3 курс / Патологическая физиология / РУКОВОДСТВО_К_ПРАКТИЧЕСКИМ_ЗАНЯТИЯМ_ПО_ПАТОЛОГИИ_ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ К ЗАНЯТИЮ

261

Рис. 26-1. Этиология и патогенез острого панкреатита

261

https://t.me/medicina_free

ТЕМА 27

ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

ЦЕЛЬ:

1.Рассмотреть этиологию и патогенез основных заболеваний печени, их клинические проявления.

2.Познакомиться с лабораторными методами оценки патологии печени и принципами фармакотерапии болезней печени.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Какова общая этиология заболеваний печени и желчевыводящих путей?

2.Что означает термин «гепатиты»? Какова классификация и основные проявления гепатитов?

3.Каковы этиология и патогенез острого и хронического гепатитов?

4.В чем заключается нарушение углеводного, жирового и белкового обмена при патологии печени?

5.Что означает термин «цирроз»? Каковы его этиология и патогенез?

6.Каков механизм и последствия развития портальной гипертензии при циррозах?

7.Каков механизм развития асцита при циррозах?

8.Какие синдромы характерны для печеночно-клеточной недостаточности?

9.Каков механизм геморрагического синдрома при заболеваниях печени?

10.Что такое «печеночная энцефалопатия»? Каковы ее стадии?

11.Какие виды печеночных ком существуют? Каковы их основные проявления?

12.Каковы механизмы развития печеночных энцефалопатии и ком?

13.Какими лабораторными методами можно выявить патологию печени и оценить ее характер?

14.Чем характеризуется нарушение обезвреживающей и клиренсной функций печени?

15.Каковы причины и последствия холецистита? Что такое дискинезия желчных путей?

16.Каковы принципы фармакотерапии болезней печени?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

27-1. Портокавальные анастомозы при циррозе печени развивают-

ся в области

263

263

https://t.me/medicina_free

1)пищевода

2)двенадцатиперстной кишки

3)легких

4)прямой кишки

5)передней брюшной стенки А. 1, 3, 4 Б. 1, 4, 5 В. 1, 2, 3

27-2. Кожный зуд при заболеваниях печени обусловлен повышени-

ем в крови уровня

А. Желчных кислот Б. Непрямого билирубина

В. Опиоидных пептидов

27-3. Стеаторея при хронической печеночной недостаточности при-

водит к

А. Гиповитаминозу К Б. Гипервитаминозу А В. Гипервитаминозу С

27-4. В механизме развития асцита при циррозе печени могут иг-

рать роль

1)понижение гидростатического давления в воротной вене

2)гипопротеинемия

3)гиперпротеинемия

4)альдостеронизм

5)повышение гидростатического давления в воротной вене А. 1, 4, 5 Б. 2, 4, 5 В. 1, 2, 3

27-5. Проявлениями нарушения углеводного обмена при печеноч-

ной недостаточности могут быть

1)гипогликемия

2)увеличение запасов гликогена

3)усиление глюконеогенеза

4)глюкозурия

5)торможение гликогенеза

А. 1, 5

Б. 2, 4 В. 3, 5

27-6. Геморрагический синдром при циррозе печени может быть

обусловлен

1)гипопротромбинемией

2)гиперпротромбинемией

3)увеличением времени свертывания крови

4)снижением синтеза плазминогена

264

https://t.me/medicina_free

5) гипофибриногенемией А. 1, 2, 3 Б. 1, 3, 5 В. 2, 4, 5

27-7. Нарушение обмена гормонов при циррозе печени может про-

являться в виде

1)альдостеронизма

2)евнухоидизма

3)гипотиреоза

4)болезни Аддисона

5)гинекомастии

А. 1, 2 Б. 1, 5 В. 3, 4

27-8. Проявлениями нарушения белкового обмена при печеночной

недостаточности являются

1)гипопротеинемия

2)гиперпротеинемия

3)увеличение биосинтеза фибриногена

4)гипераммониемия

5)увеличение альбумин-глобулинового коэффициента А. 1, 4 Б. 2, 5 В. 3, 5

27-9. Интоксикация при печеночной недостаточности обусловлена

1)накоплением ароматических аминов в крови

2)появлением С-реактивного белка в крови

3)гипераммониемией

4)гиперхолестеролемией

5)гипергликемией

А. 1, 3 Б. 2, 4 В. 1, 5

27-10. В механизме развития коматозного состояния при циррозе

печени играют роль

1)гипоксемия

2)аммиак

3)образование ложных нейротрансмиттеров

4)повышение уровня трансаминаз

5)нарушение клиренса ГАМК в печени

А. 1, 2, 3 Б. 2, 4, 5 В. 2, 3, 5

265

https://t.me/medicina_free

27-11. Для холестаза наибольшее клиническое значение имеет

определение активности щелочной фосфатазы в крови

А. Да Б. Нет

27-12. Для установления повреждения печеночных клеток

наибольшее значение имеют концентрация/активность в крови

1)холестерола

2)трансаминаз (АлАТ и АсАТ)

3)альбумина

4)гамма-глутамилтрансферазы

5)витамина К

А. 3, 4 Б. 1, 2, 5 В. 2, 4

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Работа 1. Определение содержания билирубина в сыворотке крови (методом Ендрашека, Клеггорна и Грофа)

Принцип метода. При добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива билирубин превращается в растворимое диссоциированное состояние и со смесью диазореактивов II и I дает розовое-фиолетовое окрашивание. По интенсивности последнего фотоколометрически определяют концентрацию билирубина.

