3 курс / Патологическая физиология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfжутки L3-L4 или L2-L3. Линия, соединяющая крылья подвздошных костей проходит между остистыми отростками L4-L5.
Сначала проводят инфильтрационную анестезию кожи и под кожной клетчатки тонкой иглой в выбранном промежутке мест ным анестетиком. Е. А. Ланцев (1990) рекомендует параллельно оценить место пункции, как пробу на местный анестетик (внутрикожная инъекция 0,2 мл анестетика с экспозицией 15—20 мин), учитывая возможность развития анафилактической реакции на препарат. Кожа прокалывается толстой иглой для облегчения вве дения тупой эпидуральной иглы.
Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16—18G (1,7—1,3 мм в диаметре), длину 7,5—8 см, изогну тый конец небольшой кривизны (15—30°) — игла Туохи. Другим вариатом эпидуральной иглы является тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба — игла Кроуфорда. Современные одно разовые наборы для эпидуральной анестезии включают, кроме иглы Туохи, катетер, эпидуральный фильтр, шприц для метода «потери сопротивления».
Эпидуральная игла медленно продвигается в межостистой связ ке в саггитальной плоскости, в слегка краниальном направле нии, по верхнему краю нижележащего остистого отростка. Для ощущения «потери сопротивления» на иглу надевается 10-мл шприц с физиологическим раствором и пузырьком воздуха (по рекомендации Крауфорда — шприц с воздухом, так как, исполь зуя раствор, трудно будет обнаружить попадание иглы в спинно мозговое пространство).
Постоянное давление на поршень шприца позволяет оценить сопротивление воздуха. При прохождении иглы через желтую связку сопротивление будет увеличиваться, как только игла попадет в эпидуральное пространство, сопротивление исчезнет (методика «утраты сопротивления»).
Если игла упирается в надкостницу, необходимо после из влечения иглы несколько изменить направление введения. После попадания иглы в эпидуральное пространство туда вводится 1— 2 мл воздуха (отодвигается твердая мозговая оболочка от продви гаемого катетера). Необходимо помнить, что при увеличении это го объема пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады.
Еще одним тестом идентификации эпидурального простран ства является методика «висячей капли»: игла без мандрена про двигается через плотные связки с подвешенной к павильону кап лей физиологического раствора, после пункции желтой связки и попадания иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под влиянием отрицательного давления.
550
Однако в случае, если просвет иглы окажется обтурированным, нахождение иглы в эгшдуральном пространстве не может быть иден тифицировано и возможна непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки. Кроме того, во время беременности давление в эпидуральном пространстве становится положительным, и этот тест является недостоверным.
Кроме описанного выше срединного доступа, пункция эпидурального пространства возможна парамедианным (околосрединным) доступом. В этом случае иглу вводят в точку на 2—4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка и продвига ют до воображаемого пересечения серединной линии на глубине 4— 6 см от поверхности. При таком доступе игла проходит через мышеч ные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только при пункции желтой связки.
Катетер проводится на 3 см вверх за кончик иглы, при затруд нении проведения катетера можно попытаться наклонить или по вернуть иглу в том или ином направлении. Категорически запре щается извлекать катетер, если не удалена игла, так как можно отрезать кончик катетера срезом иглы.
Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера вводится тест-доза: 3—4 мл 2% лидокаина или 3—5 мл 2% тримекаина. Появление чувства онемения, тепла и слабости в ногах свидетельствует о попадании анестетика в спин номозговой канал; жалобы на чувство покалывания языка, голо вокружение могут быть при введении тест-дозы в вену. Быстрое наступление двигательного блока (женщина уже в течение первых минут не может пошевелить пальцами на ногах) развивается при спинномозговой анестезии.
