3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

в суставах Шопара, Лисфранка, пальцев; на верхней конечности между лопаткой и грудной клеткой (межлопаточно-грудная) экзартикуляция, в плечевом суставе, пястно-фаланговых суставах, суставах пальцев.

Техника выполнения экзартикуляции. Производят разрез с образованием двух лоскутов или ракетообразный, обнажают и перевязывают магистральную артерию и вену, пересекают нервы после дополнительного введения раствора новокаина, пересекают сухожилия мышц, капсулу сустава, связки. Тщательно иссекают всю синовиальную оболочку для предотвращения развития полостей кист, наполненных синовиальной жидкостью. Удаляют долотом суставной хрящ. Тщательно послойно зашивают рану, обязательно сшивают сухожилия мышц-антагонистов. В рану вводят 2 резиновых дрена-

жа. Накладывают асептическую повязку, гипсовый лангет. В экстренных случаях выше сустава необходимо наложить жгут. Производят экзартикуляцию, больного переносят в безопасное место, где выполняют все последующие этапы операции. Наиболее часто экзартикуляцию производят в пяст- но-фаланговых суставах из ракетообразного разреза: на I, II и V пальцах тыльная часть разреза должна быть смещена к средней линии кисти. На ладонной поверхности разрез кожи должен проходить точно по поперечной складке между ладонью и пальцем. Сухожилия следует пересекать при среднем положении в кистевом и пястно-фаланговом суставах, чтобы сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев, пришиваемые шелковыми швами к остаткам капсулы сустава, не мешали движениям руки. При экзартикуляции I и V пальцев по возможности следует сохранить места прикреплений мышц возвышения большого и малого пальцев. При экзартикуляции I пальца поперечно пересекают сухожилия длинных мышц и тщательно их

подшивают к остаткам капсулы сустава (m. extensor longus, brevis, abductor и adductor). Однако при выполнении этой операции на II, III, IV И V пальцах

остающаяся шаровидная головка пястной кости создает большой промежуток между оставшимися пальцами. Поэтому в косметических целях часто головку пястной кости отсекают, т.е. производят ампутацию.

40.2. Ампутация конечности

Известно, что ампутации производились и в доисторические времена, и у народов древнего мира, во многих странах Азии, Африки. Ампутацию конечностей выполняли даже для наказания преступников.

Одной из важнейших проблем любой ампутации была и остается остановка кровотечения из магистральных сосудов, В древние времена их прижигали раскаленным железом или культю опускали в кипящую смолу либо масло.

Архиген (начало II в. н.э.) для уменьшения кровопотери перетягивал конечность выше места ампутации и для остановки кровотечения перевязывал пересеченные артериальные и венозные стволы. Гален, также производивший перевязку кровоточащих сосудов, пишет и о том, в какой лавке Рима продаются лучшие для этой цели нити. Затем метод перевязки сосудов был забыт на 10—12 веков, и только выдающиеся врачи XIII, XIV, XVI вв. вновь стали применять его, хотя многие забывали о нем или не знали и применяли с этой целью раскаленные ножи.

Ампутации выполняли при омертвении конечностей (наиболее часто), при их размозжении, гнойных процессах, больших опухолях. Но прибегали к ампутации редко — только как к операции отчаяния, потому что смертность после такой операции была очень высокой. Лишь после того, как в

551

1563 г. Амбрауз Паре, прочитав труды Галена, опять ввел в хирургию перевязку сосудов и сделал это достоянием широкой хирургической общественности, ампутации стали выполнять значительно чаще. Это было время, когда уже широко стало применяться огнестрельное оружие, наносившие тяжелые открытые огнестрельные переломы, усугублявшиеся очень большим калибром мушкетов того времени. Ампутации стали производиться все чаще и чаще.

