5 курс / Патопсихология / Komer_R_-_Patopsikhologia_povedenia

Открытия в биохимии, изучении мозговых структур и вирусная теория проливают свет па тайну шизофрении. Но в то же время важно заметить, что у многих людей, имеющих эти биологические проблемы, шизофрения не возникает. Отчего?

Возможно, как мы заметили выше, потому что биологические факторы лишь готовят почву для шизофрении, в то время как для возникновения заболевания важно наличие ключевых психологических и социокультуральных факторов (Wahlberg et al., 1997).

Психологические заметки

Человеческий мозг при рождении составляет приблизительно одну четверть от своего окончательного размера; остальное тело составляет одну двенадцатую окончательного размера (Swerdlow, 1995).

Психологический подход к возникновению шизофрении

Когда исследователи шизофрении стали находить генетические и биологические факторы в 1950-х и 1960-х годах, многие клиницисты отказались от психологических объяснений этого заболевания. Тем не менее в последнее десятилетие психологические факторы снова стали считаться важными деталями в мозаике шизофрении. Основные психологические теории пришли из психодинамичсской, бихевиористской и когнитивной моделей.

Психодинамическая теория возникновения шизофрении

Фрейд (1924, 1915, 1914) считал, что развитие шизофрении включает два психологических процесса: (1) регрессия к стадии несформированного эго и (2) попытки восстановить контроль эго. Фрейд предполагал, что когда жизнь слишком сурова или полна лишений — например, когда родители холодны или слишком заботятся о воспитании ребенка — люди, у которых развивается шизофрения, регрессируют к ранней стадии своего развития, к состоянию первичного нарциссизма, когда они заботятся лишь о своих нуждах. Практически полная регрессия ведет к эгоцентричным симптомам, каковыми являются неологизмы, речевая спутанность и бред величия. Регрессировав к такому инфантильному состоянию, как далее утверждал Фрейд, люди пытаются восстановить контроль и войти в контакт с реальностью. В связи с этими попытками возникают другие симптомы шизофрении. Слуховые галлюцинации, например, могут являться попыткой человека подменить утраченное чувство реальности.

Годы спустя знаменитый клиницист, придерживающийся психодинамической теории, Фрида Фромм-

Рейчман (Fromm-Reichmann, 1948), развила представление Фрейда о том, что холодные или чрезмерно заботящиеся о воспитании родители могут привести в движение шизофренический процесс. Она описывала матерей людей, страдающих шизофренией, как холодных, доминантных и незаинтересованных в потребностях ребенка. Согласно Фромм-Рейчман, эти матери говорят о своем самопожертвовании, но па самом деле используют детей для удовлетворения собственных нужд. Одновременно практикуя гипер-оиеку и отвергая ребенка, они дезориентируют его и тем самым готовят почву для шизофренического функционирования. Исследовательница назвала их шизофреногенными (вызывающими шизофрению) матерями.

Теория Фромм-Рейчман, как и теория Фрейда, не получила научных подтверждений. Оказалось, что матери большинства людей, страдающих шизофренией, не подходят под описание шизофреногенных. Действительно, большинство современных сторонников психодинамической теории отвергли взгляды Фрейда и Фромм-Рейчман. Хотя теоретики могут сохранять некоторые из ранних представлений (Spielrеin, 1995), все большее их число считает, что биологические аномалии делают определенных людей особенно подверженными сильной регрессии и другим бессознательным действиям, которые могут вносить свой вклад в шизофрению (Mosak & Goldman, 1995).

Шизофреногенная мать — предположительно холодный, доминирующий и безучастный к потребностям других тип поведения. Раньше считалось, что такая мать может спровоцировать развитие шизофрении у своего ребенка.

Вопрос для размышления_______________________

Психодинамические объяснения шизофрении отражают застарелую традицию клиницистов и общества в целом указывать на родителей как на причину возникновения психических расстройств, даже при недостатке доказательств. Почему люди охотно ссылаются на семью и родителей и почему эти объяснения являются столь стойкими?

