5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_Teoria_i_klinika

350

КЛИНИКА ном в главе, посвященной «регрессии») может спровоцировать значительные изменения или новое

структурирование либо по невротическому типу, либо по психотическому расщеплению Я. Но чаще всего этот вариант анаклитической организации не достигает Эдиповой фазы и без преград проходит через латентную фазу и пубертат, демонстрируя в детстве особенную прочность.

Метапсихология. Нижележащий депрессивный страх, запускающий одновременно постоянную работу аутонарциссической регуляции и зависимость, опирается (см. этимологию анаклитицизма) на объект. Речь идет об очень трудном структурном диагнозе (часто диагнозе развития или неразвития). Мы делаем одновременную отсылку ко второй фрейдовской топике (в отношении здоровой части Я) и топике нарциссизма. Его динамическое описание затруднительно: размерность конфликта часто кажется квазиотсутствующей; можно отметить лишь постоянную работу по заполнению или, скорее, ограничению нарциссического дефекта, созданию из него «вакуоли». Представляется, что здесь оценить случай в большей степени, чем где бы то ни было, позволяет чисто экономическое описание: загрузки гетерогенны, мозаичны или двухсекторны, и либидо, которое их поддерживает, является одновременно нарциссиче-ским и относящимся к влечениям (порой слитным, порой нет).

Подобный ребенок зависит от своих объектов, с которыми он идентифицируется первичным, очень центростремительным способом инкорпа-рации, без возможности их интегрировать в качестве эдиповских объектов.

Именно в этой структуре нарциссический дефект требует архаической и мегаломанической проекции Идеала-Я, клиническим проявлением которого будет либо «идеализирующий трансфер» на преображенных родителей, либо формирование грандиозного Я-сам и зеркальный трансфер (Кохут).

ПСИХОТИЧЕСКИЕ ТИПЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ История идей и исследований детских психозов может быть сведена к двум противоположным направлениям.

1.Долгие бесплодные поиски детской шизофрении, с симптоматикой, скалькированной с симптоматики взрослых (параноидный бред, ка-татония и пр.).

2.Появление концепции детского психоза, который, становясь все более и более расширительным, захватывающим всю область детской психопатологии, часто игнорирует другую клинику (позволяет отрицать существование умственной отсталости, забывать о детских неврозах и пр.).

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

351

Мы постараемся оставаться в клиническом плане, в рамках клиники, наблюдающей некоторых странных детей, имеющих размытые контакты, задержки развития, дизгармоничных, тонкий, часто долгий структурный анализ которых дает возможность нам говорить о детском психозе. Обратим это клиническое и методологическое уточнение на два существенных для нас понятия:

а) крайнее клиническое разнообразие детских психозов; б) их структурное единство.

Вслед за Ажуриагеррой можно определить детские психозы как различные «динамические организации,

которые под прикрытием ранней несостоятельности нарциссической составляющей, однажды, непосредственным образом или прогрессивно, проявляются в нерасчлененности субъекта и объекта, отсутствии границ Я, нерасчлененности влечения, реальности и фантазма». Эти организации в виде псевдодефицитарного или, напротив, сверхкреативного симптомокомп-лекса направлены лишь на безнадежную компенсацию нарциссизма и неустойчивую защиту субъекта от примитивного страха расчленения и от господства агрессивности и первичного мазохизма.

Клиника

■ Основные возрастные формы (или декомпенсации). Как и большинство авторов, мы классифицируем их не только исходя из удобства изложения, но и потому, что, проявлясь в личности во время ее формирования, психотический процесс прежде всего блокирует развитие на том уровне, на котором ребенок находится: это то, что в той или иной степени объясняет дефицитарные проявления. Как представляется, можно выделить три критических момента: формирование Я и объекта, появление речи и начало школьного обучения.