Как указывал Ф.А.Рейн в 1903 г., в конце XVII — начале XVIII в. ампутацию считали простой операцией и производили ее очень часто, особенно во время войн, при огнестрельных ранениях-переломах. Это крайне радикальное направление поддерживал известный французский хирург первой половины XVIII в. J.L.Petit. Первичные ампутации выполняли очень широ-

ко, злоупотребляя их применением. Это послужило основанием Хирургической академии в Париже в 1854 г. объявить конкурс на тему: «Необходима ли ампутация, и если необходима, то когда ее лучше производить». Премия была присуждена Faure в 1756 г. Он считал необходимым ограничить показания к первичным ампутациям и проводить консервативное лечение, если только оно было безуспешным, он рекомендовал выполнять отсроченную, или так называемую вторичную, ампутацию. Faure обосновал свое мнение тем, что после сражения из 300 ампутированных осталось в живых 30. Против ампутации как операции выбора выступали французский хирург Pierre Jos Boucher, генерал-хирург прусской армии Johann Ulrich Bilguer,

в 1761 г. написавший труд под названием «De membrorum amputatione Rariss meaol ministranda aut quasi abroganda».

Bilguer писал, чтобы ампутация (при огнестрельных переломах, ранениях, открытых переломах), «этот ненавистный, чтобы не сказать позорный, способ лечения был бы если не совсем изгнан из хирургии, то, по крайней мере, значительно ограничен ...».

Как писал Ф.А.Рейн, страстные призывы Bilguera к другой крайности — почти полному отказу от ампутаций, шедшие вразрез с господствующими в

те времена воззрениями, встретили отпор и страстную полемику. Другой генерал-хирург в армии Фридриха Великого Y.L. Schmucker писал: «Отри-

цать совершенно ампутацию так же безрассудно, как и ампутировать все конечности подряд...»*.

Известно, что во время Бородинского сражения под Москвой в сентябре 1812 г. личный хирург Наполеона Бонапарта Ларрей лично произвел более 200 ампутаций. Смертность была очень высока — выживали единицы.

Этот вопрос не был решен и в более позднее время, и не один только Н.И.Пирогов говорил: «В определении показаний к производству ампутаций всего яснее обнаруживается медицинская логика: ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное отчетливое составление показаний к ампутации».

Большую роль в резком сужении показаний к ампутациям сыграли ряд факторов: знаменитая статистическая работа Malgaigney (1848), выдающийся труд Paul «Conservative Chirurgie der Glieder (Breslau, 1854), открытие наркоза, позволившего хирургам спокойно оперировать, антисептика, гипсовые повязки, рентгеновское исследование, антибиотики и т.д.

Очень похожая судьба была и у больных с опухолями костей.

* Schmucker Y.L. Chirurgische Wahrnehmungen. — 1776. — Bd 1. — S. 10—11.

552

В течение XVIII, XIX, XX вв. были предложены различные методы ампутации, причем их основой было уже не то, как отсечь часть конечности, а то, как создать новый орган — функционально выносливую культю. Авторами этих методов были I.L.Petit (1718) и Cheselden в Англии; Н.И.Пирогов (1852), предложивший костно-пластический метод; Gritti (1857), Сабанеев (1890), Делицин (1895), Абражанов (1898). Beir разработал метод костнопластической ампутации на уровне костей, различные методики с применением фасциально-мышечных лоскутов и т.п.

Таким образом, в настоящее время операция ампутации состоит из двух этапов: 1) собственно ампутации — по определенным показаниям и по определенной методике и 2) создания нового органа ампутационной культи — также по определенной методике. Следовательно, хирург не имеет права сказать или написать в истории болезни, что «произведена ампутация»: необходимо указать, по какой методике она выполнена. Это будет оправданием перед больным, которому по строгим медицинским показаниям удалена конечность, и знак уважения хирургами, которые в течение многих столетий совершенствовали это оперативное вмешательство, уточняя показания к нему, улучшая технику его выполнения и избавляя как больных, так и хирургов от ужасных страданий и психологических переживаний.

Большим утешением для больных и врачей служит тот прогресс, который достигнут за последние десятилетия протезной промышленностью. Протезы настолько совершенны, что при ампутации на голени больные не хромают и даже ходят на лыжах.