Реактивы:

1.Кофеиновый реактив (10 г чистого кофеина, 15 г бензойнокислого натрия и 25 г кристаллического уксуснокислого натрия растворяют в воде при медленном нагревании и доливают до 200 мл дистиллированной водой). Годен в течение двух недель.

2.Диазореактив I (5 г сульфаниловой кислоты растворяют в небольшом количестве воды, прибавляют 15 мл концентрированной соляной кислоты (удельный вес 1,19) и доливают до 1000 мл воды); диазореактив II (0,5% раствор нитрата натрия). Непосредственно перед реакцией смешивают 10 мл диазореактива I и 0,25 диазореактива II.

3.Физиологический раствор (0,9% раствор хлористого натрия).

Ход определения:

Общий билирубин. В небольшую пробирку наливают 1 мл сыворотки, 3,5 мл кофеинового реактива и 0,5 диазореактива. Через 20 мин замеряют интенсивность окраски на ФЭКе в кювете с толщиной слоя в 1 см при зеленом фильтре (длина волны 536 ммк), определяют коэффициент экстинции. При высоких концентрациях билирубина перед производством реакции сыворотку разводят водой (степень разведения учитывается).

266

https://t.me/medicina_free

Прямой билирубин. Для определения билирубина смешивают 1 мл сыворотки с 3,5 мл физиологического раствора и 0,5 мл диазореактива. Через 5 мин определяют коэффициент экстинции на ФЭКе при вышеуказанных условиях.

Проведение контрольной пробы. Готовят в пробирке из 1 мл испытуемой сыворотки, 3,5 мл кофеинового реактива и 0,5 воды. Через 5 мин измеряется коэффициент экстинции при вышеуказанных условиях, и его величина вычитается из показателей, полученных при колориметрировании общего и прямого билирубина.

Расчет производят по калибровочному графику. Находят содержание общего и прямого билирубина в мг %. Концентрация непрямого билирубина определяется по разности между общим и прямым билирубином. Переводной коэффициент 17,104.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 27-1. Больная Н., 39 лет, поступила в больницу с подозрением на болезнь Боткина. В течение месяца отмечала общую слабость, одышку, сердцебиение, желтушность, темную окраску стула, мочи. Лабораторные данные: билирубин в крови – 180 мкмоль/л (реакция с диазореактивом Эрлиха непрямая), общий холестерол – 5,0 ммоль/л, сулемовая и галактозная пробы – отрицательные. В моче – уробилиноген и стеркобилиноген, прямой билирубин отсутствует.

Объясните клинические симптомы и дайте заключение о характере заболевания?

Задача 27-2. У больного отмечается замедление мышления, дезориентация в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие, дизграфия. Пациент жалуется на боли в правом подреберье, иногда впадает в оцепенение с фиксацией взгляда.

1.Для какой патологии характерны подобные изменения?

2.Какая стадия этого процесса у больного?

3.Каковы принципы фармакотерапии данного состояния, каков его прогноз?

Задача 27-3. Женщина, злоупотребляющая алкоголем, была доставлена в больницу с приступом кровавой рвоты. При эндоскопии обнаружены варикозные поражения пищевода. Единственными биохимическими отклонениями от нормы было повышение активности гаммаглутамилтрансферазы (ГГТФ) до 245 МЕ/л и АлАТ до 83 МЕ/л. Проведена склеротерапия варикоза, после чего кровотечения прекратились. Рекомендовано воздержание от приема алкоголя. Но через год больная вновь поступила в больницу с желтухой и выраженной сонливостью.

1.Чем можно объяснить развившиеся изменения?

2.Каков их механизм?

267

https://t.me/medicina_free

Задача 27-4. Мужчина, 28 лет, предъявляет жалобы на тупые боли в правом боку, кровоточивость, тошноту и запоры. При осмотре: иктеричность склер, кровоизлияния в кожу, печень увеличена. При биохимическом исследовании в сыворотке крови установлено: уровень билирубина – 50 мкмоль/л, активность щелочной фосфатазы (ЩФ) – 74 МЕ/л, активность аминотрансфераз АсАТ – 75 МЕ/л и АлАТ – 130 МЕ/л, активность ГГТФ – 92 МЕ/л, концентрация общего холестерола (ХС) – 3,2 ммоль/л, галактозная проба положительная. В анамнезе прием инъекционных наркотичесих средств.

1.Как можно оценить данные показатели?

2.Какую патологию можно предполагать у пациента?

3.Какие дополнительные исследования следует провести?

4.Какие группы лекарственных средств могут быть назначены доктором?