Проводят постоянный контроль за основными гемодинамическими показателями матери (АД, ЧСС) и частотой сердечных со кращений плода. В первые 5 мин измерение АД проводят ежеми нутно, затем каждые 5 мин в течение 20 мин и, наконец, каждые 15 мин. После введения тест-дозы в течение 5 мин оцениваются изменения в состоянии женщины — появление ощущения тепла, «мурашек», онемения в ногах; сохранение болезненности схваток. Для предотвращения развития синдрома аорто-кавальной комп рессии под правую ягодицу женщины подкладывают валик или укладывают женщину на левый бок.
При исключении субарахноидального и внутрисосудистого рас положения катетера вводится основная доза — медленно, дробно, по 2—3 мл с интервалами по 30—60 с. Через 20 мин после первого введения оценивают уровень блокады. В случае развития односто ронней блокады пациентку поворачивают на неанестезированный бок и вводят 3—6 мл анестетика.
551
Эпидуральная анальгезия поддерживается в дальнейшем или повторными болюсными введениями постоянной дозы, обеспечи вающей блок до уровня Т10 при возобновлении болей, или путем постоянной эпидуральной инфузии с использованием такого же расчетного объема анестетика в час, но в половинной концентра ции (Г. X. Мак Морланд, Г. Ф. Маркс, 1998).
Можно использовать для расчета скорости введения анестети ков данные Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко (2000).
Т а б л и ц а 27.2.1 Рекомендуемые скорости введения местноанестезирующих средств при проведении
|
постоянной эпидуральной инфузии |
|
|
Раствор анестетика, % |
Рекомендуемая скорость, мл/ч |
|
|
0,125 бупивакаина |
8-10 |
0,5—0,75 лидокаина |
15-20 |
0,5—0,75 хлорпрокаина |
30-40 |
0,5—0,75 мепивакаина |
15-20 |
1—2 тримекаина |
6-12 |
|
|
Постоянную инфузию начинают через 30 мин после первой дозы при периодическом (каждые 30 мин) контроле уровня блока и корректировкой скорости введения при необходимости до дос тижения адекватного обезболивания. Ввиду возможной миграции конца катетера из перидурального пространства в субарахноидальное или внутрисосудистое, необходимо постоянное наблюдение за женщиной с мониторированием гемодинамики, оценкой дыха ния и уровня анестезии.
Преимуществами непрерывного введения анестетика является оптимальный режим введения, обеспечивающий более ровный анальгетический эффект, большая безопасность и меньшая двига тельная блокада на фоне снижения (на 1/3—1/2) дозы вводимого местного анестетика; кроме того, важное значение имеет также возможность более надежного соблюдения стерильности в замкну той системе «перфузор — эпидуральное пространство».
Характеристика местных анестетиков.
Для проведения обезболивания в акушерстве необходимо вы бирать менее токсичные анестетики и учитывать их трансплацен тарную проницаемость (табл. 27.2.2, 27.2.3).
552
Т а б л и ц а 27.2.2
Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии (В. А. Корячкин, В. И. Страшнов, 1998)
Анестетики, |
Максимальная |
Сила |
Токсич |
Начало эф |
Длительность |
концентрация (%) |
разовая доза (мг) |
действия |
ность |
фекта (мин) |
действия (ч) |
|
|
|
|
|
|
Лидокаин 2% |
400 |
1,0 |
1,0 |
8-12 |
До 1,3 |
Тримекаин 2,5% |
400 |
0,45 |
1,0 |
7-10 |
1,0-1,5 |
Бупивакаин 0,5% |
150 |
4,0 |
2,0 |
10-12 |
3,0-3,5 |
Прилокаин 2% |
900 |
0,65 |
0,77 |
10-13 |
2,0-3,0 |
Мепивакаин 2% |
400 |
1,0 |
1,8 |
7-15 |
3,0-5,0 |
Этидокаин 1% |
300 |
4,0 |
5,5 |
10-12 |
4,0-6,0 |
Азакаин 0,75% |
420 |
3,5 |
3,6 |
25-30 |
5,0-10,0 |
Незакаин 2% |
800 |
0,5 |
0,3 |
1-2 |
0,5-1,0 |
|
|
|
|
|
|
Дозировка |
анестетика. |
|
|
|
|
Доза местного анестетика определяется его концентрацией и объемом.
