3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

пая к следующему этапу операции — пересечению ключицы, ее надкостницы и подключичной мышцы. Обычно ключицу лучше пересекать сразу же медиальнее ключично-клювовидной связки, т.е. на границе средней и наружной трети, и только у некоторых больных при малой степени злокачественности опухоли и ее расположении у медиального края или в других отделах лопатки, когда клювовидный и акромиальный отростки лопатки заведомо не поражены опухолью, допустимо вместе с надкостницей ключицы отделить ключично-клювовидную связку, а пересекать ключицу в пределах наружной трети или даже вычленить акромиальный конец ключицы. Обычно сохранять всю или очень длинную ключицу нерационально не только по онкологическим соображениям, но и потому, что ее дистальный конец после межлопаточно-грудной резекции будет выступать, покрытый тонким

кожно-фасциальным лоскутом.

После апериостального перепиливания ключицы и пересечения заднего отдела надкостницы и подключичной мышцы, под которую нужно ввести мягкий зажим и пересекать ее послойно на глаз, обнажают на всем протяжении от лестничного пространства до верхней (средней) трети плеча сосу- дисто-нервный пучок, который должен быть тщательно отделен от клетчатки и лимфатических узлов и смещен книзу. После этого для избежания ненужного кровотечения, как и при межлопаточно-грудной ампутации, производят перевязку a. transversa scapulae, нисходящей ветви a. transversae colli и circumflexa scapulae, которая проходит назад между подлопаточной и

большой круглой мышцами, кнутри от длинной головки трехглавой мышцы.

Далее перевязывают a. circumflexa humori anterior и posterior, прослеживают и отодвигают книзу наиболее поверхностно расположенный п. musculobrachialis, если нужно — и п. axillaris, и тщательно препарируют лучевой нерв, который почти всегда можно сохранить даже при опухолях больших размеров. Нужно помнить, что лучевой нерв проходит спереди от подлопаточной мышцы широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы и кнаружи от длинной головки трехглавой мышцы ложится на заднюю поверхность плечевой мышцы.

После этого можно циркулярно пересекать мышцы плеча и апериостально плечевую кость. Если имеется опухоль тела лопатки, то можно оставить дистальную часть дельтовидной мышцы и пересекать кость ниже прикрепления лопаточных мышц к crista tuberculi majoris и crista tuberculi minoris. Если же опухоль поражает и акромиальный отросток лопатки, то необ-

ходимо иссекать всю дельтовидную мышцу и пересекать плечевую кость ниже прикрепления этой мышцы.

Далее производят разрез треугольной формы, окаймляющий кожу, расположенную над выступающей частью опухоли, и часто, углубив этот разрез, применяя ножницы с длинной рукояткой, пересекают все мышцы, фиксирующие лопатку. Мы сравнительно редко применяем типичный разрез по Лангенбеку для мобилизации позвоночного края и нижнего угла лопатки. Полная иммобилизация лопатки позволяет удалить единым блоком лопатку, дистальный отдел ключицы и верхний отдел плечевой кости с окружающими мышцами. Наилучшим методом фиксации плечевой кости яв-

ляется метод подшивания ее к концу ключицы, как предложил Н.И.Напалков (1898).

Каналы следует делать не слишком близко к концу обеих костей, так как возможно прорезывание ленты до образования плотных Рубцовых тяжей. Если есть хорошие дренажные трубки и активный аспиратор, то рану следует дренировать, в противном случае скопившуюся кровь можно

491

Рис. 37.4. Хондросаркома тела левой лопатки.

эвакуировать путем пункции: кровь всегда скапливается в бывшем ложе лопатки.

Руку следует фиксировать косыночной повязкой и уложить на подушку осуществляя контроль за кровообращением в конечности. Кровопотеря во время операции составляет от 1 до 2,5 л в зависимости от вида опухоли

Ьольные обычно через 3-7 дней встают и ходят, начинается реабилитация оольных (рис. 37.4).

