3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 36.6. Надколенники из полиамида с лавсановыми лентами для подшивания к бугристости болыдеберцовой кости, сухожилиям четырехглавой мышцы по С.Т.Зацепину.

блюдали 2 больных с остеобластокластомами надколенника, у которых потребовалось его удаление. Имея собственный опыт и зная, что травматологи неохотно идут на полное удаление надколенника, так как у больных после этого часто не бывает полного разгибания в коленном суставе, мы предложили и

осуществили после экстирпации имплантацию эндопротеза надколенника из титана. У больного восстановились полный объем движений и хорошая сила четырехглавой мышцы, больной работает, много ходит.

С.Т.Зацепин и соавт. (1979) предложили и создали эндопротез надколенника из полиамида-12, через который проходят две лавсановые ленты. В дистальном конце ленты проводят через отверстие в бугристости большеберцовой кости, а в

проксимальном направлении, где имеется петля лавсановой ленты, их подшивают к сухожилию прямой головки четырехглавой мышцы. Он был с успехом применен у 2 больных и позволил получить полную функцию в коленном суставе (рис. 36.6).

36.6. Эндопротезирование после резекции верхнего суставного конца большеберцовой кости

Эндопротезирование верхнего суставного конца большеберцовой кости было осуществлено С.Т.Зацепиным у больной с полным и очень быстро нараставшим разрушением (лизисом) верхнего конца большеберцовой кости (рис. 36.7). Такой агрессивный рост остеобластокластомы объяснялся тем, что развитие опухоли совпало по времени с последними месяцами беременности, родами и кормлением ребенка до 3 мес. Произошел патологический перелом, и опухоль не только разрушила эпиметафиз, но и резко приподняла кожные покровы. Женщина была миниатюрная с очень тонкими костями и небольшой величины эпиметафизарными концами. По онкологическим показаниям требовалась немедленная операция, однако найти аллотрансплантат верхнего конца большеберцовой кости таких маленьких размеров было невозможно. Решили изготовить эндопротез на основе искусственного коленного сустава Сиваша. К нижней части такого сустава был прикреплен округлой формы штифт длиной 14 см, равный по длине подлежащему удалению отрезку кости, диаметр его был равен наружному размеру большеберцовой кости на уровне резекции. Для фиксации эндо-

протеза в костномозговом канале большеберцовой кости был использован штифт несколько большей длины.

461

Рис. 36.7. Эндопротезирование верхнего конца болыиеберцовой кости, резецированной по поводу гигантоклеточной опухоли, модифицированным нами эндопротезом Сиваша.

а — вид спереди; б — вид сбоку.

Операцию осуществляют из наружного парапателлярного разреза со вскрытием коленного сустава, пересечением всего связочного и капсульного аппарата, выделением верхнего отдела болыпеберцовой кости. Иногда, как у описываемой больной, сочленение с малоберцовой костью невозможно рассечь из-за интимного спаяния опухоли с головкой малоберцовой кости, в этом случае производят пересечение малоберцовой кости ниже спаяния с опухолью. После пересечения диафиза большеберцовой кости пораженную кость удаляют. Эндопротезирование осуществляют следую-

щим образом: опиливают дистальные поверхности мыщелков бедренной кости, в межмыщелковом углублении делают паз, равный по величине эн-

допротезу коленного сустава Сиваша так, чтобы после введения штифта в костномозговой канал бедренной кости ось эндопротеза располагалась на уровне щели коленного сустава. Затем вводят ножку эндопротеза в костно-

462

Рис. 36.8. Резкое увеличение коленного сустава и верхней трети голени при хондросаркоме.

а — хондросаркома большеберцовой кости; б — удаление всех элементов коленного сустава и почти всей большеберцовой кости; в — дефект замещен эндопротезом Сиваша в модификации С.Т.Зацепина.

мозговой канал в большеберцовой кости, обе половины эндопротеза свинчивают, при выпрямлении ноги в коленном суставе эндопротез частично прячется в ложе, подготовленное в мыщелках бедра. Рану зашивают наглухо. Осуществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой. Занятия лечебной гимнастикой начинают через 7 дней. При хондросаркоме почти всей большеберцовой кости произведена резекция части мыщелков бедренной и почти всей большеберцовой кости, кроме нижнего метаэпифиза; дефект замещен эндопротезом коленного сустава и диафиза (рис. 36.8).

