3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

лее благоприятные исходы получены при резекциях седалищных и лобковых костей — из 5 больных ни один не умер.

Благоприятными предпосылками для резекций костей таза явились: достижения анестезиологии, трансфузиологии, совершенствование хирургической техники, появление антибиотиков, улучшение знаний о различных нозологических формах опухолей костей. В связи с этим в последние годы вопросы лечения опухолей костей таза активно разрабатывают наши отечественные ортопеды и онкологи [Волков М.В., 1962, 1969; Махсон Н.Е., 1965; Красовитов В.К., 1966; Чаклин В.Д., 1967; Талышинский P.P., 1967; Корж А.А., 1967; Трапезников Н.Н., Григорова Т.М., 1971, 1974, 1978; Корж А.А., Кулиш Н.И., 1977; Кулиш Н.Н., 1978].

Ряд отечественных ортопедов предложили оперативные доступы к отдельным участкам костей таза: В.Д.Чаклин (1958) — внутритазовый доступ к дну вертлужной впадины, Н.И.Кулиш (1977) — свой доступ к дну вертлужной впадины, а также модификацию доступа Гагена—Торна.

Широко известны предложенные В.К.Красовитовым (1966) доступы для удаления опухолей костей переднего отдела тазового кольца; Р.Р.Талышинский (1969) разработал трансаддукторный доступ к переднему полукольцу таза. Известны предложения И.Т.Кныша (1965), В.П.Селиванова (1964), Milch (1935), Radley и др. (1954), R.Merld'Obinil (1968) и др.

Мы не имеем возможности привести в настоящей монографии описание всех перечисленных выше оперативных доступов к различным костям и отделам таза, они все были детально и сравнительно недавно описаны авторами, которые отметили возможности и достоинства этих способов. Однако достоинства некоторых из них преувеличены.

Мы хотели бы подчеркнуть следующее: при доброкачественных опухолях костей таза оперативные вмешательства в тех случаях, когда опухоли не вышли за пределы костей, представляют задачу средней сложности, поскольку хирургу нужно осуществить доступ к определенному отделу костей таза, имеющему нормальные контуры. Мягкие ткани можно отсекать непосредственно у кости или отодвинуть их от кости распатором, элеватором, что упрощает оперативное вмешательство.

При злокачественных опухолях костей таза, которые, как правило, к моменту обнаружения разрушают одну из костных стенок и выходят за пределы кости, необходимо применять другую оперативную технику — по Т.Кохеру (1884), Ф.О.Гальперу (1923), С.О.Португалову (1948), Н.Е.Махсону (1965) и др. Идея ее сформулирована как перечисленными выше авторами, так и особенно ярко П.И.Тиховым и Н.А.Богоразом (1948), которые являются одними из основоположников идеи реплантации конечности.

Реплантация конечности состоит в следующем: выделяют сосудистонервный пучок на протяжении тазовых костей и верхней трети бедра, резецируют пораженные кости таза и реплантируют конечность, т.е. выполня-

ют операцию, аналогичную межлопаточно-грудной резекции — операции Тихова—Линберга.

Принцип первоначальной мобилизации подвздошных сосудов, бедренной артерии и вены в верхнем отделе бедра, а также бедренного нерва позволил резецировать пораженные опухолями участки костей таза, покрытые, видимо, нормальными мышцами. Этот прием сделал не столь важны-

ми многие мелкие детали оперативной мобилизации тех или других отделов костей таза.

Обширные резекции костей таза при доброкачественных и некоторых злокачественных опухолях костей таза относятся к сложным оперативным вмешательствам. Сложность заключается в следующем:

531

Анеобходимо до операции точно установить нозологическую форму опухолевого процесса, а для хондросарком — и степень зрелости опухоли;

Ана основании оценки клинико-рентгенологических данных и собственного клинического опыта определить объем и тип хирургического вмешательства;

Аправильно выбрать доступ в зависимости от данных конкретных условий, уметь его применить, расширить, видоизменить во время опера-

