3 курс / Патологическая физиология / Методичка 3 патфиз

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

О БЩ А Я Х А РА КТЕРИ С ТИ К А ГЕМ О СТА ЗА

Система гемостаза (греч. hciima - кровь + stasis - стояние) - это биологическая систе­ ма, представляющая совокупность компонентов кровеносных сосудов, крови и их взаимо­ действий, которая обеспечивает сохранение жидкого состояния крови в организме в норме и остановку кровотечения при нарушении целостности сосудистого русла (т.е. свертывающая и противосвертывающая система крови).

Гемостаз включает три взаимосвязанных друг с другом механизма:

Шсосудисто-тромбоцитарный механизм

Шкоагуляционный механизм

Шретракция тромба.

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гем остаз1 состоит в образовании в месте по­ вреждения тромбоцитарного тромба. Сосудисто-тромбоцитарный механизм активируется в течение первой минуты после повреждения сосуда. Сначала иод влиянием АТФ, АДФ и ад­ реналина тромбоцитов и эритроцитов образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, через ко­ торую проходит плазма (обратимая, агрегация). Затем тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в однообразную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы (необратимая агрегация), закрывающую просвет сосуда.

Эта реакция протекает под действием тромбина, образующегося в небольших коли­ чествах под действием тканевого тромбопластина. Тромбин разрушает мембрану тромбо­ цитов, что ведет к выходу из них 5-ОТ (вещества, вызывающего спазм сосуда), 5-НТ, ферментов, факторов свертывания крови. Пластинчатый фактор (ПФ) 3 дает начало образованию тром-

боцитарной протромбиназы, что приводит к образованию на агрегатах тромбоцитов неболь­ шого количества нитей фибрина, среди которых задерживаются эритроциты и лейкоциты. После образования тромбоцитарного тромба происходит его уплотнение и закрепление в поврежденном сосуде за счет ретракции кровяного сгустка. Ретракция осуществляется под влиянием тромбостенина тромбоцитов за счет сокращения актин-миозинового комплекса тромбоцитов. Тромбоцитарная пробка образуется в целом в течение 1-3 минут с момента повреждения, и кровотечение из мелких сосудов останавливается.

Этот механизм эффективно останавливает кровотечение только в мелких сосудах: ка­ пиллярах, артериолах, венулах.

Ш Адгезия тромбоцитов - тромбоциты скапливаются у поврежденного участка сосуда и прилипают к эндотелию по краям раны. Существуют два механизма адгезии тромбоцитов:

1) поверхность мембраны поврежденного эндотелия приобретает (+) заряд. Поэтому к ней

прилипают тромбоциты, наружная поверхность которых заряжена (—)

2) повреждение сосуда приводит к образованию свободного фактора Виллебранда (FW) (в норме он ассоциирован с фактором VIII). FW образует мостики между субэндотелиальными структу­ рами и белками поверхности тромбоцита.

Ф Активация тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов приводит к их активации. Активирован­ ные тромбоциты секретируют 5-ОТ, к/а, АДФ. 5-ОТ оказывает сосудосуживающее действие.

Ш Обратимая агрегация тромбоцитов. Под влиянием АДФ тромбоциты скучиваются и об­ разуют рыхлую тромбоцитарную пробку, проницаемую для плазмы крови.*

*под сосудисто-тромбоцитарным (первичным) гемостазом понимают прекращение или уменьшение кровопотери за счет сокращения (спазма) травмированного сосуда и образования тромбоцитного агрегата ("тромбоцитарной пробки”, "первичной гемостатической пробки”) в зоне повреждения сосуда.

161

® Необратимая агрегация тромбоцитов. Образующийся к этому времени в плазме крови тромбин действует на рецепторы тромбоцитов и приводит к их разрушению и слиянию в плотную массу. Образовавшаяся тромбоцитарная пробка непроницаема для плазмы крови.

Коагуляционный механизм - это цепной ферментативный процесс, в котором по­ следовательно происходит активация факторов свертывания и образование их комплексов (рис. 16). Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб.

Образовавшийся гелевый сгусток усиливает тромбоцитарную пробку. Он образуется в течение нескольких минут после повреждения сосуда.

