3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Т р е т и й э т а п . Отсечение мышц от гребня подвздошной мышцы. Пересечение седалищного нерва, рассечение крестцово-подвздршного сочленения, остановка кровотечения. Продолжительность 20—35 мин, кровопотеря 200—500 мл.

Ч е т в е р т ы й э т а п . Формирование заднего кожно-фасциального мышечного лоскута, пересечение крестцово-седалищной и крестцово-ости- стой связок, перевязка ветвей ягодичных артерий. Удаление конечности, остановка кровотечения. Продолжительность 20—40 мин, кровопотеря 300-1000 мл.

П я т ы й э т а п . Зашивание раны. Продолжительность 20—30 мин, кровопотеря 200 мл.

Таким образом, продолжительность операции от 1 ч 35 мин до 2 ч 45 мин. Кровопотеря — от 1000 до 2250—4000 мл при условии выполнения операции опытнымхирургом.

Как показал наш опыт, больные, ампутация у которых сопровождалась большой кровопотерей, нуждаются иногда в дополнительных переливаниях, поэтому следует заказывать эритроцитную массу или отмытые эритроциты в количестве 500 мл на следующий день после операции.

Первые десятилетия межподвздошно-брюшная ампутация проводилась, очевидно, более или менее однообразно. Так, Н.У.Хайновский и многие другие авторы описывают этапы операции в следующей последовательности.

Разрез, предложенный Э.Г.Салищевым. П е р в ы й э т а п о п е р а ц и и (выполняют спереди):

• косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, косых мышц живота, выделение элементов семенного канатика; отделение и отведение брюшинного мешка;

перевязка подвздошных артерий и вены (наружных или общих); пересечение бедренного нерва;

пересечение поясничной и подвздошной мышц; пересечение лобковой кости или симфиза.

Вт о р о й э т а п о п е р а ц и и :

•формирование заднего кожно-мышечного лоскута с перевязкой ветвей ягодичных артерий;

•обнаружение и пересечение седалищного нерва из заднего доступа;

•пересечение крестцово-бугорной связки — lig.sacrotuberosum и крест- цово-остистой — lig.sacrospin.osa;

•подход к подвздошно-крестцовому суставу и/или рассечение связок сустава либо пересечение его долотом, пилой Джигли. После этого

нога с половиной таза становились подвижными и появлялась возможность закончить пересечение оставшихся мягких тканей перед окончательным удалением ноги с половиной таза;

• зашивание раны.

Важнейшую роль при этом играет своевременная и ранняя правильная диагностика.

Больная Ф., 29 лет. В 1964 г. появились боли в правом бедре. Симптоматическое и курортное лечение ухудшило ее состояние (рис. 40.1). В ПетропавловскеКамчатском и двух клиниках Москвы Поставлен диагноз остеомиелита верхнего конца правой бедренной кости, два раза по месту жительства выполняли операцию, но состояние ухудшалось. В одной из клиник Москвы старый диагноз подтверж-

561

Рис. 40.1. Хондросаркома, развившаяся из энхондромы

верхнего конца бедренной кости. Ранее был поставлен диагноз остеомиелита и произведены 3 операции краевой резекции. Опухоль продолжала расти.

а — 4 лампасных разреза, выполненных после курортного лечения во время третьей операции,

удалено очень много «гноя»

(целый таз); б — после того как раны несколько зажили, переве-

дена в ЦИТО, где выполнена межподвздошно-брюшная ампутация, рана зажила первичным натяжением; в — больная через

6 мес; г — больная в протезе; д — через 6 лет, больная ведет активную жизнь.

562

ден, несмотря на явные признаки опухолевого процесса. 5.06.68 г. в подмосковной больнице по поводу «остеомиелита» были произведены четыре лимпасных разреза, удален полный таз «гнойных грануляций». Приглашен на консультацию: больная в тяжелейшем состоянии, клинико-рентгенологически у нее — хондросаркома верхней трети бедренной кости, после операции гнойное и опухолевое истощение. Проводится интенсивное лечение. Раны выполнились опухолевой тканью и грануля-

циями. 30.07.68 г. нами выполнена межподвздошно-брюшная ампутация. Несмотря на четыре раны с гнойным отделяемым и пролежнем в области крестца, рана зажи-

ла первичным натяжением. На 33-й день улетела домой. Через год окрепшей и сильно пополневшей прилетела на контрольный осмотр. Вернулась на свою прежнюю работу чертежника-конструктора, на службу ездит городским транспортом. В Центральном институте протезирования изготовлен протез, научилась хорошо ходить. Летом с мужем и сыном проводила отпуск, плавая на шлюпке по Тихому океану и занимаясь ловлей рыбы. Через 6,5 лет диагностированы легочные метастазы. Скоропостижно скончалась от кровотечения в плевральную полость. Жизнь больной была продлена на 6 лет, никакую другую операцию выполнить не пред-

ставлялось возможным.