Бихевиористская теория возникновения шизофрении

Для объяснения шизофрении бихевиористы обычно ссылаются на обучение методом проб и ошибок и па принцип подкрепления (Liberman, 1982; Uilmann & Krasner, 1975). Они предполагают, что большинство людей учатся в жизни со вниманием относиться к социальным сигналам — например, к улыбкам других людей, к их нахмуренности и к замечаниям. Когда люди отвечают на эти сигналы в социально приемлемой манере, они способны лучше удовлетворять свои эмоциональные потребности и достигать своих целей. Тем не менее некоторые люди не получают подкрепления своему вниманию к социальным сигналам, то ли по причине необычных обстоятельств, то ли из-за социальной неадекватности важных фигур в их жизни. В результате они прекращают обращать внимание на такие сигналы и вместо того концентрируются на нерелевантных сигналах — на яркости света в комнате, на птице над головой или на звучании слова, а не на его значении. По мере того как учащается обращение к

нерелевантным сигналам, реакции становятся все более странными. Причудливые реакции привлекают внимание других или приносят другие виды подкрепления, таким образом, увеличивая вероятность того, что человек будет снова и снова прибегать к ним.

Доказательства позиции бихевиористов являлись лишь косвенными. Как мы увидим, исследователи обнаружили, что пациенты с шизофренией в состоянии хотя бы както научиться уместному вербальному и социальному поведению, если больничный персонал последовательно игнорирует их странные реакции и подкрепляет нормальные реакции сигаретами, едой, вниманием или другими стимулами (Belcher, 198Й; Braginsky, Braginsky & Ring, 1969). Если странные вербальные и социальные реакции можно убрать, используя подкрепление, возможно, что они изначально появились путем неправильного научения. Конечно, эффективное лечение не обязательно указывает на причину заболевания.

Когнитивная теория возникновения шизофрении

Основная когнитивная теория возникновения шизофрении соглашается с биологической точкой зрения в том, что люди с шизофренией действительно испытывают странные ощущения — ощущения, вызываемые биологическими факторами. Однако, согласно когнитивной теории, дальнейшие особенности этого заболевания развиваются, когда люди пытаются понять свои необычные ощущения. Впервые столкнувшись с голосами, видениями или иными ощущениями, эти люди обращаются к друзьям и родственникам. Однако друзья, как правило, отрицают существование новых ощущений, и в конце концов страдающие шизофренией приходят к заключению, что другие стараются скрыть правду. Они отвергают любую обратную связь и могут сформировать убеждения (бред), что их преследуют

(Garety, 1991; Maher, 1974).

Исследователи установили, что люди с шизофренией на самом деле испытывают сенсорные проблемы и трудности с восприятием. Как мы говорили выше, многие люди с этим заболеванием страдают галлюцинациями, и у большинства имеются проблемы с концентрацией внимания (АРЛ, 1994; Elkins & Cromwell, 1994). Однако исследователи еще должны предоставить ясные и прямые доказательства мнению когнитивистов, что неверная интерпретация этих сенсорных трудностей действительно порождает синдром шизофрении.

Социокультурный подход к возникновению шизофрении

Социокультурологи считают, что люди с психическими расстройствами являются жертвами социального воздействия. В случае шизофрении это воздействие может выражаться в закреплении социального клейма и в нарушениях в семье.

Социокультуральное объяснение формирования шизофрении имело большос влияние на психологическую общественность, но исследования не всегда подтверждали его. Хотя социальное воздействие и воздействие семьи считаются

важными факторами в формировании этого заболевания, их особая роль еще не определена.

Ликантропия

Это когда меня укусила бешеная собака... Когда мне плохо, я чувствую, будто бы я превращаюсь в кого-то другого; мои пальцы цепенеют, словно булавки и иглы воткнуты мне в ладонь; я не могу больше контролировать себя... Я чувствую, что становлюсь волком. Я гляжу на себя в зеркало и вижу, как я меняюсь. Это больше не мое лицо, оно совершенно преображается. Я пристально всматриваюсь, мои зрачки расширяются, и я ощущаю, как на всем моем теле вырастают волосы, а зубы становятся длиннее... Я чувствую, словно моя кожа уже не принадлежит мне

(Benezech, DeWitte & Bourgeois, 1989).

Ликантропия, бред превращения в животное, является редким психологическим синдромом. Слово «Ликантропия» произошло от греческих: «ликос» — волк, и «антропос» — человек. По всему миру существуют описания людей, перенявших особенности и манеру поведения волков или других животных. Вера в эти рассказы сохранялась веками. В Средние века ликантропию считали результатом одержимос-

ти демоном (Lchmann, 1985).

В некоторых обществах она возникала после применения специальных притираний, возможно, галлюциногенных средств, зачастую используемых в религиозных целях (Levi-Strauss, 1977). В других культурах случаи ее возникновения были тесно связаны с психическими расстройствами, включая шизофрению, расстройства настроения и определенные формы поражения головного мозга.

