

Вфильме Оливера Стоуна «Прирожденные убийцы» (Natural Born Killers) (1994) рассказывается о двух ищущих приключений социопатах, Мики и Мэллори, которые становятся всемирно известными, разъезжая по стране и зверски убивая людей. Стоун хотел сделать этот фильм сатирой на наше жаждущее насилия общество, но фильм дал толчок большему числу подражательных убийств, чем какая-либо иная кинокартина (Shnayerson, 1996). Множество молодых людей совершали схожие серии убийств, называя фильм тем источником, который подтолкнул их к этому. Феномен подобного подражания не нов. Когда в 1971 году па экраны вышел фильм Стэнли Кубрика «Заводной апельсин», критики расхваливали его важную социальную направленность. Но после того как группа английских юношей скопировала действия лидера шайки из этой кинокартины и изнасиловала женщину под мелодию «Песни под дождем» (Singin in the Rain), фильм Кубрика был запрещен для показа в Великобритании (Shnayerson, 1996). Этот запрет сохраняется и по сей день.

Вопросы для размышления________

Должны ли индивидуумы уже быть антисоцильно настроенными, прежде чем подобные фильмы окажут на них свое влияние, или же фильмы вносят путаницу в сознание, прославляя преступное и жестокое поведение? Должны ли режиссеры и сценаристы учитывать возможное психологическое воздействие своей работы на определенных личностей до того, как берутся за подобные проекты?

Теоретики когнитивного направления полагают, что люди с антисоциальным расстройством личности придерживаются установок, которые не принимают во внимание, значимость потребностей окружающих (Levenson, 1992). Такая жизненная философия, по мнению теоретиков, может быть распространена в нашем обществе намного шире, чем кому-то кажется (рис. 14.3). Кроме того, людям с этим расстройством действительно трудно принять во внимание точку зрения, отличающуюся от их собственной.

Наконец, ряд исследований позволяет предположить, что в антисоциальном расстройстве личности могут играть важную роль биологические факторы. Исследования показывают, что люди с этим расстройством часто менее тревожны, чем другие (Zuckerman, 1996; Lykken, 1995). В свою очередь, им может недоставать элемента, являющегося ключевым в процессе научения. Это может объяснить, почему им так трудно учиться па своих ошибках или уловить эмоциональные реакции окружающих.

Внескольких исследованиях было установлено, что испытуемые с антисоциальным расстройством личности менее способны, чем испытуемые из контрольной группы, решать лабораторные задания, такие как нахождение выхода из лабиринта, когда ключевыми подкреплениями являются наказания, например, какое-то шоковое воздействие или денежный штраф (Newman et al., 1992, 1987; Lykken, 1995, 1957).

Когда экспериментаторы делают наказания более явными или заставляют испытуемых обращать на них внимание, научение улучшается. Однако предоставленные самим себе, испытуемые с этим расстройством не слишком реагируют на наказания. Возможно, негативные события просто не вызывают у этих индивидуумов такой тревоги, как у других людей.

Почему же люди с антисоциальным расстройством личности испытывают меньшую тревогу, чем остальные? Исследователи-биологи обнаружили, что испытуемые с этим расстройством часто реагируют на предупреждения или ожидание стресса низким возбуждением головного мозга и органики, например, медленным возбуждением автономной нервной системы и низкочастотными волнами ЭЭГ (Patrick et al., 1993, 1990; Hare, 1982, 1978). В силу низкого возбуждения этим людям может быть трудно улавливать угрожающие или эмоциональные ситуации, и такие ситуации могут оказывать на них незначительное воздействие.

Возможно также, что малое физиологическое возбуждение заставляет людей с этим расстройством личности идти на риск и искать приключений. Антисоциальная деятельность может их притягивать именно потому, что она удовлетворяет потребность в большем возбуждении. В пользу этой идеи говорит то, что антисоциальное расстройство личности, как мы наблюдали это ранее, часто сопровождается поведением, характеризуемым поиском острых ощущений (Hesselbrock & Hcsselbrock, 1992; Zuckerman, 1989, 1978).