Процесс образования нерастворимого фибрина представляет собой каскад реакций, который завершается его образованием. Конечные реакции этого каскада называются “общий путь коагуля­ ции”. Началом “общего nytnu” является образование активатора протромбина. Образование актива­ тора протромбина может инициироваться под действием белков плазмы крови (“внутренний путь”) или под действием белков поврежденной ткани (“внешний путь”).

Вещества, участвующие в свертывании крови, называют факторами свертывания. Различа­ ют плазменные факторы свертывания (присутствующие в плазме крови факторы I - XIII) и тромбоцитарные факторы свертывания (выделяемые тромбоцитами ПФ1 - 11).

Внутренний путь активации свертывания крови:

®на поврежденном участке стенки сосуда обнажаются коллагеновые волокна

@неактивный фактор XII (фактор Хагемана\ соприкасаясь с коллагеновыми волокнами, ак­ тивируется и превращается в фактор XI.1а (активированный)

@фактор ХПа активирует фактор XI

Шфактор Х1а в присутствии ионов Са2+активирует фактор IX @ фактор 1Ха образует комплекс с ионами С<У+ и ПФЗ

Шобразовавшийся комплекс в присутствии активированного фактора Villa производит акти­ вацию факторах

0 активированный фактор Ха взаимодействует фактором Va и Са2+ и образует комплекс, ко­ торый является активатором протромбина.

Примечание-, активация фактора VIII и фактора V осуществляется тромбином.

Внешний путь активации свертывания крови:

Ш поврежденные клетки тканей вокруг сосуда выделяют тканевый тромбопластин, который через поврежденную стенку сосуда попадает в кровь

®тканевый тромбопластин, соединяясь с факторами плазмы и тромбоцитов, приводит к об­ разованию активатора протромбина

®активатор протромбина катализирует превращение профермента протромбина в актив­ ный фермент тромбин.

Общий путь активации свертывания крови:

® под влиянием активатора протромбина протромбин превращается в тромбин Ш фермент тромбин расщепляет фибриноген с образованием фибрина и активирует фактор

XIII

® молекулы мономерного растворимого фибрина под действием электростатических сил вы­ страиваются параллельно друг другу

Шпод действием активированного фактора ХП1а происходит полимеризация молекул фибри­ на и образуется нерастворимый полимерный фибрин.

Шв образовавшейся фибриновой сети остаются эритроциты, которые еще более увеличива­ ют плотность сгустка. При участии тромбоцитов происходит ретракция сгустка - уплотнение сгустка и выдавливание из него плазмы. Это происходит с помощью сократительного белка тромбо­ цитов тромбостенина и Сог+. Через 2 -3 часа сгусток сжимается до 25-50% от своего первоначально­ го объема и идет отжатие сыворотки, т.е. плазмы, лишенной фибриногена. За счет ретракции тромб

162

становится более плотным и стягивает края раны. Оставшиеся в фибриновой сети эритроциты до­ полнительно увеличивают плотность сгустка.

Ф актор X I I I <-

Рис. 16. Схема коагуляционного гемостаза.

Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз тесно связаны друг с другом. Активированные тромбоциты ускоряют процесс свертывания, а продукты свертывания {например, тромбин) активируют тромбоциты.

Гемостаз обеспечивают три основных компонента: тромбоциты, ЭЦ и плазменные белки - факторы свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем.

Тромбоциты

Тромбоциты вырабатываются мегакариоцитами костного мозга. Это безъядерные фрагменты их цитоплазмы. У здорового человека количество тромбоцитов в периферической крови подвержено значительным колебаниям в течение суток — от 150 до 350 • l ( f /л. Сред­ няя продолжительность жизни тромбоцитов в норме в пределах 6,9 ± 0}3 дня. Тромбоциты содержат 11 пластиночных факторов свертывания.