40.3. Межлопаточная грудная ампутация

Межлопаточно-грудная ампутация, или ампутация руки вместе с лопаткой (amputatio interscapulo-thoracico), производится у больных со злокачественными опухолями области плечевого сустава и плечевого пояса, которые не могут быть избавлены от опухоли путем плечелопаточной резекции — операции, разработанной П.И.Тиховым в 1912 г. Невозможно удалить только опухоль плечевого пояса, когда в процесс вовлечены подключичные сосуды и плечевое нервное сплетение, гигантских размеров опухоли с изъязвлением кожи и др. Благодаря возросшим возможностям хирургов, совершенствованию хирургической техники плечелопаточную резекцию можно выполнить у 90—95 % больных со злокачественными опухолями верхней конечности.

II Показания к ампутации руки вместе с лопаткой может ставить только

К хирург, имеющий опыт производства плечелопаточной резекции,

Разработка техники этой операции началась с 1737 г., когда в больницу St.Thomas поступил больной, которому машина оторвала руку вместе с лопаткой; он выздоровел, и это дало идею разработать такую операцию. Первую счастливо закончившуюся межлопаточно-грудную ампутацию произвел в Карибском море в 1808 г. английский хирург Cunning моряку, получившему тяжелое огнестрельное ранение плечелопаточной области. Crostby выполнил такую же операцию в 1836 г. по поводу злокачественной опухоли. В разработке операции приняли участие многие известные хирурги: Faraboef, Adelmann, Chavesse, Bergmann, Esmarch, T.Kocher, Berger.

Ампутацию производят по естественным границам между различными областями человеческого организма, при этом руку вместе с лопаткой ам-

553

554

эхинококкозом или гнойном процессе, остеомиелите костей таза, не поддающемся комбинированному лечению и угрожающему жизни больного. Межподвздошно-брюшная ампутация считалась очень крупным, сложным оперативным вмешательством, и некоторые хирурги, сделав одну, две операции, как бы показывали, какие операции числятся на их счету.

В настоящее время, когда имеются хорошо разработанные операции обширных резекций костей таза при их поражении злокачественными опухолями, показания и противопоказания, решать вопрос о резекции иди меж- подвздошно-брюшной ампутации может и должен только хирург, знающий

ивладеющий всеми видами этих операций.

В40—50-е годы количество межподвздошно-брюшных ампутаций, производимых в мире, резко возросло, особенно в США, а количество сохранных операций, т.е. обширных резекций костей таза, было сравнительно не-

большим. Как показал наш опыт, число обширных резекций при поражении костей таза злокачественными опухолями должно превышать число межподвздошно-брюшных ампутаций в 2—3 раза, а при улучшении диагностики (более ранней) количество резекций в процентном отношении должно еще более возрасти. При демонстрации в Московском хирургическом обществе С.Т.Зацепиным в 1987 г. больного, которому мы произвели межподвздошно-брюшную экзартикуляцию с боковой массой крестца по поводу рецидива огромной хондросаркомы, исходившей из подвздошной кости, сместившей левую почку и потребовавшей для своего удаления отсечения поперечных отростков III, ГУ, V поясничных позвонков, один из крупных хирургов заметил: «Да, мы делали подвздошно-брюшные ампутации при сравнительно небольших размерах опухолей костей таза. Это были другие операции». Возможно — тогда, когда можно было произвести резекцию таза и спасти ногу, ее опорную функцию. Этим примером мы хотим сказать, что хирург, обследующий больного со злокачественной опухолью костей таза, должен уметь выполнять любую сохранную операцию — резек-

цию или ампутацию.

Показания и противопоказания к резекции костей таза и межподвздош- но-брюшной ампутации приводятся в большом числе работ, но следует напомнить, что в последнее время они значительно изменились. Эти показания в известной степени относительны, во всяком случае значительная их часть зависит от хирурга, который должен оперировать больного.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО разрабатываются различные сохранные операции при опухолях костей, однако за 23 года вынужденно было произведено 117 межподвздошно-брюшных ампутаций, по

несколько в каждом году. Я не оговорился — вынужденно, это действительно так.

