3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 39.4. Хондросаркома лобковых и седалищных костей.

а — до операции; 6 — состояние после резекции, удалось сохранить неповрежденным тазобедренный сустав.

Больной Т., 19 лет. Жалобы на боли в области правого крестцово-подвздошного сочленения, припухлость в этой области, хромоту на правую ногу. На рентгенограммах подвздошная кость и крестец в зоне их сочленения справа разрушены. Очаг деструкции бесструктурен, ограничен небольшим склерозированным валом со стороны подвздошной кости. Заключение: остеобластокластома. При исследовании

541

Рис. 39.5. Гигантоклеточная опухоль тела подвздошной кости справа.

а — до операции; б — после резекции тела подвздошной кости справа шейка бедоенной л^нГсТтГх •„ЖЙЖ"*1* "' Г - 0бЪСМ ДВИЖеНИЙ В ПРЗВОМ -обедТен^Г

542

Рис. 39.6. Гигантоклеточная опухоль правой половины таза.

а — до операции; б — после резекции таза бедренный сустав заменен эндопротезом.

материала, полученного при пункционной биопсии, обнаружено строение хондросаркомы. Произведена операция (рис. 39.7).

Косым разрезом от конца XI ребра до наружного отверстия пахового канала справа вскрыто забрюшинное пространство. Перевязана внутренняя подвздошная артерия. Сосудистый пучок отведен кнаружи и путем пересечения части подвздош- но-поясничной мышцы и препаровки выделены корешки, выходившие из передних отверстий крестца, образующие седалищный нерв. В верхнем отделе крестцовоподвздошного сочленения выделен и отведен в сторону бедренный нерв. На уровне большого седалищного отверстия пересечены подвздошная мышца и сухожильнофасциальное образование поясничной мышцы, обнажена верхневнутренняя поверхность боковой массы крестца. Распатором отслоены мышцы от внутренней поверхности подвздошной кости. Больной перевернут на живот, произведен разрез от межъягодичной складки вверх по средней линии до уровня остистого отростка IV поясничного позвонка, затем горизонтально до соединения с первым разрезом. Отсечены все мышцы от гребня подвздошной кости, пересечены связки между поперечным отростком V поясничного позвонка и подвздошной костью, выполнена ламинэктомия на уровне всего крестца.

543

Рис. 39.7. Хрящевая опухоль области правого

крестцово-подвздошного сустава.

а — до операции; б — пре-

парат; опухоль удалена по методике С.Т.Зацепина аб-

ластично; в — остатком крыла подвздошной кости

образован крестцово-под- вздошный артродез, кото-

рый остается надежным в течение более 30 лет.

Долотом со стороны спинномозгового канала крестца перебита задняя часть боковой массы крестца, а затем перекушена и частично перебита долотом подвздошная кость кнаружи от опухоли, т.е. резецировано все крестцово-подвздошное

сочленение единым блоком вместе с опухолью. Опухоль осталась неповрежденной внутри окружающих ее костей и мягких тканей — удалена абластично.

Произведена остеотомия оставшейся части крыла подвздошной кости непосредственно над вертлужной впадиной, образован достаточно мощный трансплантат для замещения дефекта крестцово-подвздошного сочленения. Трансплантат расщеплен на концах, перевернут на 180°, соединен с телом подвздошной кости и

крестцом, фиксирован к нему винтом. Рана послойно зашита наглухо, наложена гипсовая кокситная повязка.

544

Рис. 39.8. Хондросаркома крыла левой подвздошной кости.

а — до операции; б — костная пластика дефекта из крыла правой подвздошной кости.

При патоморфологическом исследовании препарата обнаружено строение хондромиксоидной фибромы.

Послеоперационный период протекал гладко, наступило спаяние трансплантата с телом подвздошной кости и крестцом, в результате чего нога осталась полностью опорной. Отдаленный результат хороший (33 года после операции).

В литературе нам не встретилось описания подобного метода резекции с пластическим замещением дефекта. Более того, переднезадний подход применяют только для выделения остеохондром, растущих в полость таза из передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения, а не для выделения корешков, чтобы обеспечить сохранность седалищного нерва и ради-

кальность операции. Неизвестен нам и прием ламинэктомии крестца для определения мест выхода крестцовых корешков. Известные способы или

предложены для вмешательства при туберкулезе и очень ограничены, или, как метод Барденгейера, радикальны [Bier et al., 1928], но не включают в себя элементы пластического закрытия дефекта.