Фактор 1 (ПФ1) - тромбоцитарный глобупин-акцелератор - ускоряет процесс превращения

протромбина в тромбин. По своему действию идентичен V плазменному фактору свертывания крови -^-глобулину

Фактор 2 (ПФ2) - фибринопластический фактор (акцелератор тромбина). Ускоряет про­ цесс превращения фибриногена в фибрин

Фактор 3 (ПФЗу тромбоцитарный тромбопластин, участвует в образовании тромбопластина (протромбиназы)

Фактор 4 (77Ф4) - антигепариновый фактор, который повышает чувствительность фибрино­ гена к тромбину

Фактор 5 {ПФ5) - свертывающий фактор, или тромбоцитарный фибриноген, идентичен фиб­ риногену. Участвует в формировании рецепторов тромбоцитов к фибриногену плазмы крови

Фактор 6 (ПФ6) - тромбостенин, сократительный белок кровяных пластинок, обеспечивает ретракцию кровяного сгустка и образование тромбоцитарной пробки

Фактор 7 (ПФ7) - антифибринолитический фактор

Фактор 8 (77Ф8) - антифибринолизин. Белковый фактор, препятствующий преждевременно­ му лизису фибрина

Фактор 9 (77Ф9) - фибринстабилизирующий фактор. По действию аналогичен XIII плазмен­ ному фактору свертывания крови.

163

Фактор 10 (ПФЮу 5-ОТ, сосудосуживающий фактор, обеспечивает стимуляцию агрегации Фактор 11 (ПФ1Гу аденозиндифосфат (ЛДФ\ является главным стимулятором агрегации.

Тромбоциты находятся в кровотоке в виде активированных и не активированных форм. В крови они находятся в плазменном слое, часть из н и х — вблизи эндотелия. Гисто­ химически во внешней оболочке обнаружены гликспротеины, часть из которых специфична только для тромбоцитов.

Кроме гликопротеиновых рецепторов на тромбоцитарной мембране есть рецепторы к агонистам: тромбину, АДФ, фибриногену, коллагену, ПГ\ 5-ОТ, ^-ф рагм ен ту Ig, компонен­ там комплемента. На тромбоците есть и а -адренорецепторы.

Одним из важнейших клеточных эффектов в системе гемостаза является реакционная способность тромбоцитов: к адгезии1к чужеродным поверхностям (для этой реакции необходимо присутствие FW, который, взаимодействуя со специфическими рецепторами тромбоцитов, создает молекуляр­ ные связи между' этими клетками и коллагеном) и образовгнию агрегатов. При контакте с коллаге­ ном субэндотелия поврежденного сосуда тромбоциты адгезируют к нему через белковые мостики - фактор 1111, образуя однослойную высгилку, к которой из истекающей крови налипают другие тромбоциты. Этот эффект носит название агрегация.

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими их функциями:

ангиотрофической (тромбоциты путем "передачи" своей цитоплазмы питают ЭЦ)

♦> адгезивной (прилипание к месту повреждения эндотелия или чужеродной поверхности)

♦> агрегационной (склеивание тромбоцитов в виде сетки и образование тромбоцитарного тромба)

ролью в плазменном гемостазе (тромбоциты выделяют фосфолипиды - ПФЗ, на котором идет сборка комплексов плазменных факгоро з свертывания)

репаративной (кровяные пластинки выделяют ТрФР, заставляющий мигрировать к месту

повреждения и делиться ФБ, МФ и ГМК).

На повреждение сосудистая стенка отвечает спазмом сосуда. Далее происходит адге­ зия тромбоцитов к субэндотелиальному слою поврежденного сосуда. В течение 1-3 сек. по­ сле травмы образуется гемостатический тромбоцгтарный тромб. Образование тромбоци­ тарной пробки является первичным механизмом гемостаза по остановке кровотечения и опережает по времени свертывание крови. Наряду с тромбоцитами массу первичной гемо­ статической пробки составляют и эритроциты.

Внутренние реакции тромбоцитов состоят в запуске арахидонового каскада, который приводит к образованию ТхА 2 (тромбоксана), а тот в свою очередь высвобождает из запасаю­ щих гранул клеток депонированные ионы Ccf+ и АДФ, которые выталкиваются на поверх­ ность клетки, где с гликопротеином ПЬ/Ша они формируют рецепторы к фибриногену, мо­ лекулы которого создают стяжки между клетками, удерживают их в конгломерате и укруп­ няют за счет выброса новых порций ПФ11 из вовлекаемых в процесс интактных кровяных пластинок. Этот процесс в кровотоке был бы неограниченным, если бы из зоны неповре­ жденного эндотелия в ответ на выделение из агрегирующих тромбоцитов ПФ11 и ПФЗ, сти­ мулирующих “внутренний путь” образования тромбина, не включался бы арахидоновый каскад в ЭЦ, который приводит к образованию ПГ 12 (простациклин) и N О, препятствующих дальнейшей агрегации тромбоцитов, чем и ограничивает размер "тромбоцитарной пробки" пределами поврежденного участка сосуда.