Ампутация или экзартикуляция с половиной таза производилась нами только больным с очень большими, иногда гигантскими опухолями, которые выходили далеко за пределы границ костей таза, достигали средней линии живота и даже распространялись за нее, занимая одновременно и всю ягодичную область. Опухоли, как правило, отличались высокой степенью злокачественности, морфологически низкой степенью зрелости. Часто они были столь велики и весили так много, что больные с трудом могли стоять и передвигаться или занимали вынужденное положение в кровати. Их можно сравнить с пушечными ядрами, к которым в прошлые века приковывали каторжан в некоторых странах Европы. Избавить больного от такой опухоли, причинявшей жестокие боли и тяжелые моральные пережи-

555

вания, даже ценой потери нижней конечности, всей ноги — значило улучшить условия жизни больного, поскольку через 2—3 нед он начинал свободно передвигаться. В связи с тем что в 60—70-е годы межподвздошнобрюшная ампутация производилась не во всех регионах СССР, то к нам направлялись больные с Камчатки, Сибири и других регионов страны. Не всегда удавалось значительно продлить жизнь такого больного, поскольку у некоторых из них уже были недиагностированные метастазы, но иногда удавалось продлить их жизнь на несколько лет, а часть из них живы 2—5

десятков лет.

Мы хорошо знаем, что история хирургических операций у больных с опухолями костей таза началась с операции Кохера, который в 1884 г. больному с большой остеохондросаркомой правой половины таза произвел обширную резекцию костей таза, перепилив спереди лобковую и седалищную кости, сзади разъединив крестцово-подвздошное сочленение и удалив это вместе с верхним концом бедренной кости, вовлеченной в опухолевый процесс. Через 4 года больной был жив и мог ходить без поддержки. Подобную сохранную резекцию костей таза Кохер успешно произвел затем еще одному больному и представил прекрасное описание техники этого оперативного вмешательства в своей книге «Учение о хирургических операциях». Однако подобную сберегательную операцию можно было произвести не всем больным, некоторым из них требовалась ампутация ноги с половиной таза.

Эта операция в 1889 г. была впервые выполнена профессором военно-медицин- ской академии в Петербурге В.А.Ратимовым и Бильротом в Вене. Оба больных погибли во время операции. Об операции проф. В.А.Ратимова сообщил в 1927 г. проф. Р. Р.Вреден на Ленинградском хирургическом обществе, а об операции Бильрота узнали значительно позже от его ассистента Берга. Первым опубликовал свой случай М.Жабуле в 1894 г., хотя больной

также погиб во время операции. Первым, кто произвел эту операцию в 1895 г. с хорошим результатом, был С.Жирар. Вслед за ним в 1897 г. Барденгейер

успешно выполнил эту операцию 4 больным, а в 1899 г. русский хирург Эраст Георгиевич Салищев с успехом произвел такую операцию, предложив одновременно оригинальный разрез в виде ракетки, который получил большое распространение и широко применяется в настоящее время. Вслед

за этим во «Враче» появляется ряд сообщений отечественных хирургов: А.А.Кадьяна (1900), Н.Н.Михайлова (1900), Л.В.Орлова (1901, 1905, 1907),

В.Н.Розанова (1906), разрабатываются технические этапы этой операции. К 1923 г. А.Г.Бржезовский собрал в мировой литературе описание 43 по-

добных операций. Послеоперационная летальность достигла 68,6 %. В 1926 г. С.С.Юдин, кроме анализа 73 операций, описанных в литературе, сообщил об оперированной им женщине, которая не только перенесла операцию, но и после операции родила 2 здоровых детей и прожила 17 лет. Он советовал выполнять операцию под спинномозговой анестезией.

АТ.Бржезовский (1923) считал это вмешательство «операцией отчаяния, попыткой отнять у смерти почти уже захваченную ею жертву».

«Удаление нижней конечности вместе с половиной таза является тем крайним пределом, дальше которого логически не может идти хирургическая мысль», — считал С.С.Юдин (1926).

По словам А.Н.Струнникова (1926), «операция удаления нижней конечности с частью тазового пояса представляет собой операцию самую крупную, она наводит ужас не только на окружающих, но и на самого оперирующего».

