Рис. 38.9. Хондросаркома рукоятки грудины.
а — выполнена резекция вместе с грудинными концами ключиц; б— больная с хондросаркомой левой половины рукоятки грудины, левого грудиноключично-сосцевидного сочленения
Во время операции одним конгломератом иссечены рукоятка грудины, ключица, I левое ребро, перевязана и иссечена подключичная вена.
Резекция всей грудины — целиком рукоятки и тела — производится сравнительно редко, поскольку у большинства больных не бывает показаний к такому вмешательству. Поэтому понятно, что и описаний подобных операций в литературе мало. При полном удалении грудины бывают трудными как первый этап удаления опухоли больших или гигантских размеров, так и особенно второй этап — закрытия дефекта, создания достаточной каркасности грудной стенки для нормального дыхания. Одному боль-
Рис. 38.10. Резекция грудины.
ному, у которого мы удалили всю грудину, мы не смогли создать достаточно стабильной каркасности грудной стенки, при этом дыхание сопровождалось парадоксальными движениями грудной стенки, что тяжело
переносилось больным.
Трудности заключаются в следующем:
•обычно приходится резецировать и грудинные концы ключицы;
•резекция значительных участков реберных хрящей 2—3 ребер, а иног-
да и самих ребер и не с одной, а с двух сторон, что создает очень боль-
шой дефект;
• удаленный участок грудной стенки обычно имеет дугообразную форму, а материал для замещения дефекта — обычно прямую плоскую форму и по прямой линии он соединяет края пересеченных ребер, оказывая при этом давление на сердце и легкие.
Какие правила нужно соблюдать в случае удаления всей грудины?
1. До удаления опухоли грудины и ребер обязательно измеряют размер дефекта в поперечном направлении. Это очень важно, так как после окончательного пересечения и удаления препарата ребра правой и левой половины грудной стенки расходятся и размер поперечного дефекта увеличивается. При замещении такого дефекта дыхательная функция будет нарушена, как и в случае, когда слишком сильное стягивание ребер правой и левой стороны нарушает нормальное расправление легких.
2.В свободных концах ключиц просверливают отверстия и ключицы стягивают лавсановой лентой, к которой подшивают затем мышцы шеи.
3.Края пластического материала для закрытия дефекта нельзя поме-
щать под края резецированных ребер, предпочтительнее толстой фрезой пропилить ребра или их хрящевые отделы и вставить пластик в эти пропилы.
4. Подшивать пластик к реберным хрящам не рекомендуется, так как это ненадежно — хрящ обычно прорезается, поэтому нужно подшивать пластик к костной части ребра.
5. В исключительных случаях можно тонкий пластический материал, не очень ригидный (например, пластину фторопласта толщиной около 1 мм), наложить на ребра, но очень надежно его фиксировать проволочными швами, поскольку лавсановые могут перетереться. Помещать пластик на ребра, реберную стенку можно только у людей с хорошо развитой подкож-
Рис. 38.11. Паростальная саркома грудины.
а — больной с саркомой; б — момент операции: дефект грудины и грудной стенки замещен пластинкой фторопласта; в — больной после операции.
ной клетчаткой или у женщин, у которых пластик прикрывается молочными железами.
F.Alouso-Lej и F.A. de Linera (1971) сообщили о больном с хондромиксоидной фибромой гигантских размеров, которая росла у больного в течение 12 лет, достигла очень больших размеров, разрушив всю грудину, но росла не в грудную полость, а наружу. Путем удаления всей грудины — основания — вся опухоль была полностью удалена, а дефект успешно замещен.
Рис. 38.12. Метастазы гипернефромы в грудину.
а — больной с метастазами; б — после резекции грудины и пластики по С.Т.Зацепину фторопластом и удаления почки.
Вопрос о пластическом закрытии дефекта грудной стенки и последующем аппаратном дыхании у интубированного больного имеет сложность, о которой нужно знать.
Нам пришлось оперировать больного с рецидивом хондросаркомы тела грудины и межреберных промежутков III—IV ребер справа (возможно, это был продолженный рост после неполного удаления опухоли) в другом лечебном учреждении. Мы произвели срединное рассечение грудины вдоль и резецировали грудную стенку, III и IV ребра вместе с тремя межреберными промежутками до передней подмышечной линии. Дефект очень надежно закрыли двумя слоями лавсановой ткани, пришитой к грудине, II и V ребрам, а сверху прикрыли большой грудной мышцей. Можно было считать, что каркасность грудной стенки восстановлена, а больного после операции можно экстубировать и оставить на самостоятельном дыхании. Однако очень опытный анестезиолог, длительное время работавший с кардиохирургами, настоял на том, что больной останется на аппаратном дыхании. В 12 ч ночи я был вызван в больницу к этому больному, оперированному утром, поскольку в правой плевральной полости (которую вскрывали во время операции) накапливалась кровянистая жидкость с достаточно высоким показателем гемоглобина.
Больной был доставлен в операционную, рана послойно расшита. Между большой грудной мышцей и лавсановой тканью обнаружена гематома, состоящая из одних эритроцитов, а в грудной полости — плазма крови с небольшим количеством эритроцитов. Стало ясно, что при каждом вдохе, осуществляемом пассивно вслед за мехами аппарата, в грудной полости
Рис. 38.13. Гигантская опухоль нижнего конца грудины.
а — больной с опухолью, прорастающей сердечную сорочку, диафрагму, переднюю брюшную
стенку; б — момент удаления опухоли; в — до и г — после удаления опухоли, освобождена плевральная полость, хорошо виден газовый пузырь в желудке.
Рис. 38.13. Продолжение.
д — схема: нижняя половина сердечной со-
рочки иссечена, диафрагма, дефект грудины и передней брюшной стенки восстановлены из лавсановой ткани.
развивается отрицательное давление, что и поддерживало после окончания операции кровотечение из сосудов мобилизованной большой грудной мышцы. Она была возвращена на свое место, но под ней располагалась уже не фасция и париетальная плевра, а капроновая ткань, которая служила своеобразным ситом, — пропускала плазму, но задерживала основную массу эритроцитов.
Поэтому, во-первых, на капроновую ткань желательно накладывать аутоили аллогенную консервированную фасцию и, во-вторых, при хорошем восстановлении каркасности грудной стенки не нужно в послеоперационном периоде держать больных на искусственном аппаратном дыхании, оно не только не нужно, но и опасно для больного.
Хондросаркома рукоятки грудины небольшой величины, растущая между ключицей и хрящом I ребра, когда нет показаний к удалению всей рукоятки грудины — редкая локализация хондросаркомы рукоятки грудины, оперативное удаление которой представляет известные трудности. Используют кусачки, пилу Жигли или осцилляторную пилу, и только после этого — как последний этап мобилизации — пересекают I ребро, так как при отделении задней поверхности опухоли может возникнуть кровотечение из сосудов (скорее всего венозных) переднего средостения. Кровотечение нужно остановить, прижав сосуд пальцем; если это вена крупного калибра, то при возможности зашивают поврежденную стенку атравматичной иглой, а при дефекте стенки закрывают дефект «заплатой» из аутофасции. Подобная операция была произведена нами в 1976 г. Операционный доступ — углообразный по верхнему краю ключицы, в яремную вырезку и далее вниз по средней линии над грудиной. Эти трудности обусловлены несколькими причинами:
•в той области, где необходимо пересекать ключицу, а главное — I ребро, над которым проходит подключичная вена;
•представляет известные трудности отделение от рукоятки грудины и задней поверхности опухоли образования переднего средостения и особенно вены;
•необходимо поочередно пересечь ключицу, I ребро, рукоятку грудины, и только после этого костные образования и опухоль приобретают подвижность.
Рис. 38.14. Больная с расщелиной грудной стенки, к которой приросла расщелина сердечной сорочки.
Невозможно дать совет, в какой последовательности у такого больного осуществлять подход и пересекать костные образования, однако, как показывает наш опыт, следует подготовить к пересечению и пересечь ключицу, затем ниже опухолевого образования пересечь хрящ II ребра, осуществить доступ к верхнему краю грудины, тупо отделить ткани средостения от задней поверхности рукоятки грудины вне опухоли, где и
пересечь рукоятку.
Нами был радикально опериро-
ван больной с метастазом гипернефромы в грудину (рис. 38.12; 38 13).
Эксквизитный случай. К нам обратился больной С. 43 лет с большой опухолью, охватывавшей нижний конец тела грудины. Мечевидный отросток занимал всю эпигастральную область, нижняя граница прохо-
дила на уровне пупка. Молодой доктор сказал, что опухоль исходит из мечевидного отростка, в литературе она не описана — это первый случай. Од-
нако на рентгеновском снимке контуры опухоли сливаются с нижней час-
тью сердца, занимают нижние отделы плевральных полостей, газовый пузырь желудка отсутствует. Биопсия не внесла ясности.
Произведена операция — удаление гигантской опухоли путем резекции нижней трети грудины вместе с нижней половиной сердечной сорочки, передних 43 диафрагмы с двух сторон, части реберной дуги и брюшной стенки вместе с брюшиной на площади всего эпигастрия. Попытки заместить сердечную сорочку не предпринималось, нижняя половина сердца осталась обнаженной. Для восстановления дефекта — резецированной грудины, реберных дуг, нижних ребер, диафрагмы и брюшной стенки — взята лавсановая ткань, край которой подшили сначала к краю заднего отдела диафрагмы, к боковым отделам брюшной стенки, которая согнута без натяжения под прямым углом и подшита к концу резециро-
ванной грудины и ребрам, затем спущена вниз и подшита к белой линии живота, влагалищам прямых и косых мышц. Наложены швы на кожу. На контрольной рентгенограмме хорошо видны тень сердца, плевральные синусы и желудочный газовый пузырь. Морфологически опухоль оказалась гемангемангиомой. Для дальнейшего лечения больной направлен в онкологическое учреждение.
Для дифференциальной диагностики приводим редкий случай расщелины грудной стенки (рис. 38.14).
Глава 39
Сохранные операции при опухолях костей таза
Оперативное лечение опухолей таза в отличие от опухолей лопатки началось с сохранной операции — обширной резекции костей таза вместе с опухолью (1884), и только в 1889 г. была произведена большая калечащая операция — ампутация ноги с половиной таза, получившая название «меж- подвздошно-брюшная ампутация» (amputatio interileoabdominalis).
Если операции при повреждениях и опухолях лопатки, менее шокогенные, начали производиться в доасептическую эру и до появления наркоза, то операции по поводу опухолей костей таза стали осуществляться после появления асептики и под наркозом, поскольку эти операции очень трав-
матичны, а нагноения наблюдаются значительно чаще и протекают тяжелее.
Кости таза поражаются опухолями сравнительно часто: эти опухоли составляют по отношению к опухолям других костей скелета 10—15 %. В отделении костной патологии взрослых ЦИТО, по сообщению В.Н.Бурдыгина, С.Т.Зацепина и др. (1998), за 40 лет под наблюдением находилось 583 больных, из них злокачественные опухоли были выявлены у 294 больных, доброкачественные — у 87 и диспластические процессы костей — у 202 человек. Среди злокачественных опухолей наиболее часто встречались хондросаркомы (156), злокачественные гигантоклеточные опухоли (36), метастазы рака (32); среди доброкачественных — хондромы (21), остеоид-остео- мы (18), гигантоклеточные опухоли (17). Оперировано 366 больных, производились межподвздошно-брюшные ампутации (87), удаление половины таза (14), резекции крестцово-подвздошного сочленения с пластикой дефекта (11), межподвздошно-брюшные резекции (61), частичные резекции костей таза (196). Большинству больных произведены сохранные операции. По наблюдениям большинства авторов, кости таза чаще поражаются злокачественными опухолями. Так, Н.Н.Трапезников и Т.М.Григорова (1978) из 205 больных с новообразованиями у 162 обнаружили злокачественные опухоли, а у 43 — доброкачественные; И.Т.Кныш (1980) из 270 больных — соответственно у 193 и 77, D.C.Dahlin — у 233 и 59 из 292 больных.
Кости таза, покрытые со всех сторон толстым слоем мышц, мало доступны для осмотра и пальпации, диагноз опухоли может быть поставлен путем всестороннего клинико-рентгенолабораторного исследования. Особенно ценные данные позволяет получить компьютерная и магнитно-резо- нансная томография. Все это затрудняет раннюю диагностику опухолевых процессов в поликлинических и неспециализированных стационарах. Диагностические ошибки, по данным Н.Н.Трапезникова и Т.М.Григоровой (1978), достигают 80 %, по сведениям И.Т.Кныша (1980), — 82,4 %. Постепенно количество диагностических ошибок уменьшается.
Н.Н.Трапезников и Т.М.Григорова (1978) приводят сводные данные о частоте поражения костей таза различными видами злокачественных новообразований: остеогенная саркома — 133 больных, хондросаркома — 124, саркома Юинга — 101, ретикулосаркома — 45, фибросаркома кости — 14, злокачественная остеобластокластома — 2, ангиосаркома — 1 больной. Следует согласиться с мнением Н.Н.Трапезникова и Л.А.Ереминой (1968), что при саркоме Юинга и ретикулосаркоме будут расширены показания к оперативному вмешательству после консервативной терапии, которое необходимо проводить перед операцией, особенно при локализации опухоли
в костях таза. Возможно, что при улучшении диагностики и применении эффективной до- и послеоперационной полихимиотерапии будут расширены показания к широким резекциям костей таза при ранних стадиях остеогенной саркомы и саркомы Юинга.
В настоящее время наиболее часто широкие резекции костей таза производят при хондросаркоме.
Показаниями к выполнению таких обширных резекций считают:
•доброкачественные опухоли;
•злокачественные опухоли с низкой потенцией роста, хондросаркомы только высокой и средней степени зрелости;
•злокачественные опухоли с небольшим мягкотканным компонентом;
•возможность удаления злокачественной опухоли вместе с покрывающими ее мышцами и фасциями;
•возможность пересечения костей, отступя на необходимое расстояние от рентгенологически определяемых границ опухоли.
Основные этапы оперативных вмешательств при опухолях костей таза были разработаны давно, однако высокий процент смертельных исходов непосредственно после операции из-за кровопотери, шока, тяжелых нагноений ран, неоднократных рецидивов злокачественных опухолей, технической сложности оперативных вмешательств останавливал хирургов от производства этих операций.
В.И.Добротворский (1934) писал, что обширные резекции костей таза связаны с большой кровопотерей и что в послеоперационном периоде во многих случаях отмечаются нагноение и смертельные исходы от сепсиса. Однако он признавал, что резекция половины таза имеет преимущества перед межподвздошно-брюшной ампутацией: резекцию больные переносят легче, так как при ней не перевязывают крупные сосуды и не пересекают крестцовое сочленение, что часто приводит к шоку.
История развития хирургических методов лечения опухолей костей таза начинается с классических работ Н.И.Пирогова, в одной из которых он критикует существовавшие ранее доступы и описывает свой оперативный доступ: «Один и тот же разрез без всякого повреждения брюшины может служить для всех трех перевязок (aa.ileaco externae, internae, communis), в этом может всякий убедиться на трупе, нужно только в точности соблюдать правила».
Экстраперитонеальный доступ по Кремптону—Пирогову не только сохранил свое значение до настоящего времени, но и получил за 140 лет существования дальнейшее развитие и стал «классическим». Он описан во всех отечественных учебниках по оперативной хирургии.
Доступ Кремптона—Пирогова позволяет подойти ко всем образованиям, всему забрюшинному пространству соответствующей половины таза, мобилизовать общую, внутреннюю, наружную артерии, вену, бедренный нерв и начало седалищного нерва, осуществить доступ к клетчаточным пространствам таза, внутренней поверхности костей таза, лобковой, тела и крыла подвздошной кости, всей внутренней поверхности крестца, к телам V, IV, III поясничных позвонков.
Этот доступ является исходным для многих последующих доступов, предложенных различными авторами для решения «частных» задач при оперативном удалении опухолей таза, крестца, тел поясничных позвонков.
В.Н.Шевкуненко (1935) среди показаний к применению доступа Пирогова указывает экстирпацию больших опухолей таза.
Следующим этапом была операция, предложенная Т.Кохером (1884), который удалил у больного практически половину таза по поводу хряще-
вой опухоли. Выполняя это вмешательство, он использовал доступ Пирогова, продлив разрез дугообразно кзади, проведя его над гребнем крыла подвздошной кости за линию крестцово-подвздошного сочленения и закончив над боковой массой крестца. Это наиболее широкий доступ к костям таза: передняя часть разреза позволяет отвести брюшинный мешок, мобилизовать подвздошные сосуды, бедренный нерв, пересечь lig. sacrospinosum, lig. sacrotuberosum, тупо отделить мочевой пузырь, пересечь симфиз, выделить всю внутреннюю поверхность костей, отсечь мышцы от гребня подвздошной кости или опухоли в этой области. Дугообразная форма разреза позволяет обнажить не только заднюю поверхность боковой части крестца, но и всю наружную поверхность крыла подвздошной кости до большого вертела и даже дистальнее. Этот доступ был применен нами у 3 больных, которым полностью удалили половину таза, сохранив конечность.
Второй доступ Кохера — к седалищной кости, заднему отделу тазобедренного сустава и телу подвздошной кости — также хорошо известен, описан в большинстве руководств и широко применяется в настоящее время в редуцированном варианте.
Несколько вариантов задних доступов для резекции всей подвздошной кости с тазобедренным суставом или тазобедренного сустава с телом подвздошной кости предложил Bardenheuer (1898, 1904), у которого из 47 оперированных им больных двое умерли от шока. Два варианта доступов к гребню, крылу подвздошной кости и тазобедренному суставу предложил Sprengel (1906).
В 1909 г. Н.Н.Петров произвел обширную резекцию крыла подвздошной кости по поводу фибросаркомы с хорошим функциональным и онкологическим результатом в течение 25 лет. Обширные резекции костей таза при опухолях производили в 1912—1916 гг. в клинике С.П.Федорова. В 1923 г. Я.О.Гальперин выполнил обширную резекцию таза (описана С.Я-Идашкиной, 1925) по поводу опухоли подвздошной кости. Проведен Т-образный разрез по гребню подвздошной кости и вдоль паховой складки, от середины его — перпендикулярный разрез к большому вертелу. Подвздошный сосудистый пучок мобилизован и отведен медиально, пересечены мышцы, лобковая и седалищная кости, проксимально произведено
пересечение подвздошной кости и частичное разъединение в крестцовоподвздошном сочленении. Головка бедренной кости была сохранена и после удаления резецированного отдела таза частично опилена, подведена к боковой массе крестца для упора в нее и образования анкилоза и фиксирована двумя скобами. Больная умерла вскоре после операции.
Широко известен доступ к симфизу, нисходящей ветви лобковой и седалищной костям, предложенный Мак-Уортером (1929).
В.И.Добротворский (1934) приводит следующие данные о результатах резекций при саркомах таза (материал Ленинградского онкологического института): на 55 операций смертельный исход в непосредственной связи с операцией отмечен в 20 случаях (35,7 %), к ним отнесены 2 пациента с не-
.законченной операцией и 8 — с неполностью удаленными опухолями. На 18 обширных резекций подвздошной кости вплоть до резекции половины таза отмечено 9 смертельных исходов (50 %). Из 6 типичных резекций и вылущения некостных сарком смертью больного закончилась одна. Наибо-