Методы лечения антисоциального расстройства личности

Лечению подвергается приблизительно одна треть всех людей с этим расстройством (Regier et al., 1993), однако ни один из методов лечения не является, по-видимому, эффективным. Серьезной проблемой является отсутствие совести у этих людей и их нежелание меняться (Widiger, Corbitt & Millon, 1992). Большую часть заставляют лечиться их работодатели, учебные заведения или правоохранительные органы, или же они попадают в поле зрения терапевтов в связи с каким-то другим расстройством (Fulwiler & Pope, 1987). Неудивительно, что в одном исследовании было обнаружено, что 70% этих пациентов прекращают лечение раньше времени (Gabbard & Coyne, 1987).

Некоторые терапевты когнитивно-поведенческого направления пытаются заставить клиентов с антисоциальным расстройством личности задуматься о моральных вопросах и о потребностях других людей (Beck & Freeman, 1990). Кроме того, в ряде больниц и тюрем стараются создать терапевтическое сообщество для людей с этим расстройством, структурированную среду, которая учила бы их нести ответственность перед другими людьми (Reid & Burke, 1989; Salama, 1988). Еще один популярный подход используют программы «борьбы с одичанием» (challenging wilderness programs), нацеленные на то, чтобы придать человеку уверенность в себе, поднять его самооценку и сделать более преданным интересам группы (Reid & Burke, 1989). Некоторые лица, по-видимому, извлекают пользу из таких программ. Однако, как правило, большая часть сегодняшних лечебных подходов оказывает незначительное влияние на людей с антисоциальным расстройством личности или вообще на них не действует.

Вопросы для размышления_______________________

Антисоциальное расстройство личности одна из наиболее противоречивых категорий в клинической области. Некоторые люди доказывают, что это всего лишь псевдоклиническое название для мошенников и иных преступных элементов. Другие же считают, что это серьезное психическое расстройство, которое клиницисты должны лучше понять и лечить более эффективно. Какие аргументы может использовать каждая сторона в защиту своей позиции?

Пограничное расстройство личности

Люди с пограничным расстройством личности отличаются значительной неустойчивостью, в частности, им свойственны сильные изменения настроения, неустойчивая самооценка и импульсивность. Эти характеристики дополняют друг друга, что делает отношения таких людей с окружающими также очень нестабильными (Barratt & Stanford, 1996; АРА, 1994). Некоторые из трудностей Эллен Фарбер являются вполне типичными для данного расстройства.

Эллен Фарбер, 35-летняя одинокая сотрудница страховой компании, пришла в кабинет неотложной психиатрической помощи университетской клиники с жалобами на депрессию и мысли о том, что ее автомобиль может сорваться с обрыва. Мисс Фарбер находилась в явно угнетенном состоянии. Она сообщила о 6- месячном периоде все возрастающей тоски, отсутствия энергии и неспособности радоваться. Чувствуя себя «сделанной из свинца», в последнее время она проводила в постели по 15-20 часов в сутки. Она также сообщила о ежедневных эпизодах обжорства, когда она поедала «все, что могла найти», включая целые шоколадные торты или коробки печенья. Она сказала, что проблемы с периодическим чревоугодием начались у нее еще в подростковый период, но что в последнее время участились.

Мисс Фарбер приписала эти обострившиеся симптомы финансовым трудностям. Она была уволена со своей работы за две недели до того, как пришла на прием, и утверждала, что причиной увольнения было то, что она «заняла небольшую сумму денег». Когда ее попросили высказаться точнее, клиентка сообщила, что должна 150тысяч долларов своему бывшему работодателю и еще 100 тысяч различным местным банкам. С 30 до 33 лет она использовала кредитные карточки своего патрона на то, чтобы совершать еженедельные «сумасшедшие покупки», в результате чего оказалась должна 150 тысяч. Чтобы избавиться от угнетенного состояния, она импульсивно покупала дорогие ювелирные изделия, часы или множество пар одинаковых туфель.