36.7. Эндопротезирование верхнего суставного концаплечевойкости

Рассасывание консервированных аллогенных трансплантатов верхнего конца плечевой кости в области хирургической шейки, большого и малого бугра у значительного числа больных заставило нас вести поиски в двух направлениях. С.Т.Зацепин (1966) предложил, а затем пересадил 2 больным эндопротезы верхнего суставного конца плечевой кости, изготовленные из титана. Каждый эндопротез состоял из двух частей: верхней, имитирующей верхний суставной конец плечевой кости, и нижней — ножки, которую плотно ввинчивали в костномозговой канал диафиза плечевой кости.

463

Обе чаети соединяли между собой винтовой нарезкой. Однако изготавливать верхнюю часть эндопротеза из металла технически очень трудно, поэтому С.Т.Зацепин в соавторстве с В.Н.Бурдыгиным и Т.Н.Шишкиной (авторское свидетельство № 827058) создали эндопротез верхнего конца плечевой кости из пластмассы (полиамид-12). В нижнюю часть головки запрессовывают или ввинчивают металлическую втулку с внутренней нарезкой для соединения с металлической ножкой. Металлическая ножка пред-

ставляет собой винт-штопор. На дистальном конце ножки 3 имеется упорная резьба для внедрения в костномозговой канал. На проксимальном конце ножки 3 нарезана метрическая резьба для соединения через втулку 2 с головкой 1 эндопротеза. В средней части ножки сделаны квадратные лыски 4 под захват специального ключа, с помощью которого ножку 3 ввинчи-

вают в костномозговой канал плечевой кости. Длина металлической ножки 3 зависит от величины костного дефекта и длины остающейся части плече-

вой кости.

Для предупреждения свинчивания пластмассовой части эндопротеза в дистальном отделе ее предусмотрен штопорный винт 5. Диаметр винташтопора выбирают в зависимости от диаметра костномозгового канала плечевой кости. Необходимо, чтобы винт-штопор ввинчивался с усилием, врезаясь в стенки костномозгового канала; для преодоления усилия мы

применяем ключи длиной не менее 25 см.

Если резекция плечевой кости произведена на протяжении большем, чем длина пластмассовой части эндопротеза, то, по предложению В.Н.Бурдыгина, на ножку эндопротеза надевают кусок трубчатого консервированного аллотрансплантата плечевой кости, который полностью закрывает часть металлической ножки между верхним опилом плечевой кости больного и эндопротезом. Остатки капсулы плечевого сустава укрепляют вокруг головки эндопротеза лавсановым кисетным швом. В большом бугре эндопротеза просверливают один или два канала; через них проводят лавсановые ленты, к которым подшивают над- и подостис-

тые мышцы.

В послеоперационном периоде руку следует фиксировать в отведенном положении в течение 1 — 1,5 мес на отводящей шине или в гипсовой повязке и первые пассивно-активные движения начинать от горизонтали, т.е. от шины вверх. Однако отведение руки выше горизонтали наблюдается только у Mt—V5 больных в тех случаях, когда резекция была небольшой и сухожилие дельтовидной мышцы сохранилось или хорошо срослось с аллогенным трубчатым трансплантатом.

Эндопротезирование верхнего суставного конца плечевой кости произведено более чем 60 больным. Все больные живы, рецидива опухолевого процесса нет. Необходимо отметить, что для улучшения функции плечевого сустава нужно через канал в эндопротезе в области большого бугра продевать полосу из лавсановой пористой ткани шириной до 3—4 см и

тщательно подшивать ее концы к сухожилиям надостной и подостной мышц.

В настоящее время большое распространение получили эндопротезы верхнего конца плечевой кости. При больших опухолях верхнего конца плечевой кости часто приходится иссекать всю капсулу плечевого сустава и значительную часть мышц.

В послеоперационном периоде в этом случае иногда наблюдается подвывих головки плечевой кости. Мы считаем, что у ряда таких больных имеются показания к применению тотальных эндопротезов плечевого сустава.

464

36.8. Эндопротезирование всей плечевой кости по Зацепину

Эта операция на первом этапе не отличается от операции абластичного удаления плечевой кости, пораженной опухолью, которая разработана С.Т.Зацепиным и Н.Е.Махсоном. На втором этапе вместо консервированного аллогенного трансплантата дефект замещают эндопротезом из полимера. Убедившись, что найти аллотрансплантат длинной трубчатой кости такой длины, как удаляемая плечевая кость, практически невозможно, С.Т.Зацепин для замещения дефекта после удаления правой плечевой кости у больной с хондросаркомой правой плечевой кости (озлокачествление хондроматоза кости, расположенного вдоль всей плечевой кости) применил эндопротез из метилметакрилата (рис. 36.9).

