3 курс / Патологическая физиология / ПатФиз, Модуль 5

by ВиталЯ

Нарушения гемостаза

Геморрагические нарушения в системе гемостаза делятся на:

1)Тромбоцитарные или нарушения первичного гемостаза,

2)Коагуляционные или нарушения свертывания крови,

3)Сосудистые

Симптомами нарушений первичного гемостаза обычно являются геморрагические высыпания на коже или слизистых оболочках, легкое появление синяков, носовые, маточные кровотечения.

К геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением первичного гемостаза относятся:

1)Тромбоцитопении

2)Тромбоцитопатии – нарушение функции тромбоцитов

Тромбоцитопения – это количество тромбоцитов ниже 150-200·109/л, однако клинические признаки кровоточивости появляются при снижении <50·109/л.

Тромбоцитопения может быть врождённой или приобретённой, обусловленной нарушенным образованием, повышенным разрушением или потреблением тромбоцитов.

1)Врождённые тромбоцитопении:

Апластическая анемия ФанкониСиндром Вискотта-ОлдричаАномалия Мея-Хегглина

2)Приобретенные тромбоцитопении могут развиваться за счёт нарушения образования пластинок и наблюдаются при:

Апластической анемииОблучении

Инфильтрации костного мозга при лейкозахТуберкулёзе

Нарушении кроветворения при дефиците железа, витамина В12Алкоголизме и приеме цитостатиков.

Примеры:

1)Идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – наиболее распространённая форма. Острая форма наблюдается у детей после вирусных инфекций, она связана с образованием антител против вирусного антигена, адсорбированного на тромбоцитах.

Хроническая форма характерна для взрослых и в большинстве случаев является аутоиммунной. IgG антитела

образуются против гликопротеинов мембраны тромбоцитов – рецептора фактора Виллебранда и интегрина GP, на поверхности тромбоцитов происходит реакция Аг-AT, продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных антителами, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме.

2)Иммунная тромбоцитопения, вызванная лекарственными препаратами

Может развиваться при взаимодействии лекарства и антител к нему с мембраной тромбоцитов. Индуцируется

гепарином, хинином, хинидином, препаратами золота, сульфаниламидами.

3)Неиммунная тромбоцитопения

Может развиваться при инфекциях, гипоксии, ожогах, диссеминированном внутрисосудистом свёртывании

(ДВС).

4) Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП).

Наблюдается нарушение протеолиза фактора фон Виллебранда вследствие дефицита плазменной протеазы. Циркуляция избегающих катаболизма молекул фактора Виллебранда вызывает внутрисосудистую агрегацию

тромбоцитов, микротромбообразование, потребление тромбоцитов, тромбоцитопению.

by ВиталЯ

Тромбоцитопатия - нарушения функции тромбоцитов.

Дисфункцию тромбоцитов подозревают у пациентов с удлинённым временем кровотечения и нормальным количеством тромбоцитов.

1)Врожденные тромбоцитопатии:Синдром Бернара-Сулье

Аутосомно рецессивный дефект рецептора фактора Виллебранда, нарушается адгезия тромбоцитов к матриксу.

Тромбастения Гланцмана

Аутосомно рецессивный дефект интегрина GP, нарушается «сшивание» тромбоцитов с участием фибриногена.

Врождённые дефициты гранул тромбоцитов.

2)Приобретённые тромбоцитопатии

Возникают при:

Уремии

Циррозе печени

Миелопролиферативных заболеваниях

Приёме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Болезнь Виллебранда

Наиболее распространённое наследственное гемофилическое заболевание человека. Нарушается образование, структура и функция фактора Виллебранда.

При этом страдают две основные функции этого белка:

1)Участие в адгезивно-агрегационных реакциях тромбоцитов в месте повреждения сосуда (в наибольшей степени – в зоне микроциркуляции)

2)Защита фактора VIII от протеолиза.

Тип I – низкое количество функционально полноценного фактора. Тип IIА – нормальное количество с неполноценной функцией.

Тип IIВ – высокое сродство к GP Ib (следствием является адсорбция белка на тромбоцитах, недостаток в циркуляции, тромбоцитопения).