Основным раним психозом является аутизм каннеровского типа (см.: Ажуриагерра [9], с. 720) с его тотальным безразличием, устрашающим и опустошающим одиночеством, перемежающимся ненасытными поисками контакта. Желание поддерживать незыблемые пространственные ориентиры среди изменений, стереотипия неукротимой ажитации («единообразие», по Каннеру), ненасыщаемой активности, манипулирование неодушевленным объектом, буквально образующим часть тела и «самости» ребенка, отсутствие речи, имеющей коммуникативное значение (фонемы и произносимые слова имеют для ребенка лишь магическое значение; «я», знак приобщения к статусу субъекта, никогда не усваивается и может быть заменен на «ты» или «он»).

Симбиотические психозы, выделенные М. Малер [121], связаны с амбивалентной сверхзагрузкой ребенком матери. Покуда ребенок привя-

352

КЛИНИКА зан к своей матери (в симбиозе, котрый не является на самом деле слиянием и в котором существует

начальное разделение между собой и другим), все относительно, по крайней мере внешне, хорошо, за исключением некоторых характерологических нарушений и расстройств сна. Как только возникает малейшее событие со стороны матери или ребенка, которое может подтолкнуть к сепарации или индивидуации элементы Диады, вместе с приступами тревоги и крайней амбивалентности появляется массивная регрессия ребенка, которая в результате определенного количества приступов приводит ко вторичному аутизму (аналогу других поздних вторичных аутизмов).

Вэто же время проявляются и дефицитарные психозы. В них обнаруживаются смешанные, а не соположенные:

1. Знаки дефицит арного ряда, такие, как неоднородное интеллектуальное отставание с дизгармонией навыков. Это отставание может или усиливаться, или оставаться фиксированным, но не поддается никаким ортопедагогическим попыткам, оказывающимся обычно успешными при работе с умственно отсталыми. Оно почти всегда сопряжено с психомоторными расстройствами, часто значительно превосходящими интеллектуальную дефицитарность. Эти расстройства связаны с грубой нарциссической несостоятельностью на уровне образа тела или безуспешными попытками борьбы с фантазмами расчленения, переживаемыми буквально на уровне самого тела (тогда любая попытка свободной продуктивной активности переживается как опасная).

Вклиническом плане речь всегда идет о диспраксии с неврологическим субстратом или без него, изменчивость которой поразительна: в зависимости от отношений, установившихся с наблюдателем или ведущим, можно встретиться с совершенно удивительными неудачами и успехами. К тому же эти диспраксии часто способны к развитию, и их улучшение или ухудшение, возможно, является самым лучшим тестом терапевтической эффективности.

Речевые расстройства менее отчетливы, чем при аутизме, и дизартрия не всегда сопровождает неразделенность «я» и «ты», но речь редко имеет общее коммуникативное значение, а лишь направлена на избранное общение с привилегированными собеседниками и может внезапно регрессировать к аутичному языку.

2. Инстинктивные растройства, развитие которых выражает также тип отношения: грубые сфинктерные расстройства, как энкапрез или выраженная анорексия, изменчивая, избирательная по отношению к опасной еде.

3. Всегда присутствующий страх, могущий принимать крайнюю форму панического ужаса, приступы самоповреждения (всегда связанные с попыткой слияния с телом другого, слияния, всегда в конечный мо-

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

353

мент переживаемого как опасное для ребенка или для другого). Это самоповреждение сопровождается недозагрузкой собственного тела, части которого не всегда опознаются ребенком как принадлежащие ему. Страх может быть, напротив, латентным и проявляться лишь через интенсивность отступления (и внезапно возникать в ответ на форсированное вторжение со стороны другого) или принудительный характер некоторых ритуалов, незыблемым образом организованных в пространстве и времени (мы обнаруживаем здесь необходимость в постоянных ориентирах или «единообразии» Каннера). В любом случае эти психомоторные расстройства, нарушения речи, ритуалы, проявления страха постепенно становятся более автоматизированными, утрачивают смысл по мере того, как психоз эволюционирует к фиксированному, зарубцевавшемуся дефекту. Но у умственно отсталых, в той или иной степени излеченных от психоза ценой массивной, конечной регрессии, всегда остается некоторая странность, слишком быстрый, слишком пристальный или, напротив, слишком бегающий взгляд.

