3 курс / Патологическая физиология / патфиз ответы на вопросы
.pdfПо регенераторной активности ККМ:
1. Гиперрегенераторные |
2. Регенераторные |
3. Гипорегенераторные |
4. Арегенераторные (гипо-, |
(х-ся ретакулоцитарными |
|
Кол-во ретикулоцитов м.б. |
апластические) |
кризами - содержание |
|
или не определяться в |
Кол-во ретикулоцитов м.б. |
ретикулоцитов в периф. |
|
крови, одновременно ↑ |
или не определяться в |
крови м. достигать неск. %. |
|
уровень |
крови, одновременно ↑ |
При этом отмечается |
|
дегенеративных форм |
уровень |
появление в периф. крови |
|
эритроцитов. |
дегенеративных форм |
эритрокариоцитов) |
|
В12-, фолиево-, Fe- |
эритроцитов. |
Некоторые формы |
|
дефицитные анемии. |
|
гемолитических анемий |
|
|
|
|
По размерам эритроцитов: |
|
|
1. Нормоцитарные (7,2- |
2. Микроцитарные (< 7,2 |
3. Макроцитарные (9-12 |
4. Мегалоцитарные (12-15 |
8,3мкм) |
мкм) |
мкм) |
мкм) |
|
Врожд. гемолитич. |
В12-, фолиеводефицитн. |
В12-, фолиеводефицитн. |
|
анемии |
|
|
|
По характеру кровопотери: |
|
|
1. С нормобластическим типом кроветворения |
2. С мегалобластическим типом кроветворения |
||
Этапы дифференцировки элементов эритроцитарного |
Вкл. следующие этапы дифференцировки: |
||
ряда: эритробласт → пронормоцит → базофильный |
промегалобласт→ базофильный мегалобласт → |
||
нормоцит →полихроматофильный нормоцит → |
полихроматофильный мегалобласт → оксифильный |
||
оксифильный нормоцит, |
|
мегалобласт → мегалоцит. |
|
ретикулоцит → эритроцит |
|
|
|
2. Фазы развития и гематологическая характеристика острой постгеморрагической анемии. Хроническая постгеморрагическая анемия.
ОНИ: гипохромные, гипорегенераторные, железодефицитные!!!
Стадии развития острой постгеморрагической анемии:
1. Начальная стадия
Х-ся:
ОЦК ( но не возникает существенных изменеий содержания Hb и кол-ва эритроц),
венозного возврата в сердце,
ударного и минутного объема крови → развитие циркуляторной гипоксии
Т. обр. гемическая гипоксия при кровопотери всегда сочетается и с циркуляторной
2. Компенсаторная стадия
Гипоксия, гиповолемия, метабол. ацидоза инициирует развитие механизмов срочной адаптации: активация САС → развитие комплекса защитно-приспособительных реакций:
•рефлекторный спазм периферических сосудов
•рефлекторное ↑ ЧСС
•незначительное уровня гемоглобина и эритроцитов ,отсутствие выраженных изменений гематокрита
активация РААС
↑выброса. минералокортикоидов → ↑ реабсорбции Na в почечных канальцах, ↑ осм. давл. в плазме крови
↑выброса АДГ → ↑ факультативной реабсорбции воды в дистальных почечных канальцах → развитие гидремической компенсации спустя 1-3 суток после кровопотери ( эритроцитов и Hb в единице объема крови и во всем объеме крови, анемия носит нормохромный характер)
выброс эритропоэтина → стимулирует диф-ку эритропоэтинчувствит. клеток до зрелых эритроцитов → выходят в кровоток и компенсируют утраченные при кровопотере клетки Возникает период костномозговой компенсации, выраженный уже спустя 4-5 дней после кровопотери: в периф. крови
появляются молодые, недонасыщенные Hb формы эритроцитов -ретикулоциты ,оксифильные ,полихроматофильные ,базофильные нормоциты. Анемия приобретает гипохромный характер Одновременно в периф. кровь из ККМ поступают и другие клеточные элементы Признаком выраженной регенераторной способности костного мозга является возникновение нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево.
выброс Г адаптации (КХА, глюкокортикоидов) → стимулируют ККМ-кроветворение за счет стимуляции синтеза эритропоэтина белковая компенсация (↑синтеза в печени различных плазменных белков, особ. белков свертывания крови)
3. Терминальная стадия
3. Патогенез и гематологическая характеристика железодефицитной анемии. Железодефицитные анемии
Воснове развития - дисбаланс между интенсивностью поступления Fe в организм и уровнем его потери из
организма (чаще возникает у детей).
Ворганизме взрослого содержится 5 г Fe, новорожденного - 0,5 г; ежесуточная потеря у мужчин - 1мг, у женщин больше.
Дефицит возникает, когда организм теряет более 2 мг\сут.
Суточная потребность всасывания Fe: у ребенка 0,8-1,5 мг ( в пище д.б. 8-15мг) , для мужчин -1-1,5 мг, для женщины -1-
1.3 мг ( в пище д.б. 12-18 мг)
Причины Fe-дефицитной анемии:
1.поступления экзогенного Fe: однообразное питание , при повышенной потребности в нем у беременных женщин ,при лактации ,у недоношенных детей ,у детей первых лет жизни.
2.Нарушение процессов всасывания и усвоения Fe в ЖКТ при ахилии, анацидных и гипоацидных состояниях,
глистных инвазиях , воспалительных процессах в кишечнике, целиакии (↑ слущивание эпителия слизистой кишечника).