В дополнение к мучившему ее всю жизнь чувству опустошенности мисс Фарбер пожаловалась на хроническую неуверенность в отношении того, что она хочет делать в жизни и с кем хочет дружить. У нее было множество коротких, напряженных отношений, как с мужчинами, так и с женщинами, но ее вспыльчивый нрав приводил к частым ссорам и даже физическим столкновениям. Хотя мисс Фарбер всегда считала свое детство счастливым и безоблачным, но когда впадала в депрессию, то начинала вспоминать о том, как мать наказывала ее словесно и физически (Spitzer et al., 1994, р. 395-397).

Подобно Эллен Фарбер, люди с пограничным расстройством личности периодически демонстрируют раздражительность, впадают в крайне депрессивные, тревожные состояния, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней или более (табл. 14.1). По-видимому, окружающий мир и их эмоции находятся в постоянном конфликте (Perry & Cooper, 1986). Они предрасположены к приступам гнева (Gardner et al., 1991), иногда заканчивающимся физической агрессией и насилием (Lish et al., 1996). Однако столь же часто они направляют свой гнев на себя

имогут причинить себе телесные повреждения. В эпицентре проблем многих из них лежит тревога по поводу глубокого чувства внутренней пустоты.

Пограничное расстройство личности — расстройство личности, при котором человек демонстрирует постоянную неустойчивость в межличностных отношениях, представлении о самом себе и настроении, а также крайнюю импульсивность поведения.

Пациентами в кабинетах неотложной психиатрической помощи часто оказываются люди с пограничным расстройством личности, которые причинили себе какой-то вред (Bongar et a!., 1990; Margo & Newman, 1989). Их импульсивное,

саморазрушительное поведение может начинаться со злоупотребления алкоголем и наркотиками и заканчиваться совершением правонарушений, рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле и нанесением себе ран (Morgenstern et al., 1997; Garfinkel & Gallop, 1992). Нередки и суицидальные мысли и действия (Moskovitz, 1996; АРА, 1994). Многие, подобно Эллен Фарбер, пытаются причинить себе какой-то вред, стараясь таким образом избавиться от непрерывного чувства опустошенности, скуки

инеспособности понять, что они собой представляют.

«Люди с пограничным расстройством личности представляют собой психологический эквивалент пациента с ожогами по всему телу. Им причиняет боль буквально все».

Маршия Лайнхен (Marcia Linehan), психолог, 1998

Люди с пограничным расстройством личности зачастую завязывают напряженные, конфликтные отношения, в которых их чувства не обязательно разделяются другим

человеком (Modestin & Villinger, 1989). В этих отношениях они часто переходят границы общепринятой нравственности (Gunderson, 1996; Melges & Swartz, 1989).

Рассуждая в дихотомическом (черно-белом) ключе, такие люди быстро выходят из себя, когда их ожидания не оправдываются; однако они сохраняют верность отношениям, парализованные страхом остаться в одиночестве. Они могут наносит себе раны или причинять иной вред, с тем чтобы не позволить другому человеку прервать отношения.

Считается, что пограничным расстройством личности страдает около 2% всего населения. До 75% пациентов, которым ставят этот диагноз, — женщины (Grilo ct al., 1996; АРА, 1994). Характер течения пограничного расстройства варьируется от человека к человеку. Наиболее часто неустойчивость и риск совершения самоубийства достигают своего пика в период молодости, а затем постепенно идут на убыль (АРА, 1994).

Возможные причины пограничного расстройства личности

Поскольку страх быть отвергнутым мучает столь многих людей с пограничным расстройством личности, теоретики психодинамического направления, стараясь объяснить это расстройство, опять рассматривают ранние взаимоотношения ребенка с родителями (Gunderson, 1996). Например, сторонники теории объектных отношений предполагают, что отсутствие внимания со стороны родителей в детстве может приводить к утрате самоуважения, повышенной зависимости и неспособности пережить разрыв отношений (Cardasis, Hochman & Silk, 1997; Richman & Sokolov, 1992).

Психологические заметки

При исследовании лиц, которые признались в том, что они неоднократно наносили себе раны, ожоги или причиняли иные повреждения, были получены следующие данные. Эти люди сообщили, что целью их действий было убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь (Bower, 1995).

