3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

которая покрывала обе кости предплечья по ладонной поверхности, при этом движения пальцев сохранились. Третий больной обратился по поводу рецидива фибросаркомы нижней трети предплечья. Ему были проведены две операции, после которых наступили рецидивы, и предложена ампутация.

Для осуществления радикальной операции необходимо было произвести резекцию обеих костей предплечья вместе с межкостной мембраной, связками, всеми окружающими тканями и опухолью. Были разработаны онкологический и восстановительный этапы оперативного вмешательства.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . Разрез проводят по ладонной поверхности кисти, лучезапястного сустава и предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, поперечную связку запястья. Выделяют и смещают в сторону лучевой кости срединный нерв и те мышцы и сухожилия, которые интактны и не связаны с опухолью. Выделяют лучевой и, если возможно, локтевой сосудисто-нервный пучки, которые, как показал опыт нескольких сотен операций, обычно оттесняются опухолью. Наиболее трудно выделить из влагалища сухожилия длинного сгибателя, разгибателя и отводящей мышцы I пальца, а также короткого разгибателя. При невозможности выделить их из опухоли или опасности нарушить абластику то или другое сухожилие пересекают выше и ниже опухоли, а затем в конце операции пластически восстанавливают. На этом этапе операции практически решают вопрос, можно или нет произвести сохранную операцию.

Выше опухоли и, конечно, выше квадратного пронатора кисти, который всегда следует оставлять на удаляемой части, перевязывают ладонную меж-

костную артерию и вену, поперечно рассекают межкостную мембрану и поднадкостнично, отступя на требуемое расстояние, — обе кости предплечья. Рассекают связочный аппарат и капсулу лучезапястного сустава по ладонной и тыльной поверхностям и осторожно отсекают мягкие ткани от разгибательной поверхности удаляемого отдела обеих костей. Нижние суставные концы локтевой и лучевой костей удаляют единым блоком вместе со связками, сухожильными влагалищами, опухолью и прилежащими к ней

тканями. На этом заканчивают онкологическую часть операции и начинают реконструктивную, восстановительную — замещение дефекта (рис.

36.12).

Замещение дефекта обеих костей нижней трети предплечья С.Т.Зацепин производит двумя способами. Первый — пластика консервированными аналогичными трансплантатами лучевой и локтевой костей. Второй способ заключается в замещении дефекта эндопротезом, изготовленным из метакрилата. В проксимальном конце эндопротеза просверливают канал, в который на глубину 5—6 см внедряют дистальный конец лучевой кости. Дистальный конец эндопротеза имеет углубление до 1,5 см, в которое помещают первый ряд костей запястья; дополнительный лавсанодез через два канала, проделанные между первым и вторым рядами костей запястья, обеспечивает на первое время правильное устойчивое положение.

Как показали наблюдения в течение 4 лет, лучевая кость, помещенная в канал пластмассового эндопротеза, не подвергается рассасыванию. Эти 3 больных живы после последней операции 16, 15 и 15 лет, ни у одного из

них нет местного рецидива опухоли. У больной со злокачественной синовиомой через 3,5 года после операции удалены два метастаза из легкого,

она находится под наблюдением. Кроме этих 3 больных, в последнее время оперированы 2 больных с рецидивом десмоидфибромы лучевой кости.

Способ тотального удаления обеих костей предплечья и замещение дефекта эндопротезом. Необходимость полностью удалить обе кости предплечья из-за пятого рецидива возникла у больной с быстрым ростом десмоид-

471

Рис. 36.12. Пятый рецидив десмоид-фибромы после оперативных вмешательств.

а — правая рука больной после 5 операций по поводу рецидивов десмоид-фибромы; б — вы-

деление сосудистых пучков на предплечье; в — удаление опухоли вместе с обеими костями предплечья.

фибромы правого предплечья. С августа 1973 г. по апрель 1976 г. она 4 раза была оперирована по поводу рецидивов опухоли: выполнены два обширных оперативных вмешательства с краевыми резекциями костей, третий раз с резекцией нижней половины лучевой кости и замещением дефекта собственной малоберцовой костью, четвертый — с удалением рецидивного узла и пересаженной малоберцовой кости. Опухоль опять рецидивировала и занимала более 2/5 предплечья. После последней операции из-за отсутствия нижней половины лучевой кости кисть находилась в положении подвывиха. В двух онкологических учреждениях Киева была предложена ампутация плеча. Мать больной, медицинская сестра, дала согласие на ампутацию, больная от нее отказалась и приехала на консультацию в ЦИТО.