Упоминания о ликантропии продолжают поддерживать образ оборотня, вонзающего зубы в перепуганного сельского парня на туманных вересковых пустошах Шотландии. Легенда говорила о том, что этот оборотень был ранее укушен другим, и так далее по неразрывной цепочке. Сейчас существуют более логичные объяснения такому типу поведения. Одно объяснение состоит в том, что некоторые люди с ликантропией в действительности страдают врожденным генерализованным гипертрихозом, чрезвычайно редким заболеванием, для которого характерно обильное оволосение лица и верхней части туловища (Maugh, 1995). Другие могут страдать от порфирии, врожденной болезни крови, носители которой также имеют обильное оволосение на лице, а, кроме того, очень чувствительны к солнечному свету. Еще одно современное объяснение связывает ликантропию с нарушением активности

височных долей мозга, расположенных близко к областям мозга, которые могут отвечать за зрительные галлюцинации.

Вопреки таким многообещающим объяснениям, вера в оборотней и их неестественное происхождение, видимо, будет существовать во всем обозримом будущем. Рассказы об одержимости демонами попросту являются более экзотичными, чем рассказы о врожденных заболеваниях и анормальностях височных долей. Они более подходят для посиделок у костра, как содержание книги, поглощаемой долгой темной ночью, как сюжет фильма, на который идешь с другом. С такими хорошими друзьями не собираются расставаться ни издатели, ни продюсеры. Старые объяснения ликантропии могут отвергаться наукой, но прибыль, которую приносят они, отнюдь не является бредом.

Закрепление социального клейма

Многие сторонники социокультуральной теории считают, что сам диагноз оказывает влияние на особенности шизофрении (Modrow, 1992; Szasz, 1987, 1963), Они предполагают, что общество прикрепляет клеймо «шизофреник» людям, которые не могут следовать определенным нормам поведения. Раз уж это клеймо было приклеено, подтвержденное или нет, оно приобретает статус самореализующегося пророчества, ведущего к развитию многих симптомов шизофрении.

Мы уже разбирали очевидную опасность прикрепления диагностического клейма. В известном исследовании Rosenhan (1973), о котором говорилось в главе 2, восемь нормальных людей обратились в различные больницы для душевнобольных с жалобами на то, что они слышали голоса, произносящие слова «пустой», «полый», «тупой». Им быстро поставили диагноз «шизофрения» и все восемь человек были госпитализированы. Хотя у псевдопациентов вскоре исчезли все симптомы и они

вели себя нормально, им с большим трудом удалось избавиться от клейма и выйти из больницы. Они рассказали также, что больничный персонал обращался с ними и другими пациентами так, словно тс были невидимками. «Медсестра расстегнула свою форму, чтобы поправить бюстгальтер, в присутствии целой палаты наблюдающих мужчин. Она даже не подумала о том, что соблазнительна. Более того, она не заметила нас». К тому же псевдопациепты описали свое ощущение бессилия, скуки, усталости и отсутствия интереса ко всему. Эксперимент показал, что клеймо «шизофреник» может отрицательно влиять не только на отношение других к «заклейменным» людям, но и на их собственное самочувствие и поведение.

Вопрос для размышления

Исследование Розенхан с участием псевдопациентов является одним из наиболее дискуссионных в клинической области. Какие этические, юридические и терапевтические вопросы были затронуты этим исследованием?

Нарушения в семье

Многие исследования позволяют предположить, что шизофрения, как и некоторые другие психические расстройства, зачастую связана со стрессом в семье (Miklowitz et al, 1995; Velligan et al., 1995). Родители людей с этим заболеванием зачастую (1) чаще ссорятся, (2) имеют большие трудности в общении друг с другом, и (3)

относятся к своему ребенку более критично и сильнее опекают его, чем другие родители.

Неблагоприятный семейный климат такого рода может способствовать возникновению шизофрении. Более того, он может способствовать и дальнейшему развитию болезни, а также внести свой вклад в появление рецидивов у выздоравливающих. Специалисты по семейным проблемам давно обнаружили, что некоторым семьям свойственен высокий уровень высказываемых чувств — они часто выказывают критику, неодобрение и враждебность и вторгаются во внутренний мир друг друга. Люди, пытающиеся оправиться от болезни, проживая в такой семье, в четыре раза чаще испытывают рецидив, чем, если бы они проживали в семье, где уровень высказываемых чувств ниже (Linszen et al., 1997; Brown et al., 1962).

Уровень высказываемых чувств — уровень критики, неодобрения, враждебности и назойливости, обнаруживаемый в семье.