Задача 27-5. У ребенка, 5 лет, отмечаются: снижение аппетита, метеоризм, запоры. По данным ультразвукового исследования печень немного увеличена, протоки расширены, в желчном пузыре гиперэхогенная взвесь. Трехкратный анализ кала на яйца глист отрицательный. При биохимическом исследовании в сыворотке крови установлено: уровень билирубина – 30 мкмоль/л, активность ЩФ – 130 МЕ/л, ГГТФ – 102 МЕ/л, ХС – 5,6 ммоль/л.

1.Как можно оценить данные показатели?

2.Какую патологию желчевыводящих путей можно предполагать у пациента?

3.Каковы могут быть её причины?

4.Какие группы лекарственных средств могут быть назначены доктором?

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ К ЗАНЯТИЮ

Функциональные пробы печени

Функциональные пробы печени – это биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.

1. Индикаторы цитолитического синдрома

Индикаторами цитолиза являются: гипербилирубинемия, повышение в крови аминотрансфераз (АТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТФ), холинэстеразы (ХЭ), холестерола и др.

Повышение активности аминтрансфераз является надежным показателем синдрома цитолиза при заболеваниях печени. В первую очередь и наиболее значительно изменяется активность аланинаминотрансферазы (АлАТ). Особенно изменяется активность АлАТ, содержащейся в цитоплазме гепатоцитов, вследствие ее быстрого выхода из клетки и поступления в кровяное русло. Определение активности АлАТ

– более чувствительный тест для ранней диагностики острого вирусного

268

https://t.me/medicina_free

гепатита по сравнению с методом оценки активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Повторное или прогрессирующее повышение активности АТ свидетельствует о новом некрозе или рецидиве болезни. Удлинение периода повышенной активности АТ часто является неблагоприятным признаком, поскольку может свидетельствовать о переходе острого процесса в хронический (табл. 26-1).

Повышение активности ГГТФ в крови наблюдается при гепатитах, опухолях и метастазах печени, патологии желчевыводящих путей с явлениями обтурации. Наркотики, седативные средства, этанол индуцируют активность ГГТФ в печени, что определяет актуальность тестирования активности фермента для диагностики алкогольно-токсических поражений печени. При острых гепатитах активность ГГТФ повышается раньше, чем активность АсАТ и АлАТ. Наиболее высокую активность наблюдают при внутри- и внепеченочном холестазе (в 5‒30 раз выше нормы) (табл. 27-1).

Холинэстераза секретируется печенью в кровоток. Низкая активность этого фермента в плазме свидетельствует о хронической дисфункции печени. Определение активности ХЭ в сыворотке крови представляет наибольший клинический интерес для диагностики отравлений фосфорорганическими веществами и инсектицидами. Кроме того, активность ХЭ является показателем состояния белково-синтетической функции печени (табл. 27-1).

Важное значение для диагностики и прогноза заболеваний печени отводится определению уровня холестерола в сыворотке крови. Гиперхолестеролемия наблюдается при обтурационной желтухе. Гипохолестеролемия отмечается при циррозе печени, злокачественных опухолях печени и др.

Дополнительным диагностическим тестом при заболеваниях печени является нестабильность уровня глюкозы в сыворотке крови (снижение уровня глюкозы натощак и значительное ее повышение после приема пищи).

2. Индикаторы гепатодепресивного синдрома

Гепатодепрессивный синдром связан с нарушением метаболической функции печени. К индикаторам синдрома относят бромсульфалеиновую, индоциановую, антипириновую, галактозную, кофеиновую нагрузочные пробы. Однако в клинической практике эти пробы широко не распространены. Большее значение имеет исследование уровня альбуминов и протромбинового отношения, протромбинового времени (ПВ) и международного нормализированного отношения, изменение которых отмечается при гепатодепрессивном синдроме (табл. 27-1).

269

https://t.me/medicina_free

Таблица 27-1

Референтные значения биохимических тестов

3. Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома

Синдром связан с повышением активности мезенхимальностромальных элементов печени, а также включает часть «системных проявлений», связанных с нарушением гуморального иммунитета. Пробы неспецифичны, но играют важную роль в оценке острых вирусных гепатитов, хронического алкогольного гепатита и цирроза печени. К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома относят тимоловую пробу, сулемовую пробу, а также исследуют уровень иммуноглобулинов (Ig) в сыворотке крови, увеличение которого отмечают при хроническом алкогольном гепатите и циррозе печени (табл. 27-1).

4. Индикаторы холестатического синдрома

Холестатический синдром связан с нарушением секреции и циркуляции желчи. Нарушение секреции часто наблюдается при гормональных сдвигах (холестаз у беременных). В качестве индикаторов холестатического синдрома чаще исследуют щелочную фосфатазу (ЩФ) и ГГТФ, активность которых при холестазе повышается. При тяжелой обструктивной желтухе активность ЩФ в плазме может в 10 и более раз превышать нормальные значения. Падение активности ЩФ предполагает прекращение холестаза. Кроме того, исследуют уровень билирубина, желчных кислот, показатели которых увеличиваются в 2 и более раз при холестатическом синдроме. При этом отмечается повышение концен-

270

https://t.me/medicina_free