Перед латентной фазой можно выделить два варианта клинической картины.

1. Истинная прогрессирующая дизгармония, т.е. такая, в которой исходная мозаичная клиническая картина отражает реальное расчленение на уровне Я и прогрессивно дезинтегрируется: ребенок одновременно сверходарен в одной области, полностью несостоятелен в другой, интеллектуален в крайне слитном объектном отношении (но быстро обнаруживается, что даже здоровая и гиперактивная область на самом деле полностью загружена первичным процессом). В других случаях когнитивные функции внешне выглядят нормально, но вне них отмечается выраженная изолированная, смещенная тревога или действие: отсюда частота ночных кошмаров, странных фобий телесного проникновения, и всегда обнаруживаются латентные трудности идентификации ребенка со своим телом. Как не существует и проработки, интеграции Я и примитивных фантазмов.

Среди этих дизгармоний встречаются дизгармонии, имеющие псевдоневротическое оформление, направленное на уменьшение страха, не являющегося ни страхом кастрации, на даже анальным страхом (в том виде, в каком он наблюдается у детей с настоящими обсессиями). Это в первую очередь странные, до крайности поглощающие, очень фиксированные и имеющие характер принуждения ритуалы.

Сходные дизгармонии отмечаются на уровне различных инструментальных функций, т.е обнаруживается тот же самый разрыв между дефици-тарными областями и областями, сверхзагруженными, преждевременно сверхразвитыми (но не интегрированными в личность). Это особенно характерно для речи, которая может быть очень богатой, очень рано развитой в смысле употребления терминов, но редко используемой в целях диалога,

354

КЛИНИКА даже если эта дискордантность и не так очевидна, как при наиболее ранних психозах. Сходную

анархическую и неслучайную загрузку тела и моторики можно обнаружить в следующих синдромах: манерность, успешность сложных конструктивных проб, неприятие зеркального образа, беспокойство по поводу идентичности и содержимого тела (см.: Миз [128]).

2.Предпсихозы (мы говорим пред, поскольку психотическая манифестация пока еще не наступила, а возможности ее возникновения уже наличествуют до появления дезорганизующей травматизации), поражающие своей некоррегируемой нестабильностью, своей бесконечной и постоянной фантазматизацией без внешне проявляющейся тревожности, без барьера установленного Я, которое может его контролировать. Психотическая манифестация может быть на самом деле предусмотренной направленной терапией, порождающей эдипификацию, не являющуюся аутентичной Эдиповой фазой, и формирование «оболочечного невроза» (см.: Лебовичи, Дяткин [112]).

Так называемые психозы латентной фазы, как правило,связаны с началом школьного обучения, формирующего псевдотравму, которую всегда вспоминают домашние (порой весьма проективным образом), поскольку до начала школы эти психозы часто внешне немы. Клинически они крайне полиморфны, и их можно разделить лишь несколько искусственным образом.

1.Синдром нестабильности—возбуждения, в некоторой степени аналогичный тому, что наблюдается при более ранних предпсихозах. Их явный гипоманический оттенок особенно очевиден, но структурный анализ обнаруживает более или менее замаскированные психотические элементы (холодность контакта, поиски постоянных ориентиров и пр.).

2.Синдром торможения—депрессии достаточно оригинален. Торможение при контакте, в отношениях с другим, не приводящее к отчетливому аутизму, торможение мышления, активности, невозможность приобретения когнитивных навыков (часто интегрирующаяся в непонятную, но очень выраженную школьную неуспеваемость). Когнитивные и праксические навыки не используются и не интегрируются, функционируя как анклавы. Депрессивная тональность настроения очевидна и может выражаться либо в глубоком чувстве нарциссисической нехватки и несостоятельности, либо в депрессивном страхе (в кляйновском смысле), который все же является прогрессом, попыткой восстановления по сравнению с шизопараноидным страхом.

