3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 37.1. Больной с гигантской хондросаркомой пра-

вой лопатки.

плечелопаточной области при упомянутых выше заболеваниях, который, совмещая положительные стороны операции Berger и Прянишникова, был бы лишен в то же время их недостатков. Резекция верхней конечности в области плечевого сустава, произведенная по поводу саркомы последнего П.И.Тиховым, вполне удовлетворительно решает эту задачу. Резекция по выше изложенному принципу была произведена в Томске 4 раза...». Далее он пишет, что три операции сделаны на нижней конечности.

Разработка техники операции межлопаточно-грудной резекции и обоснование ее радикальности (не говоря уже об абластичности) позволяют утверждать, что П.И.Тихов является одним из основоположников сохранного

направления хирургических вмешательств при злокачественных опухолях конечностей. Здесь же следует сказать и о его доценте И.А.Богоразе, который до 50-х годов продолжал разрабатывать и пропагандировать идею и методы реплантации верхних и особенно нижних конечностей на сосудисто-нерв- ном пучке.

Несмотря на работу П.К.Баумана, опубликованную в «Хирургическом архиве Вельяминова» (1914) и краткое описание межлопаточно-грудной резекции в учебнике П.И.Тихова «Частная хирургия» (т. III), эта операция во время империалистической войны, а затем гражданской войны, очевидно, никем не была повторена до Б.Э.Линберга, который первую работу с описанием произведенной операции опубликовал в 1922 г., а затем на XX съезде Российских хирургов демонстрировал больного, которому 2 года назад произвел межлопаточно-грудную резекцию по поводу фибросаркомы лопатки с хорошим результатом, и докладывал еще о двух подобных операциях. Съезд принимает решение к имени П.И.Тихова присоединить имя

Б.Э.Линберга, и с тех пор эта операция известна в литературе как операция Тихова—Линберга.

Межлопаточно-грудную резекцию, к сожалению, производят значительно реже, чем межлопаточно-грудную ампутацию. Основной причиной этого, по нашему мнению, является недостаточная информация об этой операции; если во всех руководствах по оперативной хирургии имеются целые разделы, посвященные ампутации interscapulo-thoracica, то о резекции даже не упоминается. Об отдельных статьях, появившихся в небольшом количестве в периодической печати за 75 лет, знают далеко не все, и, главное, по одной какой-либо статье невозможно составить правильное

481

представление об этой ценной операции, которую, как показал опыт нашего отделения костной патологии взрослых ЦИТО, должны производить во много раз чаще, чем межклеточно-грудную ампутацию. Мы ставили показания к межлопаточно-грудной ампутации только у тех больных, у которых опухоль распространялась на все мягкие ткани надплечья и подключичную область, но еще оставалась возможность перевязать подключичную артерию и вену кнаружи от лестничных мышц.

Как показали наши наблюдения, даже при очень больших опухолях со- судисто-нервный пучок оттесняется опухолью и может быть выделен и мобилизован, т.е. имеется возможность произвести межлопаточно-грудную

резекцию.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО по поручению В.Я;Шлапоберского с 1957 по 1964 г. тему патологии и лечения опухолей лопатки разрабатывал С.Т.Зацепин, а в 1964 г. по просьбе В.Я.Шлапоберского С.Т.Зацепин передал ^ту работу Н.Е.Махсону, который в 1965 г. обобщил результаты в кандидатской диссертации, где привел собственный материал — 9 межлопаточно-грудных резекций. Работа по лечению больных с опухолями лопатки продолжалась, и в отделении накоплен большой опыт лечения опухолей лопатки, выработаны собственные предложения.

Основные виды оперативных вмешательств при опухолях лопатки и верхнего конца плечевой кости следующие:

•краевые резекции лопатки;

•резекции суставного конца лопатки с аллопластическим его замеще-

нием или эндопротезированием;

•резекции тела лопатки с оставлением суставного конца лопатки;

•удаление лопатки — скапулэктомия;

•межлопаточно-грудная резекция (плечелопаточная резекция при зло-

качественных опухолях верхнего конца плечевой кости);

•реплантация верхней конечности на сосудисто-нервном пучке;

•методы удлинения нижнего отдела плечевой кости;

•удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с последующим эндопротезированием плечевой кости (операция Зацепина).