Как показали дальнейшие наблюдения, эндопротезы из биологически инертных пластмасс (разрешенных к применению в медицине) имеют ряд достоинств. Оказалось, что опытный токарь и фрезеровщик могут за 2 ч приготовить эндопротез из куска пластмассы необходимых длины, диамет-

ра в диафизарной части и т.д. У операционной сестры могут храниться заготовки, из которых «подогнать» эндопротез гораздо легче и быстрее. Эндопротезы плечевой кости из метилметакрилата, полиамида-12 и других

полимеров ни разу у наших больных не ломались. Они хорошо обрастают выраженной соединительнотканной капсулой, к которой прирастают отсеченные мышечные сухожильные волокна, что обеспечивает восстановление

вполне удовлетворительной функции всей конечности. Необходимо подчеркнуть, что предлагаемые эндопротезы могут получить широкое распро-

странение в отличие от эндопротезов, которые, как корундовые, требуют изготовления специальной формы, обжига, так как трудно (и слишком дорого) иметь формы большого числа размеров длины, толщины и т.д. В связи с этим механический метод изготовления эндопротезов предпочтительнее.

Эндопротез всей плечевой кости. Диафизарная часть протеза представляет собой цилиндр диаметром в среднем 25 мм, проксимальный «эпифиз» — полушаровидную поверхность диаметром около 30 мм. Этот эпи-

физ наклонен к оси диафизарного отдела эндопротеза под небольшим углом. Дистальный эпифиз плечевой кости обрабатывают на фрезерном станке, он должен имитировать форму дистального эпифиза плечевой кости и иметь углубления для вхождения в них локтевого и короновидного отростков локтевой кости, но не должно быть выступов типа внутреннего надмыщелка, который вызовет образование пролежня. Этот эпифиз также должен быть наклонен под небольшим углом к продольной оси эндопротеза в плоскости, расположенной под углом 90° по отношению к плоскости наклона проксимального «эпифиза» эндопротеза.

При изготовлении эндопротеза необходимо учитывать, правая это рука

или левая; нижний «эпифиз» должен быть как бы обращен кпереди, а головка эндопротеза — кнутри (к суставной поверхности лопатки). Длину эндопротеза следует также определять индивидуально для каждого больного. Длину плечевой кости можно установить как по рентгенограммам, так и путем измерения ее длины на больном. Длина изготавливаемого эндопротеза должна быть на 10 % меньше длины, определяемой на рентгенограмме. Следует указать, что для правильного определения длины эндопротеза требуются определенный навык и большая тщательность. Эндопротез, оказавшийся длиннее, чем нужно, обычно вывихивается из сгустка, и функция оперированной руки существенно ухудшается. В связи с этим мы изготавливаем эндопротез на 1—2 см короче плечевой кости. После первичной

465

Рис. 36.9. Хрящевая дисплазия костей.

а — больной до операции; б — через выделенную плечевую кость перекинут лучевой нерв; в — плечевая кость с хондросаркомой; ниже — эндопротез С.Т.Зацепина.

грубой обработки эндопротеза на токарном и фрезерном станках эндопро-

тез шлифуют на шлифовальном станке или шкуркой.

Стерилизацию эндопротеза из органического стекла или полиамида-12 производят кипячением, обработкой в сухожаровой камере или в парах формальдегида. Эндопротез помещают в рану так, чтобы он заменял удаленную плечевую кость. Лучевой нерв огибает эндопротез так же, как огибал плечевую кость. Между ним и плечевой костью следует создать мышечное ложе путем наложения нескольких швов между предлежащими мышцами. В эндопротезе предварительно или по ходу операции сверлами нужно сделать отверстия для фиксации лавсановыми швами дельтовидной мышцы, разгибателей и сгибателей кисти и пальцев. Кроме того, концы пересеченных мышц необходимо сшить между собой и фиксировать к остаткам плотных фасциальных образований. Сухожилия мышц—ротаторов плеча обычно не подшивают, так как восстановить функцию ротации плеча и после их подшивания не удается. Отсутствие активной ротации плеча сравнительно легко компенсируется в процессе выработки больным приспособительных реакций на новые условия существования. Если гемостаз был недостаточным или ненадежным, то в ране оставляют дренажи, лучше всего с активным отсасыванием или промывные, а рану послойно ушивают

наглухо.

