3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 40.6. Межподвздошно-брюшная ампутация с образованием переднего лоскута набедре,включающегобедреннуюартериюивену(модификацияС.Т.Зацепина).

а — хондросаркома правой половины таза после массивной лучевой терапии; б — сформиро-

ван кожно-мышечный лоскут; в — лоскут откинут кверху; г, д — раневая поверхность закрыталоскутом.

того пучка. Выделяют семенной канатик, рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота, отслаивают брюшинный мешок, обнажают подвздошные сосуды. Хирург убеждается в возможности выполнения меж- подвздошно-брюшной экзартикуляции. Наружную подвздошную артерию и вену осторожно отсепаровывают и поднимают над горизонтальной вет-

571

вью лобковой кости. Определяют нижнюю границу лоскута — обычно это граница средней и нижней трети бедра, где выполняют поперечный разрез,

рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, выделяют бедренную артерию, и вену, которые перевязывают несколько дистальнее. Мышцы бедра

пересекают строго по линии кожного разреза, чтобы не повредить мелкие сосуды, питающие будущий лоскут. Определяют ширину лоскута и делают два продольных разреза на бедре. Дистально они начинаются от поперечного разреза на бедре. Наружный разрез проникает до бедренной кости, вверху соединяется с разрезом, сделанным в подвздошной области; внутренний, проникающий до кости разрез заканчивается несколько латеральнее лобкового синдесмоза, из этого разреза синдесмоз и рассекают. Разрезы выполняют с таким расчетом, чтобы лоскут был достаточной ширины для

закрытия всей ягодичной области, т.е. раны.

Теперь хирург приступает к очень ответственному этапу операции — отсекает мышцы, входящие в состав лоскута, от бедренной кости так, чтобы не видеть бедренную артерию и вену и отходящие от них сосудистые ветви. Кровотечение останавливают из этих ветвей только по краям образуемого лоскута, т.е. практически за его пределами, — только тогда лоскут будет хорошо кровоснабжаться. При таком образовании лоскута бедренная артерия и вена бывают не видны или видна одна их поверхность, прикрытая фас-

цией. Лишь при таком условии сохраняются все сосудистые ветви, питающие образуемый лоскут. (Мне пришлось видеть, как хирург перевязывал сосуды, отходящие от бедренной артерии и вены, на небольшом расстоянии от них, и в послеоперационном периоде лоскут омертвел.)

После полной мобилизации — создания кожно-мышечного лоскута на бедренной артерии и вене — его приподнимают, пересекают симфиз, бедренный нерв, m.psoas и ileacus, седалищный нерв, lig. sacrospinosum и sacrotuberosum, крестцово-подвздошное сочленение. Делают кожный разрез в пояснично-крестцовой области, окаймляющий опухоль, крыло подвздошной кости и всю нежизнеспособную кожу в ягодичной области, рассекают оставшиеся непересеченными мягкие ткани и конечность с половиной таза удаляют. Образованный на сосудистом пучке лоскут осторожно укладывают в ягодичной области и послойно тщательно подшивают.

Кровоснабжение лоскута повышено по сравнению с нормой, поскольку бедренная артерия кровоснабжает уже не всю ногу, а только кожный лос-

кут бедра.

С помощью предложенной нами методики можно закрыть раневую поверхность любой величины: нужно отступать от границ опухоли возможно дальше, чтобы не ранить опухоль и получить хороший результат.

40.5. Перевязывать или нет внутреннюю подвздошную артерию?

Подытоживая мнение многочисленных авторов, касающееся этого вопроса, можно прийти к выводу, что существуют две противоположные группы: одни авторы советуют перевязывать эту артерию, так как, по их данным, коллатеральное кровообращение способно питать задний лоскут и его некроз не развивается; другие считают, что перевязывать не нужно, так как хирург, знающий анатомию, без особого труда найдет и перевяжет в ране ветви внутренней подвздошной артерии (a.glutae superior et inferior).

Верхняя ягодичная артерия разделяется на поверхностную ветвь, идущую вниз между большой и средней ягодичной мышцами, и глубокую ветвь,

572

расположенную между средней и малой ягодичными мышцами. Глубокая артерия в свою очередь разделяется на верхнюю ветвь — ramus superior, идущую по верхнему краю малой ягодичной мышцы, и нижнюю ветвь — ramus inferior, разветвляющуюся в средней ягодичной мышце:" Имея опыт 94 межподвздошно-брюшных ампутаций и участвуя в операциях моих учеников, мы позволим высказать свои дополнительные соображения.