3.Псевдоневротические психозы, крайне частые в этом возрасте, мимикрируют под большие классические неврозы: невроз страха с тревожным раптусом, деперсонализационной фазой; навязчивые генерализованные фобии, но проживаемые в холодной, изолированной атмосфере, описываемые с большой точностью, очень интеллектуализированно и

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

355 «скрупулезно»; беспокоящие обсессии, аналогичные обсессиям предшествующей фазы или, напротив,

носящие характер рубцевания, в виде так называемых неврозов характера и пр.

Если проанализировать все расстройства латентной фазы, то в них можно всегда обнаружить дефицитарный компонент, прогрессирующий либо нет, связанный со школьной неуспеваемостью и незагрузкой интеллекта; речевые нарушения (частый мутизм, речь, имеющая аутоэротиче-ское значение); психомоторные нарушения, похожие на те, что встречаются при манерности взрослых шизофреников; дизгармония между телесным торможением и возможностями выполнения некоторых очень сложных, точных, но автоматизированных жестов. Именно в это время встречаются проявления бредового ряда. Конечно, не классический параноидный делирий или галлюцинации, довольно редкие в этом возрасте, а прежде всего некоторые фантазмы, касающиеся тела (расчленение, разрушение, идентичность), тем мифологического родства, часто становящихся сюжетом семейных романов. Но если и не существует бреда в прямом смысле, тем не менее переживания ребенка всегда нереальны, сопровождаются разрывом с другим и увеличением стерильного, неком-муницируемого воображаемого.

Как нам кажется, все детские психозы имеют две общие характеристики:

1.Антиисторический характер, т.е. нормальное развитие ребенка резко сплющивается и в нем невозможно обнаружить, даже до психотической манифестации, никаких фаз нормального развития. Кажется, что ребенок, каким он выглядит и как его описывают родители, остается на протяжении месяцев и лет идентичным. Очень старые и актуальные проявления всегда существуют на одном плане и прямо ассоциированы.

2.Почти явное существование расчлененного Я (или, по крайней мере, его защитного расщепления, расщепления между областями, заполненными первичными процессами и психозом, и областями восстановления и защиты).

Психозы подросткового возраста практически не отличаются от психозов взрослых, отметим лишь трудности диагностики в этот период, поскольку нарушения идентичности у подростка (см.: Кестемберг [96]), имеющие явно психотический облик, иногда нормализуются без последствий.

Развитие

Лонгитюдное наблюдение в течение длительного периода леченных детских психозов (в большей степени, чем уточнение анамнеза у взрослых) позволяет с большей вероятностью установить возможные формы развития.

356

КЛИНИКА

■Аутизм либо сохраняется, либо достигает атипичного объектного отношения (со своим странным асинтаксическим языком без «я»). Впрочем, отметим вслед за М. Малер, что благоприятное развитие в обязательные моменты плодотворной регрессии не направлено в сторону аутизма.

■Психозы могут эволюционировать: а)либо к деменции;

б) либо к «простой» и «рубцовой» олигофрении (последняя уничтожает, как это часто отмечал Лебовичи, определенные впечатляющие черты детей, сверходаренных в эстетической области: поразительные поэты, восхитительные рисовальщики превращаются в простаков и конформистов); в) либо к формированию странных мозаичных личностей, у которых противостоят друг другу

сверхзагруженные области, где обнаруживаются удивительные умения (устный счет) и поразительные праксические и когнитивные лакуны (и шизоидные черты); г) либо к расстройствам характера; д) либо к взрослым психозам;

е) либо к покровной невротизации чаще всего обсессивно-фобичес-кого характера, торможению и ограничению интеллекта и активности.