Накладывают гипсовую лонгету от надплечья до кончиков пальцев в положении сгибания плеча под углом 90°. Лонгету снимают через 7—10 дней

466

(после заживления раны). Средняя продолжительность операции около 3 ч, кровопотеря достигает 1 — 1,5 л крови. Кровопотерю по ходу операции необходимо компенсировать переливанием кровезаменителей и крови. После снятия швов больному назначают лечебную гимнастику, которая способствует восстановлению функции плеча, плечевого и локтевого суставов, предплечья и кисти. Обычно через 1 — 1,5 мес после операции удается полностью восстановить функцию кисти и предплечья, а также движения в локтевом суставе в пределах до 90°. Функция плечевого сустава, как правило, восстанавливается в меньшем объеме. Активное отведение и сгибание

плеча чаще всего восстанавливаются в пределах 30—45°, пассивные же движения в плечевом суставе сохраняются в значительно большем объеме, что

в целом позволяет пользоваться оперированной конечностью.

Удаление всей плечевой кости и ее эндопротезирование выполнены 14 больным.

Нозологические формы, при которых произведены удаление всей плечевой кости и ее эндопротезирование: хондросаркома средней степени зрелости на протяжении всего диафиза и у двух метаэпифизов (нижний и верхний) — 4 больных; паростальная саркома левой плечевой кости (рецидив) — 1; миеломная болезнь с преимущественным поражением плечевой кости (после лучевой терапии) — 1; ретикулоклеточная саркома левой плечевой кости с патологическим переломом, продолженный рост опухоли после лучевой терапии и химиотерапии — 1; эхинококкоз плечевой кос-

ти — 1 больной.

После первой операции, произведенной в 1968 г. у больных с хондросаркомой всего диафиза и нижнего метафиза плечевой кости, наступил рецидив хондросаркомы в мягких тканях нижней трети плечевой кости, в 1973 г. выполнена экзартикуляция плеча. Больной, которому произведена операция по поводу ретикулосаркомы плечевой кости, отказался от химиотерапии и умер через 2 года 11 мес после операции. Остальные 12 человек живы: 2 больных с хондросаркомой средней степени зрелости — в течение 5 лет, один — 3 года и 6 больных — 2 года, с рецидивом паростальной саркомы — 3 года, с плазмоцитомой — 2 года. У одного больного с хондросар-

комой, возникшей из очага болезни Олье, образовался второй очаг хондросаркомы в акромиальном отростке лопатки той же руки, вследствие чего потребовалось удаление лопатки.

Наш опыт позволяет считать, что операция удаления целой плечевой кости при ее поражении рядом злокачественных опухолей (а может быть, и другими процессами) прочно заняла свое место. Некоторых больных только эта операция может избавить от болезни, у других она должна быть одним из компонентов комбинированного лечения.

36.9.Эндопротезирование при поражении костей

вобласти локтевого сустава

Эндопротезирование при опухолях, расположенных в нижней трети плечевой кости. При необходимости резецировать суставной конец плечевой кости и верхние суставные концы локтевой и лучевой костей может быть

применен один из видов эндопротезов для локтевого сустава. Мы наблюдали больную с хондросаркомой нижнего конца правой плечевой кости, ко-

торая за 7 лет достигла больших размеров и резко ограничила движения в локтевом суставе. В четырех лечебных учреждениях Средней Азии и Московской области больной была предложена ампутация плеча, от которой

467

Рис. 36.11. Гигантоклеточная опухольнижнегоэпифизаплечевой кости.

а — полное разрушение эпифиза плечевой кости; б — абластичная резекция, замещение дефекта эндопротезом. Эндопротез прикрыттонкой пластинкойлоктевого отростка, сохранено место прикрепления трехглавой мышцы и исключена возможность образования пролежня. Отдаленный результат 15 лет.

она отказалась. Из-за нависания опухоли над суставными концами локтевой и лучевой костей необходимо было одновременно с нижней третью плечевой кости резецировать верхние отделы локтевой и лучевой костей (рис. 36.10; 36.11).