У второй больной обнаружили хондросаркому (вторичная) размером 22x18 см, развившуюся на фоне костно-хрящевого экзостоза. Выполнены резекция крыла левой подвздошной кости вместе с крестцово-подвздош- ным сочленением и опухолью, костная аутопластика дефекта из крыла правой подвздошной кости (рис. 39.8).

545

39.6. Анализ результатов лечения больных после сохранных операций при злокачественных опухолях костей таза

Всего произведено 176 операций по поводу опухолей костей таза, из них

обширных резекций по поводу злокачественных опухолей 93, живы 29 человек, умерли 54. По поводу доброкачественных опухолей осуществлено 82

операции, из них 19 обширных, все больные живы.

Операции выполнены С.Т.Зацепиным (89), Н.Е.Махсоном (49), В.Н.Бурдыгиным (18). Удаление половины таза (С.Т.Зацепин — 3 боль-

ных), резекция крестцово-подвздошного сочленения — 10, из них с аутопластикой дефекта — 5, резекции типа межподвздошно-брюшных — 42, резекции крыла подвздошной кости — 9, резекции лобковой и седалищной

костей — 8.

У 82 больных произведена резекция при следующих доброкачественных

опухолях: остеобластокластоме, кисте кости, хондробластоме, дисплазии, десмопластической фиброме кости, костно-хрящевых экзостозах.

Ниже мы приводим анализ онкологических результатов в группе, состоявшей из 93 больных со злокачественными опухолями. Пять больных умерли в первые сутки после операции от кровопотери, шока, фибринолизного кровотечения и анурии; 2 больных — в течение первого месяца (у одного — тромбоэмболия, у второй — интоксикация вследствие смерти плода). Один пациент умер в послеоперационном периоде от опухоли головного мозга,

ранее не диагностированной.

Наши наблюдения объясняют, почему до настоящего времени в литературе встречаются самые разнообразные точки зрения, касающиеся выбора метода лечения при злокачественных опухолях костей таза. Многие авторитерные авторы считают, что при злокачественных опухолях костей таза следует производить межподвздошно-брюшную ампутацию (Н.И.Нагнибеда, Ю.А.Рабинович, Ю.В.Петров и др.). А.Д.Чаклин, Ф.Р.Богданов, М.В.Вол-

ков, Н.Е.Махсон, В.П.Селиванов, С.М.Грабарская, Н.П.Новаченко, И.М.Кайхман считают, что резекция таза вместо межподвздошно-брюш- ной ампутации оправдана, если радикальность оперативного вмешательства не уменьшается, а функция нижней конечности может быть сохранена (В.П.Селиванов). Однако в настоящее время ответить на вопрос, что показано произвести больному со злокачественной опухолью костей таза — межподвздошно-брюшную ампутацию или обширную резекцию костей таза, очень трудно и часто невозможно.

Совершенно ясно, что ни один хирург не стремится к ампутации конечности, если можно ограничиться резекцией и сохранить конечность. Однако когда и что делать? Это вопрос со многими неизвестными, и мы часто сомневаемся, отдавая предпочтение тому или другому типу операции. Хирург, поставивший показания к выполнению сохранной операции, обширной резекции костей таза вместо ампутации, не может чувст-

вовать себя спокойно, так как не уверен, сделал ли больному хорошо или плохо.

У многих больных радость по случаю того, что ему сохранена конечность, через несколько месяцев или 1—2 года омрачается появлением массивного рецидива. Рецидивы опухоли иногда бывают такими обширными, что ни о какой операции, в первую очередь о межподвздошнобрюшинной ампутации, речи быть не может, и больные сожалеют о том,

что им не была произведена межподвздошно-брюшная ампутация. Если же при рецидиве опухоли еще возможна межподвздошно-брюшная ампутация, то технически ее выполнить значительно труднее, чем первичную

546

операцию, из-за массивных рубцов. Мы знали больного, которому опытный хирург 4 раза выполнял обширные резекции и на 5-й раз ампутацию, но больной умер.

Часто рвется брюшина, очень трудно выделить подвздошные сосуды для перевязки. При межподвздошно-брюшной ампутации, произведенной после обширной резекции костей таза, онкологические результаты значительно хуже, так как при нарушенных фасциальных влагалищах не соблюдается зональность, футлярность, нарушается абластика, поскольку рецидивные узлы опухоли бывают в послеоперационной рубцовой ткани.