Фиксацию проксимального конца плечевой кости можно производить не только подшивая его к концу ключицы, как это принято практически

всеми хирургами в настоящее время, но и к ребрам в подмышечной области, к такому методу фиксации прибегали многие хирурги, а Н.Н.Махов

492

(1958) произвел межлопаточно-грудную резекцию справа по поводу большой хондросаркомы лопатки. Он резецировал ^5 ключицы и подшил верхний конец плечевой кости одним швом к надкостнице II ребра. Это позволило больной выполнять физическую работу: она могла двумя руками поднимать и ставить на печь чугун с двумя ведрами картофеля.

Таким образом, ясно, что необходимо осуществлять фиксацию верхнего конца плечевой кости к наружному концу ключицы ко II либо III ребру (в зависимости от размера резекции верхнего отдела плечевой кости), т.е. подвешивание к кости, так как подвешивание руки, произведенное лишь путем сшивания концов пересеченных мышц и сухожилий, не обеспечивает достаточной прочности на растяжение и не позволяет восстановиться достаточной силе руки.

37.8. Некоторые особенности оперативного вмешательства при плечелопаточных резекциях

При опухолях верхнего отдела плечевой кости не всегда необходимо иссекать излишнюю кожу, ее можно сохранить в виде кожной трубки, т.е. не обязательно укорачивать плечевой сегмент. Для удлинения резко укороченного (наполовину длины и более) плеча после произведенной операции Ти- хова—Линберга при опухолях проксимального отдела плечевой кости А.В.Чиненков (1966) разработал способ, заключающийся в аутопластике дефекта проксимального отдела плечевой кости трансплантатом, взятым из гребня удаленной во время операции лопатки. Второй способ (предложен Н.Е.Махсоном) заключается в замещении дефекта проксимального отдела плечевой кости, используют толстый четырехгранный штифт, применяемый для интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедренной кости. Один конец вводится в костномозговой канал плечевой кости так, чтобы он в нем плотно фиксировался. Противоположный конец штифта подвешивают к латеральному концу ключицы лавсановой лентой. Штифт прикрывают остатками мягких тканей и рану послойно зашивают наглухо (рис. 37.5).

В.Н.Бурдыгин дополнил эту методику использованием аллогенного трубчатого костного трансплантата, который нанизывают на металлический штифт-эндопротез и интимно соединяют с концом резецированной плечевой кости. Это обеспечивает в дальнейшем срастание плечевой кости с трансплантатом. Длина трубчатого аллогенного трансплантата должна быть равна внекостной части металлического эндопротеза, при этом условии лавсановую ленту проводят через отверстия и в эндопротезе, и в костном трансплантате. Эта модификация лучше, чем простое удлинение плеча металлическим штифтом. По такой методике оперировано 6 больных. Результаты хорошие.

37.9. Реплантация верхней конечности на сосудисто-нервном пучке

Эту операцию, которая разработана и произведена впервые П.И.Тиховым в 1912 г., производят в настоящее время редко, так как прямые показания к ее выполнению встречаются редко. В отделении костной патологии ЦИТО она была выполнена один раз по абсолютным показаниям: плечевая кость и окружающие мягкие ткани лопатки, плеча, кожа были не только поражены рецидивной опухолью, но и сильно пострадали от рентгенотерапии.

493

Больной 18 лет. В 1966 г. заметил припухлость в области левого плечевого сус-

тава. На рентгенограмме обнаружен очаг в плечевой кости, сделана биопсия, затем опухоль удалена, проведен курс рентгенотерапии — 5000 Р. По поводу рецидива опухоли через год проведен повторный курс рентгенотерапии. В 1967 г. в Онкологическом институте им. Герцена выполнена повторная операция иссечения опухоли, в 1968 г. — рецидив опухоли. В 1970 г. определялось большое опухолевидное образование в верхней трети левого плеча, плечевого сустава, лопатки. Окружность левого плечевого сустава 50 см, правого — 38 см, движения в нем отсутствовали.