«В оценке современных хирургов удаление нижней конечности вместе с половиной таза является тем крайним пределом, дальше которого логичес-

556

ки не может идти хирургическая мысль, она представляется грандиозной операцией, и производство ее является, несомненно, большим хирургическим переживанием» [Шаак В.А., 1927].

«Удаление бедра вместе с половиной таза представляет крайне тяжелую, стоящую на границе возможного, операцию» [Углов Ф.Г., 1948].

В 1939 г. в связи с 50-летием со дня производства первой межподвздошной ампутации Ю.Ю.Крамаренко собрал в литературе сообщения о 165 таких операциях, из них о 142 было сообщено и о 23 операций публикаций не было. В 1958 г. он собрал в мировой литературе сведения о 564 операциях, из них 164 принадлежали отечественным авторам. Б.Бойчев в 1961 г. сообщил, что в Болгарии было оперировано 6 человек, из них четверо умерли в срок от 1 до 6 мёс. Ю.Ю.Крамаренко придерживался мнения, что название этой операции Hemipelvectomy, Hind Quarter amputation, гемипельвэктомия, неудачно, так как не дает точного ее определения; целесообразнее сохранить отечественное название «усечение нижней конечности с половиной таза».

В послевоенные годы появились работы И.В.Иванова (1948), описавшего

операцию, выполненную Г.Н.Зайцевым; Х.Д.Гаджиева (1949), Г.М.Новикова, Л.И.Княжина и М.И.Перельмана (1955); Ю.Е.Березова, Л.Д.Решетова

(1955), сообщивших об 1—2 выполненых ими оперативных вмешательствах. Значительным событием следует считать появление в 1960 г. диссертации Н.У.Хайновского, в которой он приводит данные о 26 операциях, произведенных в клинике факультетской хирургии Свердловского медицинского института за 20 лет. По его данным, послеоперационная летальность, доходившая до 70—80 %, за последнее десятилетие снизилась до 7,3 %. Это было значительным успехом по сравнению с теми результатами, о которых сообщил Н.Н.Петров в 1947 г.: в Ленинградском онкологическом институте за последние 25 лет было произведено 7 операций усечения конечностей с половиной таза, при этом 3 больных погибли на операционном столе от шока,

а2 пациента умерли в течение ближайших дней после операции. Н.Н.Трапезников, Л.А.Еремина и др. в 1986 г. отметили, что во Всесо-

юзном онкологическом научном центре АМН СССР было выполнено 36

межподвздошно-брюшных ампутаций. В Ленинградском онкологическом институте им. Н.Н.Петрова за 46 лет произведено 57 межподвздошнобрюшных ампутаций. И.Т.Кныш, Б.А.Толстопятов, В.И.Королев (1989) в своей монографии указывают, что из 219 больных со злокачественными опухолями костей таза было оперировано 99, из них у 15 выполнена меж- подвздошно-брюшная ампутация.

Большое количество работ, посвященных межподвздошно-брюшной ампутации, было опубликовано за рубежом [Pringle J.H., 1916; Morton, 1942; Gordon-Taylor G., Paley D., 1946; Pack G.T., Ehrlet H.E., 1946; Coley B.L., Higinbotham N.L., Romien C., 1951 (14 ампутаций), Gordon-Taylor G.,

Monro F., 1952 (64 ампутации); Ariel I.M., 1959; Miller Т., 1959; Nilsone U., 1966; Beck, 1967 (21 ампутация) — литературные данные с 1949 по 1966 г.]. Всего было произведено 304 межподвздошно-брюшных ампутаций, из них

со злокачественными опухолями мягких тканей было 165 больных, костей — 139. Умерли 170, живы, имея метастазы, 14 больных, живы без мета-

стазов менее 5 лет 74, от 5 до 10 лет — 33, более 10 лет — 13 человек. Первые операции выполнялись по индивидуальному плану автора:

•способ Жабуле [Juboulay, 1894] с большим задним лоскутом;

•способ Жирара [Girard, 1894] с двумя лоскутами — передним и задним;

557

•способ Барденгейра [Bardenheuer, 1897], с двумя боковым лоскутами;

•способ Э.Г.Салищева (1899) с оригинальным разрезом-доступом в виде ракетки, получившим в дальнейшем всемирное распространение

ипризнание;

•способ Саварио со срединным лоскутом.

