3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 43.8. Фиброзная дисплазия переднего отдела III поясничного позвонка

а - состояние после резекции и костной пластики; б - через 5 лет поГоПерТ„ у-;

Рис. 43.9. Рецидив гигантоклеточной опухоли позвонка L2

SE—^ss1^^

Рис. 43.10. Аневризмальная киста II поясничного позвонка (а, б). Через 3 года после заболевания выполнен задний спондилодез.

После удаления тел позвонков предложены многочисленные методы их замещения, ауто- и аллопластика, различной конструкции металлические эндопротезы, применяемые одновременно с аутопластикой (рис. 43.11).

В хирургической практике для доступа к боковой и переднебоковой поверхностям позвоночника в грудном отделе широко используют доступ, на-

зываемый костотрансверзэктомией. Техника выполнения следующая: мобилизуют половину дужки позвонка(ов), поперечный отросток, ребро(ра)

на протяжении нескольких сантиметров. После удаления (скусывания) по-

Рис. 43.11. Методика замещения тела позвонка по А.И.Проценко.

А — сформированы пазы, заполняемые костным цементом; Б — в дефект и пазы помешен имплантат из углеродистого композитного материала «Астек»; В — спереди от имплантата

введен аутотрансплантат.

602

Рис. 43.12. Доступ С.Т.Зацепина к телам грудных позвонков.

перечного отростка мобилизуют поднадкостнично ребро (ребра), пересекают ребро на расстоянии 5—10 см от позвоночника и связки, фиксирующие шейку и головку ребра к боковой поверхности тела. Затем удаляют часть 2—3 ребер вместе с головкой, тупо отслаивают плевру, после чего становит-

ся возможным доступ к боковой поверхности 1—2—3 позвонков. Этот доступ получил международное признание. Мы много раз использовали его;

он очень удобен, но недостатком следует считать то, что на месте резецированных ребер остается прямоугольный участок грудной стенки, лишенный костной опоры. Хотя мощные длинные мышцы спины и фасциальные образования вместе с рубцами довольно хоро-

шо закрывают дефект, все же он остается, в связи с чем прочность грудной стенки здесь понижена. Поэтому у нескольких больных мы помещали резецированные участки ребер на место, проводя через отверстия в концах ребер лигатуры и подшивая их таким образом к остаткам поперечного отростка и концу ребра. Эти свободные трансплантаты ребер приживают, перестраиваются и иногда частично рассасываются.

Нами предложен доступ к заднебоковой, боковой и переднебоковой поверхностям грудных позвонков без резекции ребер. Этим доступом мы пользуемся по показаниям с 21 мая 1986 г. (рис. 43.12).

Заднебоковой оперативный доступ к телам грудных позвонков без резекции ребер. Выполняют продольный разрез кожи над остистыми отростками или Т-образный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции; в сере-

дине продольного разреза — перпендикулярный разрез в сторону над ребрами. Рассекают косо длинные мышцы спины, после чего обнажаются остистый отросток и половина дужки, поперечный отросток двух, чаще трех позвонков. Освобождают от покрывающих их мышц 3 ребра. Для облегчения последующей отслойки париетальной плевры между ребер на уровне вершины поперечного отростка вводят по 30—50 мл 0,5 % раствора новокаина. Кусачками Люэра удаляют поперечные отростки. Рассекают надкостницу вдоль каждого из 3 ребер; распатором надкостницу вместе с

межреберными мышцами отслаивают от ребер. В образовавшийся межреберный промежуток хирург вводит палец и отслаивает мягкие ткани от шейки, головки и боковой поверхности тела позвонка. После этого прямым долотом (оно несколько шире ребра в области, прилежащей к поперечному отростку) или распатором Фищенко рассекают связки, фикси-

рующие шейку и головку ребра к телу позвонка. Вертебральная часть ребра, мобилизованная таким образом, может быть свободно смещена

сначала вверх для подобной мобилизации ребра, расположенного ниже, а затем — вниз для такой же мобилизации ребра, расположенного выше. После мобилизации всех вертебральных отделов 3 ребер толстую лавсановую нить проводят вокруг выше и ниже расположенных и немобилизо-

603

Рис. 43.13. Саркома Юинга III—IV поясничных позвонков. При пункционной биоп-

сии микроскопически не было получено четкого ответа. Про-

изведены ламинэктомия и удаление видимой патологической

ткани. Срочный гистологичес-

кий диагноз: саркома Юинга. Через 2 нед начата химио-, а

затем и лучевая терапия, обра-

зовалась глубокая язва, которая в течение года зажила.