Феноменология Крайний полиморфизм детских психозов поразителен. Этот полиморфизм не позволяет сгруппировать

различные формы подобно психозам у взрослых: шизофрения в собственном смысле слова (как мы это видели) крайне редка. Не встречаются кататонический синдром и параноидные формы (бред в подлинном значении также крайне редок, и мы далее увидим почему). Некоторые же едва декомпенсированные защитные аспекты в психотических структурах, напротив, могут напоминать паранояльные черты. Несколько важных означающих всегда присутствует в описании психотического ребенка. Это одновременно упорные и постоянно умножающиеся образы. Часто биполярные, они конденсируют в себе крайние противоположности. Вот некоторые из них.

—Мир окаменелых и гиперчувствительных объектов, бесконечное зеркальное умножение.

—Постоянная инверсия одушевленного и неодушевленного (отмеченная М. Малер: вещи воспринимаются как живые существа, а живые существа — как вещи).

—Мир, населенный механизмами, среди которых: ребенок-машина, электрические провода (см.: Джой у Б. Беттельгейма [22]), компьютеры. Ребенок тираничен и бессилен.

—Неловкая, но одаренная в самых простых жестах марионетка.

—Поэт с блистательным языком, восхитительный художник.

—Пустое, закрытое, но также полное, магическое. Подверженное тысяче влияний пространство, разрезаемое молниями, разражающимися со всех сторон. И в этом пространстве абсурдное, но настоятельное выделение незыблемых областей.

Отметим постоянное обращение содержащего и содержимого, приводящее к чему-то вроде пролиферации внутреннего пространства.

—Язык, который можно описывать с помощью тех же самых выражений, что и пространство: расщепленный, закрытый, асинтаксичес-кий»; во всех его направлениях устанавливаются странные связи и конфликты. Язык-образ, бесцветный язык.

—Необратимое время, без обратного действия (как в неврозе), в котором, напротив, устанавливается постоянное «заранее» (А. Грин). Несостоятельность материнской поддержки (holding) мешает установлению «континуального чувства существования» и порождает угрозу аннигиляции (Винникот). Тело, в которое в буквальном смысле вписан психоз. Рассогласованность, диссоциация, расчленение существуют не только в психике ребенка, но и в его отношениях с другим. Он буквальным образом видим, прочитываем на и в теле (это не значит, что мы пытаемся намекать на лицо, взгляд, жесты). Речь идет не только о теле ребенка, каким его видит наблюдатель или какое он демонстрирует ему или скрывает от него, речь идет о способе, каким ребенок его обживает, использует, передвигает: мы связываем с этим прописыванием психоза в теле и расчлененном пространстве нестабильность психотического ребенка. Можно также напомнить, что, по мнению П. Оланье Касториадиса, реальное тело психотического ребенка является простым продолжением материнского нарциссизма. Мать не может ни во время беременности, ни после осуществлять работу траура, поскольку ей нечего терять. «Видимо, существует определенная невозможность любой воображаемой репрезентации появляющегося ребенка: отношение может реализовываться между матерью и этой массой, находящейся внутри нее, что-то вроде телесного заполнения прибавочного органа».

Ребенок-психотик и другой: «страх и контртрансфер». Можно лишь удивляться постоянству очень тяжело формулируемого феномена, фиксируемого не только у самого ребенка, но у всех, кто пытается вступить в контакт с ним: постоянное появление специфического страха, от которого многие (и не только родители) энергично защищаются. Психотический ребенок существует в той же степени как расчленяющий и расщепляющий и как расчлененный и расщепленный.

Можно упомянуть другие образы, удачно отмечающие особенный характер контакта с ребенком: он переживается как пустота, бездна, удушье.

358

КЛИНИКА Подобное расчленение и расщепление обнаруживается не только на личностном уровне, но и на уровне

институализации (Рекамье). Здесь проявляется практическое действие всемогущества проективной идентификации, настоящее внедрение и обладание объектом.