37.2.Краевые резекции лопатки

Краевые резекции лопатки производят по поводу доброкачественных опухолей (остеобластокластома, остеоид-остеома, остеобластома, хондро-

ма), а также пограничных с опухолями процессов. Краевую резекцию тела лопатки выполняют из разреза (прямого или дугообразного), который проводят над пораженным отделом лопатки. Опухоли быстро разрушают тонкий кортикальный слой тела лопатки, поэтому мы рекомендуем, оттянув крючками мышечные волокна верхних слоев покрывающих лопатку мышц, не прибегать к распатору, а иссекать пораженный отдел вместе с прилежа-

щим слоем мышц и надкостницей, пользуясь долотами и кусачками. Наиболее часто краевые резекции проходится делать по поводу костно-хряще- вых экзостозов, располагающихся по позвоночному краю лопатки и растущих вперед, т.е. в сторону грудной клетки. Такие экзостозы приподнимают лопатки, при движениях слышен хруст. Сбивать экзостозы нельзя, так как

они рецидивируют, нужно производить резекцию (удаление) части тела лопатки, где располагается основание экзостоза.

Плоские экзостозы лопаточной кости удаляют, как правило, по косметическим соображениям. После краевых резекций даже половины тела ло-

482

патки функция ее обычно не нарушается. Нужно специально предупредить, что резекцию верхнемедиального угла лопатки из-за воспаления слизистых сумок в этой области и болей производить не следует.

37.3. Резекция суставного конца лопатки с аллопластическим его замещением или эндопротезированием

Суставной конец лопатки сравнительно редко поражается доброкачественными, медленно растущими опухолями или хондросаркомами высокой

степени зрелости, когда имеются показания к ограниченной резекции этого отдела лопатки. Поскольку резекция суставного отдела лопатки приводит к резкому нарушению функции руки в плечевом суставе, мы предложили замещать суставной конец лопатки или идентичным консервированным аллотрансплантатом, или эндопротезом.

Резекция суставного конца лопатки была произведена по разработанной нами методике 19.06.58 и 12.03.60 г. Эти наблюдения описаны в журнале «Хирургия» (1968, № 2, с. 56—62) и приведены А.С.Имамалиевым в его монографии «Гомопластика суставных концов костей» (1964, 1978).

Методика операции. Осуществлен передний доступ с рассечением ключицы и отведением сосудисто-нервного пучка книзу и медиально (разрез на надплечье по проекции подключичной артерии, а ниже ключицы по sulcus deltoideo-pectoralis). Рассечена и мобилизована подлопаточная мышца. Тщательно отсепарована и отсечена от края суставной впадины лопатки

суставная капсула плечевого сустава. Отсечены и прошиты сухожилия длинных головок двуглавой и трехглавой мышц. Долотом пересечены тело лопатки и часть основания лопаточного гребня, так что удален суставной конец лопатки вместе с опухолью и клювовидным отростком. Идентичный аллотрансплантат взят с несколько большим отделом тела лопатки, так что

он наложился на переднюю поверхность остатка тела лопатки больного, освобожденного от надкостницы, и фиксирован к нему двумя шелковыми швами, проведенными через кость. Капсула плечевого сустава подшита двумя полукисетными шелковыми швами, проведенными через канал, сформированный в шейке лопатки, чем был создан герметизм суставной полости и исключена возможность вывиха головки плеча. Для фиксации отсеченных сухожилий применили методику прикрепления их шелковыми лигатурами, проведенными через отверстия в аллотрансплантате соответственно выше и ниже суставной впадины.

При осмотре через 3 года больной поднимал руку выше горизонтали, отмечалась почти полная подвижность в плечевом суставе, однако еще через год развился рецидив хондросаркомы и пришлось произвести межло- паточно-грудную ампутацию.