Действительно, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию можно: мы также не наблюдали некроза заднего лоскута даже в случаях,

когда он состоял в своей дистальной части из кожи, подкожной клетчатки и фасции; коллатеральное кровоснабжение для кожного лоскута было достаточным. Однако оно оказалось недостаточным у 2 больных, у которых развилось другое грозное осложнение — газовая инфекция. У первого больного опухоль располагалась по внутренней поверхности тазовых костей, при этом не нужно было иссекать ягодичные мышцы; у второй больной требовалось удалить очень большую паростальную саркому, занимавшую всю ягодичную область, и мы решили предварительно из переднего доступа перевязать внутреннюю подвздошную артерию, так как знали, что опухоль,

располагавшаяся сравнительно поверхностно, не позволит нам остановить кровотечение из ветвей ягодичных артерий до полного удаления опухоли.

Операция прошла без особого кровотечения. Однако в обоих случаях на 3-й сутки после операции мы отметили появление газовой инфекции, лече-

ние которой оказалось успешным. У первого больного мы распустили рану, сделали многочисленные разрезы, под наркозом перелили внутривенно двойную дозу противогангренозной сыворотки, провели антибиотикотерапию. На следующий день мы обнаружили некроз брюшины и закрыли дефект размером 12x14 см. Лавсановая ткань, к нашему удивлению, быстро покрылась грануляциями. У второй больной газовая инфекция была излечена в барокамере.

Мы сделали единственно возможный вывод: если опухоль не прорастает ягодичные мышцы и они не будут иссечены во время операции, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию нельзя. Если же во время образования заднего лоскута вместе с опухолью будет иссечена значительная часть ягодичных мышц, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию можно.

Если внутренняя подвздошная артерия предварительно не перевязана, то при остановке кровотечения из ягодичных артерий или их ветвей следует соблюдать следующие правила. В момент удаления ноги с половиной таза значительный участок брюшины остается открытым, наблюдается перераспределение крови. К этому моменту операции суммируются все шокогенные импульсы, и нередко артериальное давление у больных падает. Нужно остановить кровотечение из всех видимых артериальных стволов, прикрыть раневую поверхность и особенно обнаженную брюшину, дождаться, когда артериальное давление нормализуется, и провести самый тщательный гемостаз. Следует помнить, что кровотечение даже из небольшого мышечного артериального сосуда может привести к значительной кровопотере и образованию очень большой гематомы.

Первые оперативные вмешательства прошли без особых тяжелых осложнений в послеоперационном периоде. Однако неожиданно 38-й больной погибает на 17-й день от эмболии легочной артерии, 39-й больной — на 9-й день и 47-й — на 31-й день.

Совместно с Н.И.Аржаковой и В.Н.Бурдыгиным, М.М.Беловым (1973) мы занялись изучением вопросов профилактики тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших тяжелые объемные оперативные вмешательства, в частности межподвздошно-брюшную ампутацию.

573

Тяжелая операционная травма, значительная кровопотеря и переливание больших количеств цитратной донорской крови (в пределах 1200—4000 мл) вызывают изменения коагуляционных свойств крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Исследование гемостаза проводили в динамике во время операции и в послеоперационном периоде в течение 30 сут.

Анализ исследований показал, что в течение операции повышались тромбопластиновая активность крови, активация фибринолитической системы, снижалась концентрация коагулирующих факторов и тромбоцитов, что может быть причиной геморрагического синдрома. Поэтому во время операции проводят гемостатическую терапию с введением ингибиторов фибринолиза, применяют аминокапроновую кислоту, нативную плазму для

восполнения дефицита факторов свертывания крови, переливание консервированной крови малых сроков хранения.

В первые сутки после операции показатели свертывания крови возвращаются к исходному уровню. С 3-х суток коагулограмма указывает на тенденцию к гиперкоагуляции, которая достигает максимальной выраженности к 7—10-му дню, что способствует возникновению тромбоэмболических осложнений у данной категории больных. В связи с этим нами разработана схема профилактики тромбоэмболических осложнений, которая заключается в назначении дезагрегирующих препаратов, антикоагулянтов, адекватном возмещении кровопотери, адекватном обезболивании в послеоперационном периоде, поддержании функции дыхательной и сер- дечно-сосудистой систем, коррекции водно-электролитного и кислотнощелочного баланса.