ции; А при интимном контакте опухоли с органами таза хирургическая пре-

паровка идет в ограниченной полости, нередко в узкой щели, что чаще ведет к повреждению опухоли и нарушению абластики, реже — к повреждению органов таза, поэтому мы стараемся, когда это возможно, пересечь костное тазовое кольцо проксимальное и дистальнее опухоли (или отсечь пораженный опухолью участок кости), сделать костный фрагмент, подлежащий удалению, подвижным, после чего появляются реальные возможности для острой и тупой препаровки и отделения внутренних органов и образований от опухоли костного фрагмента;

А необходимо произвести это сложное, травматичное оперативное вмешательство возможно быстро, анатомично и с наименьшей кровопотерей;

. А при удалении вертлужной впадины обеспечить упор верхнего конца бедренной кости в оставшуюся часть костей таза или подвесить ее, а если это невозможно, сохранить сгибание и разгибание в новом тазобедренном суставе.

Такие оперативные вмешательства выполняют при соблюдении строжайшей асептики, в хорошо оборудованных операционных, наркоз должен осуществлять опытный анестезиолог. Для возмещения кровопотери (доходящей до 4000 мл) необходим врач, который имеет опыт переливания крови и кровезаменителей в больших количествах. Анестезиолог и оперирующий хирург в течение всей операции должны точно знать размер кровопотери, уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, объем циркулирующей крови, уровень насыщения крови кислородом, центральное венозное давление. В мочевой пузырь больного перед началом операции вводят катетер для измерения скорости выделения мочи.

39.1. Операции при поражении костей переднего отдела таза

Операции при поражении костей переднего отдела таза представляют

трудности в тех случаях, когда опухоли имеют большие размеры, значительно распространяются в полость малого таза и интимно связаны с мочевым пузырем, влагалищем, прямой кишкой, брюшиной или располагаются под бедренными и наружными подвздошными сосудами.

При поражении горизонтальной ветви лобковой кости и ее резекции не требуется пластического замещения. У первой нашей больной мы заместили дефект аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости; трансплантат длительное время перестраивался. Нужно помнить, что в горизонтальной ветви лобковой кости часто обнаруживается киста кости, так что можно ограничиться краевой резекцией и пластикой аллотрансплантатами.

532

При одновременной резекции лобковой и седалищной костей не требу-

ется пластического закрытия: в послеоперационном периоде развиваются такие плотные рубцы, которые предотвращают образование грыжи. Поражение опухолью симфиза, когда возможна экономная резекция, желательно закончить костной пластикой массивным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости с внедрением его в горизонтальные и нисходящие ветви лобковых костей правой и левой стороны.

Опухоли, поражающие на всем протяжении лобковые и седалищные кости с обеих сторон, встречаются редко. Мы оперировали больную с паростальной саркомой очень больших размеров — от одного тазобедренного сустава до другого. Из Н-образного разреза резецированы лобковые и седа-

лищные кости с обеих сторон, оба вертикальных разреза выполнены над проекцией наружных подвздошных и бедренных сосудов, которые были выделены, мобилизованы и отведены кнаружи, что позволило пересечь лобковую и седалищную кости непосредственно у вертлужных впадин, сохранив тазобедренные суставы.

Из горизонтального разреза отсечены брюшные мышцы, от опухоли отделены мочевой пузырь, уретра, влагалище и прямая кишка, а с наружной стороны отсечены все приводящие мышцы. Образовался дефект не только

костей, но и мягких тканей, в связи с чем пластическое замещение было невозможно. Рана зажила с образованием мощных рубцов, которые, как

висячий мост, соединили концы резецированных костей. Больная могла свободно ходить в течение 2 ч, после чего появлялись неприятные ощущения в крестцово-подвздошных сочленениях. Через год появился рецидив

опухоли.