1.Для выключения симпатической иннервации достаточно 0,5% раствора лидокаина.
2.Для обеспечения сенсорной блокады без мышечной релак сации (в I периоде родов) достаточна концентрация — 1—1,5% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина и 0,25% раствор бупивакаина в объеме 10—12 мл анестетика.
3.Для полной мышечной релаксации и сенсорной блокады по окончании сгибания и внутреннего поворота головки плода до полнительно вводят 10—12 мл 2% раствора лидокаина, 2—3% ра створа тримекаина, 0,5% раствора бупивакаина.
Таблица 27.2. 3 Трансплацентарная проницаемость местных анестетиков
(В. А. Корячкин, В. И. Страшнов, 1998)
Местный анестетик |
Коэффициент проницаемости |
Лидокаин |
0,45-0,7 |
Тримекаин |
0,46-0,67 |
Бупивакаин |
0,26-0,45 |
Мепивакаин |
0,7 |
Прилокаин |
1,0-1,2 |
Этидокаин |
0,14-0,35 |
|
|
Учитывая фармакологические особенности действия различ ных анестетиков, можно обеспечить дифференцированную блока ду в соответствии с ситуацией:
553
|
|
|
Т а б л и ца 27.2.4 |
Фармакологические особенности действия различных анестетиков |
|||
|
(В. А. Светлов, С. П. Козлов, 1996) |
|
|
|
|
|
|
Препараты |
|
Активность |
|
|
|
|
|
|
Симпатическая |
Сенсорная |
Моторная |
Лидокаин |
+++ |
+++ |
+++ |
Тримекаин |
+++ |
+++ |
+ |
Бупивакаин |
+++ |
+++ |
+ |
Этидокаин |
++ |
++ |
+++ |
Ультракаин |
+++ |
|
+++ |
|
|
|
|
Объем вводимого анестетика рассчитывают на количество сегментов.
Сегментарная дозировка варьирует в зависимости от возраста. В молодом возрасте, кроме распространения анестетика в краниаль ном и каудальном направлениях, происходит его утечка через меж позвоночные отверстия. С увеличением возраста больного вследствие уплотнения клетчатки и склеротических изменений в сосудах этот эффект уменьшается, с чем связано уменьшение дозировки.
В среднем применяется дозировка 1,5 мл раствора анестетика на сегмент.
Иннервация (сегменты): Th7- Thl2 — 5 дерматомов; L,- L5 — 5 дерматомов; S,-S5 — 5 дерматомов.
Имеет значение рост (и, соответственно, величина эпидурального пространства). Так, пациентке в возрасте 16—20 лет при росте выше 150 см требуется до 2 мл на сегмент. При росте ниже 150 см в более старшем возрасте достаточно 1 мл на сегмент.
Существует несколько более точных способов расчета необхо димого объема местных анестетиков.
|
|
|
|
Т а б л и ц а 27.2.5 |
|
Сегментарная дозировка 2% раствора лидокаина |
|||
|
(В. А. Корячкин, В. И. Страшное, 1998) |
|||
|
|
|
|
|
Возраст |
| |
Мл/сегм |
| |
Методика расчета |
|
|
|
|
|
20-30 |
|
1,75-1,6 |
|
|
40-50 |
|
1,5 - 1,4 |
Объем 2% раствора лидокаина = |
|
60-70 |
|
1,25-1,1 |
|
|
80 |
|
1,0 |
(мл/сегм.) • 1,5 • число сегм. |
|
|
|
|
|
|
554
Расчет по формуле:
Объем 2,5% раствора
тримекаина на 1 сегм.(мл) = 3,113— 0,0252 • возраст больного (г)
Расчет на кг массы тела больного:
Объем анестетика
(2,5% раствор тримекаина) = 15— 17 мг/кг на час операции
Используя вышеприведенные способы расчета для беремен ных, необходимо помнить, что вследствие уменьшения объема эпидурального пространства у женщин при беременности за счет расширения венозных сплетений, общая дозировка у этого кон тингента снижается на 1/3 от расчетной (!).