Больная жива более 20 лет, родила ребенка.

ванных ребер. После мобилизации вертебральных отделов 3 ребер их разводят в стороны: два кверху и одно книзу или наоборот. Открывается хороший доступ к телам 2—3 грудных позвонков. Мобилизованные ребра разводят крючками или фиксируют к выше и ниже расположенному ребру толстыми лавсановыми нитями, проведенными иглой через межреберные промежутки.

После выполнения основного этапа операции на теле позвонка лавсановые нити пересекают и ребра возвращаются на свое естественное место. Они могут быть фиксированы к телу позвонка или к трансплантату, помешенному на место удаленной опухоли. Благодаря этой методике не удаляются (только ради получения временного подхода) 2—3 вертебральных отдела ребер; после операции восстанавливается нормальная каркасность грудной стенки.

У больной Б. были скушены левые поперечные отростки VII, VIII, IX грудных позвонков, вычленены в суставах вместе с головкой (без иссечения) VII, VIII, IX левые ребра. После этого они были разведены в стороны краниально и каудально и фиксированы к выше и ниже расположенным ребрам лавсановой нитью, вследствие чего образовался широкий доступ, позволивший обнажить боковую поверхность этих 3 позвонков. Значительная часть тела VIII грудного позвонка была занята гигантоклеточной опухолью, которую удалили вместе с его задней частью позвонка, выступавшей с диском D7-g в сторону спинномозгового канала (клин Урбана). Образовавшийся дефект замещен аутотрансплантатом, полученным из заднего отдела крыла подвздошной кости. Трансплантат Т-образной формы фиксирован к остаткам тела I позвонка лавсановым швом; VII, VIII, IX ребра помещены на свое естественное место, при этом их головки и шейки соприкасались с телами соответствующих позвонков, а VIII ребро соприкасалось с костным аутотрансплантатом. Послеоперационное течение гладкое.

Диагноз саркомы Юинга III—IV поясничных позвонков поставлен только во время операции (рис. 43.13).

604

Рис. 43.14. Тератома крестца.

а - разрушены III, IV, V крестцовые позвонки- о — тератома удалена.

43.4. Удаление опухолей крестца

Опухоли крестца встречаются часто; клинические проявления мно™ нозологических форм должны обращать на себя внима^ГкаГбольного

ипухоли крестца, по нашим данным, весьма разнообразны хооломя (М опухолЬИ)'хоНне,ИРОфИбрОМа' неГЛШМОМа' эпин^о^^г^Ж^м

M.Campanacci (1987), объединив свой материал - 3700 больных г ПР„ вичными опухолями костей, наблюдавшихся в Институте ортопедии RiS"

605

Рис. 43.15. Остеобластома копчика больших размеров.

Рис. 43.16. Хордома I, II, III крестцовых и V поясничного позвонков

(а). При пальпации жидкая консистенция опухоли. Показана гемикорпорэктомия, которая по различным причинам не произведена. Выполнены операция по А.И.Казьмину (б) — разгрузка и фиксация нижнепоясничного и верхнекрестцового отделов позвоночника двумя дистракторами Казьмина, костная пластика из гребней обеих подвздошных костей. Больной вновь приобрел способность ходить с костылями.

невриномы, ангиомы. Метастазы рака в крестце выявлены у 72 пациентов (или 8 %) из 908 оперированных с метастатическими поражениями костей скелета раком. Метастазы наблюдались преимущественно у больных старше 40 лет, часто сопровождались сильной болью, иногда были множественными и характеризовались быстрым литическим процессом.

J.Genin, G,Messenard (1987) в Институте Густава Руссу с 1960 по 1984 г. наблюдали 6 первичных больных и 10 — с рецидивами хордомы после операции. Они приводят следующие данные об опухолях крестца (с 1936 по 1976 г.).

606

Злокачественные опухоли: хордома — 40 больных, хондросаркома — 6, остеогенная саркома — 5, саркома Юинга — 5, ретикулосаркома — 4, плазмоцитома — 4, фибросаркома — 3, саркомы — 3 больных (всего 70 пациентов).

Доброкачественные опухоли: гигантоклеточная опухоль — 13, остеобластома — 3, аневризматическая костная киста — 3, остеохондрома — 2 боль-

ных (всего 21 пациент).