При деструктивных процессах в слизистой ЖКТ не только нарушается всасывание Fe,но ↑ потеря в связи с возможными кровотечениями
3.Острые, хронические кровопотери, кровопотери в замкнутые полости ,когда нарушается реутилизация Fe
4.Нарушение процессов транспорта железа при печеночной недостаточности в связи с нарушением синтеза в печени различных молекулярных форм трансферрина
5.Недостаточность депонирования железа в печени у недоношенных детей ,а также при выраженной кровопотере в перинатальном периоде
6.Возникновение патологического депонирования железа в зоне воспалительного или опухолевого процесса
Патогенез основных клинических проявлений железодефицитной анемии ,гематологическая характеристика Недостаточность синтеза гемжелезосодержащей части молекулы Hb → в ККМ образуются недонасыщенные Hb
эритрокариоциты, поступающие по мере созревания в периферический кровоток. Анемия приобретает гипохромный характер , м.б. анулоцитоз.
Характерная особенность - анизоцитоз , пойкилоцитоз (↑ кол-во элиптоцитов) В мазке микроцитоз, гипохромия эритроцитов Кол-во эритроцитов м.б. нормальным или чаще сниженным незначительно.
Hb составляет менее 100г\л ,при тяжелых формах патологии может до 20-30 г\л , цветовой показатель
Последовательность развития Fe-дефицитной анемии
1.В прелатентном периоде
•содержание гемосидерина в печени и ККМ
•некоторое в сыворотке количества ферритина (средний уровень ферритина в сыворотке крови =
33нг\мл)
2.Латентный дефицит Fe - изменяется метаболизм сывороточного Fe:
•уровень Fe в сыворотке менее 700 мкг\л,
•↑ Fe-связывающая способность сыворотки крови более 3300 мкг\л
•процент насыщения трансферрина железом до 15 и менее
При уровне насыщения трансферрина железом в 15% лимитируется синтез Hb ,в организме накапливаются предшественники гема.
3. Cтадия выраженных клинических проявлений
• развиваются характерные гематологические сдвиги в виде гипохромии ,микроцитоза
4. Патогенез и гематологическая характеристика В12-фолиеводефицитной анемии. В12-ДЕФИЦИТНЫЕАНЕМИИ (АДДИСОНА-БИРМЕРА, пернициозная)
Витамин В12 относится к группе кобаламинов, содержится в пище животного происхождения. Для обеспечения всасывания витамина В12 необходим называемый внутренний фактор - термолабильный гликопротеин, секретируемый париетальными клетками тела и дна желудка.
Всасывание вит. В12 протекает в 3 стадии: 1. Первая стадия - образование димера внутреннего фактора, присоединяющего к себе витамин В12 - внешний фактор.
2.Вторая стадия - связыванием комплекса со специф. рецепторами энтероцитов подвздошной кишки.
3.На третьем этапе включается механизм активного транспорта через кишечные клетки. В плазме крови вит.
В12связывается с транспортными белками - транскобаламинами 1, 2, 3. Транскобаламин 2 является основным транспортным белком для витамина В12, обеспечивая его доставку к костному мозгу.
2коферментных формы вит. В12:
•метилкобаламин (играт важ. роль в синтезе тетрагидрофолиевой к-ты, метионина, тимина и белков, нукл. к-т)
•5-дезокси-аденозил-кобаламин (обеспеч. в перенос Н в р-х изомеризации, не имеющ.отношения ККМ кроветвор)
Причины:
1.Алиментарный фактор (вегетерианство; у детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых страдают В12-дефицитнойанемией).потребность вит. В12 для новорожденных = 0,5 мкг, для мужчин и женщин = 3 мкг, для беремен и кормящ = 4 мкг 2.Гастрогенный фактор (наследственная и приобретенная недостаточность внутреннего фактора -
гастромукопротеина, обусловленная секреторной активности париет кл жел-ка:
•атрофия слизистой: отсутствует секреция HCl, пепсина, внутреннего фактора
•ювенильная форма - слизистая не секретирует внутренний фактор
•воздействие на слизистую токсич ф-ов экзогенной природы,
•субтот или тотальной резекции желудка
3.Энтерогенный фактор (недостаточность процессов всасывания в дистальном отделе подвздошной кишки врожденного и приобретенного характера:
после резекции терминального отдела подвздошной кишки при тяжелом хроническом энтерите при целиакии, инвазии широким лентецом.
4.Фактор недостаточности гематогенного транспорта врожденного и приобретенного характера. недостаточность транскобаламина-2 → нарушение гематогенного распространения вит из к-ка в различные органы и ткани, в ККС. Х
Патогенез основных клинических проявлений В12-дефицитнойанемии, гематологическая характеристика: Характерная особенность - возникновение мегалобластного типа кроветворения(когда нарушается синтез нуклеиновых кислот; созревание и дифференцировка ядра эритрокариоцитов отстают от созревания цитоплазматических структур, в частности гемоглобина.) Одновременно нарушается дифференцировка и других клеток миелоидного ряда: мегакариобластов, миелобластов.
Качественные и количественные изменения со стороны эритроцитов:
Эритропения(Эр в крови резко до 0,7*1012/л)Развивается анизоцитоз (большие размеры - до10-12мкм) и
пойкилоцитоз (нередко овальную форму без центрального просветления, в цитоплазме эритроцитов обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота), базофильная пунктация)
Мегалоциты избыточно насыщены Hb, анемия носит гиперхромный характер.
Цветовой показатель может↑ 1-1,2, но общее содержание Hb в крови резко в связи с эритропенией. Анемия носит гипорегенераторный характер, содержание ретикулоцитов в крови.
