3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 36.2. Эндопротез Сиваша—Соколова в модифи-

кации С.Т.Зацепина. Нижний конец ножки укрепляется конусной формы фиксатором, навинчивающимся на конец ножки через окно в кортикальном слое в нижнем метафизарном конце бедренной кости.

по поводу остеобластекластомы головки, шейки и всего верхнего метафиза бедренной кости. Консервированный холодом суставной аллотрансплантат, который в течение 4 лет обеспечивал отличную фиксацию конечности, сломался в результате активного процесса перестройки. Заместить обширный дефект эндопротезом Сива- ша—Соколова даже с удлиненной ножкой оказалось невозможным. Поскольку нужно было заместить всю верхнюю треть бедренной кости, то ножка эндопротеза почти вся располагалась бы ниже наиболее узкой части костномозгового канала бедренной кости и, следовательно, ее конец при каждом шаге перемещался в широкой костномозговой полости нижней половины бедренной кости. Для предотвращения этого нами изготовлен эндопротез, способный заместить дефект верхнего конца бедренной кости длиной 18—20

см со значительно удлиненной ножкой, которая достигала нижнего метафизарного отдела бедренной кости. На концевом отделе ножки имеется винтовая нарезка, на которую через окно в корковом слое кости на этом уровне навинчивается коническая муфта (рис. 36.2).

У 2 больных нам удалось навинтить на нижний конец эндопротеза конусообразную муфту и получить хороший результат эндопротезирования, а затем подряд у 3 больных мы не смогли этого сделать, так как конец эндопротеза располагался в костномозговом канале эксцентрично и был вплотную прижат к корковому слою. Сна-

чала это нас очень огорчило, но потом мы поняли, что физиологически изгиб бедренной кости должен приводить к асимметричности длинного прямого стержня, располагающегося интрамедуллярно, и при больших дефектах верхней части бедренной кости стали делать длинные ножки у эндопротезов, не предусматривая навинчивание расклинивающихся конусов, которые оказались ненужными.

В апреле 1972 г. мы предложили создать эндопротез для замещения всей

бедренной кости с искусственными тазобедренным и коленным суставами.

Такой «тотальный» эндопротез — искусственные суставы, конструкции которого были соединены титановым стержнем, был создан совместно с К.М.Сивашом. Этот эндопротез был успешно применен С.Т.Зацепиным и К.М.Сивашом в мае 1972 г. у больной с озлокачествением хондроматоза правой бедренной кости. Оказалось, что такой большой эндопротез может служить основой для создания других эндопротезов. Так, для замещения у больной с хондросаркомой 2/з верхнего отдела бедренной кости Н.Е.Махсон взял заготовку эндопротеза для замещения всей бедренной кости и

451

нижний отдел длиной 15 см заточил соответственно диаметру костномозгового канала. Конец штифта не доходил на 2—3 см до суставной поверхности мыщелков бедренной кости. Функциональный результат оказался хорошим, и в отделении было произведено шесть операций, во время которых осуществляли резекцию 20—30 см бедренной кости, при этом конец штифта эндопротеза почти доходил до субхондральной пластинки мыщелков бедра.

Таковы основные этапы развития метода эндопротезирования верхнего конца бедренной кости при поражении его опухолевым процессом. Всего эндопротезирование произведено у 102 больных при патологических процессах. Срок наблюдения — до 14 лет.

Формы опухолей проксимального конца бедренной кости, по поводу которых произведены резекции и эндопротезирование: остеобластокластома (доброкачественная и злокачественная), хондросаркома, хондрома, хондроматоз, экзостозная хондро-

дисплазия, остеогенная саркома, полиморфно-клеточная саркома, солитарная плазмоцитома, неклассифицированная саркома, метастаз аденомы щитовидной железы, метастаз рака щитовидной железы, метастаз меланомы, патологический перелом на почве нефрогенной остеодистрофии, патологический перелом после лучевого лечения, патологический перелом на почве остеомаляции, патологический перелом на почве гиперпаратиреоза, фиброзная дисплазия, паростальная остеома, плазмоцитома, метастаз железистого рака, ретикулосаркома, фибросаркома.