50 % всех хордом развиваются в крестце и представляют значительные сложности для лечения, поскольку очень часто наблюдаются рецидивы после резекции крестца вместе с опухолью. Мы наблюдали больного, у которого хордома развилась в переднем отделе таза; нам пришлось резецировать лобковую, седалищную и часть тела вместе с вертлужной впадиной. Больной жив без рецидива 17 лет.

Как показывают наши клинические наблюдения, кроме явно злокачественных хордом, прорастающих в мышцы, распространяющихся по спинномозговому каналу и дающих отдаленные метастазы, есть хордомы с более доброкачественным течением. Как правило, рецидивы возникают из парабластоматозных метастазов или опухолей «крошек» опухолевого поля. Мы с А.С.Козловой начали совместную работу, которую из-за ее смерти довести до конца не смогли. План лечения заключался в следующем: курс лучевой терапии (40 Рад) за 2 мес до операции, в результате чего образуется более плотная капсула вокруг опухоли; в это соединительнотканное образование включаются и парабластоматозные метастазы. По нашему мнению, при удалении опухоли вместе с соединительнотканной капсулой должно быть меньше рецидивов. Правда, мы знаем, что хордома практически нечувствительна к лучевому воздействию.

Все остальные опухоли лечат так же, как и при других локализациях комплексно.

43.5. Некоторые доступы для резекции крестца

Задний срединный доступ наиболее часто применяют при опухолях небольшого и среднего размера. Очень осторожно отсепарируют прямую

кишку от копчика и V крестцового позвонка, так как кишка очень прочно фиксирована к ним m.levator ani. Дальше прямая кишка легко отделяется от передней поверхности крестца, и можно легко дойти до V поясничного позвонка. Ягодичные мышцы от крестца можно отсекать электроножом, тогда кровотечение значительно меньше. После их выделения ножом и

ножницами пересекают крестцово-остистую и крестцово-бугорную связки. Если есть подозрение на опухоль, то необходимы ламинэктомия, обследование спинномозгового канала, концевой цистерны и определение хода нервных корешков.

Нами проведены резекция крестца вместе с хордомой на уровне II крестцового позвонка, ламинэктомия крестца. Положение больного на животе. Линейным разрезом по линии остистых отростков, а затем несколько влево, т.е. над опухолью, иссекаем место пункционной биопсии и оставляем канал на опухоли, послойно рассекаем кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Значительная часть крестца практически до уровня I крестцового позвонка занята опухолевидным образованием мягкоэластической консистенции. Отсекаем ягодичные мышцы, вследствие чего появилась возможность освободить боковые массы крестца и выйти на небольшом участке на переднюю поверхность крестца. После рассечения соединения крестца с

607

копчиком стало ясно, что опухоль разрушает переднюю стенку крестца и интимно спаяна с прямой кишкой. Учитывая значительные размеры опухоли, наличие множества опухолевых выростов, решено провести ламинэктомию крестца. После ламинэктомии I, II крестцовых позвонков обнаружено, что концевая цистерна входит в состав опухоли, поэтому толстой атравматичной иглой концевая цистерна примерно на 1 см от места вхождения ее в опухоль прошита и дважды перевязана и пересечена. С помощью долота и кусачек частично перекушены крестцово-подвздршные сочленения. Установлено, что нервные корешки входили в опухоль, и с точки зрения абластики сохранить их не представлялось возможным. После этих мероприятий дистальный отдел крестца стал подвижным. Тупой препаровкой от опухоли отделена прямая кишка. После полного отделения прямой кишки от опухоли крестца резецированный его участок вместе с опухолью удалены. Выполнен гемостаз. Рана послойно ушита наглухо и дренирована.

При значительном распространении хордомы, ее активном росте она часто прорастает не только концевую цистерну, но и прямые мышцы

спины.

Оперативное вмешательство трудно выполнить, если оно повторное. Так, больной Ш-з, 64 лет, с аденомой предстательной железы 2 раза в сутки спускал мочу катетером. У него нарушена половая функция, выраженное ожирение, резко расширены венозные сосуды таза. Сначала была предпринята попытка резецировать крестец, затем крестец вместе с хордомой на уровне II—III крестцовых позвонков двумя доступами — чрезбрюшинным

и задним.