Нейтрофилы - крупные, нередко возникают гиперсегментоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, т.е. нарушении регенераторной активности ККМ и в отношении элементов белой крови. Лейкопения в далеко зашедших случаях сочетается с тромбоцитопенией.
В связи с ↑ гемолиза эритроцитов нередко ↑ содержание непрямого билирубина в крови.
Клинические признаки обусловлены нарушением функций кроветворного аппарата, пищеварительной и НС.
•неспецифические симптомы, обусловленных развитием анемии игемическойгипоксии (слабости, быстрой утомляемости, сердцебиения, одышки)
•признаки глоссита, стоматита, гастрита, желтушность склер, нередко увеличение селезенки, иногда - печени.
•развитие воспалительного процесса в ЖКТ (дефицит метилкобаламина→ нарушается синтез тетрагидрофолиевой кислоты, тимидинмонофосфата, ДНК → митотическая активность )
•поражение нервной системы(дефицит 5-дезокси-аденозин-кобаламин->нарушение трансформации метилмалоновой кислоты в янтарную и ее избыточное накопление->цитотоксическим,нейтротропным действием
ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Суточная потребность ФК у взрослых людей - 50 - 100 мкг, у детей - 20 -50 мкг.
Всасывание фолатов происходит в проксимальном отделе тощей кишки. В результате метаболических процессов в кишечном эпителии в портальную кровь поступают 5-метилтетрагидрофолаты → транспортируются к печени, ККМ, вступая в метаболические реакции.
ФК может выполнять свою метаболическую функцию, занимая ключевое положение в синтезе АК, нукл. кислот, что особенно важно для пролиферирующих тканей и растущего детского организма.
Дефицит ФК наблюдается у недоношенных детей, при инфекциях, мальабсорбции и гемолизе. Причины:
1.Алиментарная недостаточность
2.Нарушения процессов всасывания в тонком кишечнике (кишечные инфекции, целиакия, резекция тонкой
к-ки Проявление:
•возникает мегалобластная анемия
•в периферической крови отмечаются макроцитоз, гиперхромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, лейкопения.
•в ККМ обнаруживаются мегалобласты
•отсутствует неврологическая симптоматика, свойственная В12-дефицитнойанемии.
5.Причины и механизмы развития гипо- и апластических анемий, их гематологическая характеристика. ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ,
АРЕГЕНЕРАТОРНЫЕ АНЕМИИ)
ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ - группа заболеваний, х-ся угнетением кроветворной функции ККМ и прояв-ся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов ('пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия).
По происхождению:
•врожденные
•приобретенные
1.Приобретенные гипопластические анемии обусловлены воздействием двух групп факторов:
1.Факторы с облигатным миелотоксическим эффектом - ионизирующая радиация, противоопухолевые ЛС 2.Факторы с факультативным миелотоксическим эффектом, при использовании ряда ЛС - АБ, антигистаминных средств, транквилизаторов, гормонов
Под влиянием пат. факторов → повреждение стволовой клетки, родоначальной для грануло-,эритро- и
тромбоцитопоэза, либо нарушается ее микроокружение.
По течению: 1. Острая
2.Подострая
3.Хроническая
В острых случаях развиваются тяжелый геморрагический диатез, интоксикация и множественные инфекционные осложнения. Заболевание развивается постепенно: ↑ слабость, адинамия, одышка, появляются боли в костях и области сердца. Развитие тромбоцитопении вызывает множественные кровоизлияния на коже, слизистых и глазном дне, кровотечения. Может развиться неврологическая симптоматика, обусловленная геморрагиями в головной мозг.
При парциальной апластической анемии кровоточивость отсутствует, она х-ся хронической нормоцитарной нормохромной анемией, ретикулоцитопенией и обычно протекает без лейко- и тромбоцитопении.
Изменения со стороны периферической крови:
•нормохромная, нормоцитарная или макроцитарная анемия
•Hb до 20-30г/л.
•cодержание ретикулоцитов колеблется от 0 до 5%.
•СОЭ - 30—50мм/ч (норма у мужчин 2-10 мм/ч, у женщин 3-15 мм/ч)
•лейкопения достигает 1000 клеток в 1 мкл и менее и сопровожд. относительным лимфоцитозом
•тромбоцитопения с ↑времени кровотечения и ретракции кровяного сгустка.
•в ККМ резко количество нормобластов, гранулоцитов, практически отсутствуют мегакариоциты, ядерные
элементы представлены в основном лимфоцитами.
2. Врожденные гипопластические анемии:
Анемия Фанкони
Наследуется по аутосомно-рецессивномутипу, проявляется у гомозигот.
У больных - структурные изменения хромосом типа поломки хроматид (разрывы, фрагментации), обмена хроматидами в костномозговых клетках, культуре кожных фибробластов, лимфоцитах. Клетки с дефектным набором хромосом не могут участвовать в нормальном гемопоэзе ( развивается апластическая анемия) и они более подвержены опухолевой трансформации.
•в периф. крови выражена панцитопения
•Hb снижен
•ретикулоциты могут отсутствовать
•на фоне нейтропении наблюдаются относительный лимфо- и моноцитоз
•СОЭ очень высокая
Сопутствующие аномалии развития - низкий рост, микроцефалия, пороки сердца, почек, дисплазия тазобедренных суставов, гиперпигментация кожи и др.
.
Врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса-Даймонда-Блекфена
Генетический дефект не выяснен. Заболевание проявляется уже на первом году жизни ребенка
•Отмечается изолированная недостаточность образования красных клеток в ККМ при нормальном количестве тромбоцитов и лейкоцитов.