Кожа в области плечевого сустава и верхней половины плеча блестящая с резко выраженной лучевой пигментацией, имеется два послеоперационных рубца. Кожа

неподвижная по отношению к опухоли, деревянистой плотности. Пульсация подкрыльцовой и лучевой артерии сохранена. Произведена межлопаточно-грудная ре-

зекция с оставлением дистального отдела левой руки по Тихову, т.е. двойной ампутацией с сохранением дистального отдела левой руки только на сосудисто-нервном пучке на протяжении 20 см (рис. 37.6). Плечевая кость подвешена к концу ключицы на лавсановой ленте по Напалкову, после чего усеченные двуглавая и трехглавая мышцы плеча подшиты кетгутовыми и лавсановыми швами к передней и задней группам мышц грудной стенки. Диастаз между ключицей и спилом плечевой кости 15 см. Для сосудисто-нервного пучка сформировано отдельное ложе из мышц, лавсановая лента покрыта мышцами. Наложен циркулярный шов на кожу. Прошло 11 лет, больной здоров, работает, левая рука хорошо функционирует.

Патологоанатомическое заключение (С.И.Липкин): опухоль имеет строение десмоидной саркомы.

Это наблюдение должно еще раз напомнить, какую блестящую операцию разработал П.И.Тихов.

37.10. Удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с последующим эндопротезированием плечевой кости — операция С.Т.Зацепина

В практической работе мы встретились с больными, которым из-за особенностей распространения опухолевого процесса и характера опухоли была показана межлопаточно-грудная ампутация. Однако они категорически от нее отказались. Злокачественная опухоль верхней трети плеча примыкала интимно к лопатке, поэтому плечелопаточной резекции было бы недостаточно, так как наблюдалось поражение всей плечевой кости либо распространение опухоли по костномозговому каналу плечевой кости до нижней трети, т.е. имелись показания к удалению всей плечевой кости. На основании этих клинико-рентгенологических данных мы разработали показания и технику операции: одновременное удаление единым блоком лопатки, всей плечевой кости с покрывающими их мышцами и для возвращения руке функции одномоментное помещение эндопротеза плечевой кости (по Зацепину). Такое объединение двух известных операций позволило создать новое оперативное вмешательство, еще большее по объему, еще более радикальное, при котором принципы зональности и футлярности соблюдаются еще более строго, как при межлопаточно-грудной резекции и экстирпации целой

трубчатой кости. Показаниями к предложенному нами оперативному вмешательству служат:

•злокачественные опухоли (хондросаркомы средней степени зрелости, светлоклеточная хондросаркома с поражением всей плечевой кости и распространением на область плечевого сустава и лопатки);

•остеогенные саркомы верхней трети плечевой кости без выхода или с незначительным выходом в мягкие ткани, но с распространением

опухолевого процесса по костномозговому каналу, особенно если

495

Рис. 37.6. Рецидив десмоид-саркомы.

а — десмоид-саркома верхнего отдела правого

плеча; б — момент операции по типу двойной ампутации, дистальный отдел руки держится на сосудисто-нервном пучке; в — функцио-

нирующая рука с укороченным плечом.

больной отказывается от ампутации и имеется возможность провести

современную химиотерапию;

• ряд других показаний, которые еще трудно сформулировать.

Оперативное вмешательство выполняют из разреза, который идет от переднего края трапециевидной мышцы у основания шеи, пересекает ключицу на границе средней и наружной трети, далее проходит по желобку между большой грудной и дельтовидной мышцами, в средней трети плеча начинает отклоняться кнаружи (спиралеобразно), а затем переходит на заднюю поверхность, проходя над локтевым нервом, в желобке медиального над-

496

Рис. 37.7. Операция С.Т.Зацепина, удаление единым блоком лопатки, опухоли, всей плечевой кости.

а— рентгенограмма; б — препарат;

в— больная после операции.