Учитывая наклонность десмоидфибром к рецидивам, необходимо было радикально удалить не только опухоль, но и всю межкостную мембрану, остаток лучевой кости и локтевую кость, верхние концы которых на протяжении 7—9 см еще не были окружены клинически видимой опухолью.

472

Рис. 36.12. Продолжение.

дгааЭнет.ПР°Те3 СТ-3ацепина; д ~ ФУК*™ правой руки через 22 года после операции. Реци-

Произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции в нижней тпети плеча над проекцией сосудистого пучка, локтевого ?гиба и дист^ьнее S

473

сгибательной поверхности предплечья на ладонь до второго ряда костей запястья. На плече, в области локтевого сустава и верхней трети предплечья выделены плечевая артерия, вена и срединный нерв. Сосудистый пучок выделен ниже деления на локтевую и лучевую артерии и вены. От лучевой и

локтевой костей отсечены сухожилия двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы, прошиты лавсановыми швами и отведены кверху. Перевязаны меж-

костная артерия и вена. Обнажена и рассечена капсула локтевого сустава по сгибательной поверхности. Постепенно отсечены места прикрепления сгибателей кисти и пальцев от локтевой кости и опухоли и вместе с локтевой артерией и веной, локтевым нервом отведены в сторону локтевой кости. Отсечены места прикрепления разгибателей кисти и пальцев от лучевой кости и опухоли и вместе с лучевой артерией, веной, лучевым и срединным нервами отведены в сторону лучевой кости. Места прикрепления мышц, круглый и

квадратный пронаторы оставлены на костях.

Все мышцы, сухожилия, лучевой и локтевой сосудисто-нервные пучки отсепарированы дистальнее лучезапястного сустава. Пересечены связки и капсула по сгибательной поверхности лучезапястного сустава. Кисть сме-

щена в тыльную сторону и мышцы отсечены от разгибательной поверхности обеих костей предплечья и опухоли. Был удален выступающий из локтевой кости металлический штифт. Сухожилие трехглавой мышцы плеча отсечено от локтевого отростка, связки и капсула рассечены по задней и боковым поверхностям локтевого сустава, после чего обе кости предплечья вместе с опухолью удалены. Пилой и кусачками образован дефект в среднем отделе нижнего эпиметафиза плечевой кости соответственно размерам шарнира локтевого сустава. Вскрывают костномозговой канал плечевой кости, в который вводят штифт эндопротеза, предназначенный для фиксации в костномозговом канале плечевой кости.

Лавсановые нити, прошитые через сухожилие двуглавой и плечевой мышц, проведены через канал в стержне, заменяющем кости предплечья, а лавсановые нити, прошитые через сухожилие трехглавой мышцы плеча — через этот же канал, но так, чтобы трехглавая мышца подтягивалась по разгибательной поверхности и перекрывала шарнир локтевого сустава. С использованием нарезки фиксатор костей предплечья был навинчен так, чтобы часть эндопротеза, замещающая предплечье, была равна дефекту.

Кости запястья были помещены в фиксатор кисти и закреплены при помощи плоского металлического штифта, проведенного через головку III пястной кости, кости запястья в канал штифта эндопротеза, замещающего кости предплечья. С помощью двух контргаек фиксатору кисти и самой кисти придано среднее положение между пронацией и супинацией.

Мышцы отсечены от костей и подшиты лигатурами к соответствующим уровням штифта. Нужно отметить, что большое число мышц, начинающих-

ся от наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости, при этой операции не отсекают, поэтому их функция восстанавливается рано.

После операции прошло более 4 лет, рецидива опухоли нет, движения в локтевом суставе в объеме 80—120°, функция пальцев кисти удовлетворительная. Несмотря на известные слабые стороны изготовленного ex tempore эндопротеза, больная не только избавлена от опухолевого процесса, ей сохранена также правая рука с удовлетворительной функцией. По внешнему виду руки представить, что нет обеих костей предплечья, нельзя.