Следует ли из этого, что стресс в семье способствует возникновению и удержанию шизофрении? Не обязательно. Это может быть тот случай, когда больные с шизофренией разрушают жизнь в своей семье. Поступая так, они сами способствуют возникновению семейных проблем, видимых клиницистам и исследователям (Woo, Goldstein & Neuchterlein, 1997; Rosenfarb et al., 1995).

Хотя социокультуральные причины шизофрении, как и психологические причины, нуждаются в дальнейшем изучении, многие нынешние клиницисты считают, что эти факторы играют важную роль в формировании заболевания. Как мы заметили, большинство теоретиков придерживается для объяснения шизофрении модели предрасположенности к стрессу, считая, что генетические и биологические факторы дают предрасположенность к заболеванию, в то время как психологические и социокультуральные факторы — толчок к его развитию. Возможно, что биологическая предрасположенность приводит к шизофрении лишь в тех случаях, когда человек сталкивается с сильным душевным потрясением, с рядом неверных подкреплений, со стрессом в семье или с социальным стрессом. Более того, когда шизофрения уже возникла, влияние социального клейма или семейные проблемы могут способствовать ее дальнейшему развитию или удержанию симптомов.

Резюме

Для объяснения возникновения шизофрении предлагался ряд биологических, психологических и социокультуральных теорий.

Биологический подход. Биологический подход указывает на генетические, биохимические, структурные и вирусные причины. Исследователи выявили большое число генных нарушений, которые могут предрасполагать людей к формированию шизофрении. Согласно биохимическим исследованиям, мозг людей с Типом I шизофрении может содержать необычно большое число допаминовых рецепторов, в частности рецепторов D-2, что приводит к чрезмерной активности допамина. Другие

исследования нашли нарушения мозговых структур у людей с Типом II шизофрении, заключающиеся в расширении желудочков мозга и уменьшении кровоснабжения определенных областей мозга. Наконец, некоторые исследователи считают, что шизофрения связана с вирусом, который проникает в эмбрион и проявляет свою активность лишь в юности или в начале взрослого возраста.

Психологический подход. Основные психологические теории возникновения шизофрении были разработаны в русле психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделей. Фрейд считал, что шизофрения влечет за собой регрессию к состоянию первичного нарциссизма, и Фромм-РеЙчман предположила, что шизофреногенные матери способствуют образованию этого заболевания. Бихевиористы думают, что люди с шизофренией не смогли научиться распознавать принятые социальные сигналы. Когни-тивисты полагают, что пытаясь объяснить себе свои странные ощущения, имеющие биологическую основу, люди с шизофренией приходят к бредовому мышлению. Ни одна из этих теорий не получила серьезной научной поддержки.

Социокультурный подход. Сторонники одной социокультуралыюй теории полагают, что общество ожидает от людей, «заклейменных» как имеющие шизофрению, определенного поведения и что эти ожидания ведут к дальнейшим симптомам. Другая социокультуральная точка зрения указывает на нарушения в семье как на причину шизофрении. Исследования еще не выявили специфическую роль этих факторов.

Теория предрасположенности к стрессу. Большинство современных клиницистов считают, что, вероятно, возникновение шизофрении зависит от сочетания биологических, психологических и социокультуральных факторов, хотя биологические факторы были определены более точно.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Как могут пациент и терапевт понимать друг друга, общаясь, в сущности, на разных языках? Многие годы попытки лечения шизофрении приносили лишь разочарование. Лара Джефферсон, молодая женщина с этим заболеванием, писала о своем опыте терапии в 1940-х годах:

Они зовут нас безумцами — а на самом деле они так же противоречивы, как и мы, так же непостоянны и изменчивы. В особенности этот. В один день он смеется и издевается надо мной безжалостно; на другой грустно говорит со мной, а в это утро его глаза заволокло дымкой слез, когда он говорил мне о судьбе, поджидающей нас. Да будь проклят он и вся его премудрость!

Он гудел мне в уши монотонным погребальным голосом: «Слишком сосредоточена на себе — слишком сосредоточена на себе — слишком сосредоточена на себе. Учись думать по-другому...» — И как я могу это сделать? Как — как — могу я это сделать? Черт побери, как я могу это сделать? Я пыталась следовать его указаниям, но не научилась думать иначе ни на йоту. Все усилия были потрачены зря. И как это со мной произошло? (Jefferson, 1948).