Мы считаем, что необходимо более тщательно ставить показания к этой операции, выполнять ее с соблюдением онкологических требований. В 1958—1960 гг. мы еще не имели большого опыта по производству подобных операций, патологоанатомическое отделение ЦИТО не имело достаточного опыта в дифференцировании хондром и хондросарком.

Больных, которым показаны такие операции, мало. Мы произвели еще одному больному замещение дефекта суставного отдела лопатки пластмас-

совым эндопротезом нашей конструкции, но его пришлось удалить из-за нагноения. После резекции суставного отдела лопатки головка плечевой кости может быть просто подвешена к ключице по Напалкову или можно

483

произвести артродез по методу Куслика между головкой плечевой кости (в положении отведения) и нижним отделом тела лопатки. Операция не получила распространения.

37.4. Резекция тела лопатки с оставлением суставного конца лопатки

Большое значение сохранения суставного конца лопатки для функции руки в плечевом суставе при удалении опухоли тела лопатки явилось основанием для хирургов разрабатывать оперативные вмешательства, позволяющие производить эту операцию наиболее анатомично. В.В.Мухина (1917) описала больного, которому Л.Г.Стуккей в 1915 г. при операции по поводу хрящевой опухоли тела лопатки сохранил суставную впадину и акромиальный отросток с частью лопаточной кости. Работоспособность руки восста-

новилась.

А.П.Юрихин (1947) указывал, что при опухолях лопатки, которые не прорастают сосудисто-нервный пучок, не распространяются на суставной конец лопатки и плечевой сустав, показана широкая резекция тела лопатки с сохранением суставного и акромиального отростков лопатки, чтобы сохранить функцию в плечевом суставе. В 1945 г. больному с большой «остеохондросаркомой» лопатки он из Н-образного разреза над ключицей перевязал a.transversae colli, a.transversae scapulae и в подмышечной впадине — a.subscapularis, затем пилой Жигли произвел субтотальную резекцию лопатки, оставив суставной, клювовидный и акромиальный отростки, m.latis-

simus dorsi, mm. teres major et minor подшил к грудной стенке. Через 9 мес больной отводил руку до 80°. Показания к такой резекции нужно ставить очень осторожно. Методику резекции лопатки с сохранением суставного и акромиального отростка разрабатывал и Н.Е.Махсон.

37.5. Удаление лопатки

Удаление лопатки (скапулэктомию) произвел в 1855 г. D.K.Langenbeck, который применил Т-образный разрез, широко используемый до настоящего времени. Первый разрез ведут вдоль внутреннего края лопатки, второй — по лопаточной ости. Этот доступ позволяет легко и быстро обнажить заднюю поверхность лопатки, мобилизовать верхний, внутренний и наружный края, рассечь связки ключично-акромиального сустава и задний отдел капсулы плечевого сустава, но при мобилизации передней поверхности лопатки возникают трудности. Доступы Олье, Чаклина, П-образный разрез принципиально не изменяют характера доступа.

Как показал наш опыт [Зацепина СТ., 1958, 1960], при производстве

скапулэктомий, если опухоль захватывает клювовидный отросток лопатки или располагается по передней поверхности, то традиционные классические задние доступы неудобны или непригодны. Это объясняется тем, что наиболее ответственной, тонкой и трудно выполнимой является часть операции по мобилизации передней поверхности лопатки, особенно ее верхнего отдела, т.е. мобилизация и отведение подключичных сосудов, перевязка поперечной артерии лопатки, отсечение капсулы мышц от клювовидного отростка, иногда рассечение плечевого сустава.

Осуществляя скапулэктомию из заднего доступа, для того чтобы мобилизовать клювовидный отросток, необходимо довольно сильно оттянуть

484

лопатку назад. Можно смело тянуть лопатку назад, если нет опухолевого

процесса по передней поверхности лопатки, особенно в области клювовидного отростка. Если же клювовидный отросток, а иногда и передняя по-

верхность суставного отростка лопатки, увеличенные в размерах и деформированные, поражены опухолевым процессом, то их мобилизация трудна и опасна, так как близко проходят подключичная артерия, вена, нервные стволы плечевого сплетения. Отсекая мышцы от опухоли, деформировавшей клювовидный отросток, можно легко повредить опухоль скальпелем или кусочек опухоли может оторваться со связками. Нам приходилось видеть больных с рецидивами хондросаркомы на месте удаленной лопатки, которые следовало объяснить ограниченностью задних доступов к лопатке (доступы Вальтера или Чаклина).