39.2. Оперативный доступ для удаления нисходящей части лобковой, седалищной костей и части тела подвздошной кости по С.Т. Зацепину

Оперативные доступы к отдельным костям и различным отделам таза разработаны хорошо, но иногда при распространенном опухолевом процессе для выполнения оперативного вмешательства хирургу требуется более широкий подход, чем описано ранее. Сообщений в литературе о доступе к лобковой, седалищной кости и телу подвздошной кости мы не встретили. Нами разработан доступ (авторское свидетельство № 194252), представляющий собой несколько видоизмененную комбинацию двух разрезов: доступа к лобковой и части седалищной кости Мак-Уортера и разрез Кохера, который позволяет подойти к тазобедренному суставу сзади. Однако ни один из этих разрезов не обеспечивает подход к телу подвздошной кости и верхней части седалищной кости (рис. 39.1). Более того, разрез, предложенный для резекции лобковой и седалищной костей, начинается почти вертикально в

заднем отделе ягодичной области и заканчивается в среднем ее отделе. Разрез, предлагаемый нами, проходит горизонтально и заканчивается в наружном отделе ягодичной области.

Таким образом, использовав сочетание двух разрезов и изменив направление одного из них, мы получили доступ, который качественно отличается от каждого из известных и позволяет более удобно подойти не только к лобковой и седалищной костям, но и к телу подвздошной кости. Этот доступ впервые был применен нами на опухоли, которая поразила всю правую седалищную кость, часть тела подвздошной кости соответственно дну вертлужной впадины, spina ischiadica и нисходящую часть лобковой кости,

533

вздувшей пораженные отделы без прорыва коркового слоя (остеобласто-

кластома).

Операция с применением предлагаемого нами доступа делится на два этапа. Первый этап — выделение и удаление нисходящей части лобковой кости до седалищного бугра, второй этап — выделение и удаление седалищной кости и части тела подвздошной кости. Первую часть операции производят при положении больного на спине с согнутой и сильно отведенной в тазобедренном суставе ногой, вторую часть — при положении больного на животе.

Если нужно удалить нисходящую часть лобковой кости и осуществить подход к седалищному бугру, седалищной кости и нижней части тела подвздошной кости, то при положении больного на животе делают вертикальный разрез на 4 см кзади от большого вертела. Пересекают сухожильную часть большой ягодичной мышцы, а в верхнем отделе часть мышц разделяют вдоль по волокнам (как делают при разрезе Кохера). Затем проводят дополнительный разрез от седалищного бугра по возможности перпендикулярно к средней части первого разреза.

Первый этап операции. Кожный разрез кнаружи от основания мошонки в проекции верхнего края верхней ветви лобковой кости проводят по ягодичной складке до седалищного бугра, отсекают приводящие мышцы. Отводят кнутри элементы семенного канатика, тупо отделяют основание правого кавернозного тела и отделяют наружную и внутреннюю запирательные мышцы вместе с запирательной мембраной. Долотом удаляют часть верхней ветви лобковой кости, оставляя тонкую кортикальную пластину по верхнему краю, а затем удаляют лобковую кость с частью лонного сочленения, так как опухолевая ткань проникала до него.

Второй этап операции. Выполняют вертикальный разрез на 4 см медиальнее большого вертела. Пересекают сухожильную часть большой ягодичной мышцы, а в верхнем отделе часть мышцы разделяют вдоль по ходу волокон, что позволяет высоко отвести большую ягодичную мышцу, не нарушив ее кровоснабжения и иннервации. Первый разрез продлевают от седалищного бугра по ягодичной складке до соединения со средней частью второго. Мы рекомендуем делать горизонтальный разрез в его наружном отделе не по ягодичной складке, а горизонтально, чтобы он под прямым углом подходил к вертикальному, или переводить горизонтальный разрез в вертикальный с образованием большого лоскута, позволяющего отсечь прикрепление большой ягодичной мышцы к задней поверхности бедренной кости.

Седалищный нерв отводят кнаружи, после чего от седалищного бугра, резко увеличенного вследствие опухолевого процесса, отсекают сухожилия полусухожильной, двуглавой, квадратной мышц бедра и lig. sacrotuberale.