•нормохромная и нормоцитарная анемия
•Hb от 20 до 80 г/л
•ретикулоциты в периферической крови резко понижены (0,2%) или отсутствуют
•в ККМ миелоидные и мегакариоцитарные ростки представлены нормально, количество нормобластов значительно .
6. Классификация и патогенез наследственных гемолитических анемий Гемолитические анемии - это группа заболеваний, х-ся патологически интенсивным разрушением эритроцитов, ↑ образованием продуктов их распада, а также реактивным ↑ эритропоэза.
Гематологическая характеристика: Нормохромная,высочайший ретикулоцитоз 30-40%,лейко- тромбоцитоз(гиперрегенераторная анемия),в мазке выраженный анизо-пойкилоцитоз) Классификация:
1. МЕМБРАНОПАТИИ
|
С изменением структуры белка |
С с изменением структуры липидов эритр. мембраны |
1. |
Микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара) |
Липидозависимые мембранопатий встречаются в |
2.Овалоцитоз |
небольшом проценте среди прочих мембранопатий. |
|
3. |
Стоматоцитоз |
1. Акантоцитоз |
4. |
Пиропойкилоцитоз |
|
5. |
Болезнь Rh-нуль |
|
БЕЛКОВЫЕ
Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара).
Наследуется: по аутосомно-доминантному типу.
Проявляется в старшем детском, юношеском и взрослом возрасте.
В основе нарушений лежит
• содержание в мембр. эритр. актомиозиноподобного белка спектрина, изменение его структуры и
нарушение связи с микрофиламентами актина и липидами внутренней поверхности эритроцитарной мембраны.
• количества ХС и ФЛ, изменение их соотношения
• из-за этого ↑ проницаемость мембраны для ионов Na, компенсаторное ↑активности Nа, К-АТФ-азы не обеспечивает достаточного удаления Na из клетки→ гипергидратация эритроцитов →изменению их
формы: они становятся сфероцитами, теряют пластические свойства, проходя в синусах и
межсинусовых пространствах селезенки, травмируются, утрачивают часть своей мембраны и превращаются в микросфероциты, продолжительность жизни которых в 10 раз короче, чем у нормальных эритроцитов, механическая стойкость в 4-8раз ниже, нарушена и осмотическая резистентность микросфероцитов.
Овалоцитарная гемолитическая анемия (наследственный элиптоцитоз)
Норма овалоцитов - 8-10%. У больных с наследственным элиптоцитозом м.б. 25-75%.
В основе: дефект мембраны эритроцитов, в которой отсутствует несколько фракций мембранных белков, в т.ч. спектрин → осмотической резистентности овалоцитов, ↑ аутогемолиза и продолжительности жизни
овалоцитов.
Наследственный стоматоцитоз
Наследуется: по аутосомно-доминантн типу.
Воснове: генетические дефекты структуры мембранных белков → ↑ проницаемость мембраны для ионов Nа и
К(в 50 раз ↑ поступление Na и в 5 раз ↑ выход K) → осм. резист. и длительность жизни эритроцитов.
ЛИПИДНЫЕ Акантоцитарная гемолитическая анемия
наследуется по аутосомнорецессивному обнаруживаются - акантоциты ( шип, колючка).
в мембранах акантоцитов имеются нарушения во фракции фосфолипидов - повышение уровня сфингомиелина и снижение фосфатидилхолина.
2. НАРУШЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла
Наследуется: по Х- хромосомному типу (клинически проявляется у мужчин и женщин-гомозигот).
В основе: Недостаточность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитов Г-6-ФДГучаствует в восстановлении НАДФ и НАДФН2, обеспечивающих регенерацию глутатиона в
эритроцитах. Восстановленный глутатион предохраняет эритроциты от распада при контакте с оксидантами. При данной патологии экзоген. и эндоген. окислители активируют перекисное ПОЛ мембран эритроцитов, ↑ проницаемость эритроцитарной мембраны, нарушают ионное равновесие в клетках и осмотическую
резистентность эритроцитов. Возникает острый внутрисосудистый гемолиз.
Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности пируваткиназы эритроцитов
Наследуется: по аутосомно-рецессивному типу (проявляется у гомозигот)
В основе: дефицит активности пируваткиназы.
Пируваткиназа является одним из заключающих ферментов гликолиза, обеспечивающих образование АТФ. При дефиците → АТФ в эритроцитах и накапливаются продукты гликолиза, содержание пирувата и
лактата .
Нарушаются все энергозависимые процессы: особенно работа Na, К-АТФ-азымембраны эритроцита→ потеря K, дегидратация эритроцитов → она затрудняет оксигенацию Hb и отдачу O2 Hb в тканях, но ↑ 2,3- дифосфоглицерата частично компенсирует этот дефект (т.к. он сродство Hb к O2 )
3. ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
- это группа гемолитических анемий, связанных с нарушением структуры или синтеза Hb.
1.Обусловленные аномалией первичной структуры Hbкачественные (серповидноклеточная анемия)
2.Вызванные нарушением синтеза цепей Hb - количественные (талассемия)
Серповидноклеточная анемия
Является следствием генной мутации: замена в положении 5-полипептидной цепи Hb глютаминовой кислоты на валин → синтезируется аномальный Hb S → выраженный пойкилоцитоз и появлением серповидноклеточных
форм эритр.
Hb S в деоксигенированном состоянии обладает в 100 раз меньшей растворимостью, чем гемоглобин А и высокой способностью к полимеризации → в эритроците образуются кристаллы продолговатой формы, которые
придают эритроциту серповидную форму. Эритроциты становятся ригидными, теряют пластические свойства и легко гемолизируются.