Азартные игры и другие проблемы импульсивного характера Импульсивность является симптомом многих психических расстройств, включая антисоциальное и пограничное расстройства личности. DSM-IV также перечисляет несколько расстройств, отличительной особенностью которых является скорее импульсивность, чем личность. Люди с этими расстройствами влечений (impulsecontrol disorders) не могут устоять перед импульсом, влечением или соблазном совершить действия, которые причиняют вред им самим или окружающим (АРА, 1994). Обычно они ощущают вес возрастающее напряжение перед совершением такого действия и облегчение, когда уступают импульсу. Некоторые, но не все, впоследствии испытывают сожаление или чувство вины. Расстройства привычек и влечений включают в себя пироманию, клептоманию, периодическую эксплозивность, трихотилломанию и патологическую склонность к азартным играм.

• Пиромания (pyromania) — это сознательное и неоднократное устройство поджогов с целью получения удовольствия или снятия напряжения. Она отличается от поджигательства, совершаемого в отместку или ради получения финансовых выгод.

• Клептомания (kleptomania) — это стойкая неспособность устоять перед импульсом что-то украсть. У людей с таким расстройством личности часто бывает более чем достаточно денег, чтобы заплатить за украденные ими вещи.

• Лица, страдающие периодической эксплозивностью (взрывчатостью) (intermittent explosive disorder), подвержены повторяющимся вспышкам агрессии, при которых они могут нападать на людей и портить имущество. Их взрывы выходят далеко за те пределы, которые можно было бы объяснить провокацией с чьей-либо стороны.

•Люди с трихотилломанией (trichotillomania) раз за разом выдергивают волосы из различных частей своего тела, прежде всего из головы и бровей, а также ресницы

(Keuthen et al., 1998; Christenson & McKenzie, 1995).

•Наиболее распространенное из расстройств привычек и влечений —

патологическая склонность к азартным играм (патологический гемблинг)

(pathological gambling), постоянное участие в азартных играх, которое вносит разлад в семейную и профессиональную жизнь человека (АРА, 1994).

Согласно оценкам, патологической склонности к азартным играм подвержены от 1 до 3% взрослых, а также многие подростки (Buckley, 1995; АРА, 1994). Однако клиницисты стараются отделять патологическую склонность к азартным играм от увлечения игрой. Патологическая склонность к игре определяется скорее не количеством времени и денег, потраченных на игру, а зависимым характером поведения. Люди с этим расстройством не могут отказаться от заключения пари и проявляют беспокойство и раздражение, если им не дают возможности играть. Повторные проигрыши денег заставляют их играть снова и снова в попытке вернуть деньги, и игра продолжается, несмотря на финансовые, социальные проблемы и ослабление здоровья. Многие люди проходят через четыре последовательные фазы: выигрыш, проигрыш, безрассудство и безнадежность (Rosenthal, 1992).

Впоследнее время избавлению от патологической склонности к азартным играм уделяется большое внимание. Наиболее эффективными являются, как правило, методы лечения, которые сочетают в себе когнитивные, поведенческие и другие подходы, помогая людям овладеть навыками контроля за своими действиями

(ЕсЬеЬигъа, Вайх & Fcrnandcz-Montalvo, 1996; Bujold et al., 1994). Люди, вступа-

ющие в группы самопомощи и поддержки, такие как Анонимные игроки — сеть организаций, созданная по примеру Анонимных алкоголиков, — по-видимому, чаще возвращаются к нормальной жизни, возможно, частично благодаря тому, что они допускают наличие у себя проблемы и стараются ее преодолеть.

Впоследнее время многие задают следующий вопрос: не происходит ли так, что клиническая точка зрения на страсть к азартным играм в какой-то степени извиняет эту модель поведения, отличающуюся безответственностью и часто оказывающуюся противозаконной (Vatz & Wcinberg, 1993). Однако ряд недавних исследований позволяет предположить, что за патологической склонностью к азартным играм и некоторыми другими расстройствами контроля влечений лежат биохимические факторы (Stein et al., 1993; McElroy et al., 1992). Таблица 14.1

Сравнительная характеристика расстройств личности

тревожное расстройство

Исследования показывают, что раннее детство многих людей с пограничным расстройством личности хорошо согласуется с данной точкой зрения. Родители этих индивидуумов часто не обращали на них внимания, отвергали их или вели себя