В ране находят aa.glutea inferior и superior; a. pudenda, огибающую у основания spina ischiadica, и только после этого пересекают lig. sacrospinale вместе с m. coccygeus, отделяют от седалищной кости mm. gemelli superior и inferior, отсекают от верхушки большого тела грушевидную мышцу. Это позволило выделить не только всю седалищную кость, но и часть тела подвздошной. Пересекают кости ниже вертлужной впадины, а затем долотом осторожно удаляют пораженную часть тела подвздошной кости. Поражение простиралось на 2 см выше крыши вертлужной впадины. Неизмененный хрящ дна вертлужной впадины и тонкие костные пластинки по краям кости, не пораженные опухолевым процессом, оставляют. После этого рану зашивают: к концу lig. sacrotuberale подшивают концы mm. biceps femoris, semitendinosus и quadratus femoris, затем грушевидную мышцу подшивают к большому вертелу, более мелкие мышцы отдельными швами фиксируют в

535

правильном положении, восстанавливают сухожилие большой ягодичной мышцы, накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Этим доступом оперировано 16 больных, из них 5 — с остеобластокластомами, один — с синовиальной саркомой, один — с гемангиоэндотелио-

мой (в последующем лучевая терапия). Все больные здоровы. Срок наблюдения — от 2 до 37 лет. Этот доступ широко применяется моими ученика-

ми, что является лучшим доказательством его признания.

39.3. Операция удаления половины таза по Кохеру

Операции резекции тазовых костей и удаления половины таза начали разрабатывать в конце прошлого века. Так, Т.Кохер (1884) у больного с громадной остеохондросаркомой правой половины таза произвел обширную резекцию костей таза, перепилив спереди лобковую и седалищную кости, сзади разъединив крестцово-подвздошное сочленение и удалив его

вместе с верхним концом бедренной кости, вовлеченной в опухолевый процесс. Через 4 года больной был жив, мог ходить в течение часа без поддержки. Подобную сохранную резекцию костей таза Т.Кохер успешно произвел еще одному больному и дал прекрасное описание техники этого оперативного вмешательства в своей книге «Учение о хирургических операциях». Эти операции как «способ Кохера» описаны в «Курсе оперативной хирур-

гии» А.А.Боброва (1908) и в некоторых других руководствах отечественных ученых. Резекция различных отделов тазовых костей описана в руководстве

В1егисоавт. (1928).

Методику резекции половины таза по Кохеру с небольшими изменениями применяют и в настоящее время. Производят разрез от крестцовоподвздошного сочленения с рассечением мышц брюшной стенки вдоль гребня подвздошной кости и пупартовой связки, отводят поперечную фасцию вместе с брюшиной над опухолью до подвздошных сосудов, которые вместе с бедренным нервом отводят медиально. Рассекают мышцы, разделяют по крестцово-подвздошному суставу, перепиливают лобковую и седалищную кости, удаляют мобилизованную половину таза.

Операция полного удаления половины таза была произведена нами в 1970 г. 3 больным, в одном случае — вместе с боковой массой крестца. Эту

операцию выполняют редко не только из-за сложности технического выполнения, но и нечастых показаний к ней, чаще показана частичная резек-

ция. Удаление осуществляют из разреза, который начинается в верхней трети медиальной поверхности бедра, затем поднимается вверх, проходит под наружным отверстием пахового канала, косо вверх, над крылом подвздошной кости (выше 10 см) и спускается вниз под боковой массой крестца. Используют все те принципы, которые описаны выше. Внебрюшинно мобилизуют на всем протяжении общие, частично внутренние, наружные

подвздошные сосуды и верхний отдел бедренной артерии и вены, бедренный нерв, корешки и начало седалищного нерва. Выше крыла подвздошной кости пересекают m. psoas, связки между нижними поясничными позвонками и крылом подвздошной кости, отсекают мышцы от гребня подвздошной кости или опухоли. Отводят мочевой пузырь, уретру, под симфиз вводят изогнутый распатор и симфиз рассекают ножом.

В глубине раны в клетчатке пальцами выделяют и рассекают lig. sacrotuberosum и sacrospinosum. Отсекают оставшиеся вне опухоли мышцы по наружной поверхности подвздошной кости, а также мышцы бедра, прикрепляющиеся к spina ilea anterior, superior и inferior, к лобковой и седалищной

536

Рис. 39.2. Эхинококкоз костей правой половины таза.