Больной К., 17 лет, житель Вятской области. По поводу болей в левом бедре лечился симптоматически (рис. 40.2). Данные рентгенограмм трактовались неправильно. Когда опухоль достигла очень больших размеров, был поставлен диагноз остеогенной саркомы, хирурги считали, что операция невозможна. Больной стационирован в ЦИТО. Введение морфия на 2—3 ч уменьшало боль. Выполнена меж- подвздошно-брюшная экзартикуляция. После операции больной избавился от болей, научился ходить на костылях, а через 3 мес стал хорошо ходить на протезе с палочкой. Возобновил учебу в техникуме. Умер от легочных метастазов через 4 года.

Проводя 7-ю операцию по изложенной выше методике, мы оказались в сложнейшей ситуации. У больного выявлена больших размеров хондросаркома седалищной кости, хорошо определявшаяся через прямую кишку. Провести скальпелем препаровку между злокачественной хрящевой опухолью и ампулой прямой кишки было невозможно — мы неминуемо ранили бы (вскрыли) ампулу прямой кишки и жестоко инфицировали рану или повредили злокачественную опухоль, которой свойственны имплантационные метастазы. По описанной выше методике, когда пересечение подвздошной кости или рассечение связочного аппарата крестцово-подвздош- ного сустава осуществляется после формирования заднего кожно-мышеч- ного лоскута с задней стороны, произвести препаровку опухоли в данном случае было невозможно. Поэтому мы изменили методику.

Методика межподвздошно-брюшной ампутации-экзартикуляции по Зацепину. Разрез начинают на 10—12 см выше передней верхней ости подвздошной кости по передней подмышечной линии и ведут до наружного отверстия пахового канала. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, а затем фасцию наружной косой мышцы живота, перевязывают a. et v.epigastrica inferior. Выделяют семенной канатик с сопровождающими сосудами. Тупо раздвигают волокна внутренней косой мышцы живота, отслаивают брюшинный мешок и, приподнимая мышцу, скальпелем или ножницами рассекают внутреннюю косую мышцу. Осторожно рассекают предбрюшинную фасцию, брюшинный мешок отодвигают медиально от верхней ветви лобковой кости так, чтобы обнажились наружные подвздошные сосуды и общие подвздошные сосуды частично или на всем протяжении, а если нужно, то и бифуркация аорты и нижней полой вены и даже общие подвздошные сосуды противоположной стороны. Уровень выделения сосудов зависит от размеров внутритазовой части опухоли и, следовательно, уровня, на котором возможно и нужно перевязывать общие или наружные подвздошные

563

Рис. 40.2. Остеогенная саркома левой бедренной кости.

а, б - до операции, больной страдал от сильнейших болей; в, г - после межподвздошноорюшной ампутации и протезирования. После операции вел активный образ жизни 3,5 года.

564

сосуды. Вместе с брюшинным мешком на его задней поверхности смещается и мочеточник, в чем обязательно нужно убедиться: мочеточник хорошо виден на фоне брюшины. Это особенно важно, если уже было оперативное вмешательство в забрюшинном пространстве.

Мы несколько раз обнаруживали мочеточник фиксированным («запаянным») в рубцах на том или ином протяжении, и только вовремя предпринятые поиск и мобилизация мочеточника спасали его от ранения. После отведения брюшинного мешка хорошо видна общая и наружная подвздошные артерии и несколько медиальнее и глубже располагающиеся общая и наружная подвздошные вены. Обычно нетрудно обнаружить и место деления общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную. Внутреннюю подвздошную вену сразу увидеть не всегда удается, она лежит проксимальнее и глубже артерии. Рассекают фасциальное влагалище сосудов вдоль и выделяют наружную подвздошную артерию мягким зажимом на протяжении 5—8 см. Проксимальный конец перевязывают двумя надежными лигатурами или одну из них на атравматической игле прошивают, на периферический конец накладывают одну лигатуру и артерию пересекают, концы ее разводят и затем также перевязывают наружную подвздошную вену. Обязательно соблюдать такую последовательность: с н а ч а л а ар-

т е р и я , з а т е м в е н а .