Активация и дегрануляция тромбоцитов регулируется системами вторых посредников и изме­ нением внутриклеточной концентрации Сс?+. Адреналин, коллаген и тромбин, связываясь с мем­

1адгезия тромбоцитов к волокнам коллагена происходит в первые секунды после повреждения благодаря нали­ чию на тромбоцитах рецепторов к коллагену - гликопротеида Icullа, относящегося к семейству интегринов. Стабилизация образовавшегося соединения фактором фон Вш'лебранда не позволяет току крови смывать тром­ боциты. Фактор фон Виллебранда образует связь между субзндотелиальными волокнами коллагена и другим рецептором тромбоцитов - гликопротеидомIb/IX.

164

бранными рецепторами, активируют два мембранных фермента - фосфолипазу С и фосфолипазу А2. Эти ферменты катализируют расщепление двух мембранных фосфолипидов (фосфатидилинозитсд- 4,5-дифосфата и лецитина) с образованием арахидоновой кислоты. При гидролизе фосфатидилинози- тол-4,5-дифосфата образуются диалглицерол (ДАТ) и инозитолфосфат (ИФЗ). ИФЗ вызывает выброс в цитоплазму СсС+, что запускает фосфорилирование легких цепей миозина. Взаимодействие миозина с актином обеспечивает перемещение гранул и изменение формы тромбоцита. ДАТ активирует протеинкиназу С, которая фосфорилирует ряд белков, в том числе киназу легких цепей миозина и плекстрин. Фосфорилирование этих или других белков регулирует дегрануляцию тромбоцитов.

В лизосомах содержатся эндогликозидазы и гепариназа, в плотных гранулах - Сс?+, 5-ОТ и АДФ, а в а-гранулах - фактор фон Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин, трансформирующий фактор роста (ТФР1), ПФ4 и другие белки.

В последующем происходит ретракция тромбоцитарного тромба - его уплотнение и закрепле­ ние в поврежденных сосудах за счет сокращения акгомиозиноподобного (содержит субъединицы А и М, сходные с актином и миозином) белка тромбоцитов - тромбостенина (ЛТФ-зависимый процесс), что обеспечивает отжим и уплотнение тромба.

В результате описанных процессов образуется нестойкий, рыхлый белый тромбоцитарный тромб, который может обеспечить остановку кровотечения из сосудов микроциркулягорного русла, но без дальнейшего участия коагуляционного звена гемостаза. Он не в состоянии обеспечить полно­ ценную остановку кровотечения из крупных сосудов (с большой линейной скоростью движения кро­ ви или с высоким давлением - там он разрушается из-за недостаточной механической прочности).

Первичная тромбоцитарная пробка не может надежно остановить кровотечение, осо­ бенно из крупных сосудов и сосудов с достаточно высоким давлением крови. Поэтому пер­ вичная пробка через определенный промежуток времени стабилизируется фибрином, кото­ рый образуется в результате вторичного коагуляционного гемостаза.

Таким образом, тромбоциты после активации становятся главным участником про­ цесса тромбообразования, но также обладают существенным влиянием на другие звенья ге­ мокоагуляции, предоставляя активированные фосфолипидные поверхности, необходимые для реализации процессов плазменного гемостаза, высвобождая в кровь ряд факторов свер­ тывания.

Эндотелиальные клетки

В механизмах гемостаза эндотелиальные клетки проявляют как противосвертываю­ щую, так и про свертывающую активность (рис. 17).

Противосвертывающая и фибринолитическая активность преобладает у непо­ врежденных ЭЦ, особенно у тех, которые оказываются на периферии от места повреждения сосудистой стенки.

Противосвертывающие свойства:

>Неповрежденный эпителий отделяет тромбоциты и плазменные факторы свертывания от субэндотелиальных слоев (прежде всего коллагена). В норме, неповрежденный эндотелий со­ судов покрыт микроскопической слизистой пленкой (гликокаликсом), состоящей из глико­ протеинов и обладающей антиадгезивными свойствами (т. е., препятствующей адгезии-прили­ панию тромбоцитов к сосудистой стенке). Сдерживает адгезию тромбоцитов и (+) электрический заряд ЭЦ, так как тромбоциты так же несут на себе (+) заряды и, следовательно, отталки­ ваются от эндотелия.