мыщелка плеча. Мы не приводим здесь деталей этого оперативного вмешательства, поскольку оно складывается из двух вышеописанных: межлопа-

точно-груднои резекции и удаления целой плечевой кости с последующим эндопротезированием по С.Т.Зацепину (рис. 37.7).

Это оперативное вмешательство выполнено 3 больным: 2 с остеогенной саркомой верхнего и среднего отдела плечевой кости и больной с хондро-

497

Рис. 37.8. Остеогенная саркома.

а — удаление всей плечевой кости при остеогенной саркоме; б — удаление лопатки и всей плечевой кости. Момент

подшивания эндопротеза плечевой кости

лавсановыми лентами к ключице. Лопаточка Буяльского помешена под сосудис- то-нервный пучок на плече и эндопротезе — операция С.Т.Зацепина.

саркомой верхней и средней трети плечевой кости очень больших размеров (при пересмотре препаратов С.И.Липкин изменил диагноз на светлоклеточную хондросаркому). Мы приводим рисунки, иллюстрирующие эту операцию. У 3 больных с болезнью Олье из-за последовательного озлокачествления сначала очага хондроматоза в плечевой кости, потом в лопатке мы последовательно удалили сначала плечевую кость, заместив ее эндопроте-

зом, потом лопатку. В итоге 5 больным сохранено функционирование руки после удаления лопатки и плечевой кости (рис. 37.8).

498

Глава 38

Опухоли грудины и ребер

Опухоли и диспластические процессы ребер и грудины встречаются сравнительно часто. В связи с особенно важной функцией грудной стенки в дыхании правильная диагностика и лечение ее заболеваний приобретают особое значение. Однако, несмотря на большое число работ, освещающих некоторые аспекты этой проблемы, обобщающих работ нет или проводимые исследования также посвящены отдельным разделам.

Наш опыт основан на лечении 147 больных с опухолями и диспластическими процессами ребер и 49 больных с опухолями и диспластическими

процессами грудины.

Среди оперированных нами больных, у которых поражение ребер было основным очагом заболевания, некоторым пациентам со злокачественными опухолями выполняли только трепанобиопсию.

Злокачественные опухоли ребер обнаружены у 48 больных, из них остеогенная саркома — у 17, полиморфно-клеточная — у 1, фибросаркома — у 2, ретикулосаркома — у 6, паростальная саркома — у 1 и хондросаркома — у 21 больного.

Доброкачественные опухоли ребер выявлены у 31 больного, в том числе: остеоид-остеома — у 2, гигантоклеточная опухоль — у 5, хондрома — у 10, хондробластома — у 1, хондромиксоидная фиброма — у 1, липома

ребер — у 2, фиброма — у 6, гемангиома — у 2 и неврогенные доброкачественные опухоли — у 2 больных.

Диспластические процессы ребер обнаружены у 75 больных, из них фиброзная дисплазия — у 23, экзостозная дисплазия — у 37, болезнь Педжета — у 2, эозинофильная гранулема — у 1, спонтанное рассасывание — у 5, ангиодисплазия — у 7 больных.

Наблюдения хирургов свидетельствуют, что опухоли грудины в основном злокачественные (85 %), половина опухолей ребер — доброкачественные.

В клинике братьев Мейо под наблюдением находились 2000 больных с опухолями костей, из них 44 — с опухолями грудины. Нидерландский центр опухолей костей сообщил о 80 больных с опухолями грудной стенки из 1402 пациентов, у которых выявлены опухоли костей. C.C.M.L. сообщил о 16 больных с опухолями грудины, оперированных с 1964 по 1980 г., что составило I % по отношению к общему числу 12 868 операций.