а — деформация правой ягодицы; б — правая половина таза

и часть крестца разрушены; в — все патологические отделы таза удалены; г — больная после операции.

костям. Осуществляют подход к передней поверхности тазобедренного сустава, рассекают капсулу, головку бедра вывихивают, пересекают задний отдел капсулы сустава, сухожилия мышц — ротаторов бедра. После всех этих манипуляций можно подойти к большому седалищному отверстию; со

стороны таза и ягодичной области рассекают или боковую массу крестца, или связки крестцово-подвздошного сочленения, отсекают недосеченные

остатки мышц и сухожилий. Сосудистый пучок и бедренный нерв отводят кнутри, а половину таза вместе с опухолью — кнаружи.

Одна из больных поступила с поражением правой половины таза эхинококком (рис. 39.2). После удаления правой половины таза вместе с боковой массой крестца толстый лавсановый шнур проводят через foramen obturatoria с другой стороны и обвязывают вокруг шейки бедренной кости. Такая

537

фиксация позволила больной ходить с палкой или одним костылем. Хорошее состояние наблюдалось в течение 7 лет, затем наступил рецидив в забрюшинной клетчатке, больная 2 раза оперирована, но состояние прогрессивно ухудшалось.

Вторая больная оперирована по поводу хондросаркомы таза, которая только после операции расценена как опухоль низкой степени зрелости с участками полиморфно-клеточной саркомы на периферии; через 2 мес по-

явился рецидив по всему бывшему ложу опухоли.

Для хирурга, овладевшего техникой операций при опухолях костей таза,

операция удаления половины таза не кажется трудной, сложнее определить показания к ней при обширных поражениях.

39.4.Резекция тела подвздошной, лобковой

иседалищной костей

Н.А.Богораз (1948) писал, что реплантация нижней конечности на сосу- дисто-нервном пучке была предложена и выполнялась им уже больше 30 лет назад, в 1913 г., взамен ампутации ноги в тех случаях, когда середина ее захвачена каким-либо злокачественным процессом. Выделив сосудистонервный пучок на достаточном протяжении, производят «двойную» ампутацию участка, включающего пораженное место, и затем подшивают пери-

ферическую часть конечности к центральной.

Наиболее показана такая операция при миогенной саркоме (очевидно, что это остеобластокластома. — С.З.). Методика резекции таза, исходя из принципов, разработанных П.И.Тиховым и Н.А.Богоразом (выделение магистральных сосудов и нервных стволов и абластичное, широкое иссечение пораженного отдела конечности, а в данном случае — части таза и тазобедренного сустава), была разработана как реплантация конечности С.О.Португаловым.

Резекция таза по Португалову*. Тазобедренный сустав также может служить местом реплантации нижней конечности. В одном случае такая операция была произведена С.О.Португаловым по поводу саркомы области тазобедренного сустава по выработанной им методике, которая заклю-

чается в следующем: разрезом, проведенным от spina ilei anterior superior на палец выше пупартовой связки, параллельно ей, до отверстия бедренного канала, освобождают внебрюшинно а. и v. ilica communis externa и верхнюю треть бедренный сосудов. Через этот разрез у lacuna muscularis освобождают бедренный нерв. Затем сзади в типичном месте между седалищным бугром и большим вертелом бедра выделяют седалищный нерв от выхода его из таза на протяжении верхней трети бедра. Верхние корешки нерва освобождают тупо возможно выше по направлению к позвоночнику. Затем сосуды и нервы отводят на марлевых полосках и верхний

край первого разреза соединяют со вторым, после чего ведут его дальше на промежность.

На уровне этого разреза разделяют мягкие части снаружи и изнутри, следуя как при amputatio interileoabdominalis, и, дойдя до соединения таза с крестцом, рассекают долотом кость по линии этого соединения. Ближе кпереди рассекают на границе поражения лобковую часть, а сзади — седалищную. Далее в верхней трети бедра, в зависимости от размеров пораже-

* Приведено по описанию Н.А.Богораза.