Талассемии Талассемии - это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина,
гемолизом, гипохромией и неэффективным эритроцитопоэзом.
В основе: мутации регуляторных генов, синтез аномально нестабильной или нефункционирующей матричной РНК, что приводит к нарушению cинтеза α, β, γ, δ- цепи Hb.
Выделяют α, β, γ, δ талассемию, но в основе каждой формы лежит дефицит основной фракции гемоглобина - НbА.
При дефиците синтеза одной из цепей Hb возникает избыточная продукция других полипептидных цепей →
образование чрезмерных концентраций нестабильных аномальных Hb α-талассемия
При гомозиготном нарушении функции всех 4 генов (делеции) полностью отсутствует α-цепь глобина. Синтезируется гемоглобин Вагts, который состоит из четырех γ-цепей,неспособных переносить O2. Гомозиготы нежизнеспособны - плод гибнет внутриутробно при явлениях водянки.
Выделяют гемоглобинопатию Н: отмечается делеция 3 генов, кодирующих синтез α-цепей Hb→синтезируется аномальный Hb Н, состоящий из 4 β-цепей.
•Происходит кол-ва эритроцитов, выраженной гипохромией эритроцитов, их мишеневидностью и базофильной
пунктацией. Количество ретикулоцитов умеренно увеличено. Hb до 70-80г/л
Делеция в 1 или 2 генах, кодирующих α-цепь,вызывает небольшой дефицит Hb А и проявляется умеренной гипохромной анемией, наличием эритроцитов с базофильной пунктацией и эритроцитов типа «мишеней», а также небольшим ↑ уровня ретикулоцитов.
У гетерозигот - желтушное окрашивание кожи и слизистых, ↑ непрямого билирубина в крови.
β-талассемия
Встречается чаще, чем -талассемия,и может быть в гомозиготной и гетерозиготной формах. Ген, кодирующий синтез-цепи,располагается в16-йхромосоме. Рядом располагаются гены, ответственные за синтез - и -цепейглобина. В патогенезе-талассемийпомимо делеции гена отмечается нарушение сплайсинга, приводящего к снижению стабильности мРНК.
7. Приобретенные гемолитические анемии, механизмы развития, и гематологическая характеристика.
Классификация:
1. иммуногемолитические анемии;
2.приобретенные мембранопатии;
3.анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов;
4.токсические гемолитические анемии различной этиологии. Приобретенные мембранопатии
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы - Микели)
Причина: соматическ мутация, ведущей к появлению аномальной популяции эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов ( они имеют ↑ чувствительность к воздействию АТ-агглютининов и комплемента), но имеется и здоровая популяция клеток.
Картина крови
•выраженная анемия сначала нормо-, а затем гипохромного типа
•кол-во ретикулоцитов –2-4%
•в период обострения Hb до30-50г/л.
•вследствие длительной гемосидеринурии истощается депо Fe в организме и развивается гипосидеремия
•кол-во тромбоцитов и лейкоцитов
Шпороклеточная гемолитическая анемия
Причина неизвестна. Встречается у людей с тяжелыми формами цирроза печени.
В мембране эритроцитов ↑ ХС и ФЛ → на поверхности эритроцитов образуются многочисленные мелкие шиловидные отростки (продолж. жизни таких эритроцитов , легко разрушаются в сосудах селезенки).
Картина крови.
•умеренная анемия, чаще нормохромная, ретикулоцитоз.
•в период гемол криза анемия и ретикулоцитоз значительно выражены
•лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево
•кол-во тромбоцитов м.б. нормальным или
Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов Маршевая гемоглобинурия - это редкая форма механич. гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом.
Гемолиз эритр возникает у физически крепких молодых людей (чаще у М) при ↑ нагрузки на мышцы ниж.конеч В сосудах частей тела, длительно испытывающих столкновение с жесткой поверхностью, местно развивается
механический гемолиз.
Кровь: морфологич. изменений нет, анемия отмечается редко.
Болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия)
Развивается: на фоне коллагенозов, острого гломерулонефрита, диссеминированного карциноматоза, м.б. после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции, после вакцинации.
В основе: системное поражение мелких сосудов комплексами АГ-АТ, вызывающее пролиферацию эндотелия, фибриноидный некроз, образование фибриновых и гиалиновых тромбов. В патологически суженных сосудах - гемолиз эритроцитов. Из разруш. эритр. освобождаются тромбопластические факторы → агрегация тромбоцитов и ДВСсиндром.
Картина крови
•кол-во эритроцитов , появление деформированных эритроцитов (шизоцитов, эритроцитов с шипами)
•высокий ретикулоцитоз
•Hb
•выражена тромбоцитопения
•лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево
•низкий уровень 1, 2, 7, 8, 10 факторов свертывания крови.
•
Гемолитические анемии при протезировании сосудов и клапанов сердца
При протезировании крупных сосудов и клапанов сердца (особ. при недостаточности клапанов левого сердца), из-за интенсивного кровотока при систоле желудочка возникают механическая травматизация и разрыв мембраны исходно полноценных эритроцитов больного.
Картина крови
•м.б. умеренная анемия
•появление признаков фрагментации эритроцитов - шизоцитов, треугольных, шлемовидных эритроцитов.
•кол-во лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы
Токсические гемолитические анемии
Этиологические факторы:
1.Инфекционной природы (возбудителей малярии, лейшманиоза, а также токсины - ботулинический, газовогангренозный)
2.Неинфекционной природы (мышьяковистый водород, Pb, соли Cu, спирты, хлораты К и Na, яды)
Картина крови
•анемия выражена в момент криза и проявляется количества эритроцитов и Hb
•ЦП остается в пределах нормы
•ретикулоцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
1. Иммунные гемолитические анемии
Иммунные гемолитические анемии - это гетерогенная группа анемий, х-ся участием Ig (G и М) или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.