Кто видел, как тяжело проводят свои последние месяцы жизни и умирают больные с рецидивами хондросаркомы таза после резекций, тот не будет называть подвздошно-брюшную ампутацию «страшной», «калечащей». Насколько радостно видеть выздоровевшего больного на костылях (без ноги), настолько ужасно видеть такого же больного с рецидивом процесса. Мы практически не встречали местных рецидивов у больных с хондросаркомами таза после межподвздошно-брюшной ампутации; у всех больных, которым была выполнена ампутация по поводу рецидива после резекции, наступает второй рецидив.

При некоторых злокачественных опухолях таза ни резекция, ни ампутация не являются радикальными, т.е. адекватными опухолевому процессу. Таким больным в настоящее время показана транслюмбальная пункция

(рис. 39.9).

Мы не против резекций, сохранных операций при опухолях костей таза, мы только подчеркиваем, что показания к резекции нужно ставить со строгим учетом всех объективных данных. Глубоко не правы в настоящее время те хирурги, которые хотят расширить показания к резекции кОСтей таза до бесконечности, говоря, что резекции также радикальны, как и ампутации.

Наличие рецидивов после произведенных резекций таза по поводу хондросарком средней и низкой степени зрелости, а также других опухолей с высокой потенцией роста заставляет сделать вывод, что обширные резекции таза типа межподвздошно-брюшной резекции выполнять не следует, диагноз высокозлокачественной опухоли является противопоказанием к резекции костей таза.

В руководимом нами отделении с 1964 по 1989 г. произведены 117 под- вздошно-брюшных ампутаций. В отличие от межподвздршно-брюшных резекций местные рецидивы наблюдались у 8 больных: у 3 в результате нарушения абластики и у 5, ранее перенесших резекцию таза. Если межпод- вздошно-брюшные ампутации не спасают больных от развития отдаленных (легочных) метастазов, то они значительно адекватнее межподвздошнобрюшных резекций при злокачественных опухолях костей таза с высокой потенцией роста.

Возникают трудности двоякого рода:

Ав учреждении, где хирурги владеют техникой производства межпод- вздошно-брюшной резекции, даже в тех случаях, когда сохранная операция технически выполнима, следует отказаться от нее при наличии высокозлокачественной опухоли и произвести межподвздошнобрюшную экзартикуляцию;

Ав учреждении, где производят обширные резекции таза, больные хорошо информированы о возможности и способности хирургов произ-

вести такую операцию, которая сохранит им ногу, поэтому нередко очень трудно уговорить больного на ампутацию, особенно соблюдая все деонтологические принципы.

547

Рис. 39.9. Хондросаркома таза.

а — обозначены границы опухоли; б — компьютерная томограмма; в — хондросаркома удалена.

Больным хочется верить в лучшее, и при появлении обширного рецидива злокачественной опухоли с высокой потенцией роста они обращаются с просьбой произвести межподвздошно-брюшную ампутацию (считая, что это никогда не поздно), не понимая того, что такая ампутация бесцельна,

548

так как при резекции нарушены все фасциально-мышечные футляры таза и рецидивные узлы опухоли находятся в местах, откуда не могут быть удалены с соблюдением онкологических требований, а саму межподвздошно-

брюшную ампутацию выполнить значительно труднее.

При анализе результатов сохранных операций при злокачественных опухоляЯ костей таза можно сделать следующие выводы:

1)необходимо улучшить раннюю диагностику опухолей костей таза;

2)клинико-рентгенолабораторные методы диагностики не всегда по-

зволяют поставить правильный диагноз, и операции производят при таких нозологических формах опухолей (опухоль Юинга), когда следовало прибегать к лучевому и химиотерапевтическому лечению;

3) при сохранных операциях, произведенных по поводу злокачественных опухолей костей таза, сравнительно часто возникают местные рецидивы (у 36 из 74 оперированных), что свидетельствует об их неадекватности у ряда больных;

4) отсутствие местных рецидивов после межподвздошно-брюшной ампутации (наш опыт — 84 ампутации и 5 местных рецидивов) позволяет сде-

лать вывод, что ампутация более радикальна, чем межподвздошно-брюш- ная резекция и другие резекции таза.

Большим достижением современной хирургии, онкологии и ортопедии являются разработка и внедрение обширных резекций костей таза при опухолях с сохранением опорной функции ноги. Обширные резекции таза

нужно выполнять по строгим показаниям, которые требуют дальнейшего изучения. Несомненно, при многих нозологических формах опухолей со-

хранную операцию следует комбинировать с полихимиотерапией.