Вопрос о перевязке внутренней подвздошной артерии хирург должен решить, зная различные точки зрения на этот этап операции. Выделение внутренней подвздошной артерии нужно производить осторожнее, так как она уходит в глубь малого таза и менее подвижна, потому что ее фиксируют отходящие от нее верхняя и нижняя ягодичные артерии, особенно ветви верхней подвздошно-поясничной и запирательной артерий (a.iliolumbalis и a.obturatorius). Выделяя внутреннюю подвздошную артерию, можно легко ранить одноименную вену, которая располагается под ней и несколько проксимальнее. Внутреннюю подвздошную, вену при ампутации не перевязывают, так как по ней кровь оттекает от органов малого таза. Эту вену и артерию перевязывают, если перевязывают и пересекают общие подвздошные сосуды. Рассекают фасцию по наружному краю поясничной мышцы; под ней и между ней и подвздошной мышцей легко обнаруживается бедренный нерв, в который вводят 10 мл 2 % раствора новокаина, после чего рассекают его бритвой на уровне, более высоком, чем затем будет пересечена круглая большая поясничная мышца (m.psoas major). Пересекают поясничную мышцу; подвздошная мышца может быть пересечена или спущена распатором в дистальном направлении.

В нижнем отделе раны острой препаровкой и оттягиванием мягких тка-

ней обнажают симфиз по передней поверхности или лобковые кости этой или, если нужно удалить весь симфиз, противоположной стороны. После

некоторой мобилизации мышцы (прямой мышцы, приводящих мышц, прикрепляющихся к ветвям лобковой кости) осторожно отводят мочевой пузырь, изогнутым распатором отделяют все ткани по внутренней поверхности симфиза так, чтобы конец распатора прошел на задненижнюю по-

верхность, затем также отделяют мышцы по наружнонижней поверхности, чтобы два распатора встретились или чтобы можно было провести в этот

канал указательный палец. Если решено рассечь симфиз, то ассистент держит изогнутый распатор, введенный со стороны полости таза, защищая мочевой пузырь и уретру, а связки сравнительно легко рассекаются скальпелем. Нужно помнить, что наиболее крепкая связка расположена по нижней поверхности, ее пересечение сопровождается характерным звуком, и только после этого появляется подвижность одной половины таза по отноше-

565

нию к другой. Если решено пересечь ветви лобковой кости, то в канал проводят зажим С.П.Федорова, которым захватывают пилу Жигли и легко перепиливают лобковую кость. Если же подвижность на месте остеотомии не появляется, это значит, что пила была проведена неправильно, через запирательное отверстие и перепилена одна горизонтальная ветвь. В этом случае нужно медиальнее — ближе к средней линии — провести мобилизацию лобковой кости и повторить перепиливание. Если опухоль распространилась до симфиза, можно пересечь ветви лобковой кости с противоположной стороны и удалить весь симфиз целиком.

Во время мобилизации мочевого пузыря, особенно у пожилых мужчин с гипертрофией предстательной железы, бывают расширены венозные сосуды на поверхности пузыря, которые легко повреждаются. Не нужно пытаться захватить их зажимом, это удается с большим трудом. Следует с двух сторон наложить атравматические швы и перевязать сосуды.

После рассечения симфиза рану в этом месте тампонируют салфетками. После пересечения поясничной и смещения распатором подвздошной мышцы становится видимым седалищный нерв, располагающийся в углублении между телами крестцовых позвонков и боковой массой крестца соответственно боковым отверстиям, через которые выходят нервные корешки. Обычно седалищный нерв в этой области представлен 3 порция-

ми, которые ниже сливаются. В каждую порцию нужно ввести достаточное количество 2 % раствора новокаина — всего 25—30 мл, а наркоз дол-