Э м б р и о л о г и ч е с к и е д а н н ы е . Развитие грудины у человеческого эмбриона начинается на 6-й неделе с появления спереди двух лентовидных скопле-

ний мезенхимальных клеток, которые в течение 8-й недели сходятся к средней линии, срастаются, начиная с головного конца, приобретая предхрящевое строение. В это же время от позвонков к грудине растут реберные хрящи. На 9-й неделе они достигают грудины, которая устанавливается по средней линии. На 10— 12-й неделе грудина вторично разделяется на ряд сегментов, но уже в горизонтальной плоскости. Эти участки, называемые sternebrae, имеют уже хрящевое строение и обычно один или два центра обызвествления. По мнению Б.М.Пэттен, эти центры окостенения сливаются между собой только с наступлением половой зрелости.

Однако следует помнить, что не всегда происходит сращение первичных закладок грудины по продольной оси, и тогда наблюдаются разной величины продольные дефекты грудины, сопровождающиеся изменениями

499

кожи, органов средостения, бывает припаяна сердечная сорочка и т.д. Возможны также несращения закладок грудины, когда их делят в горизонтальной плоскости — sternebrae. В этих случаях развивается так называемая сегментированная грудина, что можно зафиксировать на уровне 1-го и 2-го сегмента, реже — III и IV тела грудины.

У людей с сегментированной грудиной иногда возникают упорные болевые ощущения, и, как показывают данные различных авторов, диагноз не всегда легко поставить [Patersons М., 1904; Hartmann W.H., 1938; Zimmer Е., 1938; Paul U., 1971].

Необходимо учитывать, что самые разнообразные заболевания органов грудной клетки, грудного отдела позвоночника, ребер, нервов, сосудов,

пищевода, диафрагмы и органов брюшной полости могут проявляться болями в грудной клетке, грудине различного характера, интенсивности и локализации. Кроме того, определить источник боли часто бывает трудно, и в специальной литературе описывают причины, диагностику, клинику различных процессов, вызывающих «боль в грудной клетке неясного ге-

неза».

Как показывают клинические наблюдения, опухолевое поле грудины никогда не возникает на основе лентовидных скоплений мезенхимальных клеток, из слияния которых и формируется грудина на всем ее протяжении. Опухоли — чаще всего это хондросаркомы (более 85 % первичных опухолей грудины) — не развиваются одновременно в рукоятке и теле грудины, возникают на месте вторичных сегментов грудины, разделяющихся в горизонтальной плоскости (sternebrae) и имеющих хрящевое строение и центры ос-

сификации. Таким образом, особенности эмбрионального развития грудины откладывают определенный отпечаток на формирование первичных

опухолей грудины.

Злокачественные и доброкачественные опухоли, а также метастазы различной локализации рака, диспластические процессы поражают ребра, особенно часто при экзостозной дисплазии зон роста.

Клиническая картина поражений ребер, грудины на первом этапе не всегда выражена. Непостоянная боль (то тупая, то иррадиирующая), отсутствие припухлости и других четких симптомов не всегда позволяют врачу поставить правильный диагноз, чаще всего он предполагает миозит, плеврит и т.п. Только позднее и, к сожалению, иногда совсем поздно, когда опухоль о себе «кричит», ставят правильный диагноз и в этот период очень часто совершают ошибки: не уточняют диагноз и неадекватно оперируют. Многим больным, которые обратились в ЦИТО, в других институтах было отказано в операции.

Больной должен быть квалифицированно обследован (клиническое, рентгенологическое, лабораторные и биохимические исследования, компьютерная томография, пункционная или трепанобиопсия). Данные морфологической верификации патологического процесса — необходимая составная часть диагностических процедур.

Нормальная функция грудной стенки играет большую роль в жизни человека. В некоторых работах указывается, что грудная стенка сравнительно редко поражается опухолями, но это далеко не так: ребра, мягкие ткани грудной стенки, включая молочную железу у женщин, грудина часто поражаются диспластическими опухолеподобными процессами, доброкачественными опухолями, первично-злокачественными опухолями и метастазами рака других органов. Особенно если к этому добавить, что грудная стенка иногда поражается опухолями, исходящими из легких и органов средостения.

500