538

ния, рассекают мягкие части и кость бедра и иссеченный участок удаляют. В случае, описанном С.О.Португаловым, конец бедра был подтянут и подшит проволочным швом к кости таза, а потом соединялись мягкие части. Больная погибла на другой день после операции. Несмотря на неудачный результат оперативного вмешательства, методика, разработанная С.О.Португаловым, несомненно является определенным вкладом в развитие хирургического лечения больных с опухолями таза и тазобедренного сустава.

Однако как в нашей стране, так и за рубежом операции резекции тела подвздошной кости с лобковой и седалищной костями одним блоком после мобилизации сосудистого пучка производились в единичных случаях.

Следует отметить, что наблюдается некоторый параллелизм между изменениями, которые претерпели со временем межлопаточно-грудная резекция, предложенная П.И.Тиховым, и резекция таза, разработанная на том же принципе С.О.Португаловым. Первым общим для этих операций изменением является отказ от иссечения и удаления вместе с резецируемой частью плечевого или тазового пояса и опухолью кожи, если это не диктуется необходимостью (кожа проращена опухолью). Вторым изменением является большая забота о функции остающегося дистального отдела конечности.

Н.Е.Махсон (1970) по аналогии с плечелопаточной резекцией — операцией Тихова — предложил операцию резекции тела таза называть межпод- вздошно-брюшной резекцией.

Операцию выполняют из доступа Кремптона—Пирогова с выделением сосудисто-нервного пучка, седалищного нерва и поэтапным отсечением мышц, связок от резецируемого отдела таза, как и при других методиках.

Н.Е.Махсон рекомендует резецировать головку бедренной кости, а верхний ее конец подводить к опилу подвздошной кости, добиваясь у некоторых больных костного сращения бедренной и подвздошной костей, у других же — неоартроза с качательными движениями.

Наши наблюдения за больными, подвергшимися резекции переднего полукольца таза, показали, что для достижения сращения бедренной и подвздошной костей лучше применять металлический штифт ЦИТО, который проводят через крыло подвздошной кости в костномозговой канал бедренной кости (рис. 39.3). Применение этой методики позволяет получить ус-

тойчивую фиксацию и не применять гипсовую повязку в послеоперационном периоде.

Дальнейший опыт производства подобных резекций позволил нам у некоторых больных дополнять основной разрез перпендикулярным на уровне spina ilea anterior superior или несколько ниже (как это делал Шпренгель), что облегчает как проведение проволочной пилы Жигли через большое седалищное отверстие, так и подход к тазобедренному суставу (рис. 39.4).

На большом числе оперативных вмешательств мы убедились, что нет необходимости пересекать шейку бедренной кости; у большинства больных можно произвести отсечение капсулы тазобедренного сустава от шейки

бедренной кости и произвести вывихивание, сохранив головку, а в некоторых случаях и не вывихивать ее.

Сохранив в целости верхний конец бедренной кости, мы стали подводить его под нижний край резецированного крыла подвздошной кости, делая в нем предварительно небольшое полукруглое углубление диамет-

539

ром несколько больше диаметра шейки. В результате этого головка бед-

ренной кости располагается впереди, шейка упирается в нижний край подвздошной кости, большой вертел с прикрепляющимися к нему мыш-

цами располагается соответственно сзади (рис. 39.5). Это позволило нам получить не только опорную конечность, но и хороший объем движений в неоартрозе. Эндопротезирование с целью заместить дефект костей таза мы предпринимали (рис. 39.6) 2 раза (см, главу «Эндопротезирование при опухолях костей»).

В настоящее время находят распространение эндопротезы резецированной части таза и верхнего конца бедренной кости, разработанные рядом зарубежных фирм; отдаленные результаты почти не известны.

39.5.Резекция крестцово-подвздошного сочленения

саутопластическим его замещением

Нами в 1967 г. разработана и осуществлена резекция всего крестцовоподвздошного сочленения с одновременным костно-пластическим замещением дефекта.

540