При коагуляционных нарушениях в системе гемостаза, нарушено образование фибрина.

Особенность кровоточивости при коагулопатиях обусловлена сохранностью тромбоцитарного и сосудистого компонентов, следовательно, время кровотечения из стандартного разреза (капиллярное кровотечение) нормальное.

При повреждении сосудов среднего калибра (удаление зубов, тонзиллэктомия, легкая травма и т.д.) кровотечение сначала останавливается, а через 1-2 часа, когда сосудистые реакции ослабевают, тромбоцитарная пробка смывается и кровотечение возобновляется.

Характерны глубокие межмышечные и забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, гемартрозы.

При врождённых коагулопатиях отсутствует один фактор.

При приобретённых – снижается уровень нескольких факторов.

by ВиталЯ

Врожденные коагулопатии

Наиболее распространённые врождённые коагулопатии – гемофилии А и В.

Их клинические проявления идентичны, и они могут быть распознаны путём определения уровня факторов VIII

и IX соответственно.

Частота гемофилии А – 1:5000 новорождённых мальчиков, частота гемофилии В – 1:30000.

Гены факторов VIII и IX располагаются на X-хромосоме, поэтому болеют мужчины, а женщины являются носителями.

Различают:

Лёгкую бессимптомную форму, проявляющуюся только при оперативных вмешательствах и тяжелых травмах

Умеренную – с лёгкой кровоточивостью при незначительных повреждениях,

Тяжёлую форму со спонтанными кровотечениями в любые органы и ткани, самые типичные симптомы – повторные кровоизлияния в суставы и мышцы.

Приобретённые коагулопатии

Механизмы:

Снижение синтеза факторов свертывания

Нарушение проявления их активности

Появление ингибиторов факторов свертывания

1) Недостаточность печени (особенно при циррозе)

Развиваются комплексные нарушения в системе гемостаза. Три механизма нарушений:

Снижение синтеза гепатоцитами факторов свёртывающей, противосвёртывающей систем

Нарушение всасывания витамина К при сопутствующей обструкции желчных проходов и холестазе

Нарушение удаления печенью активированных факторов свертывания, вследствие чего может развиться диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС).

2) Дефицит витамина К

Часть факторов системы свертывания крови называется витамин К-зависимыми, так как без этого витамина они остаются функционально неполноценными

Это факторы II (протромбин), VII, IX, X, протеин С и протеин S.

Витамин К растворим в жирах, поступает в организм человека с зелёными овощами и синтезируется бактериями кишечника.

Дефицит развивается при:

Заболеваниях поджелудочной железы

Нарушении всасывания в кишечнике

Нарушении секреции желчи

Лечении антибиотиками.

Проявляется в виде гематом, гематурии, желудочно-кишечными кровотечениями.

3) Эндогенные ингибиторы факторов свёртывания

Могут образовываться блокирующие антитела – эндогенные ингибиторы факторов свёртывания, представляющие собой IgG, реже – IgM и IgA, чаше всего направленные против фактора VIII. Выявляются при аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона), у женщин в послеродовом периоде.

4) Антикоагулянтная терапия

Кровотечения могут наблюдаться при передозировках гепарина и антагонистов витамина К (варфавин и дикумарол).

by ВиталЯ

Сосудистые механизмы нарушения гемостаза

У пациентов со структурными нарушениями сосудистой стенки, не способной противостоять нормальному кровяному давлению возникают петехии, экхимозы, телеангиоэктазии в коже и слизистых без видимого предшествующего травмирования.

Количество и функции тромбоцитов, а также уровень факторов свертывания нормальны. Различают:

1) Наследственные сосудистые нарушения

Относятся к группе заболеваний с первичным нарушением структуры соединительной ткани, одним из проявлений которых является кровоточивость.

Синдром Марфана

Мутация гена фибриллина – основного эластического компонента соединительной ткани.

Болезнь Рандю-Ослера, геморрагическая телеангиэктазия

Очаговое истончение стенок микрососудов, расширение их просвета и появление аневризм Нарушение эластического и гладкомышечного компонентов стенки сосуда.