С первого послеоперационного дня до 7-х суток больным ежедневно переливали реополиглюкин в объеме 400 мл с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (курантил, трентал). Со 2—3-го дня назначали антикоагулянт прямого действия: гепарин в малых дозах (5000 ЕД 4 раза в сутки) под контролем времени свертывания крови. С 7-го дня переходили на антикоагулянты непрямого действия (фенилин) под контролем протромбинового индекса.

Антикоагулянтную терапию проводили в течение 3—4 нед в постепенно убывающей дозировке.

На фоне антикоагулянтной терапии показатели гемокоагуляции нормализуются (кроме концентрации фибриногена, которая сохраняется на высоком уровне в течение месяца), активируется фибринолитическая система

крови.

Нагноение после межподвздошно-брюшных ампутаций наблюдается, как правило, вследствие некроза кожных краев раны и жировой клетчатки, часто не только подкожной. У значительной части больных постепенное развитие опухоли все более и более ограничивает их подвижность, а иногда опухоли гигантских размеров приковывают больного к постели, и даже из-

менение положения бывает сопряжено с большими трудностями. Если же опухоль является хондросаркомой высокой степени зрелости, то выраженной опухолевой интоксикации не наблюдается, и у больных имеется та или иная степень ожирения. Обширные некрозы жировой клетчатки при такой большой ране, которая бывает при ампутации, — грозное явление. Среди

наших больных один умер от эмболии, наступившей на фоне гнойного процесса на 32-й день после операции, а вторая больная погибла от гнойной интоксикации. За 3 года до этого она перенесла резекцию костей таза, у нее появилось очень резкое ожирение, и при ампутации развились некроз лоскута и нагноение.

574

При появлении влажного некроза краев кожного лоскута необходимо срочное оперативное вмешательство — иссечение некротических участков кожи и жира (подкожного и в забрюшинном пространстве) до появления отчетливого кровотечения. Очень важна направленная терапия антибиотиками широкого спектра действия, особенно в первые дни после операции, для предупреждения нагноения, поскольку при развившемся нагноении ее роль в борьбе с осложнением отступает на второй план, а первое место за-

нимают такие мероприятия, как иссечение нежизнеспособных тканей и хорошее дренирование раны.

Многие авторы считают, что перевязка внутренней подвздошной артерии не вызывает некроза лоскута, но эта артерия — важный источник кровоснабжения, в том числе и ягодичных мышц.

По мнению некоторых врачей, межподвздошно-брюшная ампутация — очень калечащая операция. Это так, но операция немногим отличается по своим функциональным нарушениям от таких операций, как высокая ампутация и экзартикуляция бедра: протезы при этих операциях в своей осно-

ве почти одинаковы.

Нужно учесть и то, что больная, которую оперировал С.С.Юдин, впоследствии родила 2 здоровых детей: в работе, недавно вышедшей в Голландии, указано, что 14 женщин, перенесших межподвздошно-брюшную ампу-

тацию, родили 19 здоровых детей.

Наш опыт показывает, что эта операция спасает жизнь почти 30 % больных, а части людей продлевает жизнь на 3—8 лет, облегчает последние дни жизни, избавляет от боли и психической травмы в связи с растущей опухолью. Нужно учесть, что в 60—80-е годы мы были лишены возможности проводить химиотерапию.

Очень памятен больной, поступивший с сильнейшими болями и парезом левой ноги. У него была хондросаркома левой половины таза. Во время выполнения меж- подвздошно-брюшной экзартикуляции выяснилось, что хондросаркома не только

сдавливает левый седалищный нерв, но и распространяется на тела верхних крестцовых позвонков далеко за среднюю линию тела. После перевязки и пересечения

общих подвздошных сосудов стало возможным мобилизовать общие подвздошные сосуды правой стороны и долотом срубить передний отдел тел крестцовых позвонков, часть правой боковой массы крестца вместе с располагавшейся здесь хондросаркомой (рис. 40.7). Больной полностью избавился от невыносимых болей, хорошо

ходил с помощью костылей и еще две зимы занимался подледным ловом рыбы — любимым занятием, о чем рассказала его мать, приехавшая к нам после его смерти.