В 1980 г. по этой же методике был оперирован больной с шестым рецидивом десмоидфибромы предплечья. Больной, гражданин одной из стран За-

падной Европы, получил в нескольких клиниках заключение о необходимости ампутации руки на уровне плеча. В отделении был обследован также боль-

474

ной, которому было произведено 14 операций удаления рецидивов десмоидфибромы предплечья и 8 операций замещения дефектов. Операции производились на всех уровнях предплечья от лучезапястного до локтевого сустава, функция пальцев кисти была резко нарушена, и все же мы обнаружили рецидив десмоидфибромы в верхней трети предплечья, который удалили. Это наблюдение еще раз подтвердило правильность избранной нами оперативной тактики.

36.11.Эндопротезирование при опухолях пястных костей

ифаланг пальцев

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО при опухолях пястных костей и фаланг пальцев применяют обширную резекцию пястной кости с суставным концом или без него и замещение дефекта или консервированным идентичным аллотрансплантатом, или IV плюсневой костью больного (рис. 36.13). В 1978 г. поступил больной с быстрорастущей хондросаркомой II пястной кости правой кисти. Наличие деформации стоп и боли делали нежелательными взятие IV плюсневой кости.

Изготовленный из метилметакрилата эндопротез II пястной кости прекрасно заменил алло- и аутотрансплантат. Основание эндопротеза лавсановыми швами фиксировано к костям запястья, к головке эндопротеза капсула пястно-фалангового сустава подшита по методике Зацепина (см. раздел «Аллопластика при лечении опухолей длинных трубчатых костей».

У второй больной была быстрорастущая остеобластокластома, полностью разрушившая основную фалангу I пальца правой кисти и у третьей — хондросаркома I пястной кости. После полного удаления основной фаланги и I пястной кости дефект замещен пластмассовым эндопротезом. Функция пальца восстановилась через 2 нед, осталось незначительное ограничение сгибания ногтевой фаланги. При хондросаркоме основной и ногтевой фаланг I пальца стопы после их удаления они замещены эндопротезом из плексигласа (рис. 36.14).

Рис. 36.13. Схематическое изображение эндопротезирования пястных костей и фаланг пальцев. Эндопротезирование ногтевых фаланг кисти производить нельзя — наступает пролежень на конце пальца.

475

*••

• f 46]

Рис. 36.14. Эндопротезирование фаланг I пальца стопы.

а - хондросаркома основной и ногтевой фаланг I пальца; б - фаланги вместе с onvxonK^ удалены и замещены эндопротезами из метилметакрилата ОгдаленньШ £™ль™^Г23года?

36.12. Эндопротезирование после резекции таза

Эндопротезирование после резекции таза по поводу опухолей костей таза было произведено С.Т.Зацепиным двум больным. В литературе описа ние подобных оперативных вмешательств появилось в последние годы и

Больному В. по поводу остеобластокластомы тела подвздошной кости с разрушением стенок вертлужной впадины в 1968 г. произведена резекция

476

тела подвздошной кости с частью лобковой и седалищной костей. Дефект замещен заранее изготовленным эндопротезом из титана, который повторял очертания этого отдела таза, т.е. имел вертлужную впадину, два штифта для внедрения в опилы лобковой и седалищной костей и более широкую верхнюю часть с двумя отверстиями для фиксации болтами к крылу подвздошной кости. К сожалению, эндопротез оказался велик и не удалось хорошо внедрить штифты в лобковую и седалищную кости, а верхняя часть была фиксирована к крылу подвздошной кости только лавсановыми швами. В послеоперационном периоде эндопротез сместился, вызвал пролежень в области операционного рубца и был удален. Рана зажила, больной жив, рецидива опухоли нет, ходит с костылем и палкой.

Больной 21 года по поводу злокачественной остеобластокластомы правой половины таза в 1974 г. была произведена межподвздошно-брюшная резекция с удалением головки и шейки бедренной кости. Через верхний

конец бедренной кости в костномозговой канал введена ножка эндопротеза Сиваша, Соколова, а вертлужная впадина помещена в углубление, сделан-

ное в нижнем отделе крыла подвздошной кости, и фиксирована двумя болтами и шурупом. Послеоперационный период протекал сначала гладко, а через 3 мес больная поступила с рецидивом опухоли в мягких тканях таза и бедра. От межподвздошно-брюшной ампутации больная и ее родные отказались и она была выписана домой.