>При локальном повреждении эндотелия соседние неповрежденные ЭЦ начинают секретировать - простациклин (ПГ1212) и оксид азота (NO3), которые угнетают агрегацию тромбо­ цитов и расширяют сосуды. Одновременно связанные с мембраной ЭЦ гепарино- подобные молекулы активируют антикоагулянт антитромбин Ш (АТ 111), который инак-

1ТФР стимулирует пролиферацию и миграцию ФБ и ГМК, что необходимо для восстановления сосудистой стенки.

2 активируя фермент АЦ, превращающую АТФ в цАМФ, способствует переходу ионов Са++из цитоплазмы тромбоцитов в электронно-плотные гранулы.

3 активируя фермент ГД способствует образованию цГМФ, который ингибирует переход ионов Са++из крови в цитоплазму тромбоцитов.

165

тивирует тромбин и некоторые факторы свертывания (1Ха, Ха, Х1а и XIIа), тем самым, ло­ кализуя тромбообразование местом повреждения сосудистой стенки. Естественным антиагрегантом является также ЭТ, активирующим высвобождение простациклина и N0.

УЭЦ синтезируют трамбомодулин (мембранный гликопротецц - рецептор к тромбину), который связывает тромбин и переводит его из про- в антикоагулянт, активирующий протеин С, вызывающий протеолиз и инактивацию Va и Villa факторов свертывания. Тромбомодулин тормозит активацию тромбоцитов, активность фактора V и превращение фибриногена в

фибрин. ЭЦ синтезируют также протеин S, являющийся кофактором для протеина С.

> ЭЦ продуцируют ингибитор внешнего пути свертывания крови, т.е. комплекс ‘ТФ+ факторы Ша/Ха”.

>ЭЦ удаляют из кровотока активированные факто ры свертывания, их комплексы и продук­ ты их протеолиза.

ПРОДУКТЫ ЭНДОТЕ ЛИ АЛЬН ОЙ КЛЕТКИ

Субэндотелиальные структуры, секретируемые ЭЦ

Фибринолитические свойства - эндотелий синтезируют тканевые активаторы плаз­ миногена,, что определяет фибринолитическую активность плазмы.

166

Просвертывающая активность эндотелия проявляется при его повреждении. ЭЦ синтезируют и секретируют в субэндотелиальное пространство FW, который обеспечивает адгезию тромбоцитов к субэндотелиальному коллагену при коагуляционном гемостаза (явля­ ется кофактором VIII фактора свертывания крови).

В очаге воспаления под действием ИЛ-1 и ФИО эндотелиальные клетки выделяют

фосфолипопротеины - тканевой фактор (тканевой тромбопластин), активирующие внешний

путь свертывания.

ЭЦ при повреждении вырабатывают ингибитор активатора плазминогена, который угнетает фибринолиз.

Противосвертывающая система и система фибринолиза

Поддержание крови в жидком состоянии, контроль над скоростью активации факто­ ров свертывания и реакциями между ними, устранение тромбов входят в функцию противосвертывающей и фибринолитической систем.

Противосвертывающая система представлена естественными антикоагулянтами.

1. Первичные - самостоятельно синтезируются в организме (в основном клетками неповрежденно­ го эндотелия) и с постоянной скоростью выделяются в кровоток. Там они взаимодействуют с активными факторами коагуляции, нейтрализуя их. Поэтому кровь остается в жидком состоянии. Они не действуют на неактивные формы факторов свертывания {проферменты). Среди них выделяют:

1)ингибиторы протеаз - представляют собой белки, которые способны соединяться с гепарином в качестве кофакторов и блокировать активные центры протеаз плазмы крови, какими являются активированные факторы свертывания:

-антитромбин Ш представляет собой липопротеин (определяет до 90 % всей анппромбиновой активности крови), который в комплексе с гепарином нейтрализует фермен­ тативную активность тромбина, факторов Ха, 1Ха, Х1а,ХПа

-гепарин - кислый мукополисахарид (синтезируется в основном тучными клетками) - бло­ кирует активность тромбина и образование тромбокиназы, антиплазмина, актива­ цию комплемента (связывает С1). Способность гепарина замедлять свертывание крови и инактивировать тромбин и другие факторы гемо коагуляции в значитель­

ной степени зависит от содержания в крови антитромбина 111 (для эффективного действия гепарина в крови должно бьггь не менее 80% ашигромбина III).