Классификация:1.аутоиммунные, 2.аллоиммунные, 3.гетероиммунные.
Аутоиммунная гемолитическая анемия х-ся наличием АТ против собственных неизмененных эритроцитов.
1.Гемол. анемии, вызванные тепловыми АТ
2.Гемол. анемии, вызванные холодовыми АТ
3.Гемол. анемии, вызванные двухфазными гемолизинами и неполными тепловыми агглютининами.
Аутоиммунные гемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоАТ
2 формы:
•идиопатическая (без причины)
•симптоматическая (развив на фоне опухолей лимфоидной ткани, ревматоидного полиартрита, миеломной болезни, системной красной волчанки и др.
Кровь
•нормо или гиперхромная анемия
•выражен анизоцитоз эритроцитов (наличие микросфероцитов и макроцитов), встречаются фрагменты эритроцитов и эритрофагоцитирующие моноциты, осм. резистентность эритроцитов
•иногда в периф крови появляются нормоциты.
•высокий ретикулоцитоз
•кол-во лейкоцитов зависит от заболевания, которое лежит в основе аутоиммунного гемолиза.
•кол-во тромбоцитов нормальное или немного .
•↑ непрямого билирубина в сыворотке крови
Гемолитические анемии, вызываемые холодовыми аутоантителами
2 формы:
•идиопатическая (без причины, чаще у женщин и у лиц пожилого возраста)
•симптоматическая (развив на фоне инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии, лимфопролиферативных, возникает в любом возрасте).
Картина крови
•умеренная анемия нормохромная или гипохромная
•м.б. небольшой сфероцитоз, эритрофагоцитоз, осм резистентность эритроцитов нормальная или слегка
•эритроциты при охлаждении быстро агглютинируют, но эта агглютинация обратима и полностью исчезает при нагревании пробы крови.
•кол-во лейкоцитов и тромбоцитов в норме
•обнаруж-ся особая фракция белка (М-градиент), которая представляет собой холодовые АТ
Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами
Развивается на фоне остр. вирусных инфекций, реже при сифилисе. Встречается редко.
Картина крови
•обнар-ся 2х-фазные гемолизины IgG, кот. при охлаждении организма фиксируются на эритроцитах и вызывают их гемолиз при ↑ t тела выше 37° С
•в эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктация, полихромазия
•быстрый внутрисосудистый гемолиз вызывает развитие нормохромной анемии
•при частых кризах Hb до 70-80 г/л.
•в периф крови появляются нормоциты, большое количество ретикулоцитова
•лейкоцитоз со сдвигом влево
Заболевание развивается вскоре после охлаждения
Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами
2 формы:
•идиопатическая (без причины)
•симптоматическая (развив на фоне опухолей лимфоидной ткани, системной красной волчанки и др По серолог. типу неполные тепловые агглютинины относятся к классу IgG, реже IgМ и IgА.
Заболевание м.развив. постепенно, м.б. острым, с бурным гемолизом и анемической комой.
Кровь
•нормо или гиперхромная анемия
•резко выражен анизоцитоз эритроцитов, в периф. крови микросфероциты и макроциты, фрагментированные, разрушенные эритроциты, эритрофагоцитирующие моноциты, при высоком титре АТ разрушаются не только эритроциты, но и эритрокариоциты
•высокий ретикулоцитоз
•эритропоэз часто приобретает макронормобластический характер (обусловлено усилен. потреблением эндогенного витамина В12 и фолиевой кислоты)
•при симптом. форме лейкоцитарная формула определяется осн. заболеванием
•при идиопат. форме чаще отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
•кол-во тромбоцитов нормальное или несколько
Гетероиммунные гемолитические анемии (лекарственные)
Аутоантитела (IgG, IgМ) м.появляться при приеме ЛС - АБ, стрептомицина, противотуберкулезных ЛС, хинидина. Механизм: различный
•ЛС взаимодейств. с компонентами мембраны, стимулирует обр-ие лекарственных АТ типа IgG (пенициллин)
•ЛС участв.в образовании иммун. комплекса с АТ (IgМ), оседает на мембр.эритроцита, активирует комплемент и вызывает гемолиз клетки
•ЛС индуцир. обр-ие аутоАТ (IgG, IgМ)
Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии
Развиваются у новорожденных с несовместимостью систем АВО и резус плода и матери (гемолитическая болезнь плода и новорожденного), и как осложнение при переливании крови, несовместимой по системам АВО, резус и его редким разновидностям.
8. Виды эритроцитозов. Эритремия. Гематологическая характеристика механизмы развития
ЭРИТРОЦИТОЗЫ ЭРИТРОЦИТОЗЫ - состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови свыше 4,7*1012 /л у женщин и 5,0*1012 /л - у мужчин.
По этиологии:
•первичные эритроцитозы (наследственные и приобретенные) - истинная полицитемия (болезнь Вакеза)
•вторичные эритроцитозы (симптомами заболеваний или пат.сост)
По механизму развития
•абсолютные эритроцитозы - состояния, характеризующиеся ↑содержания эритроцитов в периферической крови в связи с активацией эритропоэза в ККМ
•относительные эритроцитозы - в основе лежит сгущение крови при обычной интенсивности эритропоэза
Общими признаками эритроцитозов являются:
•умеренная полицитемическая гиперволемия,
•↑ вязкости крови и гематокрита,
•↑АД, гипертрофия миокарда
•расстройства микроциркуляции, наличие микротромбоза.