Можно привести десятки примеров, когда эта тяжелая, калечащая операция избавляла больного от тяжелейших болей, значительно улучшала ус-

ловия его жизни и продлевала ее, а смерть от легочных метастазов наступала практически внезапно после нескольких дней недомогания. Жена одно-

го больного рассказала нам, что после межподвздошно-брюшной ампутации по поводу хондросаркомы ее муж вел активный образ жизни, три с по-

ловиной года ездил на автомашине с ручным управлением, сам занимался ее починкой за 3 дня до смерти.

Первый больной, которому я выполнил межподвздошно-брюшную эк-

зартикуляцию в 1964 г. по поводу хондросаркомы таза, прожил 28 лет и в возрасте 69 лет умер от инсульта.

Больная Н., 42 лет, была оперирована по поводу громадной хондросаркомы таза, которая из-за своих размеров и тяжести не давала больной возможности ходить, она с трудом меняла положение в постели. Больная хорошо перенесла ампу-

575

Рис. 40.7. Хондросаркома левой половины таза, переходящая на переднюю поверхность крестца.

тацию, быстро начала ходить, вернулась на службу и выполняла всю работу дома. Через 6 лет по просьбе ее сына и дочери мы положили ее для обследования и обнаружили множественные метастазы в легких. Она, очевидно, узнала правду о своем состоянии и при выписке очень благодарила нас за 6 лет активной жизни, которые позволили ей вырастить детей до 17 и 19 лет, т.е. поставить их на ноги.

Еще одному больному — Ф.И.В. — в 1964 г. была произведена межподвздошнобрюшная ампутация по поводу хондросаркомы, развившейся в результате озлокачествления хондроматоза тазобедренного сустава. После резекции головки бедренной кости за 1 год выросла большая опухоль, занимавшая всю наружную поверхность тазовых костей. Учитывая, что во время первой операции были нарушены все нормальные анатомические взаимоотношения, нарушены фасциальные границы, а опухоль распространилась на верхний конец бедренной кости, произвести абластично резекцию таза было невозможно. Больной, специальность которого — техник, вернулся на работу, пользовался протезом, но на большие расстояния ходил на костылях. Ушел на пенсию в 1996 г. в возрасте 75 лет. Счастливо живет в семье,

ему уже 80 лет.

Только хирурги-ортопеды, хорошо знающие особенности роста метастазирования злокачественных опухолей, возможные результаты применения химиотерапии, могут правильно ставить показания как к операциям обширных резекций таза, так и к межподвздошно-брюшным ампутациям. Мы много раз видели, как в попытке сохранить ногу хирурги производили обширные резекции костей таза, когда имелись показания к ампутации. У этих больных возникали местные рецидивы, им снова производили резекцию и не один раз, но в конце концов выполняли ампутацию, когда и она уже не спасала больного от местного рецидива и метастазов. Нужно очень ответственно ставить показания к сохранным операциям при злокачественных опухолях костей таза и не отказываться от межподвздошно-

576

брюшных ампутаций, которые по своим инвалидизирующим признакам практически не отличаются от экзартикуляции в тазобедренном суставе.

Результаты оперативных вмешательств были следующими: в послеоперационном периоде умерли 13 больных; 7 пациентов скончались вследствие различных причин: 2 человека — от сердечно-легочной недостаточности, причем у обоих была резко выражена опухолевая кахексия; один больной — от печеночно-почечной недостаточности, 3 человека — от эмболии легочной артерии, 1 — от тяжелого нагноения. Вследствие метастатических поражений, не диагностированных до операции, умерли 5 человек: 1 — от поражений мозга, 1 — мышцы сердца, 3 — легких, что говорит о необходимости самого тщательного обследования больных в послеоперационном

периоде.

66 больных умерли в сроки от 1 года до 7 лет. Это были пациенты с запущенными опухолями часто громадных размеров. Из них 17 больным уда-

лось продлить жизнь от 3 до 7 лет, остальные были избавлены от сильных, мучительных болей, и страшного, гипнотизирующего вида постоянно рас-

тущей опухоли. Многие из них, потерявшие возможность передвигаться изза патологического перелома или громадной опухоли, получили возможность в течение 1—3 лет вести активный образ жизни, пользуясь костылями. 36 больных живы, общий срок прожитых ими лет — 446, что оправды-

вает работу хирургов.

Из сказанного напрашивается вывод: необходимо раньше и лучше диагностировать опухоли костей таза.