Большую часть истории человечества считалось, что таким пациентам с шизофренией, как эта женщина, помочь невозможно. Это заболевание и сейчас является чрезвычайно сложным для лечения, но клиницисты теперь достигают куда больших успехов, чем в прошлом (Lindstrum, 1996). По большей части такое положение вещей существует благодаря антипсихотическим препаратам, лекарственным средствам, которые помогают многим людям с шизофренией ясно мыслить и получать пользу от терапии, которая ранее была практически бесполезна для них (Lieberman et al., 1996). Обзор того, как прогрессировали с годами методы лечения, поможет нам понять природу, проблемы и перспективы современных подходов.

Лечение в условиях стационара в прошлом

Более чем половину XX века людей с шизофренией помещали в лечебные учреждения, обычно муниципальные. Поскольку на пациентов с этим заболеванием не действовала традиционная терапия, цель подобных учреждений состояла в ограничении действий больных и предоставлении им еды, убежища и одежды. Пациенты редко видели врачей и, в общем, были заброшены. Со многими жестоко обращались. Как это ни странно, такое положение дел началось с добрых намерений.

Первые действия по помещению больных в специальные лечебные клиники начались в 1793 году, когда французский врач Филип Пинель (Philippe Pinеl) «высвободил сумасшедших из цепей» - в приюте для умалишенных Ла Бисетр (La Bicetre) и ввел практику «гуманного лечения» (см. главу 1). Впервые за столетия к пациентам с тяжелыми нарушениями стали относиться как к человеческим существам, о которых нужно заботиться с добротой и сочувствием. Когда идеи Пинеля распространились по Европе и Соединенным Штатам, они привели к возникновению многочисленных психиатрических больниц, где больше, чем в приютах, заботились о людях с тяжелыми психическими нарушениями (Goshcn, 1967).

«Это наш долг — избавить ни в чем не повинного душевнобольного от непрекращающегося помешательства, если это в наших силах. Предоставлять его самому себе — жестоко по отношению к нему».

Редакционная статья, «Психиатр и невропатолог», 1883(изСеег, 1972)

Эти новые психиатрические больницы были предназначены для защиты пациентов от напряжения повседневной жизни и обеспечивали им благотворную психологическую среду, в которой они могли тесно работать с терапевтами (Grob, 1966). Закон даже предписывал всем штатам основывать общественные психиатрические учреждения, государственные больницы для пациентов, которые не могли оплатить пребывание в частных клиниках. Но в итоге у системы государственных больниц возникли серьезные проблемы. В период между 1845 и 1955 годами в Соединенных Штатах открылось около 300 больниц. Число госпитализированных пациентов на каждый взятый день выросло с 2000 человек в 1845 году до приблизительно 600 000 в 1955 году. Из-за этого палаты переполнились, требования для приема продолжали повышаться, и государственное финансирование не могло обеспечить увеличивающуюся потребность во врачах. Приоритеты государственных психиатрических больниц и качество оказываемой ими помощи изменились за эти 110 лет. В связи с переполнением больниц и нехваткой персонала акценты сместились с оказания гуманитарной помощи на поддержание порядка в больницах. Произошла регрессия к периоду приютов для умалишенных: буйных пациентов ограничивали в движениях и грубо с ними обращались, исчезла забота о каждом в отдельности. Пациентов переводили в задние палаты или палаты для хронически больных, если в их состоянии некоторое время не наблюдалось улучшения (Bloom, 1984). Большая часть пациентов в этих палатах страдала от шизофрении (Hafner & an der Heiden, 1988). Задние палаты, в сущности, были складами людей, наполненными безнадежностью. Персонал больниц часто обращался с пациентами с помощью смирительных рубашек и наручников. Более «прогрессивные» формы лечения включали медицинские методы, например, лоботомию.

Усовершенствованное лечение в условиях стационара

В 1950-х годах клиницисты разработали два институционных подхода, которые наконец могли помочь пациентам, жившим в больницах годами: терапию средой, основанную на гуманистических принципах, и жетонную систему, основанную на принципах бихевиоризма. Данные методики, в частности, помогли возродить внимание к каждому пациенту и улучшить представления пациентов о себе — проблемные области, ухудшенные помещением в больницу. Эти подходы вскоре были приняты многими учреждениями и теперь являются стандартными для лечения в условиях стационара.

Терапия средой

Принцип, лежащий в основе терапии средой, состоит в том, что учреждения могут помочь пациентам достичь клинического прогресса путем создания социального климата или среды, которая помогает человеку обрести самоуважение, чувство личной ответственности и деятельность, имеющую значение. В такой среде пациентам часто предоставляется право вести свою собственную жизнь и принимать свои собственные решения. Они могут принять участие в управлении больницей и работать вместе с персоналом, устанавливая правила и принимая решения о наказаниях. Создается атмосфера взаимоуважения, поддержки и открытости.