•В периферической крови отмечаются эритроцитоз, ретикулоцитоз, в отличие от эритремии отсутствуют
•тромбоцитоз и лейкоцитоз.
ПЕРВИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
Наследственный семейный эритроцитоз - генетически обусловленная форма патологии, характеризующаяся ↑ содержания в периферической крови Hb, эритроцитов, ↑вязкости крови, расстройствами микроциркуляции. Патогенез:
1.Образование аномальных Hb с повышенным сродством к О2 (по аутос-доминант. типу)
2.Дефицит дифосфоглицератмутазы и соответственно 2,3-дифосфоглицерата → ↑ сродства Hb к О2, отдачи его тканям, развитию гипоксии.
Возникает гипоксия тканей →↑ продукции эритропоэтина → активацию эритропоэза.
Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) - хронический лейкоз, самостоятельная нозологическая форма патологии, не исключается возможность наследственной предрасположенности.
Причинами м.б.патогенные факторы физического, химического, биологического происхождения.
В основе развития лежат неограниченная пролиферация клеток-предшественниц миелопоэза, ↑миелопролиферативного процесса в ККМ, селезенке, а также в других органах и тканях. Происходит активация эритропоэза, лейкопоэза, тромбоцитопоэза → полицитемия.
Особенностью эритремий является уровня эритропоэтина в крови.
Впериферической крови отмечаются эритроцитоз, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, базофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, ↑содержания Hb до 200 г/л, цветового показателя в связи с отставанием
процессов синтеза гемоглобина от интенсивности эритропоэза.
Втерминальной стадии патологии возникает подавление костномозгового кроветворения→ панцитопения.
Клинические проявления эритремий обусловлены в основном ↑вязкости крови, ОЦК, расстройствами коагуляционного гемостаза. У больных гипертензия, переполнение кровью внутренних органов (плетора), нарушения микроциркуляции в виде замедления кровотока, стаза, турбулентного кровотока, тромбоза сосудов, геморрагий.
ВТОРИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
Не являются самостоят. нозологич. формами патологии, это симптомы различных патологических процессов и заболеваний.
1. Абсолютные вторичные эритроцитозы - связаны с активацией эритропоэза в ККМ под влиянием гормональных и гуморальных стимулирующих воздействий.
Стимуляторами эритропоэза являются:
ЭРИТРОПОЭТИН - Г гликопротеиновой природы, стимулирующий пролиферацию и дифференцировку эритропоэтинчувствительной клетки. Синтезируется в почках ( при патологии почек - в печени, м.б. в МФ и моноцитах) Стимулом избыточного освобождения эритропоэтина и развития абсолютного эритроцитоза является гипоксия, м.б.при опухолевом поражении печени и почек.
Остальные гормоны действуют опосредованно, за счет стимуляции продукции эритропоэтина
ГОРМОНЫ АДЕНОГИПОФИЗА (АКТГ, ТТГ, ГТГ, СТТ) ГИПОФИЗАРНЫЙ И ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ПРОЛАКТИН ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ АНДРОГЕНЫ
Т. обр. возможно развитие эритроцитоза при эндокринопатиях, особенно при опухолевом поражении эндокринных желез, сопровождающемся ↑ продукции гормонов - стимуляторов образования эритропоэтина почками.
Вторичные абсолютные эритроцитозы по их значимости и патогенетическим механизмама развития:
1.Гипоксемические (компенсаторные) - возникают при экзогенных гипоксических состояниях, при эндогенной гипоксии циркуляторного, гемического, тканевого характера. При длительном пребывании в высокогорной местности, при хронической сердечной, легочной недостаточности, при метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии. Эритроцитоз в дан. случае обеспечивает адаптацию организма к действию пат фактора.
2.Негипоксемический - не несет компенсаторной функции, обусловлен повышенной продукцией эритропоэтина при поражении почек, опухолевом поражении печени, селезенки, болезни и синдроме Иценко -Кушинга (гиперпродукция АКТГ и глюкокортикоидов)
2. Относительные вторичные эритроцитозы - не связаны с активацией эритропоэза, возникают вследствие двух основных патогенетических факторов:
1)сгущения крови при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазмопотеря при ожогах);
2)выброса депонированной крови при стресс-реакциях, острой гипоксии.
Клинические проявления относительных эритроцитозов также в значительной мере определяются характером основного заболевания, не исключена возможность ↑ гематокрита в связи с нормоили гиповолемической полицитемией, развитием гипертензивных состояний.
9. Лейкоцитозы: виды, причины и механизмы развития, значение для организма.
Вторичное симптоматическое увеличение количества лейкоцитов в периф крови более 9*10в 9 степени/л. НОРМА ЛЕЙКОЦИТОВ(4,0-9,0 на 10*9степени/л)
А)-Абсолютный(стимуляция КМ кроветворения,активация лимф ткани) -Относительный(↑ одних форм лейкоцитов за счет других форм)
Б)-Физиологический: лейкоцитоз новорожденных,после приема пищи спустя 2-3 ч,миогенный,при эмоциональном напряжении,ортостатический,при физических нагрузках,беременных). НОСИТ кратковременный характер,отсутствуют изменения в лейкоцитарной формуле.
-Патологич: носит вторичный симптоматич хар-р,при различных формах патологии инфекцион и неинфекционной природы. В основе-активация миелопоэза,и усиление выхода лейкоцитов из ККМ в системную циркуляцию. Гиперплазия миелоидной или лимфоидной ткани может возникнуть под влиянием токсических и ферментных факторов бактериал природы,продуктов распада ткани, лейкоцитов крови, гормональных(АКТГ, глюкокортикоиды, КХА) и гуморальных стимуляторов негормональной природы.