Методика скапулэктомии в модификации С.Т.Зацепина. В 1958 г. нами предложено производить скапулэктомию из двух доступов и первым выполнять передний по желобку между дельтовидной и большой грудной мышцей. Из этого доступа подходят к клювовидному отростку, от которого отсекают начинающиеся на нем три мышцы — m.pectoralis minor, coracobrachialis, сухожилие короткой головки m.biceps, осуществляют мобилизацию сосудисто-нервного пучка, который отводят книзу. Иногда удается перевязать поперечную артерию лопатки и затем рассечь переднюю часть капсулы плечевого сустава и сухожилие подлопаточной мышцы. В 70-е

годы мы начали иногда продлевать разрез кнаружи и вверх, чтобы легче рассечь ключично-акромиальный сустав. После того как из этого сравнительно небольшого разреза мобилизуют переднюю поверхность лопатки, ее значительно легче удалить, используя один из задних оперативных доступов.

Скапулэктомию нужно обязательно заканчивать подвешиванием плечевой кости к концу ключицы путем проведения лавсановой ленты по Напалкову через каналы, сформированные в обеих этих костях. Такое подвеши-

вание мы осуществляем с 1959 г., когда произвели первую скапулэктомию.

Эндопротезирование лопатки по Зацепину. В том же 1959 г. мы произвели после скапулэктомии операцию аллопластического замещения лопатки

и получили очень хороший функциональный результат, но через 10 лет возник рецидив хондросаркомы и пришлось сделать ампутацию. У другой больной при поражении опухолью суставного отростка произвели его резекцию и заместили аллотрансплантатом, но рецидив опухоли наступил через несколько месяцев. В 1985 г. по поводу сосудистой опухоли мы вы-

полнили абластичную скапулэктомию с замещением разработанным нами эндопротезом и получили очень хороший результат (рис. 37.2).

Методика скапулэктомии в модификации Махсона. Разрез начинают на передней поверхности плечевого сустава и ведут параллельно и ниже ключицы. На границе между наружной и средней третью ключицы разрез поворачивают кверху, продолжают по надплечью и проводят вниз вдоль медиального края лопатки до нижнего угла. Таким образом, соединение двух предложенных нами доступов позволяет получить разрез в виде дуги. Кожу широко отсепаровывают. Передняя часть доступа позволяет пересечь сухожилия трех мышц, прикрепляющихся к верхушке клювовидного отростка, мобилизовать сосудисто-нервный пучок, широко обнажить дельтовидную мышцу, отсечь ее от ключицы и лопатки, после чего дельтовидную мышцу отводят кнаружи, при этом не нарушается иннервация подкрыльцрвым нервом. Для уменьшения кровопотери производят перевязку на протяжении основных сосудов лопатки. Разработанный доступ дает возможность подойти ко всем отделам лопатки и удалить ее с окружающими мышцами.

485

Рис. 37.2. Скапулэктомия и эндопротезирование по С.Т.Зацепину — функция в левом плечевом суставе после операции.

а — эндопротез лопатки; б, в — больной после операции; г — рентгенограмма после операции.

Н.Е.Махсон производит пересечение сухожилий подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышц, после чего широко обнажает шейку лопатки и суставную капсулу. Обычно при скапулэктомии суставную капсулу рассекают и лопатку удаляют целиком, а плечевую кость подвешивают к латеральному краю ключицы. Н.Е.Махсон предложил не вскрывать капсулу плечевого сустава, а пересекать шейку лопатки у самой

суставной поверхности ее так, чтобы оставался суставной хрящ с субхондральной пластинкой суставного отростка лопатки, не производить вычленение в акромиально-ключичном суставе, а пересекать пилой Жигли или

486

долотом акромиальный отросток так, чтобы верхушка акромиального отростка, связанная с ключицей, оставалась.