-a i -макроглобулин - белок плазмы, инактивирующий тромбин и факторХ1а

-а2-макроглобулин - белок плазмы, инактивирующий калликреин

-инактиватор С1 - белок плазмы, инактивирующий С1 компонент комплемента и факторы XIа, ХПа

2)протеазы, расщепляющие активированные факторы свертывания (Va и МПа) - проте­ ин С и его активатор - протеин S. Они постоянно в незначительных количествах проду­ цируются неповрежденным эндотелием. Протеин С подвергается протеолизу протеи­ ном S и после этого начинает расщеплять активные факторы свертывания. Кроме того,

протеин С активируется тромбомодулином (эндотелиальный рецептор тромбина, который спо­

собен его связывать и инактивировать).

2. Вторичные - образуются в процессе свертывания и фибринолиза и тормозят свертывание по механизму отрицательной обратной связи:

1) антитромбин 7 представляет собой не что иное, как фибрин-мономер (в низких концен­

трациях ингибирует активность тромбина)

2) комплексы, фибриноген + гепарин; ПГ + гепарин; 5-ОТ + гепарин; фактор ХШ + гепа­ рин - ингибируют образование фибрина-полимера, блокируют фактор ХШ; плазмин + гепарин - лизирует фибрин-полимер.

Фибринолиз - ферментативное расщепление нитей фибрина-полимера с последую­ щим удалением из сосудистого русла. В норме примерно 20% от образующегося в повре­ жденном сосуде тромба подвергается разрушению специальным ферментом - плазмином

167

(фибринолизином). Это позволяет частично восстановить перфузию тромбированного сосуда и предотвратить необратимое гипоксическое повреждение клеток вследствие нарушения кровотока.

Усиленное образование плазмина начинается с началом свертывания крови и активации коа­ гуляционного звена гемостаза (рис. 18). Активированный XII фактор (Хагемана) подвергает протеолизу не только факторы свертывания, но и белок плазмы крови, относящийся к фиб­ ринолитической системе - плазминоген (;профибриполизин), превращая его в активную про­ теазу - плазмин. Кроме того, плазминоген может подвергаться расщеплению с образованием плазмина в результате активации системы комплемента Активация любой из них представляет собой аутокаталитический процесс протеолиза и

влечет за собой активацию остальных систем. В кровь из клеток различных тканей при их повреждении могут поступать также различные активаторы (тканевой t-PA; урокиназный и- РА\ кровяных клеток) и антиактиваторы плазминогена (PAi-1, PAi-2, с^-макроглобулин, инактиваторы СУ), а также ингибиторы плазмина (а^-антиплазмин, а^-антитрипсин, ocj- химотрипсин, комплекс A T 111 + гепарин, СУ ингибитор).

ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

Патология гемостаза классифицируется по преимущественному поражению различных его компонентов на нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и коагуляционного гемостаза.

>Нарушения в механизмах, обеспечивающих остановку>кровотечения при повреждении сосудистой стенки. Недостаточность этих механизмов ведет к повышенной кровоточиво­ сти, возникающей самопроизвольно или после незначительных травм - геморрагические диатезы.

•Дефект сосудисто-тромбоцитарного звена:

-тромбоцитопении

-тромбоцитопатии

-вазопатии

•Дефект коагуляционного звена - коагулопапти

-наследственные

-приобретенные

>Нарушения в механизмах противосвертывающей системы и фибринолиза. Их недоста­ точность ведет к избыточной агрегации тромбоцитов и внутрисосудистому свертыванию

крови, в результате чего развивается тромботическая болезнь

УКомбинированная форма патологии гемостаза (приобретенная форма, осложнение какого-то заболевания) - ДВС-синдром.

ПАТОЛОГИЯ ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ И СИСТЕМЫ ФИБРИНОЛИЗА

Возникновение дефектов в этих системах приводит к развитию тромботической бо­ лезни, которая характеризуется рецидивирующим внутрисосудистым свертыванием крови, тромбозами и тромбоэмболиями.