Среди наших больных было 10 человек с остеогенной саркомой, но в те годы мы еще не могли провести им химиотерапию.

Нужно надеяться, что успехи химиотерапии позволят улучшить результаты межподвздошно-брюшной ампутации.

40.6. Транслюмбальная ампутация — гемикорпорэктомия

Дороже жизни у человека нет ничего. Всегда ли человек готов заплатить за жизнь любую цену? Нет, не всегда. Вот и гемикорпорэктомия — такая операция, на которую не каждый больной дает согласие и не каждый хирург предложит ее больному.

Часто локализация злокачественной опухоли такова, что ни один вид сохранной операции не может помочь больному, химиотерапия оказывается неэффективной. Спасти жизнь больного может только ампутация всей нижней половины тела на уровне поясничных позвонков, когда удаляются

обе ноги, прямая кишка и мочевой пузырь. Эту операцию выполняют вынужденно, когда злокачественная опухоль поражает органы или кости таза.

Как правило, после нескольких произведенных операций наступают рецидивы, при этом оперируют уже тяжелобольного человека, измученного болезнью, осложнениями, сильнейшими болями.

Однако в настоящее время в клиниках, имеющих опыт выполнения этих операций, постепенно вырабатываются показания к ним. Благодаря компьютерной томографии, ядерно-магнитному резонансу, другим методам диагностики, успехам морфологической диагностики имеется возмож-

ность поставить показания к этой операции значительно раньше. Однако в этот период больной психологически не будет подготовлен к такой калечащей операции, да и хирургу трудно настаивать на ее проведении, вот почему показания к ней сужены. Через некоторое время показания к гемикорпорэктомии несомненно будут постепенно расширяться, а затем (с успеха-

577

ми консервативных методов лечения) — опять сужаться. Отношение к этой

операции у разных хирургов и больных различно.

Известный советский хирург Б.В.Петровский в 1987 г. писал:* «К сожалению, в нашей стране, как и в других странах, немало отклонений от клятвы Гиппократа не вредить, от деонтологйческого призыва Н.И.Пирогова не применять в хирургии ничего, чтобы ты не мог разрешить произвести на самом себе или на близких родственниках. В частности, именно к таким экспериментам на человеке могут быть отнесены "ополовинивание"человека в США при запущенном раке половых органов...». Действительно ли правильно такое отношение к данной операции или это — поспешное высказывание, личное, ошибочное мнение, сложившееся в тот момент без глубокого анализа положения больного, находившегося в тяжелейшем, безвыходном состоянии. Не всегда все ситуации можно переносить на самого себя — здорового в настоящий момент человека.

Гемикорпорэктомия предлагается больным чаще со злокачественными опухолями органов таза в той стадии, когда никакой другой метод — ни оперативное вмешательство, ни химиотерапия — не могут повести к излечению. Чаще всего этим больным уже было сделано 3—4 оперативных вмешательства, после которых наступили рецидивы, захватывающие все новые и новые отделы органов и отделов таза. Нарушены мочеиспускание и акт дефекации, у женщин — функция матки, яичников, у мужчин наступила импотенция, злокачественной опухолью поражены кости таза, крестец, нервные корешки и нервы, образующие седалищный, бедренный нервы, с каждым днем боли усиливаются, становятся непереносимыми, несмотря на прогрессивное увеличение доз наркотических препаратов, которые принимаются 6 раз и более в сутки. К онкологическому процессу присоединяются остеомиелит костей таза, септическое состояние. У больного не хватает сил выносить нечеловеческие страдания, у них часто наложены противоестественный задний проход и надлобковый свищ, жизнь становится невыносимой, и больной знает, что его ждет мучительная смерть. Но даже в таком состоянии далеко не все больные и их родственники дают согласие на операцию гемикорпорэктомии.

По данным американских хирургов T.R.Miller и др. (1966), из 18 больных, которым была показана такая операция, согласие на нее дали только 6 человек. Для доказательства ценности этой операции считаю необходимым привести убедительный пример, описанный в British Journal of Surgery в 1970 г. T.C.Baker и др.