Операция была разработана и выполнена С.Т.Зацепиным из двух доступов — заднего и переднего. Из заднего доступа от средней трети плеча и до верхней трети предплечья был выделен и отведен локтевой нерв, отсечены от задней, частично от внутренней и наружной поверхностей мышцы, а периостально выделена проксимальнее опухоли плечевая кость, а дистальнее

— локтевая кость, от которой отсечено сухожилие трехглавой мышцы. Из переднего доступа на уровне плеча, локтевого сустава и верхней трети предплечья выделены плечевая артерия и вена, срединный нерв, а затем и лучевой. От передней, внутренней и наружной поверхностей опухоли отсечены мышцы, сухожилия двуглавой и плечевой мышц, после чего пилой Жигли перепилены плечевая, локтевая и лучевая кости. Опухоль абластично удалена. В дефект помещен эндопротез локтевого сустава, который фиксирован ко всем трем костям. Из-за некоторого укорочения эндопротез по разгибательной поверхности был перекрыт трехглавой мышцей, подшитой к локтевой кости лавсановыми нитями, проведенными через канал в кости, дистальнее шарнира локтевого сустава на 6 см, что обеспечило хорошую механическую защиту эндопротеза и хорошую функцию разгибания в локтевом суставе. Сухожилия двуглавой и плечевой мышц также были подшиты соответственно к локтевой и лучевой костям.

469

Постепенно у больной восстановился полный объем движений в оперированном локтевом суставе. После операции прошло 7 лет, рецидива опухоли нет. Можно рекомендовать эндопротезирование локтевого сустава при соответствующих показаниях. Поскольку вместе с опухолью иссекают

и мышцы или они бывают атрофированы, а кожа истончена, возникающее укорочение позволяет лучше укрыть эндопротез и сшить мягкие ткани плеча с тканями предплечья.

Эндопротезирование как метод лечения больных с опухолями костей начал распространяться в конце 60-х и первой половине 70-х годов. В 1977 г.

в Аргентине была издана книга «Cirugia de las fracturas y de los Reemplazos osteoarticulares», написанная Roberto H. Fabroni, Enrigue M. Ceballos и Jose@ R. Ramos Ve@rtis, что по времени совпадает с нашими разработками и разра-

ботками в большинстве стран (Болгария, Франция, Германия, Англия, Швейцария, США). В вышеуказанной аргентинской книге описаны разнообразные варианты эндопротезов для замещения различных участков бедренной, плечевой костей до тотального замещения этих костей практически всех суставов. К настоящему времени разработано несколько сотен вариантов эндопротезов для пластического замещения как различных суставов, так и целых костей с прилежащими суставами, которые находят широкое применение в разных странах и разных клиниках. Успехи зависят от сохранности мышечно-связочного аппарата и восстановительной части операции.

36.10. Два новых метода сохранных операций при поражении опухолью обеих костей предплечья

В последние десятилетия, особенно после разработки сохранных операций с применением консервированных костных аллотрансплантатов с суставным концом, появился ряд статей с описанием одного или нескольких наблюдений, где резецировали одну из костей предплечья, пораженную опухолью, и замещали консервированным костным аллотрансплантатом с суставным концом. Однако при поражении обеих костей предплечья злокачественной опухолью обычно ставятся показания к ампутации руки. Ампутацию руки тяжело переживают не только больные, но и хирурги.

Четверым больным, консультированным и оперированным в других учреждениях по поводу рецидива опухоли, была предложена ампутация руки, от которой они отказались и обратились в ЦИТО. Нами были выдвинуты новые принципы двух оперативных вмешательств (С.Т.Зацепин, рационализаторское предложение № 509).

Резекция нижних суставных концов обеих костей предплечья, пораженных опухолью, с последующим замещением дефекта. Некоторые виды опухолей, развивающиеся из надкостницы и прилежащие к костям, не только окружа-

ют обе кости предплечья, но и разрушают одну или сразу обе кости. Определить границы таких опухолей очень трудно, поэтому априори неадекватными бывают оперативные вмешательства, когда при первичной опухоли и тем более рецидиве злокачественной опухоли ставят показания к иссечению только элементов опухоли, находящихся в мягких тканях. Эта точка зрения общепринята, поэтому 3 больным, наблюдавшихся нами, была предложена ампутация в учреждениях, где они уже были оперированы.

Первая больная обратилась по поводу рецидива злокачественной синовиомы, разрушавшей нижнюю треть лучевой кости, которая не перестала

расти и после курса гамма-терапии в дозе 4320 рад. У второй больной был второй рецидив периостальной хондросаркомы средней степени зрелости,

470