36.13. Эндопротезирование пластмассовыми штифтами, позволяющими проводить лучевое лечение

Эндопротезирование диафиза одной из костей предплечья. Лечение некоторых злокачественных форм опухолей костей и мягких тканей должно быть комплексным и, кроме оперативного вмешательства, включать луче-

вую терапию. Совершенно ясно, что у этих больных нельзя применить ни ауто-, ни аллопластическое замещение дефекта, так как процесс срастания

и перестройки трансплантатов займет очень много времени, а проводить лучевую терапию нужно сразу же после заживления раны. Нельзя, как известно, проводить облучение и в том случае, если дефект кости замещен или фиксирован металлической конструкцией, либо штифтом. В связи с этим мы у больной с продолженным ростом злокачественной синовиомы, частично разрушевшей диафиз локтевой кости, поступившей к нам после предоперационного облучения, произвели широкую резекцию диафиза локтевой кости и широкое абластичное удаление опухоли, заместили дефект штифтом из пластмассы (полиамид-12), внедренным в рассверленные костномозговые каналы проксимального и дистального отломков. После заживления раны больная получила курс послеоперационной лучевой терапии. Пластмассовый штифт предотвратил смещение отломков локтевой кости, больная не нуждалась в дополнительной наружной фиксации предплечья. Метод использования пластмассовых конструкций у больных, которым в послеоперационном периоде необходима лучевая терапия, должен совершенствоваться.

36.14. Эндопротезирование пяточной кости

Опухоли пяточной кости встречаются сравнительно редко, однако мы наблюдали ряд больных, у которых пяточная кость была поражена остео-

477

Рис. 36.15. Эндопротезирование пяточной кости.

бластокластомой, хондромиксоидной фибромой, хондромой и которым было показано полное удаление пяточной кости — ее экстирпация. Мы не стали пересаживать идентичную консервированную замораживанием пяточную кость ни одному больному, как это делает Данилова в Ленинградском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, поскольку опасность развития иммунологической реакции, по нашему мнению, велика: пяточная кость — это кость спонгиоз-

ного строения, богатая костным мозгом. Недостаточно надежным нам казалось и сращение, которое должно было наступить между консервированной пяточной костью и нижней поверхностью таранной кости и кубо-

видной.

С.Т.Зацепин, начиная с 1968 г., пересадил 4 больным вместо удаленной пяточной кости эндопротез пяточной кости из метилметакрилата, по форме напоминающей кость, но несколько меньших размеров и с более округлыми поверхностями, особенно была увеличена площадь подошвенной поверхности пяточного бугра. Через каналы, просверленные в эндопротезе, пропускали толстые лавсановые швы, которыми эндопротез крепился к таранной и кубовидной костям. Двумя лавсановыми швами подшивали пяточное сухожилие. Опорная функция стопы восстанавливалась, особенности строения и кровообращения подошвенных мягких тканей и кожи пяточной области позволяли им приспособиться к новым условиям (рис. 36.15). Такой эндопротез был помещен и больной, которой по поводу остеобластокластомы пяточной кости в одной из клиник Кишинева пересадили консервированную холодом пяточную кость. Однако в послеоперационном периоде наступило сильное нагноение с образованием большой гнойной раны. В 1972 г. ей произведена операция: удалены остатки консервированной пяточной кости, пропитанные гноем, а также грануляции и помещен эндопротез из метилметакрилата, который не фиксировали лавсановыми швами. Несмотря на стихание воспалительного процесса и почти полное прекращение отделения гноя, кожные края раны разошлись и обнажился эндопротез. Рана и эндопротез закрыты лоскутом на ножке, а донорское место — свободным кожным трансплантатом (оперировала Н.П.Иванова). Отмечалось гладкое заживление. После операции прошло 9 лет, больная ходит свободно, не хромая.

Эндопротезирование как метод замещения дефектов костей после обширных резекций и удаления целых длинных трубчатых костей оказался очень эффективным. Эндопротезы позволяют сохранить форму, возможность статической нагрузки на нижние конечности и функцию суставов. Наряду со стандартными эндопротезами разных размеров можно применять и индивидуально изготовленные эндопротезы. Эндопротезирование должно быть внедрено в практику онкологических учреждений.

478

Рис. 36.16. Эндопротезы тазобедрен-

ного сустава онкологические (фирмы ЭСИ).