Пациенты могут также участвовать в особых проектах, занятиях и в активном отдыхе.

Терапия средой — гуманистический подход к лечению в условиях стационара, основанный па убеждении, что учреждения могут способствовать выздоровлению пациентов путем создания атмосферы, дающей самоуважение, чувство личной ответственности и имеющую смысл деятельность.

Короче говоря, их дневной распорядок был похож па жизнь за пределами больницы. Программы такого типа были введены в учреждениях всего Запада. Они имели некоторые различия, по, как минимум, персонал старался укреплять взаимоотношения (особенно отношения в группах) между пациентами и персоналом, поддерживать активность пациентов и их уверенность в возможности достижения своих целей.

Лонгитюдные исследования показали, что в больницах, где практикуется терапия средой, у пациентов с шизофренией часто наступает улучшение, и из больниц выходит больший процент таких людей, по сравнению с пациентами больниц, где в основном применяется ограничение свободы (Paul & Lentz, 1977; Gumming & Gumming, 1962). Однако многие из прошедших терапию средой не избавляются от своего дефекта и должны жить после выхода из больницы в спокойной обстановке. Несмотря на эти ограничения, терапия средой применяется во многих учреждениях, часто в сочетании с другими лечебными подходами (Dobson et al., 1995; Ciompi et al., 1992).

Жетонная система

В1950-х годах бихевиористы открыли, что систематическое применение в больничных отделениях техник оперантного обусловливания может способствовать изменению поведения пациентов с шизофренией (Aylon, 1963; Aylon & Michael, 1959). Программы, в которых использовались подобные техники, были названы программами жетонной системы.

Вжетонной системе пациенты получают подкрепление каждый раз, когда ведут себя приемлемым образом, и не получают подкрепления, когда их поведение неуместно. Непосредственной наградой за приемлемое поведение обычно являются жетоны, которые могут быть впоследствии обменены на еду, сигареты, больничные привилегии и другие приятные вещи, таким образом, создавая «жетонную систему». Приемлемое поведение, как обычно указывается, заключается в уходе за собой (в застилании постели, в одевании), в посещении трудовых программ, в нормальной речи, в следовании правилам, установленным в отделении, и в демонстрации самоконтроля.

Программа жетонной системы ~ программа, разработанная бихевиористами, по которой желательное поведение пациента систематически подкрепляется в течение всею дня награждением жетонами, которые можно обменять на вещи или привилегии.

Исследователи нашли, что жетонная система способствует изменению шизофренического (или подобного ему) поведения (Emmelkamp, 1994; Belcher, 1988). В одной очень успешной программе Гордон Паул и Р. Л. Ленц (Paul & Lentz, 1977) установили в больнице такую жетонную систему для двадцати восьми пациентов, длительно страдавших шизофренией. Большинство пациентов, участвовавших в этой программе, достигли больших успехов. По окончании программы, спустя четыре с половиной года, 98% пациентов были выпущены, как правило, в приюты. Для сравнения, такого улучшения достигли 71% пациентов, участвовав-'ших в терапии средой, и 45% пациентов, получавших лечение в условиях лишения свободы действий.

Несмотря на эффективность жетонной системы, некоторые клиницисты высказали сомнения в ее этической и юридической сторонах. Для того чтобы жетонная система была эффективной, администраторы должны контролировать важные награды в жизни человека, возможно, включая самые основные, такие как еда и удобная постель. Но разве в жизни не существуют вещи, на которые имеют право все человеческие существа? Теперь решением суда установлено, что пациенты действительно имеют определенные основные права, которые клиницистам нельзя нарушать, вне зависимости от позитивных целей терапевтической программы. Они имеют право на

еду, на место для хранения вещей и на мебель, равно как на свободу движений (Emmelkamp, 1994).

Кроме того, клиницисты еще и оспаривают качество улучшений, достигнутых с помощью программ жетонной системы. Действительно ли бихевиористы изменяют психотическое мышление и восприятие пациентов или же они просто улучшают способность пациентов имитировать нормальное поведение?

Этот вопрос был поднят в связи с клиническим случаем мужчины средних лет по имени Джон, бредовые идеи которого заключались в том, что он считал себя правительством Соединенных Штатов. Что бы он ни говорил, он говорил от имени правительства. «Мы рады видеть Вас... В нашей работе нужны такие люди, как Вы...