Синдром Элерса-Данло

Нарушение коллагена III, изменения структуры эластической ткани, в частности, сосудов.

Синдром Гренблад

Уменьшение содержания в кровеносных сосудах коллагена и эластиновых волокон.

2) Приобретённые сосудистые нарушения

Обусловлены поражениями кровеносных сосудов или поддерживающей их соединительной ткани.

Высокий уровень глюкокортикоидов, вызывая катаболизм белков сосудистой стенки, может вызывать внутрикожные кровоизлияния.

Воспалительные и иммунные нарушения, поражающие сосуды, называют сосудистыми пурпурами. Единой причины, вызывающей развитие васкулита кожных сосудов, нет.

Его появление связано с наличием первичного заболевания, на фоне которого и возникает поражение мелких сосудов.

Инициирует повреждение стенок сосудов процесс отложения в них иммунных комплексов с активацией системы комплемента, что, в свою очередь, вызывает миграцию в эту зону полиморфно-ядерных нейтрофилов, высвобождение лизосомальных ферментов и дальнейшее повреждение сосудистой стенки.

Васкулиты могут классифицироваться на основе предполагаемого этиологического фактора. Возникающие в связи с экзогенным антигеном:

Приём лекарств (особенно пенициллинов, сульфопрепаратов, хинидина и т.д.),

Инфекционные болезни

Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагическими кожные высыпания, поражение суставов, ЖКТ, почек и других органов)

Возникающие как следствие воздействия эндогенного антигена:

При аутоиммунных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит, синдром Шегрена)

Злокачественных новообразованиях

Уртикарный васкулит.

by ВиталЯ

Особенности артериального и венозного тромбогенеза

Тромбогенез – процесс образования тромбов Тромбоз – пожизненное свертывание крови в просвете сосуда, в полостях сердца или выпадение из крови плотных масс

Факторы риска развития тромбозов: Экзогенные факторы:

Малоподвижный образ жизни

Длительные постельный режим или иммобилизация, параличи

Курение

Оральные контрацептивы

Хирургические вмешательства

Обширная травма.

Эндогенные факторы и заболевания:

Патология обмена веществ: ожирение, сахарный диабет, нарушение липидного обмена

Патология сердца и сосудов: сосудистые дисплазии, застойная сердечная недостаточность, атеросклероз, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца

Изменения состава и свойств крови: эритроцитозы, тромбоцитозы, гиперфибриногенемия.

Артериальный тромбоз, патогенетические факторы:

Повреждение сосудистой стенки (атеросклероз, реже артериит),

Активация тромбоцитов

Нарушение кровотока (вазоконстрикция, стеноз).

Артериальный тромб формируется преимущественно тромбоцитами, лейкоцитами и фибрином – белый тромб. Одним из основных факторов образования артериального тромба является активация тромбоцитов на участках взаимодействия крови с повреждённым эндотелием и субэндотелиальными структурами.

Тканевый фактор при нарушении целостности стенки сосуда активирует систему свёртывания крови, что сопровождается образованием тромбина, последний вызывает агрегацию тромбоцитов и образование фибрина. Другими важными факторами, способствующими агрегации тромбоцитов на месте тромба, являются стеноз поражённых сосудов и турбулентность потока.

Венозный тромбоз, патогенетические факторы:

Гиперкоагуляция (активация свертывания с нарушением ингибирования),

Замедление и нарушение кровотока,

Активация томбоцитов, нарушение фибринолиза.

Венозный тромб в месте образования состоит из тромбоцитов и фибрина, а по мере увеличения размеров состав меняется на эритроциты и фибрин – красный тромб

Формируются венозные тромбы в участках медленного кровотока.

При венозном тромбозе основные факторы риска – гиперкоагуляция и стаз.

Венозные тромбы формируются чаще всего в венозных синусах, клапанных пространствах голени и бедра или в повреждённых сосудах.

Тромбофлебит – тромбоз возникает вторично, как результат воспаления вен Флеботромбоз – тромбоз вен, встречающийся при отсутствии очевидных признаков воспаления

by ВиталЯ

Гиперкоагуляция

Тромбофилия – повышенная склонность к тромбообразованию.