жен быть углублен. Бритвой, острым скальпелем пересекают седалищный нерв. Очень осторожно обнажают распатором область крестцово-под- вздошного сочленения, обращенную в сторону ягодичного отверстия; имеется опасность повреждения v.sacralis lateralis, v.sacro-ilealis и других сосудов, образующих у некоторых больных целое сплетение. Остановить кровотечение часто бывает очень трудно, поэтому приходится тампонировать, пересекать кости в области крестцово-подвздошного сочленения и лишь после этого останавливать кровотечение на глаз. Если же удается разглядеть линию крестцово-подвздошного сустава, то у некоторых больных рассекают все его связки скальпелем, у других же заканчивать процедуру приходится при помощи долота или осцилляторной пилы. После этого необходимо рассечь связку между поперечным отростком V поясничного позвонка и задней верхней остью. Если хирург знает хирургическую анатомию таза, а опухоль не слишком больших размеров, ассистент надавливает на удаляемую половину таза, которая отходит кнаружи и кзади. При этом создаются условия для отведения опухоли от прямой кишки и мочевого пузыря, а хирург в тазовой клетчатке пальцами находит lig. sacrospinosum и пересекает ее ножницами, или скальпелем, а затем несколько дистальнее находит и пересекает lig. sacrotuberosum. После этого рану тампонируют, ногу поднимают и дополнительно смазывают йодом и приступают к формированию заднего лоскута. Разрез проводят по медиальной поверхности бедра, отступя на 3—5 см от пахово-бедренной складки, далее ведут по ягодичной области кзади от большого вертела, огибая его так, что он встречается несколько выше передней верхнеей ости с первым разрезом под острым углом.

Постепенно углубляя разрез и отсекая от нисходящей ветви лобковой кости мышцы дна полости таза, хирург доходит до lig. sacrotuberosum крест- цово-бугорной связки и далее до крестцово-остистой связки lig. sacrospinosa. После пересечения этих связок, если они не были пересечены из переднего доступа, остается пересечь недосеченные волокна ягодичных мышц, а также мышц, начинающихся на крестце и прикрепляющихся к

566

Рис. 40.3. Гигантская хондросаркома, развившаяся из множества костно-хрящевых экзостозов правой половины таза; больной не мог занять удобного положения в кровати. После ампутации жив, работает 25 лет.

бедренной кости. Грушевидная мышца (m.piriformis) и копчиковая мышца (m.coccygeus) имеют довольно широкое мышечное начало на передней поверхности крестцовой кости и сравнительно тонкую сухожильную часть на бедренной кости, в связи с чем служат мостиками распространения парабластоматозных метастазов, например хондросаркомы. Нужно иметь в виду, что m.coccygeus обычно незаметно для хирурга пересекается вместе с lig.sacrospinosum. После этого ногу с половиной таза, опухолью и всеми мышцами, которые начинаются на костях таза и заканчиваются на бедренной кости (они покрыты отграничивающимися фасциальными образованиями), удаляют (рис. 40.3).

Этими анатомическими особенностями и объясняется тот факт, что после межподвздошной экзартикуляции

местные рецидивы встречаются значительно реже, чем после резекций. Хондросаркомы не имеют определенных четких границ в костной

ткани, и клинические наблюдения дали основание таким крупнейшим американским онкологам, как Грегори Пек (G.Paek) и Теодор Мюллер (Т. Miller) говорить о недопустимости пересечения подвздошной кости, но об обязательном ее вычленении в крестцово-подвздошном суставе и симфизе при поражении костей таза хондросаркомой, т.е. они возражают даже против межподвздошно-брюшной ампутации, настаивая на обязательной межподвздошно-брюшной экзартикуляции. Это позволяет при хондросаркомах и ряде других опухолей получить хорошие результаты с большим процентом 5- и 10-летнего выживания. Без сомнения, хирург должен решить, как поступить, помня, что экзартикуляция не увеличивает степень инва-

лидности больного. Об этом нужно всегда помнить, когда ставят показания к резекции тазовых костей.

Местные рецидивы встречаются в тех случаях, когда опухоль перешла за эти анатомические границы, например хондросаркома поразила боковую часть крестца, перешла через симфиз на вторую лобковую кость или вросла в круглую большую поясничную мышцу, квадратную мышцу поясницы m.quadratus lumborum и т.п. Это относится к хондросаркомам средней или

средненизкой степени зрелости, а также к другим видам опухолей (рис. 40.4).

Из изложенного следует, что во всех случаях, когда это возможно, производятся резекции костей таза, и только когда резекция невозможна, выполняют межподвздошно-брюшную ампутацию или экзартикуляцию иногда с боковой массой крестца и лобковыми костями другой стороны.

567

Рис. 40.4. Хондросаркома таза, исходящая из тела и горизонтальной ветви лобковой кости слева (а). Опухоль резко сместила мочевой пузырь, уретру, прямую и сигмовидную кишки вправо вверх (б).