Глава 40

Ампутация

Некоторые хирурги из названия этого сложного оперативного вмеша-

тельства улавливают лишь половину его сущности, а именно — отнять, ампутировать конечность, и недостаточно фиксируют внимание на второй,

более важной части операции — создании нового органа — ампутационной культи, которая должна выполнять ответственную функцию и не причинять больному страданий. Можно даже сказать, что название этой сложной операции, состоящее из одного слова «ампутация», неудачно, так как не отражает смысла всего оперативного вмешательства. Правильнее назвать, например, «операция-ампутация голени (бедра, плеча на уровне...) и создание культи по...» (по имени автора операции или методики). Помня это, выполнение ампутации можно поручать лишь хирургам, знающим учение об ампутациях на современном уровне.

Большое внимание выполнению ампутаций уделяли все крупные хирурги, а это сотни имен. Упомяну здесь С.И.Спасокукоцкого, Е.Лексера, Н.Н.Бурденко, написавшего книгу «Ампутация как нейрохирургическая операция». За последние годы было внесено много новых ценных предложений, сыгравших роль в совершенствовании этой операции.

Правильно зашить рану ампутационной культи — не простая задача, она требует определенного времени. Это не мгновенная операция, какой она была в прошлом, когда конечность отсекали, циркулярно пересекая мягкие ткани и перепилив кость (гильотинный метод), или рассекали мяг-

549

кие ткани двумя движениями обоюдоострого ножа, проколов им конечность у кости и образовав два лоскута — передний и задний «transfication». Затем останавливали кровотечение и на этом заканчивали операцию. Не было совершенных методов обезболивания, и чем быстрее производилась операция, тем меньше страданий переносил больной. Для таких оперативных вмешательств термин «ампутация» был достаточен, так как определял сущность операции.

Наиболее тяжелым видом ампутации является ампутация конечности. Ее выполняют или с пересечением кости или на уровне суставной щели; в последнем случае она называется вычленением, или экзартикуляцией.

40.1. Экзартикуляция

Экзартикуляция (лат. ех — из, articulus — сустав) — вычленение, операция удаления части или всей конечности (один из видов ампутации) по линии суставной щели с пересечением на этом уровне мягких тканей. Эк-

зартикуляция производилась в самые древние времена. Гиппократ писал о трудности остановки кровотечения при ее выполнении. Гален (131—201 гг.

н.э.) отдавал ей предпочтение перед ампутацией, считая, что Экзартикуляция производится быстрее, и с помощью одного ножа, тогда как ампутацию, если нет перелома кости или костей (предплечья, голени), одним ножом выполнить невозможно: требуется или пила, или долото, или кусачки. Поэтому экзартикуляцию вынуждены выполнять, например, в случае, если руку или ногу придавило в шахте породой и невозможно быстро расчистить штрек. В крупных суставах этот вид операции производили редко. Известно, что А.Раге в 1536 г. выполнил экзартикуляцию в локтевом суставе, Fabricius Hildanus, живший в 1560—1634 гг., — в кистевом и коленном суставах. Могап в 1710 г. и Le Dran в 1715 г. впервые произвели ее в плечевом суставе. Du Vivie в 1780 г. выполнил экзартикуляцию в шопаровом суставе. В тазобедренном суставе такая операция впервые была произведена в 1793 г. Larreyem.

Для предотвращения скопления крови — образования гематомы — в вертлужной впадине нами предложено заполнять ее портняжной мышцей или одной из приводящих мышц, отсеченной несколько дистальнее остальных, и фиксировать в вертлужной впадине швами, проведенными через ее

край.

Экзартикуляцию стали широко применять в XIX столетии, особенно во французских войсках в начале века, а затем в период Крымской кампании.

Показаниями к ее проведению являются необходимость срочно отсечь

руку или ногу одним ножом (обычно в шахте при обвале), а также распространение злокачественной опухоли по костномозговому каналу или кост-

ной ткани (опухоли костей редко переходят на сочленяющуюся кость по связкам и капсуле сустава). Противопоказаниями к экзартикуляции считают образование культи с булавовидным расширением на конце, невозмож-

ность протезирования современными протезами: соответствующий сустав протеза при этой операции вынужденно располагается на 12—18 см ниже

сустава другой конечности, что ухудшает функцию конечности, косметику. Предложены схемы рациональных уровней ампутаций-экзартикуляций. Продолжают производиться экзартикуляции interilioabdominalis (в суставе между крестцом и подвздошной костью при опухолях костей таза и верхней трети бедренной кости при ее опухолях), в тазобедренном суставе, на стопе

550