1) Наследственные тромбофилии

Дефицит антикоагулянтов: антитромбина III, протеина С и протеина S, резистентность к протеину С (мутация Лейден)

2)Приобретённые тромбофилии

ПослеоперационныеПри злокачественных новообразованиях

При застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, беременностиПри лечении высокими дозами эстрогеновПри применении пероральных противозачаточных средств

Механизмы развития тромботического синдрома:

1)Чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов:Гиперлипопротеинемия

Липопротеины активируют фактор Хагемана и стимулируют активность протромбиназы

Повышенный уровень антифосфолипидных АТ (антифосфолипидный синдром)

Ат к фосфолипидам стимулируют реакцию высвобождения из тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардимиоцитов и некоторых других клеток прокоагулянтов и их последующую активацию.

Массированные травмы мягких тканей

2)Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантовГиперкатехоламинемия

Катехоламины активируют процесс синтеза фибриногена

Гиперкортицизм

Глюкокортикоиды стимулируют образование протромбина, проакцелерина, фибриногена

3)Уменьшение содержания антикоагулянтов и антиагрегантов

4)Снижение уровня фибринолитических агентов

Тромбофилии проявляются венозной тромбоэмболией – циркуляция тромба в крови с последующей закупоркой кровеносного сосуда.

Антифосфолипидный синдром

Невоспалительная тромботическая васкулопатия аутоиммунной природы с эпизодами артериального или венозного тромбоза.

В крови присутствуют антифосфолипидные антитела (аФЛ) – Ig G, Ig M, взаимодействующие с фосфолипидами мембран и связанными с ними белками.

Ат к фосфолипидам стимулируют реакцию высвобождения из тромбоцитов, эндотелиоцитов и некоторых других клеток прокоагулянтов и их последующую активацию.

Аутоантитела к белково-липидным комплексам мембран, первоначально названные «антифосфолипидные антитела» встречаются при системной красной волчанке, коллагенозе, онкологических заболеваниях, инфекциях – вторичный АФС

Если же синдром не сопровождает никакого другого заболевания – первичный АФС.

При тяжёлом, угрожающем жизни течении, сопровождающемся диссемнированным тромбозом мелких сосудов и полиорганной недостаточностью – катастрофический АФС.

by ВиталЯ

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ДВС-синдром

Тромбогеморрагический синдром Коагулопатия потребления

Типовой патологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза, вследствие чего происходит чрезмерное образование тромбина и плазмина в периферической крови. Образуются распространенные тромбы в микроциркуляторном русле с последующим дефицитом факторов свертывания крови и как следствие с массивными множественными кровоизлияниями. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание сопровождается полным нарушением гемостатического баланса.

ДВС синдром всегда возникает вторично при патологических процессах, способствующих избыточному образованию тромбина и плазмина.

В динамике ДВС-синдрома различают следующие стадии:

• Гиперкоагуляция и высокая спонтанная агрегация тромбоцитов

Множественные тромбы в микрососудах органов и тканей. Клинически может проявляться шоком

• Нарастающая коагулопатия потребления

В результате уменьшения количества тромбоцитов и уровня фибриногена возникает гипокоагуляция, которая проявляется геморрагическим диатезом.

• Глубокая гипокоагуляция

Происходит лизис образовавшихся микротромбов. Наступает полная несвёртываемость крови. Развиваются дистрофия и некроз органов и тканей.

ДВС-синдром может быть:

1) Острым

Преобладают геморрагические проявления (гематомы, кровотечения) Острый ДВС развивается при:

-обширных травмах

-больших хирургических вмешательствах

-ожогах

-шоках

-сепсисе

-осложнениях беременности

-укусах змей

2) Хроническим

Преобладают микротромбозы с последующей органной недостаточностью из-за ишемии. Хронический ДВС может сопровождать:

-злокачественные новообразования (рек лёгкого, почек, печени)

-хронические лейкозы

-хроническую сердечную и легочно-сердечную недостаточность

-хрониосепсис

-цирроз и некроз печени