В зависимости от локализации опухоли, ее размеров, прорастания мягких тканей одна операция ампутации отличается от другой. Все виды отличий описать невозможно. Все же перечислим некоторые особенности и трудности, встречающиеся при выполнении межподвздошно-брюшной ампутации. Многие хирурги считали и считают, что если при пальпации живота граница опухоли приближается к средней линии тела, доходит до нее, то ампутация невозможна. С этим согласиться нельзя: просто выполнение операции при этом значительно труднее. Дело в том, что основание опухо-

ли исходит из костей соответствующей половины таза, и, следовательно, основание не может доходить до средней линии — до нее доходит только

вершина опухоли. Поэтому для удаления опухоли нужно пересекать кости, как и обычно в тех же местах, труднее лишь перевязывать сосуды; для этого следует делать разрез несколько медиальнее и до реберной дуги, а иногда рассекать фасциальное влагалище прямой мышцы живота (рис. 40.5).

При выходе на аорту и нижнюю полую вену (их бифуркации) иногда перед глазами и руками обнаруживаются общие подвздошные сосуды, но

противоположной стороны, и если вы их перевяжете, то нужно будет ампутировать и здоровую ногу. Поэтому торопиться нельзя: прежде чем при-

ступить к выделению и перевязке, нужно увидеть и правые, и левые общие подвздошные сосуды. Общие подвздошные артерия и вена со стороны опухоли идут в этих случаях часто сзади наперед почти вертикально, поэтому их обнаружить труднее, особенно общую подвздошную вену. Не один раз мы сначала обнаруживали сосуды противоположной стороны и только

568

Рис. 40.5. Громадная пс- лиморфно-клеточная саркома правой половины таза.

а — до операции; б — хорошо видно, что опухоль разрушила не только кости половины таза, но и тазобедренный сустав, заходит за среднюю линию таза; в — опухоль приподнимает лоханку правой почки и смещает правый мочеточник до левых поперечных отростков позвонков.

потом — сосуды, смещенные опухолью. Иногда сосуды бывают так натянуты, так глубоко расположены в желобке опухоли, что их выделять и перевязывать трудно и опасно. Поэтому мы в таких случаях выделяем, перевязываем и пересекаем наружные подвздошные сосуды, после чего пропадает натяжение и легко перевязываются общие подвздошные сосуды.

Мы считаем важным упомянуть об одной из предложенных нами в 1974 г. методик — методике зашивания глубоких отделов раны. Шилом делаем два канала в боковой массе крестца, располагающихся косо — с передней поверхности на суставную, и один канал — в лобковой кости здо-

569

Рис.40.5.Продолжение.

г - ангиограмма: хорошо видны смещение и (давление аорты. Общие подвздошные аптеоии расположены почти вертикально, расстояние между ними минимально. Учитывая что аорта

и правые общие подвздошные артерии прикрыты нависающей опухолью, хирург сначала вы-

ровой стороны также косо. Проводим через них крепкие нити и подшиваем мышцы к задней и боковой поверхностям крестца и лобковой кости надежно уничтожая этим большие задние карманы, т.е. резко уменьшаем рану. Особые сложности представляет группа больных, у которых опухоль прорастает большую ягодичную мышцу и клетчатку этой области а иног-

да кожа бывает сожжена лучевой терапией и, следовательно, образовать задний лоскут для закрытия раны невозможно.

В 1970 г. к нам обратился больной М., 47 лет, с громадной хондросаркомой левой половины костей таза и особенно крыла подвздошной кости; опухоль занималавсюягодичнуюобласть. Послетрехмассивныхкурсоврентгенотерапии проведенных по месту жительства (более 24 000 рад), кожные покровы над опухолью были нежизнеспособны, интимно спаяны с подлежащими тканями, поэтому произ-

можн»ГГНУЮ межп°ДвЗД°шно-брющн экзартикуляцию не представлялось возможным, так как нельзя было выкроить заднийУЮ лоскут.

Нами была предложена и выполнена оригинальная модификация

Модификация С.Т.Зацепина (1970) межподвздошно-брюшной экзартику-

ляции с образованием кожно-мышечного лоскута на артериовенозной ножке

(a. et v.femorahs) с передней поверхности бедра (рис. 40.6). Разрез в подвздошной области для обнажения подвздошного сосудистого пучка производят по возможности латерально, чтобы увеличить ширину переднего лоскута; в своей дистальной части он проходит на 5-8 см кнаружи от сосудис-

570