Выделяют наследственные формы* Дефицит антикоагулянтов:

ОAT III - аномальная молекула (нарушение структуры гепарин-связывающего участка)

I тип - изменение антигенных свойств и биологической активности

II тип - отсутствие биологической активности и сохранение антигенных свойств III тип - дефекты взаимодействия с гепарином.

Огепарина

Опротеина С

Опротеина S

168

2 . Структурные и функциональные изменения прокоагулянтов (диспроконвертинемия; дисфибри-

ногенемия), вызы ваю щ ие их избыточную активацию .

3.Недостаточность фибринолта вследствие дефектов плазминогена и его активаторов или их недостаточного синтеза эндотелием.

А.Повышенная функциональная активность тромбоишпов (шперагрегация и гиперадгезив­ ность), которая мож ет быть связана с их аномалиями или с наруш ением антиагрегантной активности сосудистой стенки {наприм ер, наследственный недостаток синтеза и секреции: антиагре-

ганга - ПГ12).

Ингибиторы

плазмина.

П ЛА ЗМ И Н

^ Б л о к а д а ф.Уау УШа

ФИБРИН

!

ПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ

Рис. 18. Система фибринолиза.

169

Приобретенные формы:

1. Дефицит антикоагулянтов'.

ОA T III - возникает при нефротическом синдроме:.

Опротеина С - наблюдается при поражении печени Опротеина S ;

Оа^-макроглобулина.

2.Увеличение уровня факторов VIII, Щ , Л7Д /, /*Ж

3.Снижение фибринолитической активности.

4.Снижение антикоагулянтной активности сосудистой стенки.

5.Повышенная функциональная активность тромбоцитов (гиперагрегация и гиперадгезивность/

ГЕ М О Р Р А Г И Ч Е С К И Е Д И А Т Е ЗЫ

Понятие и классификация

Геморрагические диатезы - наследственные или приобретенные заболевания, ос­ новным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость, возникаю­ щая самопроизвольно или после незначительных травм.

Гвматомный тип кровоточивости свойствен ряду наследственных нарушений свертываемо­ сти крови и приобретенных коагулопатий. Характеризуется болезненными кровоизлияниями в под­ кожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство (со сдавле­ нием нервов, разрушением хрящей, костной ткани, нарушением функций опорно-двигательного ап­ парата), в некоторых случаях— почечными и желудочно-кишечными кровотечениями, длительными анемизирующими кровотечениями из мест порезов, ран, после удаления зубов и хирургических вме­ шательств.

Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-синячковый), тип свойствен тромбоцитопениям и тромбоцитопатиям, болезни Виллебранда. Часто сочетается с кровоточивостью сли­ зистых оболочек, меноррагиями. Возможны тяжелые кровоизлияния в мозг.

Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости — петехиально-пятнистые кровоиз­ лияния в сочетании с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. При наследственном генезе кровоточивости этот тип свойствен тяжелым формам болезни Виллебранда, а из приобретен­ ных — характерен для острых и подострых форм ДВС-синдрома, значительной передозировке анти­ коагулянтов.

Васкулитно-пуупууный тип характеризуется геморрагическими высыпаниями на коже, чаще всего симметричными. Геморрагические элементы могуг сливаться, эпидермис над ними некротизи­ руется с образованием корочки; после исчезновения сыпи остаются очаги пигментации кожи. Крово­ течения могут происходить из внутренних органов - желудочно-кишечные, почечные.

Ангиоматозный тип характеризуется упорными и повторяющимися кровотечениями одной - двух, реже больше локализаций (например, носовые, легочные), также отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку.

Развитие отдельных форм геморрагических диатезов связано с патологией определен­ ных компонентов системы гемостаза. В настоящее время принята следующая классифика­ ция геморрагических диатезов:

1. Тромбоцитопатии. Это заболевания, в остове которых лежит качественная непол­ ноценность тромбоцитов. К ним относят патологию эндогенного происхождения (наследствен­ ные и приобретенные дефекты), а также экзогенного происхождения (связанно с отсутствием в плазме факторов, обеспечивающих адгезию и/или агрегацию тромбоцитов или наличием факторов, ингибирующих

функции тромбоцитов).

2.Тромбоцитопении. Данные формы могут быть обусловлены нарушением образова­ ния или созревания тромбоцитов, их повышенным разрушением или потреблением.

3.Вазопатии. К ним относят заболевания, обусловленные поражением сосудов и со­

провождающиеся повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

170