Разные авторы использовали лоскуты медиальные, латеральные, переднелатеральные. Многие хирурги вносили что-то свое в эту большую сложную операцию.

В 1968 г. В.Д.Чаклин указывал, что ампутация интерилеоабдоминалис — операция «отчаяния» — произведена у 9 больных: все больные умерли в первые 2—3 года после операции, трое из них непосредственно после операции

от шока. Работая в том же институте, мы произвели к 1968 г. 12 межпод- вздошно-брюшных ампутаций, к 2000 г. — 94 без единой смерти в послеоперационном периоде.

В руководимом нами отделении костной патологии взрослых ЦИТО за 25 лет выполнено 117 межподвздошно-брюшных ампутаций и около 200 резекций таза, не считая мелких вмешательств — удаление экзостозов, операции по поводу кист и других доброкачественных процессов. Если бы в нашем отделении не производились большие резекции костей таза, то количество ампутаций значительно превысило 200 больных.

Некоторые авторы еще недавно выполняли межподвздошно-брюшную ампутацию при ограниченном поражении костей таза опухолью и предлагали закрывать дефект тазового кольца путем костной пластики. В последние 20 лет всем таким больным можно было бы выполнять резекцию костей таза, сохранив опорную ногу.

П о к а з а н и е м к межподвздошно-брюшной ампутации является злокачественная опухоль костей таза, когда не может быть выполнена их резекция:

•когда ампутация является составляющей в комплексном лечении больного;

•когда применение лучевой терапии невозможно, а химиотерапии недостаточно для излечения больного;

•при постоянных сильных болях;

•если размеры и масса опухоли не дают возможности ходить или за-

ставляют больного занимать вынужденное положение в кровати.

Следует отметить, что общее тяжелое состояние, вызванное опухолевой интоксикацией (без наличия метастазов), не является абсолютным противопоказанием к операции.

П р о т и в о п о к а з а н и е м к межподвздошно-брюшной ампутации являются:

Аобщее тяжелое состояние больного, обусловленное наличием метастазов, не поддающихся химиотерапии;

Аразмеры и распространение опухоли, делающие межподвздошнобрюшную ампутацию невыполнимой;

Атяжелые сопутствующие заболевания;

Аесли нет надежды, что операция облегчит страдания больного и продлит ему жизнь.

Некоторые авторы непонятно почему называют межподвздошно-брюш- ную ампутацию сверхрадикальной операцией. С этим согласиться невозможно, так как межподвздошно-брюшная ампутация не может быть произ-

558

вольно расширена. Проксимально располагается брюшинный мешок. Тела крестцовых и поясничных позвонков ограничивают зону оперативного вмешательства сзади, и, следовательно, оперирующий хирург не может в

определенных направлениях расширить зону иссечения прилежащих к опухоли тканей и тем самым сделать операцию более радикальной, что возможно при расположении опухоли в дистальных отделах конечностей.

Однако межподвздошно-брюшная ампутация-экзартикуляция является операцией достаточно радикальной, поскольку плоскость рассечения, разъединения тканей проходит по естественным анатомическим границам. При ее выполнении разъединение костей таза производят по суставам: спереди — через синхондроз лобковых костей, сзади — через крестцовоподвздошный сустав. При показаниях полностью иссекают подвздошную мышцу, значительную часть поясничной мышцы, мелкие мышцы, начинающиеся на крестце и прикрепляющиеся к верхнему концу бедренной кости, а если нужно, то и всю группу ягодичных мышц. Этим объясняются

редкие рецидивы.

Во избежание ошибки перед началом ампутации необходимо с помощью биопсии, трепанобиопсии убедиться, что у больного — злокачествен-

ная опухоль.