В комплексе с предоперационной лучевой терапией и послеоперационной химиотерапией эндопротезирование позволяет успешно лечить больных с остеогенной саркомой и сохранить им работо-

способную конечность. Эндопротезирование дало возможность больным с метастазами рака в костях не только избежать тяжелых страданий, но и возвратить их к повседневной жизни и работе, иногда значительно продлевая жизнь и существенно ее улучшая. Однако эндопротезирование не лишено недостатков. Во-первых, больные нередко жалуются на различной интенсивности боли в костях, в которых закреплены ножки эндопротезов. Боли могут наблюдаться независимо от того, применяют ли при эндопротезировании цемент или нет. Они возникают вследствие нестабильнос-

ти и других реактивных процессов со стороны кости. Во-вторых, как

тотальные металлические суставы, так и керамические эндопротезы некоторых марок недостаточно устойчивы к трению. В-третьих, отсутствие реакции соединительной ткани на эндопротез из некоторых индифферентных пластмасс, керамики, сплавов имеет и отрицательные стороны. Из-за отсутст-

вия выраженной соединительнотканной капсулы не обеспечивает-

ся прочная фиксация отсеченных мышц к эндопротезам.

Наш опыт применения эндо-

протезирования в течение более чем 34 лет позволяет считать его ценным методом, который позволяет более полноценно, чем раньше, лечить тяжелобольных с опухолями костей. Хорошие результаты мы наблюдаем в течение 30 лет и более. За последние десятилетия было предложено несколько сотен различных эндопротезов тазобедренного сустава. В ЦИТО

В.Н.Бурдыгин, А.В.Балберкин и соавт. создали эндопротез ЭСИ (рис. 36.16).

479

Глава 37

Сохранные операции при опухолях лопатки

37.1. Плечелопаточная резекция — операция Тихона—Лимберга

Лопатка может быть поражена первичными либо метастатическими опухолями, пограничными с опухолями, процессами воспалительного характера или разрушаться опухолями мягких тканей, врастающими в лопатку. По сведениям С.Я.Стрелкова (1923), А.М.Зимана, C.F.Geschickter, M.M.Copeland (1949) и нашим данным, чаще наблюдаются злокачественные опухоли лопатки (60—87,5 %) и значительно реже — доброкачественные (35—12,5 %). H.Y.Jaffe (1958) указывает, что особенно часто встречаются хондросаркомы лопатки. Это совпадает с нашими данными. Частое поражение лопатки хрящевыми опухолями, возможно, связано с тем, что в лопатке имеется более 10 центров окостенения, одни из которых появляются на первом году жизни, другие позже, а полное окостенение заканчивается к 20—22 годам. В.М.Клинко так и указывает, что первичные злокачественные опухоли чаще наблюдаются в тех местах лопатки, где имеются центры оссификации, больше губчатого вещества.

В конце XIX — начале XX в. у хирургов сложилось твердое убеждение, что частичные резекции лопатки можно использовать только при доброкачественных опухолях, а при злокачественных они недопустимы — необходимо полностью удалять лопатку, и даже эта операция недостаточно эффективна, так как необходимо широко иссекать окружающие мягкие ткани.

Длительное время операция П.И.Тихова — плечелопаточная резекция

— не была известна широкому кругу хирургов, и они предлагали больным при наличии саркомы лопатки ампутацию руки с лопаткой, от которой значительная часть больных отказывалась (рис. 37.1).

Вот почему принцип, положенный в основу классических операций П.И.Тихова (межлопаточно-грудная резекция) и Н.А.Богораза (реплантация нижней конечности), заключающийся в выделении магистральных сосудов и нервов и «двойной ампутации» оставшихся мягких частей конечности и кости выше и ниже опухоли, знаменует собой принципиально новый этап в развитии сохранных операций при опухолях верхней и нижней конечностей, плечевого и тазового пояса.

Вхирургической клинике П.И.Тихова в начале второго десятилетия XX в. начинают разрабатываться операции реплантации конечности на со- судисто-нервном пучке, и четвертой по счету и второй удачной операцией была межлопаточно-грудная резекция, разработанная П.И.Тиховым и про-

изведенная им 23.12.12 г. Эта операция ознаменовала собой начало нового направления не только в развитии сберегательных операций, производимых при опухолях лопатки, но и вообще при опухолях конечностей, так как она была разработана и произведена с учетом абластики, футлярности и зональности. Операции, выполненные Estor (1903), Б.И.Прянишниковым (1908), не удовлетворяли этим принципам.

Доказательством того, что П.И.Тихов и сотр. сознательно разрабатывали принципы сохранной абластичной операции, удовлетворяющей принципам зональности, служит следующее высказывание И.К.Баумана (1914): «Ближайшая задача хирурга, мне кажется, найти такой способ операции в

480