В последующем он несколько изменил ход операции. Для большей устойчивости плеча субхондральную пластинку стал плотно подшивать к верхушке акромиального отростка. Для этого одну из поверхностей освобождают от надкостницы и к этой поверхности плотно фиксируют отдельными

швами оставшуюся субхондральную пластинку суставного отдела лопатки. По этой методике Н.Е.Махсоном оперировано 6 больных и получен

лучший функциональный результат, чем при полной скапулэктомии; в той или иной степени сохраняется активное отведение руки. Однако нельзя полностью согласиться с утверждением Н.Е.Махсона, что радикальность и абластичность при этой модификации скапулэктомии не страдают. Полученные хорошие онкологические и функциональные результаты следует объяснить правильным подбором больных: у всех 6 пациентов были вторичные хондросаркомы тела лопатки высокой степени зрелости, которые не подходили близко к шейке лопатки. Эти хорошие функциональные ре-

зультаты еще раз подтверждают обоснованность предыдущих операций с аллопластическим замещением суставного конца лопатки или попыткой

заместить лопатку эндопротезом.

Еще Кохер указывал, что авторы обратили внимание на преимущества для позднейшей функции руки сохранения акромиального конца лопатки с фиксацией на нем остатков капсулы и сшиванием мышц: «... все дело в том, чтобы создать опору для головки. Головка вместе с капсулой и остатками сухожилий плотно прикрепляется к ключице (шелковые швы)...». В

1977 г. нами произведена скапулэктомия из Y-образного переднего доступа. Разрез проведен по желобку между дельтовидной и большой грудной мышцей, затем — вверх в надключичную область до основания шеи, откуда опять поворачивал кнаружи до конца акромиального отростка лопатки по передней поверхности трапециевидной мышцы. Этот разрез избран потому, что основной рост хондросаркомы у больной был вверх и вперед. Еще раз показано, что основное в операции скапулэктомии — мобилизация передней поверхности лопатки, остальные моменты мобилизации лопатки осу-

ществляются легче; длинными ножницами нетрудно отсечь мышцы по внутреннему и наружному краям лопатки.

Скапулэктомию следует производить при доброкачественных опухолях, разрушивших всю лопатку, что встречается очень редко, и при злокачественных опухолях низкой степени злокачественности, хондросаркомах высокой степени зрелости, преимущественно когда они ограничены и не распространились на окружающие мышцы. В отделении костной патологии взрослых ЦИТО произведено 12 скапулэктомии больным с хондросаркома-

ми высокой степени зрелости с хорошим онкологическим результатом.

37.6. Межлопаточно-грудная и плечелопаточная резекция

Межлопаточно-грудная и плечелопаточная резекция — это одна и та же операция, однако показанием к выполнению первой служат опухоли лопатки, к производству второй — опухоли (как правило, злокачественные) верхнего конца плечевой кости, когда процесс вышел за пределы кости в окружающие мышцы, которые начинаются на лопатке, и, следовательно, для соблюдения абластики, зональности и футлярности одновременно с резекцией верхнего конца плечевой кости показано и удаление лопатки со всеми мышцами, окружающими плечевой сустав. Родоначальником этой опера-

487

ции П.И.Тиховым была выполнена плечелопаточная резекция: у больной, которой он произвел межлопаточно-грудную резекцию, была опухоль плечевой кости.

Б.ЭЛинберг (1920), который произвел операцию Тихова больному с саркомой плечевой кости, назвал свою статью в 1922 г. «Консервативное удаление плечелопаточного пояса», а уже позднее в двух своих статьях и докладе на XIX съезде российских хирургов в 1928 г. по аналогии с одноименной ампутацией назвал ее resecho interscapulo-thoracica — межлопаточногрудная резекция. Это название получило в дальнейшем наиболее широкое распространение. Однако Б.Э.Линберг свою следующую статью (1930), где

он описывает 15-летнюю девочку, которой произвел межлопаточную грудную резекцию по поводу остеогенной саркомы плечевой кости, оставив

дистальный отдел ее длиной 10—12 см, опять называет «Еще случай консервативного удаления плечелопаточного пояса», подчеркивая тем самым разницу в показаниях к этой операции.