Разрезом по средней линии от уровня пупка и на 3 см не доходя до симфиза послойно с разведением прямых мышц живота вскрыта брюшная полость. Тонкие кишки отведены кверху, сигмовидная кишка — влево. Определены бифуркация аорты и нижней полой вены, уровень I крестцового позвонка, после чего продольным разрезом рассечен задний листок брюшины. После тупой препаровки и разведения заднего листка брюшины обнаружен толстый слой жировой клетчатки, из которой выделены, перевязаны шелком и пересечены срединная артерия и вена крестца. Средняя вена крестца была необычно большого диаметра, что, очевидно, связано с нарушением мочеиспускания и акта дефекации. Большое количество жировой клетчатки таза, вероятно, можно объяснить нарушением половой функции. Постепенно тупым путем выделена передняя поверхность I, II крестцовых позвонков и верхняя граница хордомы, которая плавно снижалась на уровне тел III и II крестцовых позвонков. Долотом пересечен крестец на 0,7 см выше верхней границы опухоли. Появилось небольшое кровотечение, которое было быстро остановлено. Наложен непрерывный шов заднего лист-

ка брюшины шелковой нитью на атравматичной игле. Проведен осмотр брюшной полости. Рана передней брюшной стенки послойно зашита наглухо.

Выполнен разрез по средней линии от уровня остистого отростка VI поясничного позвонка с частичным иссечением рубца после резекции копчика, постепенно послойно выделена задняя поверхность крестца, а затем его боковые поверхности. Из массивных рубцов, образовавшихся после первой операции, — обильное кровотечение, которое трудно остановить. Применены обшивание кровоточащих сосудов, электрокоагуляция, тампонада горячим изотоническим раствором натрия хлорида. После этого кусачками Люера выполнена вне пределов опухоли резекция боковых масс крестца в виде двух каналов, верхние концы которых сходились по направлению спинномозгового канала на уровне II, III крестцовых позвонков. Произве-

608

дена ламинэктомия I, II и III крестцовых позвонков. Обнаружено, что хордома припаяна к твердой мозговой оболочке спинного мозга, которая при попытке отделить твердую оболочку от опухоли образует расширение диаметром до 1,5 см. Твердая мозговая оболочка разорвалась, вылилось до 10— 15 мл спинномозговой жидкости, а затем ее истечение самопроизвольно прекратилось. Твердая мозговая оболочка выделена выше разрыва, прошита лавсановой нитью на атравматичной игле, после чего твердая мозговая оболочка ниже шва пересечена так, что ее дистальный конец остался на опухоли. Затем приступили к отделению прямой кишки от передней поверхности крестца и опухоли, что было чрезвычайно трудно выполнить изза массивных рубцовых спаек, образовавшихся после первой операции. Осторожно долотом и кусачками перекушены костные перемычки на уровне границы II и III крестцовых позвонков, где ранее была проведена остеотомия крестца из переднего доступа, что позволило приподнять дистальный конец крестца кзади и отделить острым и тупым путем прямую кишку от крестца и опухоли. После этого от передней поверхности опухоли и крестца отделены крестцовые корешки верхних крестцовых сегментов и дистальная часть крестца, которые вместе с опухолью (выделенной абластично) удалены. Выполнен тщательный гемостаз из расширенных и многочисленных вен таза (расстройство акта дефекации, геморрой, нарушение мочеиспускания — спускал мочу катетером 2—3 раза в день в течение года). Рана промыта перекисью водорода и раствором фурацилина; после введения через дополнительный прокол трубки от одноразовой системы для дренажа раны последняя послойно защита наглухо лавсановыми и кетгутовыми швами. Наложена асептическая повязка. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст.

Чрезбрюшинный нижний срединный доступ описан давно, и некоторые хирурги им пользуются. После отведения тонких кишок кверху, а сигмовидной — влево и рассечения задней париетальной брюшины обнажаются передняя поверхность крестца, передняя крестцовая артерия и вена, после перевязки и рассечения которых можно отслоить прямую кишку и надрубить долотом тело крестцового позвонка.

Передний чрезбрюшинный доступ был осуществлен нами еще два раза у молодых людей, имевших доброкачественную нейрогенную опухоль крестца. После отведения тонких кишок через тонкую заднюю периостальную брюшину срединная артерия крестца была хорошо видна и без труда перевязана и пересечена.