Молодой человек 21 года попал в железнодорожную катастрофу и с раздавленным тазом был доставлен в Frere Hospital в состоянии тяжелого шока с артериальным давлением 40/0 мм рт.ст. В операционной давление поднялось до 60/20 мм рт.ст. Под наркозом осмотрены повреждения: 1) большая горизонтальная рваная рана в области пупка — до брюшины; 2) рваная рана мошонки и промежности; 3) раздроблены вертлужные впадины, центральные вывихи головок бедренных костей; 4) раздробленный перелом всего таза; 5) двусторонний разрыв крестцово-под- вздошных суставов; 6) мочевой пузырь и предстательная железа целы, но смещены за пределы таза; 7) прямая кишка оторвана от ануса и дна таза со значительным истечением кала; 8) общие подвздошные артерии раздавлены и разорваны; большая часть наружных и внутренних подвздошных артерий исчезли, сопровождающие вены также раздавлены; 9) очевидно, поврежден спинной мозг, поскольку наблю-

далась гиперподвижность на уровне Li—i. Брюшина цела, раздавливающее повреждение вытолкнуло все органы из таза, не повредив их.

* Петровский Б.В. Перспективы развития хирургии на ближайшие десятилетия//Клин.мед. - 1987. - №11. — С. 13.

578

После первичной хирургической обработки и удаления нежизнеспособных тка-

ней больной остался без костей таза, обеих ног, с небольшими кожными лоскутами спереди и сзади. Фалеевский катетер введен через кожу в мочевой пузырь и выведен у реберного края справа. Крестец удален после разъединения на уровне Ls—Si. Koлостома наложена на участке здоровой кожи на уровне реберной дуги справа. Операция продолжалась 4,5 ч; постоянное переливание плазмы — 2 л, крови — 5,5 л. Артериальное давление стало 90/40 мм рт.ст. Внутривенно вводили раствор лактата Рингера и tetramycin (oxytetracycline) в соотношении: 1 л раствора Рингера — 250 мг препарата. За ночь артериальное давление повысилось до 120/70 мм рт.ст. В течение 2 сут состояние больного было критическим. Колостома открыта через 72 ч. Омертвел большой участок кожи. Дефект над брюшиной, мочевым пузырем закрыт кожными лоскутами, взятыми у отца больного. Появились многочисленные и тяжелые осложнения со стороны раны, перенес 2 менингита, на грануляционные поверхности пересажены расщепленные кожные лоскуты с рук и грудной клетки. В середине июня больному изготовили корсет, доходивший до линии сосков, к которому были прикреплены искусственные ноги, и он получил возможность ходить с помощью костылей и даже самостоятельно ездить на автомобиле.

Сохранить жизнь больному хирурги смогли лишь потому, что знали технику выполнения операции гемикорпорэктомии.

Идея этой операции принадлежит доктору Fred Kredel, который и разработал ее, а затем продемонстрировал технику операции на трупе на заседании общества университетских врачей США в Дике в 1950 г.

Первая операция гемикорпорэктомии была выполнена только через 10 лет — 13 мая 1960 г. C.Kennedy и Т.МШег из Детройта, когда были разъединены позвонки Ьз и L4. Операция продолжалась 13ч. На 10-й день больной умер. Оперировавшие считают, что смерть произошла из-за слишком большого количества перелитой жидкости.

В 1961 г. l.Aust произвел первую успешную операцию 29-летнему мужчине с врожденным параличом нижних конечностей и плоскоклеточным раком в области пролежня на крестце. В дальнейшем появились сообщения в США, Франции, Великобритании, Турции, Чехословакии, Южной Африке, СССР, Швеции и других странах. В печати имеются данные о производстве около 40 подобных операций, но, по мнению некоторых авторов, их выполнено значительно больше. В литературе имеются сообщения об активной жизни и работе людей, перенесших такие операции, в течение 15— 20 лет.

Одним из первых произвел 6 гемикорпорэктомии и наиболее детально разработал различные варианты техники этой операции T.R.Miller (Memorial Cancer Hospital, New York). В 1971 г. он посетил ЦИТО, был в клинике, которой руководил автор данной книги. T.R.Miller сообщил, что из 6 опе-

рированных им больных 3 человека за рулем своих автомобилей сами ездят по Нью-Йорку. Больные живут на первом этаже, по квартире передвигают-

ся на электрической каталке, при желании нажатием кнопки открывают дверь в гараж, садятся в автомобиль и выезжают в город. Через 2 года я посетил T.R.Miller в Memorial Cancer Hospital, к сожалению, он был занят —

выполнял тотальную гастрэктомию. Его оперативная техника блестящая. Больной должен быть обследован не только хирургами, которые будут

оперировать больного, но и терапевтами, анестезиологами.