Анализ клинического материала, приведенного в статьях, начиная с П.И.Тихова, показывает, что с самого начала хирурги считали показанием к

выполнению межлопаточно-грудной или плечелопаточной резекции опухоли как лопатки, так и плечевой кости. Оперативное вмешательство при

обеих локализациях опухоли практически аналогично, но все же следует, изучая отдаленные результаты, учитывать, по каким показаниям была произведена операция. В связи с тем, что при опухолях плечевой кости приходится резецировать большой отрезок плечевой кости, и появились предложения удлинять резецированную плечевую кость для улучшения функции руки.

Таким образом, оба названия — межлопаточно-грудная резекция и плечелопаточная резекция — имеют некоторое, но совершенно определенное различие. Первые несколько операций, произведенные П.И.Тиховым и Б.ЭЛинбергом, заключались в выделении сосудисто-нервного пучка на протяжении надплечья, подмышечной области и плеча (тщательное освобождение их от клетчатки и лимфатических узлов), а затем в циркулярном пересечении кожи и всех подлежащих тканей вместе с плечевой костью ниже опухоли и такого же кругового сечения всех тканей в надплечье и

подмышечной впадине с пересечением ключицы и всех мышц, фиксирующих лопатку к грудной стенке. Эти два круговых сечения всех тканей позволили А.В.Разумовскому назвать операцию «двойной» ампутацией с пос-

ледующей реплантацией периферического участка конечности на сосудистой ножке. Такая методика сохранения конечности получила название

«реплантации» конечности на сосудисто-нервном пучке, а в числе хирургов, разрабатывающих эту методику, называют Н.А.Богораза, П.И.Тихова, Б.Э.Линберга и др.

Дальнейшие наблюдения хирургов показали, что такой радикализм не оправдан и что при выполнении межлопаточно-грудной резекции после выделения сосудисто-нервного пучка кожу в области лопатки и плечевого

сустава можно иссекать ровно настолько, насколько нужно (участок, непосредственно расположенный над опухолью), а у некоторых больных можно

и совсем не иссекать. Эта трансформация оперативного вмешательства происходила постепенно.

В нашей стране наибольшую роль в пропаганде этой операции сыграл Б.Э.Линберг, внесли определенный вклад также работы С.Я. Стрелкова (1923). В.Е.Гальцев предлагал наружный конец ключицы надломить и вводить в костномозговой канал плечевой кости. В.А.Пешкарев (1928) сооб-

щил о методе, разработанном Polya (1926), который применил у одного больного артродезирование путем введения заостренного конца ключицы в

488

канал плечевой кости. Н.Н.Петров (1937) ввел эту операцию в практику Ленинградского онкологического института АМН СССР им. Н.Н.Петрова, о чем свидетельствуют работы Б.М.Бронштейна и А.С.Ольшанецкого; применяли ее А.Н.Бакулев и соавт. (1954) и др.

И все же межлопаточно-грудная резекция не стала широко известной операцией, она не включена в учебники для студентов, ее редко производят в онкологических учреждениях, где до последнего времени широкое рас-

пространение имеет межлопаточно-грудная ампутация, показания к которой встречаются гораздо реже, чем к резекции.

За период с 1964 по 1981 г. в отделении костной патологии взрослых ЦИТО выполнено 63 межлопаточно-грудных резекции, из них 35 осущест-

вил Н.Е.Махсон, 18 — С.Т.Зацепин, 8 — В.Н.Бурдыгин. Из 63 больных 30 умерли от метастазов, о 8 пациентах нет точных сведений, 25 — живы.

Показателем радикальности межлопаточно-грудной резекции было не-

большое количество местных рецидивов у больных со злокачественными опухолями лопатки и плечевой кости. Однако и эти рецидивы возникли у

больных с очень запущенными опухолями высокой степени злокачественности.