Мы ведем нашу деятельность в теле Джона». Когда отделение больницы, где был Джон, перешло на жетонную систему, персонал указывал на его бредовые заявления и требовал, чтобы он правильно называл себя, если желает получать жетоны. Через несколько месяцев программы жетонной системы Джон перестал представляться правительством. Когда у него спрашивали его имя, он отвечал: «Джон». Хотя персонал больницы, как можно понять, радовали его успехи, у Джона существовало иное мнение на этот счет. В частной беседе он сказал:

Мы устали от этого. Каждый проклятый раз, когда мы желаем выкурить сигарету, нам приходится проходить через это дерьмо. «Как тебя зовут?... Кто хочет сигарету?... Где находится правительство?» Сегодня нам ужасно хотелось курить, и мы отправились к Симпсон, этой проклятой медсестре, и нам пришлось ее слушаться. «Скажи мне свое имя, если ты хочешь сигарету. Как тебя зовут?» Конечно, мы сказали: «Джон». Нам нужны были сигареты. Если бы мы сказали правду — никаких сигарет. Но у нас нет времени на эту чепуху. Нам нужно заниматься делами, международными делами, менять законы, набирать персонал. А эти люди играют в свои игры (Comer, 1973).

Критики бихевиористского подхода доказывали, что Джон не расстается с бредом, следовательно, остается в таком же психотическом состоянии, как и раньше. Тем не менее, бихевиористы утверждали, что суждения Джона об изменениях в его поведении впоследствии улучшились.

Программы жетонной системы теперь не так распространены, как ранее (Glynn, 1990), но они все еще используются во многих психиатрических больницах, обычно в сочетании с медикаментами (Emmelkamp, 1994). Жетонная система также применялась при других клинических проблемах, включая задержку умственного развития, деликвенцию и гиперактивность.

Лоботомия: как это могло произойти?

В 1949 году статья в New York Times объявила о появлении медицинской процедуры, которая представлялась обещающей надежду больным тяжелыми психическими расстройствами, людям, для которых никакое будущее не казалось возможным за пределами переполненных государственных психиатрических учреждений:

«Ипохондрики не думают больше, что скоро умрут, люди с суицидальными наклонностями нашли жизнь приемлемой, страдающие манией преследования забыли об интригах воображаемых заговорщиков.

Префронтальная лоботомия, как называется эта операция, стала возможной благодаря локализации страхов, ненависти и инстинктов (в префронтальной коре мозга). Из этого следует, что Нобелевская премия в области медицины должна быть разделена Гессом и Моницем. Для хирургов теперь операция на мозге не сложнее удаления аппендикса».

Сейчас мы знаем, что лобото-мию нельзя назвать чудесным средством. Будучи далекой от «исцеления» людей, эта операция приводила в состояние изоляции, оглушенности и даже ступора тысячи и тысячи людей. Первая лоботомия была произведена португальским нейропсихиатром Игесом Моницем в 1935 году. Его специфическая операция, называемая префронтальной лоботомией, состояла в просверливании двух отверстий по сторонам черепа и во внедрении инструмента, имеющего сходство с пешней, в ткань мозга с целью перерезать или повредить нервные волокна.

Мониц считал, что тяжелое нарушение мышления можно исправить, перерезав нервные пути, по которым неверные мысли передаются из одной части мозга в другую. В 1940-х годах Вальтер Фриман и его коллега Джеймс Уотте разработали второй способ операции на головном мозге для лечения душевнобольных, названный тралсорби-талъной лоботомией, при которой хирург вводил в мозг пациента иглу через глазницу и вращал ею, чтобы разрушить ткань мозга.

Почему медицинское общество с таким энтузиазмом восприняло лоботомию в 1940- х и 1950-х годах. Основной причиной этого невролог Элиот Валенштейн (Valenstein, 1986) считает чрезвычайную переполненность психиатрических больниц в то время. Из-за такой переполненности было сложно добиться в больницах соответствия надлежащим стандартам. Важным фактором Валенштейн также считает личность изобретателей. Валенштейн предполагает, что, будучи одаренными и преданными своему делу врачами, они были также охвачены желанием добиться высокого профессионального статуса. Подгоняемые этим желанием, они слишком смело и слишком быстро вводили в применение свои процедуры.

Престиж и дипломатическое умение Моница и Фримана были так велики, а область неврологии настолько недостаточно развита, что их процедуры не получили практически никакой критики. Врачи могли быть также введены в заблуждение кажущимися положительными результатами первых изучений лоботомии, которые, как впоследствии оказалось, были проведены без твердого следования методологии

(Swayze, 1995; Valenstein, 1986).