В результате отсечения нижней половины тела больной теряет, по данным T.R.Miller, в среднем 45 % массы тела (от 40,4 до 52 %). В соответствии с этим очень быстро должно быть уменьшено и общее количество циркулирующей крови: с момента перевязки аорты или общих подвздошных сосудов центральное венозное давление должно быть в пределах 120—130 мм

579

вод.ст. и длительно оставаться стабильным; при этом условии можно перерезать и нижнюю полую вену.

Разработаны две методики производства этой операции: 1) одномоментно и 2) в два этапа: первый этап — наложение колостомы слева ниже соска и выведение мочевой стомы справа; второй этап — через 2 нед перевязывание магистральных сосудов, полное выделение брюшного мешка, пересечение позвоночника, спинномозгового мешка, зашивание раны. По данным разных авторов, одномоментная операция продолжается до 13ч, по второй методике на первый этап требуется 4 ч, на второй — 3,5 ч. Некоторые авторы указывают более короткие сроки.

Операционный разрез выполняют горизонтально над лобком, затем с обеих сторон вверх вдоль пупартовых связок, над гребнями подвздошных костей. Обнажают брюшинный мешок, брюшину тупо и остро мобилизуют, обнажают и выделяют аорту, нижнюю полую вену, общие подвздошные сосуды; начиная от двенадцатиперстной кишки мобилизуют и удаляют жир и все лимфатические железы. Под общие подвздошные сосуды, нижнюю полую вену вводят лигатуры, но сосуды не перевязывают. Больному придают положение Тренделенбурга и начинают измерять центральное венозное давление.

В России первая операция с хорошим результатом была произведена В.Д.Федоровым 01.12.87 г.

Больной 29 лет. Диагноз: местно-распадающийся рецидивирующий рак анального канала с распространением опухоли на промежность, мошонку, левую седалищную кость. Выраженный болевой синдром, интоксикация, кахексия, анемия. Состояние после экстирпации прямой кишки с резекцией семенных пузырьков по поводу местно-распространенного рака анального канала и последующей химиоте-

рапии.

Операция — эпидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз. После перевязки общих подвздошных сосудов и нижней полой вены из дистальных отделов последних через катетеры получают 1150 мл крови, которую затем переливают больному. Мочеточники пересекают у мочевого пузыря, формируя позадибрюшинный однорядный уретро-уретроанастомоз (конец левого мочеточника в бок правого). Затем через просвет правого мочеточника и наложенный анастомоз один катетер проводят в левую почечную лоханку, второй — в лоханку правой почки. Через прокол брюшной стенки в правом подреберье правый мочеточник вместе с мочеточниковыми катетерами выводят наружу, формируя таким образом уретростому. Некоторые хирурги, если позволяют длинные брыжеечные сосуды, вшивают мочеточники в изолированный сегмент сигмовидной кишки, а если это невозможно, то мочеточники вшивают в изолированный отрезок тонкой кишки и выводят в виде стомы у реберного края справа. Слева у реберной дуги накладывают копростому. Дистальный конец толстой кишки тщательно ушивают и смещают в таз — удаляемая часть. Тщательно ушивают брюшинный мешок. Пересекают предпозвоночные и поясничные мышцы, удаляют тело одного из поясничных позвонков по межпозвонковым дискам, перекусывают корни дужек и суставные отростки этого позвонка. Некоторые хирурги в двух местах наглухо прошивают дуральный мешок и между швами пересекают его вместе с корешками конского хвоста, но при этом в шов иногда попадает чувствительный нервный корешок и больной страдает от сильных болей. Лучше поперечно рассечь дуральный мешок, аккуратно пересечь элементы конского хвоста (действует эпидуральная анестезия) и затем тщательно наглухо зашить дуральный мешок. Для предотвращения кровотечения из венозных сплетений спинномозгового канала последний пломбируют концом пересеченной m.psoas. Заканчивают формирование заднего кожно-фасциального лоскута, удаляют отсечен-

ную нижнюю часть тела с обеими ногами, тазом, опухолью. Тщательно зашивают рану, сшивают мышцы поясничной области с косыми мышцами живота и прямыми мышцами, а также фасцию и кожу. Выпускники. Повязка.

580