Усиливается продукция КСФ(который облегчает выход из КМ в кровь нейтрофилов,стимулир процессы созревания и пролиферации элементов гранулоцитарного ряда)
Патологический в зависимости от преобладания тех или иных форм клеток делится на:
1.нейтрофильный.(при острых воспалительных процессах, интоксикациях, кислородном голодании, после обильных крвотечениях, при остром гемолизе, тяжелых травмах, активация симпато-адреналовой системы, избыточное освобождение глюкокортикоидов.) СДВИГ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ВЛЕВО.
2.Эозинофильный, более 5% (РГНТ, глистные инвазии паразитарные заболевания ,скорлатина, миелоидный лейкоз, Т-клеточная форма острого лимфолейкоза, недостаточность глюкокортикоидов)
3.Базофильный(при аллергии, микседема, язвенном колите, хронич миелоидный лейкоз)
4.ЛИМФОЦИТАРНЫЙ(лимфоцитов в периф крови более 35%). Он бывает Абсолютный-усиление лимфопоэза,увеличено содержание лимфоцитов на фоне повышенного содержания лейкоцитов в периф крови. Бывает при острых,хронич инфекциях,остром и хронич лимфолейкозе. Относительный-на фоне общего уменьшения кол-ва лейкоцитов в периф крови и преобладания лимфоцитов.(при угнетении КМ кроветворения,в частности гранулоцитопоэза)
5.Моноцитарный(моноцитов свыше 8%)-туберкулез,бруцеллез,мононуклеозе,саркоидозе,рак молоч железы.
ЗНАЧЕНИЕ:изменения качественного и колич состава лейкоцитов,отражают хар-р возбудителя,степень распространенности воспалит процесса, реакцию организма ,т. Е имеет диагностическое и прогностическое значение.
10. Лейкопении: виды, причины и механизмы развития, значение для организма
Это состояние характеризующееся снижением Лейкоцитов в перифер крови ниже 4 на 10*9степ/л. Классификация:
А)Абсолютные,Относительные Б)тотальные, селективные
В)наследственные, врожденные, приобретенные Г)острые,хронические,циклические,рецидивирующие Д)физиологические и патологические.
Е) нейтропении, эозинопении, лимфопении, моноцитопении
Клинически проявляются если лейкоц ниже 0,8 на 109:
фагоцитарной акт-ти (моноциты, нейтрофилы)
специфич иммун защиты (лимфоциты)
продукция пиррогенов
Возникает противоинфекц защиты, противоопухол, ↑ риск аутоимм забол
Наследственные:
-детский,генетически детерминированный агранулоцитоз(б. Костмана)
Почти полное отсут нейтрофилов в перифер крови,КМ гипопластичен.Предполагается дифект созревания нейтрофилов.
Последствия:недостаточность фагоцитоза->рецидив инфекция,повторные пневмонии
-хроническая гранулематозная болезнь:
Связанная с Х хромосомой-когда в нейтрофилах дефицит ферментов,фагоцитарная функция не нарушено,но носит незавершенный характер.
Связанная с А-Р наследованием.
-синдром Чедиака-Хигаси.
Патогенез не ясен до конца. Структурная и функциональная неполноценность мембран лейкоцитов- >нарушение хемотаксиса нейтрофил ,нарушение фагоцитоза,снижение естественной киллерной активности лимфоцитов,изменения функции тромбоцитов.
-семейная доброкачественная хронич нейтропения с доминантным наследованием( син Генсслена)
Уменьшение общего кол ва лейкоцитов(до 1500 в мкл),нейтропения менее 30%, иногда незначит моноцитоз,в КМ снижены метамиелоциты,палочкоядерные, в крови снижены сегментоядер
-периодические,циклические нейтропении . возникают через интервалы времени от 2-3 нед до 2-3 мес(в кров исчезают нейтрофилы до 2000 в мкл,оновременно повыш моноцит и эозиноф.)идут 4-5 дней,сопровождаются ангиной, пневмонией,абсцессои легких.
-семейная нейтропения,обусловленная дефицитом гуморальных плазменных факторов.
Задержка созревания клеток на стадии миелоцита из-за дефицита гуморальных КСФ
Врожденные формы:
-имунная лейкопения новорожденных( АГ-нная несовместимомть лейкоцитов матери и плода,обусловленная трансплацентарным переходом антилейкоцитарных АТ от матери к плоду.)
-синдром ленивых лейкоцитов (резкое снижение зрелыз нейтрофилов в периф крови,но повышенное содержание в КМ).
Врожденный дефект структуры клеточной мембраны-> нарушение хемотаксиса,их двигательной активности.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ(в зависим от механизма):
-миелотоксические(угнетение КМ кроветворени под влиянием токсинов,ЛС,радиации,излучения,дефицита вит В, фолиев кислоты, вытяснения гранулоцитарных элементов опухолью, )
-перераспределительная.(нарушение равновесия между свободно циркулирующими и депонированными лейкоцитами). Пр:анаф шоке,коллапсе,хронич вспалит заболнвания ЖКТ, гемодиализ.
-выделительная( при стойкой эмиграции Лейкоцитов и их разрушении в очагох хронич воспалит процессов) - лейкопения,обусловленная уменьшением времени циркуляции лейкоцитов в сосуд русле.(чаще имеет имунноаллергический механизм,клетки –мишени это зрелые нейтрофилы или их предшественники)
11. Лейкемоидные реакции. Виды, причины, гематологическая характеристика. Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов