3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Эти больные, как показали наши наблюдения, обращаются к хирургам, онкологам, травматологам-ортопедам. Поскольку очень важны правильный диагноз, адекватный объем оперативного вмешательства и полноценное пластическое закрытие дефекта грудной стенки, образовавшегося после операции, то становится ясным, что возникает много сложных вопросов при выборе метода лечения. Знакомство с литературой последних десятилетий свидетельствует о том, что наибольшее число работ опубликовано в журналах грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

Ребра, сзади подвижно соединяясь с грудными позвонками, а спереди — с грудиной, вместе с мышцами и диафрагмой создают грудную полость, где располагаются сердце, легкие, крупные сосуды, нормальная функция которых возможна только в том случае, если они защищены от атмосфер-

ного давления и механических воздействий почти непрогибающейся, но подвижной грудной стенкой. Вот почему при заболеваниях ребер, грудины, особенно злокачественных опухолях, поражающих грудину или ребра на большом протяжении, после операции радикального абластичного удаления опухоли требуется пластическое замещение дефекта, чтобы вернуть грудной стенке каркасность, необходимые условия для ее нормальной функции. Этот вопрос давно волнует хирургов. Однако поскольку опухоли грудины встречаются нечасто и одновременно редко удаляют много ребер, должного освещения в литературе этот вопрос не получил. В основном это журнальные статьи, которые появляются спорадически и довольно редко. Больные с опухолями ребер и грудины чаще всего обращаются к ортопедам-травматологам, которые не всегда систематически читают общие хирургические или специальные журналы, например «The Journal of Thoracic and Cardiovascular surgery», и это одна из причин того, что большое число больных с этой локализацией опухолей остается без помощи.

Из литературы известно, что Гален во II в. нашей эры оперировал больного с «костоедой» рукоятки грудины и при этом ранил плевру и перикард. Операцию по поводу опухоли, возможно остеогенной саркомы, с поражением нескольких ребер выполнил в 1778 г. Osias Aimar, больной выздоровел [Dineen J.P., Boltax, 1966]. Le Chevalier Richerand в 1818 г. резецировал грудную стенку вместе с плеврой, правда, больной умер через

месяц.

В 1878 г. Holden описал случай частичной резекции грудины по поводу саркомы. В 1881 г. Speicher собрал в литературе описание 28 больных с опухолями грудной стенки (лишь немногие из них были оперированы), а в 1898 г. F.W.Parham (Новый Орлеан) — 78 больных с опухолями костей при резекции грудной стенки: 26 больным была проведена экстраплевральная и 52 — интраплевральная резекция, в том числе было 2 собственных наблюдения.

По сообщению Hedblom, к 1910 г. были опубликованы данные о 188

больных с опухолями грудной стенки и грудины, из которых только незначительная часть была оперирована. Так, в клинике братьев Мейо наблюдали 25 больных, но ни один не был прооперирован.

Иссечения опухолей грудной стенки, сопровождающиеся пневмотораксом, заставляли хирургов воздерживаться от проведения этих операций.

А.С.Токмаков в 1930 г. указал, что, по отчетам Пермской губернской больницы, с 1843 по 1921 г. не было выполнено ни одной операции по поводу опухоли грудной клетки. Это было время, когда сердце, легкие и мозг считались органами, которых не должен касаться нож хирурга.

501

Количество оперативных вмешательств было незначительным, поскольку хирурги часто не могли успешно бороться с опасными для жизни больного последствиями пневмоторакса и плевропульмонального шока.

О возникновении пневмоторакса в момент операции на грудной стенке написано большое число научных работ во всех странах. Ф.М.Плоткин, описавший в 1946 г. 4 больных, оперированных им по поводу злокачественных опухолей грудной клетки, основное внимание уделял плевропульмональному шоку и взглядам двух школ хирургов.

Хирурги французской хирургической школы (Pierre Bazy, Delageniere, Pierre Duval и др.) считали, что односторонний пневмоторакс не представ-

ляет опасности для жизни больного, а хирурги немецкой школы (Sauerbruch, Bauer) считали, что пневмоторакс опасен, — применяли аппараты,

устраняющие разность давления.

Больных с опухолями грудной стенки оперировали многие отечественные хирурги: С.М.Федоров, Н.Н.Петров, Л.Г.Стуккей, Дерюжинский, К.Н.Черепнин (1926), В.Н.Перин (1930), Мельников, Брегадзе (1955), Т.А.Алиева (1958), Ярцев и Кадыров (I960) и др.

Появление интубационного наркоза устранило страх перед возникновением пневмоторакса во время операции, даже двустороннего. И действительно, последние 45 лет количество операций по поводу опухолей грудины и грудной стенки значительно возросло, однако осталась не менее важная проблема — создание каркасности грудной стенки на заключительном этапе операции.

Вопросам хирургического лечения опухолей грудной стенки были посвящены работы Н.И.Березинговского (1923), который оперировал 3 больных с опухолями ребер; Ф.М.Плоткина (1946). Гесс-де Кольва (1931) сообщил, что в русской литературе были опубликованы данные о 52 больных, из них с опухолями грудины — 9 больных, прооперировано 30 человек, 3

пациента умерли. З.И.Карташов (1949) описал больную, оперированную по поводу хондросаркомы грудины, — дефект был закрыт правой молочной железой. По данным отечественной литературы, на 816 опухолей грудной стенки было 35 опухолей грудины, т.е. не больше 5 %.

D.C.Dahlin у 3987 больных с опухолями костей (клиника Мейо, стационарный и консультативный материал) наблюдал 26 больных с опухолью грудины: с доброкачественной гигантоклеточной опухолью (1) и со злокачественными (28): с миеломой (8), ретикулосаркомой (6), первичной

хондросаркомой (7), остеогенной саркомой (6), саркомой Юинга (1 больной).

В период с 1964 по 1980 г. на 12 868 вмешательств было проведено только 16 операций по поводу опухоли грудины, т.е. приблизительно 0,01 %.

A.Ochsner и др. (1966) из Нового Орлеана сообщил о 134 больных с опухолями костей грудной клетки, из них 48 были доброкачественными, 36 — злокачественными и 50 — метастатическими. Авторы наблюдали 7 больных

споражением грудины: 3-е хондросаркомой, 1 — с болезнью Ходжкина,

1— с эозинофильной гранулемой, 1-е метастазами рака молочной железы и 1 больного с поражением почки. В ключице чаще встречались метастатические опухоли (6 больных), гемангиомы (2), эозинофильные гранулемы

(2), аневризмальная киста кости (1 больной). В том же году J.P.Dineen и R.S.Boltax сообщили о 17 больных с опухолями костей грудной клетки, наблюдавшихся за 12 лет. F.Alonso-Lei и F.A.de Linera (1971) произвели успешную операцию тотального удаления грудины по поводу громадных размеров хондромиксоидной фибромы (ее масса 4500 г), которая росла 9 лет и

502

располагалась кнаружи от грудины. Замещение дефекта было выполнено

акриловой резиной.

R.C.Marcow сначала проводит криохирургию, а затем хирургическое удаление больших опухолей грудной стенки; дефекты замещает пластинками из метилметакрилата либо танталовой сетки или marlex (изготовитель Devol Corporation, Cranston Rhode Island).

H.Masuda, H.Jamamoto (1973) описали 64-летнюю больную с метастазом рака щитовидной железы в грудину; сначала они резецировали тело грудины и через 9 мес — рукоятку; таким образом была полностью удалена грудина и осуществлена пластика аутокостью.

Б.А.Берков (1959) дважды обвивает ребра лигатурой и потом их стягивает. A.G.Noediz, Stolf и др. (1976) для закрытия дефектов грудной стенки и диафрагмы применяют аллогенную твердую мозговую оболочку, консерви-

рованную в глицерине.

Вопрос о закрытии дефекта грудной стенки очень важен. При плохом замещении дефекта ткани грудной стенки совершают парадоксальные дви-

жения, что отрицательно отражается на функции органов грудной клетки, дыхании и кровообращении. Это хорошо известно хирургам, поэтому они избегали больших резекций грудной стенки и старались делать их как можно меньшими, что приводило к продолженному росту опухоли или ре-

цидивам.

Ряд авторов высказывался против закрытия дефекта грудной стенки при помощи различных эндопротезов, потому что последние как инородные тела отторгаются и становятся подвижными при дыхании, в связи с чем их приходится удалять. Вот почему мы придаем большое значение методике пластики дефекта, которую мы разработали и рекомендуем, так как у нас не было ни одного случая неудачи. Однако нам известен случай, когда хирург воспользовался рекомендуемым нами эндопротезом из фторопласта, но закрепил его, не использовав нашу методику, эндопротез сместился и больной к концу суток умер.

Известны также случаи, когда к дефекту грудины подшивали перикард.

В 1947 г. Griswald заместил дефект грудины танталовой пластинкой, Rebond в 1964 г. — нейлоновой тканью, Leroux в 1964 г. — акриловой резиной.

К.Н.Черепнин в 1926 г. описал больного, которому по поводу саркомы он резецировал рукоятку грудины вместе с прилежащими отделами ключиц. Дефект закрыт большими грудными мышцами, сухожилия которых были отсечены от плечевых костей и перемещены навстречу друг другу.

H.Brodin и K.Linden (1959) после удаления всей грудины заместили ее костным аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости, фиксировав верхний отдел дефекта к ключицам и первым ребрам. Нижнюю часть дефекта они заместили лоскутами кожи, подшитыми к хрящевым отделам ребер, однако затем натяжение кожи уменьшилось и нижняя часть дефекта грудины была замещена, по их оценке, неудовлетворительно.

Подобные сообщения принадлежат А.Е.Вапе (1963), который закрыл дефект marlex mesh.

Ph.Dartevelle, Ph.Levasseur, A.Pogas-Miranda и др. (1981) сообщили, что

в Marie Lannelougne Surgical Clinic (1964—1980) наблюдали 16 больных с опухолями костей: у 1 — фиброзная дисплазия, у 5 — метастазы рака, у

10 — первичные опухоли, из них у 5 — хондромы и хондросаркомы, у 2 — остеогенная саркома, у 2 — плазмоцитомы и у 1 — болезнь Ходжкина. Прооперировано 10 больных, из них 3 умерли в послеоперационном периоде и

503

еще 1 от множественных метастазов хондросаркомы. Хорошая реконструкция грудной стенки была достигнута с помощью marlex mesh, а затем

metacrylate prosthesis.

По мнению многих хирургов, marlex mesh является более подходящим материалом. Рядом негативных свойств обладают эндопротезы из кости, нержавеющей стали, метилметакрилата и других материалов.

Многие авторы использовали сетчатую ткань high density polyethylene produced as a monofilament mesh by the Phillips Petroleum Company, которая достаточно прочна на растяжение, чтобы удерживать грудную стенку в необходимом положении. Если она пришита с натяжением, то получается полуригидная структура, которая не фрагментируется и, имея крупные ячейки, хорошо прорастает фиброзной тканью. Она совершенно инертна и не вызывает нежелательной реакции ткани больного, устойчива к инфекции. Пришитая к краям дефекта, она не требует дополнительной наружной фиксации. Однако другие авторы поверх нее применяют про-

тезы.

F.Alonso-Lei и F.A.de Linera (1971) из Испании пишут, что Graham и

сотр. использовали marlex mesh с хорошим результатом. Этот материал из цельных полиэтиленовых нитей устойчив к инфекции, хорошо подшива-

ется к краям дефекта, но он несовершенен, так как в послеоперационном периоде не избавляет больного от парадоксальных движений грудной клетки. В.Т. Le Roux (1964) из Эдинбурга применил акриловую резину, чтобы достичь ригидности грудной стенки. F.Paris, E.Blasco и др. (1980) описали 6 больных с опухолями грудины: 3 с хондросаркомами, 1 с плазмоцитомой и 2 с метастазами рака молочной железы. При тотальном удалении грудины они использовали силиконовую сетчатую ткань, на ребра накладывали 2 титановые пластинки и проводили пластику метилметакрилатовой пластинкой. P.R.Baffi, M.S.Didolkar, V.Bakamjian (1977) сообщили о больших реконструктивных операциях при опухолях грудины, ожогах мягких тканей после облучения или при использовании больших филатовских стеблей. О сложностях диагностики писал J.Pirschel (1981).

K.Kawamura (1974) считал, что большими материалами располагали Bisgard и Vieta. По данным G.Spay, P.Toure (1976), они удалили гигантскую хондросаркому массой 5 кг, которая росла кнаружи и имела ножку. Размер резецированного участка грудины был небольшим, он был закрыт протезом из силикона.

C.Newton-Peabody (1971) резецировал тело грудины по поводу хондро-

саркомы, заместив ее marlex mesh и мышечно-фасциальными лоскутами, а P.G.Arnold, P.C.Pairolero (1978) — рукоятку грудины по поводу хондросаркомы, заместив ее левым ребром и левой большой грудной мышцей, отсеченной от плечевой кости.

H.Eschapasse, A.Bonafe, H.Taobane, A.Brut, C.Manelfe, описавшие в 1972 и 1977 гг. свой опыт удаления опухолей грудины и использования для вос-

становления грудной стенки протеза из акриловой резины, в 1981 г. пишут о целесообразности эмболизации через наружные и внутренние грудные

артерии с обеих сторон опухолевых сосудов перед удалением гиперваскулязованных опухолей — метастазов рака щитовидной железы, гипернефромы, когда нередко ощущается пульсация опухоли. Они предостерегают от применения эмболизации без тщательно разработанной схемы и методики, поскольку известны случаи тяжелых неврологических расстройств (нижних парапарезов и параплегии), если эмболизацию и даже ангиографию проводят на уровне D4—D8 позвонков.

504

38.1. Опухоли I ребра

Ребро I поражается опухолями сравнительно редко, и все же имеется ряд особенностей, которые дают основание особо рассматривать эту патологию. Основным является то, что I ребро ограничивает верхнее отверстие грудной полости, через него перекидываются шейные нервные корешки, образующие плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, а к верхней поверхности I ребра прикрепляется ряд мышц. Все это создает известные трудности для удаления даже неизмененного I ребра у больных с туберкулезом легких при торакопластике и при поражении его опухолями, когда нельзя пользоваться распатором и когда его поверхность делается неров-

ной, а сосуды и нервы проходят в узких желобках, причем обнаружить и выделить их, а затем мобилизовать I ребро — весьма сложная задача.

Согласно данным литературы, I ребро наиболее часто бывает изменено у больных с экзостозной хондродисплазией; другие опухоли также поражают I ребро, но какой-либо статистики не существует, поэтому диагностика

этих поражений ввиду их редкости трудна.

Синдром опухоли Пенкоста [Pancoas H., 1924, 1932] — вторичное поражение I, иногда I, II, III ребер при бронхогенном раке легкого, который прорастает в грудную стенку и эти ребра. Кроме затемнения верхнего участка легкого, разрушения I или 1-Й ребер, отмечается давление опухоли на плечевое сплетение. Лечение заключается в резекции не только верхней доли легкого и выделении плечевого сплетения, подключичной артерии и вены, но и пораженных 1-Й ребер для удаления опухоли единым блоком. В нашей стране подобную операцию осуществил М.И.Перельман в 1985 г. J.E.York и др. (1999) разработали инструменты и новую технику операции. Производят заднебоковую торакотомию, верхушечную лобэктомию легкого, резекцию грудной стенки, ламинэктомию, удаление позвонка, переднюю реконструкцию позвоночного столба с применением метилмета-

крилата, цемента и инструментальной фиксации позвоночника. Описаны результаты у 9 оперированных больных.

Удаление опухоли I правого ребра путем субтотальной резекции. Дугооб-

разный разрез идет от средней трети правой грудиноключично-сосцевид- ной мышцы вниз, огибая снизу грудиноключичный сустав до средней трети ключицы. В лоскут входят подкожная клетчатка и фасция с подкожной мышцей шеи. Перевязывают наружную яремную вену. Отсекают ключичную ножку от ключицы. Препаровкой выделяют подключичную вену и элементы плечевого сплетения. Переднюю лестничную мышцу отсекают от опухоли, которая резко вздула I ребро. Выделяют подключичную артерию, резко расширенную внутреннюю яремную вену, место ее соединения с подключичной веной и далее плечеголовной ствол, уходящий за рукоятку грудины. Подключичную вену резко расширяют, она деформируется из-за сдавления ее опухолью. Мобилизуют заднюю поверхность грудиноключичного сустава, после чего пересекают связки и ключицу смещают кпереди и вниз. Дополнительно мобилизуют ткани по передней поверхности грудной стенки. Ширина опухоли в этом месте достигает 8—9 см. Отсекают межреберные мышцы по нижнему краю опухоли и хрящ I ребра от грудины; хрящ не изменяется. Осуществляют подход кзади от подключичной артерии и плечевого сплетения к заднему отделу I ребра, которое не изменено, ребро перекусывают на расстоянии 2 см от поперечного отростка позвонка. Продолжают мобилизацию опухоли по верхней и нижней поверхности, а затем ее удаляют из-под подключичной вены из раны. Внутренняя поверхность опухоли покрыта париетальной плеврой и интимно с ней спаяна. Размер

505

Рис. 38.1. Костно-хрящевой экзостоз — хондросаркома I ребра слева.

а — бугристая опухоль I ребра слева; б — дугообразный разрез с вывихиванием ключицы; в — хондросаркома (препарат 10x10 см).

опухоли 12x8x5 см. Тщательный гемостаз в ране. Имеется дефект париетальной плевры в области верхней апертуры грудной клетки. В плевральной полости оставлено два дренажа, ключица фиксирована к рукоятке грудины двумя лавсановыми швами. Рана послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. По дренажам удалено максимальное количество воздуха, создается устойчивый вакуум. Рука фиксирована косынкой.

506

Поражение I ребра при множественной экзостозной дисплазии наблюдают наиболее часто. При этом экзостозы бывают в виде одиночных или поражают ребро на большом протяжении, иногда перерождаясь в хондросаркому, и тогда выделить подключичную артерию и вену, проходящую между растущими экзостозами, бывает очень трудно, тем более что они могут быть сильно натянуты, а вена в дистальном отделе расширена. Плечевое сплетение, уходящее на шею вверх, обычно выделить несколько легче.

Больные часто длительное время не подозревают о растущем экзостозе до тех пор, пока после тяжелой физической работы не отечет и не покраснеет (или посинеет) рука из-за неспособности сдавленной подключичной вены осуществить адекватный отток крови от работающей руки. Такого больного мы наблюдали и оперировали. Пришлось перевязать сильно суженную подключичную артерию — никакого заметного нарушения кровообращения не было, так как за годы роста экзостоза образовалось достаточное викарное кровообращение (рис. 38.1).

Нужно сказать, что доступ по Созан-Ярошевичу для онкологических операций на I ребре неудобен, так как не обеспечивает подхода к хрящевой части I ребра и часто наблюдаются ложные суставы ключицы.

Удаление опухолей (чаще всего пролиферирующего экзостоза) головки I ребра — очень трудная задача. Разрез идет вдоль грудинной ножки, гру- диноключично-сосцевидной мышцы и затем дугообразно под ключицей в боковой треугольник шеи. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с т. platisma, фасцию, отсекают ключичную ножку, лестничные мышцы и по верхней поверхности I ребра осуществляют подход к шейке, головке и опухолевому образованию. Сонная артерия и вена остаются спереди, подключичная артерия — спереди внизу, позвоночная артерия, которая входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, — спереди и медиально. Больше всего ограничивают операционное поле нервные корешки — плечевое сплетение, располагающееся выше, проксимальное головки I ребра. Для препаровки мягких тканей нельзя применять скальпель, поскольку нервные корешки окружены рыхлой клетчаткой; нельзя просить ассистента сильно тянуть крючок — возможны стойкие (на несколько месяцев) выпадения функции плечевого сплетения. Необходимо сначала циркулярно выделить I ребро, несколько отступя от поперечного отростка, пересечь его и потом, захватив конец проксимального отломка, выделить шейку, головку ребра вместе с образованием. Следует помнить, что рассеченная хрящевая шапочка экзостоза смачивается кровью и после этого сразу же сливается с окружающими тканями. Поэтому тщательно проверяйте — все ли вы удалили, повторный подход выполнить еще сложнее.

38.2. Опухоли, поражающие одновременно I, II, III ребра

Такие опухоли представляют очень большие сложности для оперативного вмешательства.

Резекция ребра у здорового человека — сравнительно простая, хорошо разработанная операция, но резекция ребра, пораженного опухолью, — довольно сложное, а иногда и сложнейшее вмешательство. Фрагмент ребра, пораженного хондросаркомой, должен быть резецирован вместе с обеими межреберными промежутками, а часто и с фрагментами соседних ребер

507

Рис. 38.2. Активно растущая опухоль ребра. Следует резецировать (указано пунктиром) части двух соприкасающихся ребер и плевру,

если она легко не отделяется.

(рис. 38.2). Мы наблюдали больного, у которого после обычной резекции VI ребра на переднеподмышечной линии слева на основании микроскопического исследования был поставлен диагноз хондросаркомы. Рецидив быстро достиг таких размеров, что стал иноперабельным, и больной через несколько месяцев погиб от эмболии жидкими массами хондросаркомы нижней полой вены и правого отдела сердца. Часто большие сложности возникают, когда хондросаркомы развиваются из зон роста головок нескольких ребер. По своей сути это бывают хондросаркомы одновременно и ребер, и

боковых поверхностей нескольких тел, поперечных отростков и дужек позвонков (рис. 33.3; 38.4). Уверенность в адекватности операции у больной может быть получена лишь после того, как прямым долотом резецируют фрагменты с боковых поверхностей позвонков толщиной до 4 мм. Отдаленные результаты свидетельствуют о радикальности операции.

Представляет большие трудности как само оперативное вмешательство для удаления I, II, III ребер вместе с межреберными промежутками, плеврой, опухолью, так и пластическое закрытие дефекта грудной стенки, особенно если это практически тотальное удаление ребер или передненаружного отдела грудной стенки. При удалении I, II, III ребер, пораженных дес-

моид-фибромой в заднебоковом отделе, мы даже не осуществляли пластического замещения, и послеоперационный период протекал без осложне-

ний.

Замещение грудной стенки в верхнепереднем отделе нельзя часто проводить из жестких материалов, так как на них ложатся подключичные артерии и вена, плечевое сплетение и имеется большая опасность их грубой травматизации. Мягкие синтетические материалы плохо выполняют свою роль, тем более что их не к чему пришивать в медиальном отделе, это возможно только сзади и спереди; крепление надежно только к IV ребру. У одного больного с третьим рецидивом хондросаркомы, поразившей I, II,

III ребра и ключицу слева и включавшей в себя подключичную артерию, подкрыльцовую и часть плечевой, была выполнена абластичная адекватная экзартикуляция левой руки вместе с ключицей и тремя верхними ребрами. Поскольку хондросаркома высоко распространялась на шею, подключичную артерию удалось прошить, перевязать и пересечь непосредственно у общей сонной артерии, при этом был ранен лимфатический проток, который был зашит. Опухоль удалена не только полностью, но и абластично, что давало надежду на хороший результат. Громадный дефект грудной стенки был почти полностью закрыт передвинутой лопаткой, что обеспечивало восстановление каркасности грудной стенки. Состояние

508

Рис. 38.3. Костно-хрящевой экзостоз — хондросаркома, исходящая из I, II ребер справа (а); во время операции хондросаркома удалена полностью (б).

больного в первые 2 дня соответствовало тяжести операции, но потом стало прогрессивно ухудшаться из-за недостаточности кровообращения и некроза всего лоскута, включавшего лопатку, так как все артериальные сосуды, питающие его и отходившие от стволов подключичной артерии, были выключены вследствие очень высокой перевязки. Об этом осложнении нужно помнить и либо отказаться от такого радикального вмешательства, либо выполнить микрохирургическую операцию с пересадкой широчайшей мышцы спины.

509

Рис. 38.4. Хондросаркома из I, II ребер слева (а); хондросаркома удалена с бо-

ковыми частями I, II, III грудных позвонков (б).

А.Я.Жуков (1986) сообщил об успешном удалении большой хондросаркомы I, II, III ребер, вызвавшей парез правой руки. Больная оперирована в Институте ортопедии Минска; через 4 мес явления пареза руки уменьшились.

Нами был оперирован больной с гигантской хондросаркомой (рис. 38.5).

Больной П., 35 лет. Жалобы на одышку, удушливый кашель, наличие опухоли, которую заметил сам. Находился в различных лечебных учреждениях Москвы, двух онкологических институтах, признан неоперабельным. Справа определяется опухоль соответственно III—IV ребрам. Дыхание слева везикулярное, справа отсутствует соответственно определяемой тупости. Ниже V ребра — ослабление дыхательных

шумов, бронхофония, голосовое дрожание.

Средостение смещено влевол левая граница сердца соответствует средней аксиальной линии; определение правой границы затруднено из-за наложения тупости, обусловленной опухолью. Тахикардия (до 120 ударов в 1 мин), пониженное артериальное давление с выраженной разницей его на руках (90/70 мм рт.ст. на левой, 100/65 — на правой). В органах брюшной полости патологии не обнаружено.

Исследование функции внешнего дыхания с помощью спирографа Элема, проведенное лишь с применением кислорода из-за тяжелого состояния больного, сви-

детельствовало о резкой гипервентиляции (385 % должной) за счет увеличения частоты и глубины дыхания (23 в 1 мин, 687 мл). Эта компенсаторная реакция организма на дыхательную недостаточность сопровождается увеличением поглощения кислорода до 260 % должной величины и поддерживает коэффициент использования его на уровне 65 % должного показателя, т.е. клинические и функциональные данные подтверждали наличие выраженных нарушений функции дыхания, обу-

словленных сдавленней легких опухолью ребер.

На передней поверхности грудной клетки справа ниже ключицы определяется округлой формы припухлость размером 8x9 см, захватывающая область II, III и часть ГУ ребра; медиально припухлость достигает правого края грудины, кнаружи — немного не доходит до передней подмышечной линии.

510