Препаратом выбора за рубежом является бупивакаин. Для ин дукции в эпидуральную анальгезию вводят 6-8 мл 0,25% раствора этого анестетика с последующим введением 0,125% или 0,25% раствора болюсно или путем инфузии.
Для снижения дозы бупивакаина (с целью уменьшения его токсического действия и нежелательной миоплегии) возможно первоначальное введение в эпидуральное пространство 6—8 мл 0,125% раствора бупивакаина с 50— 100 мкг фентанила вначале и поддерживающей инфузией 0,0625% бупивакаина со скоростью 10 мл/час и добавлением 2 мкг/мл фентанила. Такая методика пред почтительнее у первородящих в I периоде родов. При перидуральном введении 1,5 мкг/кг фентанила максимальная его концентра ция в плазме крови определялась через 5 мин, продолжительность аналгезии составляла 60 мин. Необходимо помнить о возможных побочных действиях опиатов на плод.
В раствор местного анестетика (лидокаина, мепивакаина, три мекаина) при болюсном введении целесообразно добавлять симпатомиметики: вызывая сужение сосудов, они уменьшают абсор бцию местных анестетиков в системный кровоток, активируют a-2-адренорецепторы спинного мозга и, тем самым, увеличивают длительность и качество блокады. Обычно добавляют адреналин в концентрации 1: 200 000, или 1 каплю раствора адреналина на 5— 10 мл раствора местного анестетика. Необходимо упомянуть, что на продолжительность блокады прилокаином, бупивакаином и этидокаином симпатомиметики не влияют.
Качество эпидуральной анальгезии можно повысить комбина цией местных анестетиков и наркотических анальгетиков (лидо каин + морфин или фентанил).
В настоящее время разрешенными фармакопеей России к при менению эпидурально наркотическими анальгетиками является морфин и фентанил. При добавлении к раствору местных анесте-
555
тиков доза морфина составляет 1 мг, фентанила — 50—100 мкг (с учетом снижения дозировки у беременных в 2 раза).
Эпидуральная анальгезия с использованием наркотических аналь
гетиков.
Адекватная анальгезия у роженицы может достигаться также введением малых доз наркотических анальгетиков без местных ане стетиков эпи— и субдурально, что вызывает гораздо менее выра женные побочные эффекты у матери и новорожденного, чем при внутривенном и внутримышечном введении. Введение 7—8 мг мор фина вызывает длительную анальгезию до 24 ч. Недостатком мето да является медленное наступление анальгезии (от 30 до 90 мин) и побочные эффекты (тошнота, рвота, кожный зуд, возможность депрессии новорожденного).
Эпидуральное применение фентанила болюсно в дозе 50—200 мкг вызывает быстрое наступление анальгезии (через 5—10 мин), но продолжается недолго — 1—2 ч.
Более эффективна комбинация морфина (2,5 мг) и фентанила (25— 50мкг). Начало действия такой анальгезии — через несколь ко минут, длительность — 4—5 ч с минимумом побочных эффектов (Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко, 2000).
Наиболее опасное осложнение — отсроченное угнетение ды хания (через 4—8—24 ч после введения), что требует постоянного наблюдения за роженицей со стороны медицинского персонала. Возможны также такие нежелательные побочные эффекты, как тошнота и рвота, кожный зуд, задержка мочи.
Адренергическая анальгезия с использованием клофелина.
В последние годы в качестве обезболивающего препарата широко применяется агонист а-адренорецепторов — клофелин (гемитон, клонидин, катапрессан), широко известное гипотензивное средство.
а2-адренорецепторы расположены в первичных афферентных нервных окончаниях, в нейронах поверхностной пластинки спин ного мозга и в ядрах ствола мозга. Таким образом, клофелин ока зывает анальгетическое действие и при субдуральном, и при внут ривенном введении. Но при эпидуральном введении качество обез боливания значительно лучше.