В 1950-х годах более тщательно проведенные исследования выявили, что кроме летального исхода, наблюдавшегося у 1,5-6% оперируемых, лоботомия вызывает такие плачевные последствия, как припадки, большое прибавление в весе, потерю моторной координации, частичный паралич, недержа оцедуру можно использовать для контроля лиц, совершивших насильственные преступления. Таким образом, лоботомия стала еще и вопросом гражданского права. Наконец, открытие антипсихотических препаратов положило конец этому негуманному методу лечения психических заболеваний.

Современные нейрохирургические операции стали намного тоньше, и вряд ли их можно сравнивать с лоботомиями пятидесятилетней давности. Тем не менее, любого рода операции на головном мозге для лечения душевнобольных сейчас очень редки. Фактически, они считаются экспериментальными и применяются лишь в качестве последнего средства в наиболее тяжелых случаях обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии (Goodman et al., 1992; Greist, 1992). Многие специалисты убеждены, что хирургия любого рода, разрушающая участок мозга, является неэтичной и что подобные процедуры — одни из наиболее постыдных в клинической области и неблагоразумных попыток лечения. равно как и в других областях, например, в образовании и в коммерческой деятельности.

Антипсихотические препараты

Терапия средой и программы жетонной системы способствовали изменению мрачных перспектив, открывавшихся людям, страдающим шизофренией, но именно открытие антипсихотических препаратов в 1950-х годах совершило революцию в терапии этого заболевания. Эти препараты снимают многие из его симптомов и сегодня практически всегда являются частью лечения.

Как мы говорили ранее, открытие антипсихотических медикаментов на самом деле произошло в 1940-х годах, когда исследователи разработали первые антигистаминные сродства для лечения аллергии.

Психологические заметки

Согласно недавним исследованиям, проведенным в Австралии, клиницисты считают, что антипсихотические препараты и госпитализация являются очень полезными в случаях шизофрении. Подавляющая часть населения, напротив, считает, что витамины, галено-вые средства (приготовленные на основе трав) и библиотерапия приносят больше пользы Gorm et al., 1997).

Таблица 12.2

Антипсихотические средства

название

Французский хирург Апри Лабори (Laborit) вскоре обнаружил, что одну из групп антигистаминных препаратов, фсмотиазины, можно использовать для расслабления пациентов, которым назначена операция. Лабори предположил, что эти препараты могут также оказывать успокаивающее действие на людей с тяжелыми психологическими нарушениями. В итоге один из фепотиазинов, хлорпромазин, был опробован па шести пациентах с психотическими симптомами, и обнаружилось, что он резко снижает их симптомы (Delay & Denikcr, 1952). В 1954 году, после серии лабораторных и клинических тестов, его пустили в продажу в Соединенных Штатах под торговой маркой Thorazine.

Со времени открытия фенотиазинов были также разработаны другие виды антипсихотических препаратов (табл. 12.2). Все эти средства известны как нейролептические препараты, поскольку они часто вызывают побочные эффекты, сходные с симптомами неврологических расстройств. Как мы говорили выше, эти средства снижают симптомы шизофрении путем уменьшения чрезмерной активности медиатора допамина, особенно в рецепторах D-2 головного мозга (Holcomb et al., 1996).

Нейролептические препараты — термин, используемый для традиционных антипсихотических препаратов, поскольку они часто вызывают побочные эффекты, похожие на симптомы неврологических расстройств.

Эффективность антипсихотических препаратов

Результаты исследований непрерывно демонстрируют, что антипсихотические препараты снижают симптомы шизофрении у большинства пациентов (Lieberman ct al., 1996; Strange, 1992). К тому же оказалось, что эти средства являются наиболее эффективными, если непосредственно сравнивать их с другими методами лечения, такими как психодинамическая терапия, терапия средой и электрошоковая терапия

(May, Tuma & Dixon, 1981; May & Tuma, 1964). В то же время симптомы могут возвратиться, если пациенты слишком быстро прекращают прием лекарств (Davis et al., 1993).

Хотя антипсихотические препараты сейчас широко применяются, пациенты часто испытывают неприязнь к их сильному действию, и некоторые отказываются принимать такие лекарства. Однако многим они очень помогают, как помогли Эдварду Сноу (Edward Snow), писателю, преодолевшему шизофрению.

В моем случае было необходимо принять специальную медикаментозную программу. Я узаконенный наркоман. Мод доза: 100 миллиграммов торазина и 60 миллиграммов стелазина ежедневно. Я не чувствую их наркотического эффекта, но