Особенно доказательным было одно наблюдение. У больного с быстро растущей хондросаркомой лопатки средней степени зрелости во время операции был обнаружен сосудистый пучок, соединяющий опухоль, располагавшуюся на передней поверхности лопатки, с межреберным промежутком. Через 6 мес в периферическом отделе легкого на уровне этого межреберного промежутка обнаружен опухолевый узел.

Отсутствие местных рецидивов в окружающих мягких тканях у большинства больных свидетельствует о высокой радикальности этой операции, которую следует широко пропагандировать. Поскольку в настоящее время

практически очень редко производят типичную операцию, предложенную П.И.Тиховым, и на 63 межлопаточно-грудных резекции она была выполнена только однажды, ее описание представлено отдельно в разделе «Реплантация верхней конечности на сосудисто-нервном пучке».

Межлопаточно-грудная резекция из заднего доступа. Н.Н.Петров 3 боль-

ным произвел межлопаточно-грудную резекцию из заднего доступа, по существу из разреза Лангенбека для удаления лопатки, но с продолжением на плечо, хотя у одного больного он сделал сначала разрез через ключицу в ямку Могенгейма, перепилил ключицу и убедился, что сосудисто-нервный пучок свободен. Эти три наблюдения были описаны Л.Б.Бронштейном в 1938 г. (Ленинградский онкологический институт), который привел поэтапное описание этой методики операции после разработки ее на трупах.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО никогда не производили межлопаточно-грудную резекцию из заднего доступа, поскольку мы убедились в необходимости первичного выделения сосудисто-нервного пучка, после чего возможны мобилизация лопатки и удаление опухоли со всеми покрывающими ее местными тканями.

37.7. Типичная межлопаточно-грудная резекция

Операция выполнена при следующих нозологических формах опухоли: остеогенная саркома — 7 больных, полимофрно-клеточная саркома — 4, злокачественная остеобластокластома — 3, хондросаркома — 7, синови-

альная саркома — 2, злокачественные сосудистые опухоли — 3, плазмоцитома — 1, метастаз рака в лопатку — 3 больных.

489

Рис. 37.3. Схема операции Тихова—Лимберга.

Число выживших больных: с хондросаркомой лопатки — 11, хондросаркомой плечевой кости — 6, ретикулосаркомой лопатки, злокачественной гемангиоперицитомой, фибросаркомой плечевой кости, рецидивом десмоидсаркомы плеча, остеобластомой, десмоидфибромой лопатки, невриномой лопатки — по 1 больному. Техника операции представлена на рис. 37.3.

Больной лежит на спине с небольшим валиком под позвоночником в верхнегрудном отделе, рука несколько отведена от туловища. Выполняют типичный разрез вдоль ключицы от ее медиального отдела, а затем по желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами. Чтобы не поранить v.cephalica, разрез продолжают не строго по желобку, а отступя от него на 0,5—0,7 см над дельтовидной мышцей, затем дистальнее на плечо по проекции сосудисто-нервного пучка или по краю двуглавой мышцы. Длина разреза на плече зависит от уровня, на котором плечевая кость должна быть резецирована. V.cephalica выделяют до подключичной вены и сохраняют, если опухоль небольшая и не распространяется на область суставного или клювовидного отростка. Если же опухоль имеет значительные размеры или исходит из головки плеча (особенно часто), то попытку выделения v.cephalica следует считать ошибкой, ее нужно перевязать и пересечь дистальнее, так как при ее выделении возможно вскрытие опухоли и обсеменение операционной раны.

Следующий этап — отсечение сухожилия сначала большой грудной мышцы от плечевой кости, а затем трех мышц от клювовидного отростка лопатки — m.pectoralis minor, m.coraco-brachialis и короткую головку m.biceps. Это легко произвести в тех случаях, когда под сухожилия через рыхлую клетчатку возможно провести указательный палец левой руки или мягкий зажим, над которым и выполняют рассечение. В глубине раны, окру-

женной рыхлой клетчаткой, хорошо виден сосудисто-нервный пучок, который скрывается под ключицей, и хирургу легче ориентироваться, присту-

490