Учитывая гипотензивное и антиаритмическое действие клофе лина, особенно показана эпидуральная анестезия клофелином у женщин с преэклампсией и артериальной гипертензией; причем препарат оказывает скорее антигипертензивное, чем гипотензив ное действие. При введении клофелина на уровне нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга артериальное давление снижается в меньшей степени, чем при введении его в вышележа щие отделы или внутривенно.
556
Кроме того, отмечаются такие положительные эффекты клофелина при эпидуральном введении, как увеличение сердечного выброса, стабильность маточно-плацентарного кровотока и емко сти периферического сосудистого русла, седативный эффект и отсутствие угнетающего влияния на дыхание.
После однократной болюсной дозы 150 мкг осуществляется постоянная инфузия клофелина в эпидуральный катетер со скоро стью 20 мкг/ч. Обезболивание наступает через 15—20 мин.
В. А. Корячкин и В. И. Страшнов (1998) следующим образом представляют достоинства и преимущества применения клофели на по сравнению с морфином:
|
|
|
|
Т а б л и ц а 27.2.6 |
Сравнительная характеристика эпидуральной анальгезии морфином |
||||
|
|
и клофелином |
|
|
|
|
|
|
|
Сравниваемый |
показатель | |
Морфин |
| |
Клофелин |
|
|
|
|
|
Оптимальная |
|
5 мг |
|
100 мкг |
анальгетическая доза |
|
|
|
|
Максимальная |
|
Снижение проявлений |
|
Снижение проявлений |
вьфаженность |
|
боли на 70% |
|
боли на 90% |
Динамика анальгезии: |
|
|
|
|
— латентный период |
30-60 мин |
|
15 мин |
|
— максимум |
|
60-90 мин |
|
30 мин |
— продолжительность |
13,5 ч |
|
5ч |
|
Индивидуальная вариа |
Выражена |
|
Не выражена |
|
бельность анальгезии |
|
|
|
|
Изменения гемодинамики: |
|
|
|
|
— центральной |
|
Отсутствуют |
|
Нормализация гиперди |
|
|
|
|
намических сдвигов |
— региональной |
Отсутствуют |
|
Незначительное компен |
|
|
|
|
|
сированное снижение |
Изменение дыхания |
Брадипноэ без наруше |
|
Отсутствуют |
|
|
|
ния газообмена |
|
|
Изменение |
гормонов |
Отсутствуют |
|
Снижение |
«стресса» в крови |
|
|
|
|
Побочные эффекты |
Задержка мочеотделе |
|
Сухость во рту |
|
|
|
ния, тошнота, рвота, |
|
|
|
|
кожный зуд |
|
|
Толерантность |
|
Быстро развивается |
|
Отсутствует или медлен |
|
|
|
|
но развивается |
Эффективность при со |
Усиление эффекта при сочетании в субанальгети- |
|||
вместном применении |
ческих дозах, сохранение эффекта клофелина на |
|||
|
|
фоне толерантности к морфину |
557
Осложнения при эпидуральной анальгезии.
I. На фоне мощного эпидурального блока возможно удлинение времени родов. Этот эффект успешно коррегируется внутривенной инфузией окситоцина.
II.При высоком симпатическом блоке может снизиться арте риальное давление. Для профилактики этого осложнения приме няются следующие меры:
—прегидратация роженицы с введением 500—800 мл глюкозосолевых растворов в течение получаса до начала анальгезии;
—для предотвращения аорто-кавальной компрессии пациент ка должна лежать на боку или с валиком под правым бедром после индукции в эпидуральный блок;
—не допускать развития высокого симпатического блока (выше Т10);
—с целью купирования гипотензии (снижение АД ниже 80% от исходного) вводят по 5—10 мг эфедрина и увеличивают темп инфузии до стабилизации гемодинамики.