Автору пришлось выполнить 94 межподвздошно-брюшные ампутации, В.Н.Бурдыгину — 12, Н.Е.Махсону — 9, Э.М.Гамидову — 1, С.С.Родионовой — 1 (табл. 40.1). В операционной и первые сутки после операции не умер ни один больной.

Т а б л и ц а 40.1. Число операций, выполненных в период 1899—1989 гг.

Однако мы неоднократно видели больных, которым ошибочно ставится диагноз остеомиелита при наличии хондроили остеогенной саркомы.

Производство межподвздошно-брюшной ампутации стало возможным

благодаря современному наркозу, интенсивной терапии, переливанию крови, что вводилось в практику врачами-анестезиологами отделения, руководимого проф. Н.В.Меняйловым. Наибольшее число наркозов провел М.М.Белов.

559

Высокая послеоперационная смертность во время первых операций в начале XX в. объяснялась кровопотерей, шоком, хлороформным наркозом; операции производились без переливания крови. Переливание крови применил во время ампутации Шаак (1927).

Успехи переливания крови и кровезаменителей позволяют спокойно проводить оперативное вмешательство, даже если кровопотеря достигает 2—4 л. Переливание донорской крови должно несколько предшествовать кровопотере, а не производиться после того, как больной уже потерял свою кровь. Нужно сказать, что для своевременного переливания крови имеется полная возможность, поскольку оперативное вмешательство обычно складывается из 5 периодов, причем хорошо известны их продолжительность, техническая сложность, васкуляризация тканей, наличие патологических сосудов, особенно венозных (мелких и крупных), отчего в основном и за-

висит кровопотеря.

Своевременное, с некоторым опережением переливание крови возможно только при слаженной работе в операционной, когда анестезиолог и ин-

фузиолог знают особенности оперативного вмешательства и следуют указаниям хирурга о необходимости переливания того или иного количества крови, которое может потерять больной во время следующего этапа операции. Надо считать правильным, когда кровопотеря полностью возмещена к началу зашивания раны. При такой тактике переливания крови больной теряет не только свою собственную кровь, но и кровь доноров, что снижает осложнения гомологичной крови. Не следует увлекаться переливанием больших количеств кровезаменителей, особенно солевых растворов, снижающих свертываемость крови, до окончания этапа пересечения или разделения в области крестцово-подвздошного сустава и образования заднего кожно-фасциально-мышечного лоскута. Это резко увеличивает кровопотерю и ставит хирурга в безвыходное положение: раневая поверхность после формирования лоскута при еще не полностью удаленной конечности иногда достигает 2000 см2. Не все участки этой раневой поверхности одновременно доступны для остановки кровотечения, и бывает такой момент, когда хирург вынужден прекратить остановку кровотечения, окончить отсечение конечности и элементов половины таза и только после этого приступить к окончательной остановке кровотечения. Поэтому очень важно, чтобы к этому этапу операции не нарушились механизмы свертывающей системы крови у больного.

Кровопотеря при производстве межподвздошно-брюшной экзартикуляции колеблется от 1000 до 3500 и даже 4500 мл, что в первую очередь зави-

сит от нозологической формы опухоли, поразившей кости таза, от ее величины, расположения и количества патологических сосудов. Хирург может

ориентировочно предполагать объем кровопотери, но окончательное представление у него складывается только на каждом этапе операции. Вот почему анестезиолог и инфузиолог должны постоянно подерживать связь с хи-

рургом и знать, к какому этапу приступает хирург. Наш опыт свидетельствует о том, что лучше производить переливание крови раньше, чем больной потеряет это количество крови в следующие 15 мин. Скорость переливания

крови должна постоянно меняться.

П е р в ы й э т а п . Разрез, подход к подвздошным сосудам и их перевязка. Продолжительность 15—30 мин, кровопотеря 100—250 мл.

В т о р о й э т а п . Отделение мочевого пузыря, подход, рассечение симфиза. Пересечение поясничной мышцы, бедренного нерва, подвздошной мышцы. Продолжительность 20—30 мин, кровопотеря 150— 300 мл.

560