Розенфельд хорошо продемонстрировал, что другой представляет собой содержащее омертвляющей проекции и что именно в той мере, в какой это содержащее принимает это внедрение и не разрушается, может устанавливаться хорошее отношение с психотиком. Если попытаться проанализировать это переживание, его первое впечатление, то можно заметить, что оно Скрывает другие ощущения. Находясь лицом к лицу с таким ребенком или около него, пребываешь в постоянном ощущении чрезмерности или слишком малого: чрезмерности интеллекта или чрезмерности глупости для реального уровня, слишком богатой или необычно отсутствующей речи, избыточности отточенных жестов или необъяснимой ригидности, сверхвыразительного, ничего не говорящего лица, блестящего и живого взгляда пустого тела, избытка любви, слишком большой отдаленности или приближенности. В этом одновременном богатстве и бедности постоянно видится, слышится, ощущается то, что старыми авторами называлось «дискордантностью». Беспокоящий характер перехода к немотивированным действиям, холодности, разрыв с тем, что происходило ранее (подлинное «истечение» влечений), также обостряет страх другого.

Структура детских психозов

Мы обращаемся здесь не только к явным психозам, но и к возможным немым психотическим структурам, скрытым, «безцветным» психозам (А. Грин).

■Генез и его иллюзии, разоблаченые Вильдлёшером ([136], с. 85). В реальности хаотический характер организации, столкновение различных стадий не позволяют точно датировать первое нарушение. В особенности это касается оральной стадии, которая доминирует в значительно меньшей степени, чем об этом говорится. Удивляет с самого начала смешение незрелости одних механизмов, задержка развития других и крайняя дизгармония, наблюдаемая на всей протяженности развития. Вот почему можно встретить аутентичные эдиповские проявления наряду с самыми архаическими чертами.

■Страх — это, безусловно, страх расчленения, но это не его единственная характеристика. Часто речь идет об атематическом страхе, покрывающем самый ранний страх аннигиляции, невыразимый страх, про-

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

359

тив которого в жестко защитном стиле выстраивается все развитие. И, напротив, подобный страх проявляется через абсолютно неспецифическое содержание (у детей — в крайне банальной форме): Эдиповы темы, темы кастрации, манипуляции парциальным объектом, но эти темы переживаются в крайней степени интенсивности. Преждевременность некоторых механизмов, появляющихся до нормальной фазы созревания влечений, делает их либо недейственными, либо монструозными и гипертрофированными. К тому же возникает впечатление, что их цель и функции изменяются и они начинают служить чему-то другому: они становятся «обращенными», первертированпыми.

■Фаптазмы чаще всего не специфичны. Тем не менее можно встретить темы необычного происхождения: телесных трансформаций, всемогущества над миром и другими; то, что на самом деле имеет значение,— это постоянное смешение фантазма, сновидения, бреда. Эти три плана смешиваются как способ постоянного действия галлюцинаторного желания.

Невротическая фантазматизация невозможна не столько по причине отсутствия определенного содержимого, сколько по причине того, что собственное «пространство» не создано и фантазмы являются чистым содержимым, которое выплескивается. Фантазматизация располагает единственно эвакуаторной функцией.

■Защиты. Прежде всего отметим значение «символического уравнения», создающего спутанную и сплющенную цепь означаемых, делающую невозможным достижение аутентичного символизма (вот почему эпитет «символический», приклеенный к этому уравнению, является на самом деле неудачным). При детском психозе встречаются обычные психотические защиты: отказ, проекция, проективная идентификация и пр. (которые позволяют другому, как мы это отмечали вслед за Розенфель-дом, служить содержимым). Могут также отмечаться банальные и квазиневротические защиты: значение имеет не отсутствие или наличие той или иной защиты, относимой к определенному уровню, а ее роль, ее функция, которая весьма различна.

Отметим, однако, значение защитной трансформации (часто по анальному типу, см. данные Лебовичи и Мак-Дугал [111]) и эдипифика-ции. К тому же в большом количестве случаев клиническую картину психоза можно рассматривать как результат компромисса между процессами аннигиляции и постоянной мобилизацией защит. Всегда присутствующая компульсия повторения играет не только негативную роль. При аутизме формирование абсолютного и автономного противовозбуждения обеспечивает выживание. Напомним также собый процесс, выделенный