III.Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика приводит к токсическому влиянию препарата. Проявляется это появлением металлического привкуса во рту, звоном в ушах, сон ливостью после введения тест-дозы. Если же внутривенно вводит ся полная доза, возможно развитие судорожного приступа с опас ностью развития апноэ, тяжелого ацидоза, депрессии миокарда и остановки сердца. В этом случае вводятся противосудорожные пре параты (седуксен, тиопентал натрия) и проводится сердечно-ле гочная реанимация.
IV. Ошибочное введение эпидуральной дозы местного анестетика субдурально вызывает развитие высокого спинального блока с оста новкой дыхания и гипотензией на фоне паралича симпатических нервных волокон. Для исключения этого осложнения обязательна проба на аспирацию спинномозговой жидкости и предварительное введение тест-дозы. В случае развития тотального спинального блока необходимо произвести интубацию трахеи (с профилактикой аспи рации), начать ИВЛ и коррекцию гипотензии симпатомиметиками и инфузией объемозамещающих растворов.
Кроме того, в послеродовом периоде возможно развитие постпункционной головной боли за счет истечения спинномозговой жидкости через отверстие в твердой мозговой оболочке. С лечебной целью в этом случае вводятся ненаркотические анальгетики, про водится адекватная гидратация, бинтование живота. При очень выраженных или длительных болях производится тампонада эпи дурального пространства аутокровью (15—20 мл вводятся эпидурально в месте пункции со скоростью 1 мл/с с последующим постельным режимом в течение 1 ч). При необходимости процеду ру повторяют через сутки.
558
V.Влияние эпидуральной анестезии на плод может выражаться
вразвитии брадикардии на фоне гипотензии матери, аорто-ка- вальной компрессии или токсического действия анестетиков при внутрисосудистом введении.
27.3. Субарахноидальная анальгезия
Этот вид обезболивания применяют во II периоде родов и при оперативном влагалищном родоразрешении. Преимуществами его являются простота выполнения, быстрое начало действия (через 2 мин), меньший риск токсического влияния анестетика на сердеч но-сосудистую и центральную нервную системы за счет более низких доз, и, наконец, дешевизна метода.
Методика проведения.
До начала спинального блока проводят контроль исходного ар териального давления и прегидратацию в объеме 500 мл кристалло идов. Пункцию выполняют в положении женщины на боку с под нятым на 30° головным концом или — усадив женщину. Подготовку места пункции, рук анестезиолога, анестезию места пункции про водят так же, как при выполнении эпидуральной анальгезии.
Для спинальной анестезии производятся иглы различных раз меров — от 16G до 30G с плотно пригнанным съемным мандреном. Желательно использовать иглы с меньшим диаметром — от 25G, т.к. при относительно меньшем пункционном отверстии ниже вероятность возникновения постпункционньгх головных болей. Если используется игла с диаметром 0,6 мм (16G — 22G), проводник не требуется. При диаметре иглы 0,5—0,4 мм (25G — 30G) приме няется специальная игла-проводник (диаметром 0,7 — 0,9 мм) для облегчения проведения иглы через желтую связку.
В промежутке L3—L4 в межостистую связку вводят проводник или спинальную иглу параллельно остистым отросткам и прово дят иглу через надостистую, межостистую и желтую связки, перидуральное пространство, дуральную и субарахноидальную оболочки. Стилет из иглы удаляют после прохождения желтой связки. О рас положении иглы в субарахноидальном пространстве свидетель ствует свободное вытекание спинномозговой жидкости. Иглу вра щают вокруг собственной оси на 360° для подтверждения свобод ного истечения лигвора при любом положении иглы.
Медленно, в течение 10—15 с через иглу вводится местный анестетик и игла с проводником удаляются. Роженица укладыва ется на спину, через каждые 0,5—1 мин контролируется АД. Воз можная гипотензия коррегируется увеличением темпа инфузии или введением 5—10 мг эфедрина в/в. Контролируется чувстви тельность (путем покалывания иглой) и мышечный тонус.
559