У одного больного с хордомой размером 28 см, располагавшейся по задней (а не передней, как у всех) поверхности крестца, нам пришлось сделать

поперечный горизонтальный разрез.

Два других доступа приводятся нами далее. В литературе описаны многочисленные модификации доступов к крестцу. На практике используется более 15 таких модификаций.

R.G.Wirbel и др. (1998) оперировали 16 больных со злокачественными опухолями крестца: у 12 — хордома, у 3 — хондросаркома, у 1 — фибросаркома. В 10 случаях применяли задний доступ, в 5 — переднезадний, в 1 — биопсию. Ампутация прямой кишки с колостомией понадобилась 9 больным, 8 человек умерли, местные рецидивы были у 4, отдаленные — у 3 пациентов, 8 больных живы в сроки от 21 до 112 мес с хорошими и отличными результатами.

Особую группу составляют больные с односторонним поражением по- яснично-крестцовой области. Здесь имеются свои особенности хирургического вмешательства: нужно с помощью ламинэктомии по возможности сохранить корешки со здоровой стороны, блоком удалить опухоль, поразив-

609

шую тело позвонков, и заместить дефект аутотрансплантатами, предварив оперативное вмешательство эмболизацией сосудов, и закончить вмешательство металлоостеосинтезом.

R.Garom, G.Horn (1969) описали больного с метастазами крестцовокопчиковой хордомы в сердце, мышцы, кожу, что встречается очень редко.

A.W. Pearlman, M.Friedman (1970) подтверждают, что хордома устойчива к лучевой терапии; по их мнению, лучевую терапию можно проводить после операции для предотвращения рецидивов, с чем, конечно, согласить-

ся нельзя.

Французские ортопеды придают очень большое значение артериографии и эмболизации при опухолях позвоночника и крестца. R.Roy-Camille и др. (1987) представили описание 4 больных с метастазами щитовидной железы в крестец, которым были проведены артериография и эмболизации опухоли, что значительно уменьшает кровопотерю, а в некоторых случаях без предварительной эмболизации вообще было бы невозможно выполнить оперативное вмешательство. При необходимости резекции верхних крестцовых позвонков стабилизацию осуществляли пластинками, привинчиваемыми к нижним отделам крестца и поясничным позвонкам, или заполняли дефект аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости, которые фиксировали к подвздошным костям винтами. У 10 больных была применена

лучевая терапия.

S.Shapiro, J.Scott, K.Kaufman (1999) сообщили о больных с метастазами ангиосарком в сердце. Они наблюдали больного через 17 мес после операции на сердце и химиотерапии по поводу ангиосаркомы сердца, у которого появилась боль в шее и левой руке. На КТ — литический процесс в позвонке Сз со сдавлением спинного мозга. Попытка подойти и удалить опухоль из переднего доступа оказалась неудачной из-за сильного кровотечения; после эмболизации предпринята вторая операция — удаление опухоли тела позвонка, замещение дефекта фрагментом малоберцовой консервированной костью, фиксация пластинкой, уменьшение патологических симптомов. Это второй случай, описанный в литературе. J.Berkefeld и др. (1999) у 55 больных с метастазами в позвоночник применили эмболизацию, при этом указали на значительное уменьшение кро-

вотечения.

R.R.Lonser и др. (1998) сообщают, что для уменьшения кровоснабжения опухоли и кровотечения во время операции, например при гемангиоме позвонка или другой опухоли с повышенным кровоснабжением, показана чрескожная инфузия в опухоль этанола (ЕТОН), которая значительно уменьшает кровотечение и облегчает операцию.

Большое значение имеет лучевая и химиотерапия при опухолях крестца. E.Toubout и др. (1987), G.Missenard, G.Genin, J.Dubousset (1987) описывают широкий доступ для удаления опухолей верхнего конца крестца, начинающийся в паховой области, идущий вверх по косым мышцам живота, огибающий крыло подвздошной мышцы до средней линии и идущий по остистым отростками нижнепоясничного отдела и крестца.

Такой же доступ использовала и группа хирургов из Торонто. А.Н.R.W.Simpson и др. (1995) разработали методику резекции верхнего

отдела крестца из комбинированного расширенного подвздошно-пахового и заднего доступа* у 12 больных с большими размерами хордом, гигантоклеточными опухолями, остеогенной саркомой и хондросаркомой. Разрез из пахо-

* Подобный доступ описан на 8 лет раньше — в 1987 г.

610