Особенно показана резекция с последующей аллопластикой модифицированным суставом Сиваша—Соколова при поражении верхних 2/5 бедренной кости доброкачественными опухолями и саркомами низкого злокачественного потенциала (первичная и вторичная хондросаркома, злокачественная остеобластокластома). Однако мы применили эту операцию и у больных с другими формами сарком и метастазами рака, когда им грозили патологический перелом пораженного отдела бедренной кости и, следовательно, пребывание в постели на вытяжении или в кокситной гипсовой повязке без надежды когда-либо встать на костыли.

У одних больных эти операции были часто паллиативными и носили характер временной реабилитации, тогда как у других при комбинированном и сочетанном лечении есть надежда добиться излечения или длительной ремиссии (миеломная болезнь — 4 больных живы от 4 до 8 лет, метастаз аденомы щитовидной железы, метастаз меланомы — больной жив 5 лет, ретикулосаркома — больной жив 20 лет).

Резекция проксимального конца бедренной кости с эндопротезированием дефекта при опухолях существенно отличается по технике исполнения от эндопротезирования по Сивашу у ортопедических больных (болезнь Бехтерева, деформирующий коксартроз и др.). У больных с опухолями необходим широкий подход. Преимущественно из передненаружного разреза мы поднадкостнично обнажаем и пересекаем диафиз бедренной кости на значительном расстоянии от края пальпируемой опухоли. Затем вскрываем тазобедренный сустав, отсекаем капсулу сустава от края вертлужной впадины, пересекаем круглую связку и вывихиваем головку бедренной кости в рану, т.е. на первых этапах операции резецируемый фрагмент выделяем с заведомо здоровыми тканями. Затем проксимальный отдел бедренной кости путем острой препарковки выделяем со значительным слоем мышц, окружающих опухоль так, чтобы нигде не приблизиться к так называемой капсуле опухоли. Это условие особенно важно соблюдать у больных со злокачественными опухолями. Резекция проксимального отдела бедренной кости у онкологических больных является сложным, многочасовым вмеша-

452

тельством, сопровождающимся значительной кровопотерей. Собственно эндопротезирование при таких резекциях отличается следующими моментами.

1. Как правило, большой вертел не отсекают и не фиксируют его к эн-

допротезу (весь проксимальный суставной отдел бедренной кости удаляют единым блоком со слоем окружающих его мышц).

2. Длина эндопротеза должна соответствовать размерам резецируемой кости. Протезы нужного размера подбирают до операции по рентгенограммам, но к операции желательно готовить несколько эндопротезов различных размеров.

3.При увеличении длины резецируемого участка кости «диафиз» протеза может быть удлинен при помощи специальных «конических шайб», которые на него надевают.

4.«Диафиз» модифицированного эндопротеза Сиваша создает больший

рычаг, действующий на чашку протеза, что может способствовать вывихиванию последней из вертлужной впадины. Для предупреждения таких «вывихов» мы нередко фиксируем чашку протеза к телу подвздошной кости одним—тремя металлическими шурупами, что технически выполняется сравнительно просто и почти не увеличивает длительность операции.

Для улучшения фиксации конечности после эндопротезирования необходимо лавсановыми швами подшить к эндопротезу (через специально просверленный канал) сухожилия пояснично-подвздошной, средней яго-

дичной и большой ягодичной мышц. При хорошей фиксации гнезда эндопротеза в вертлужной впадине и спокойном послеоперационном течении в

среднем через 2 нед начинаем занятия лечебной гимнастикой в постели. Через 3—4 нед разрешаем больным ходить с костылями, постепенно нагружая оперированную ногу. Через 2—3 мес после операции больные начинают передвигаться с палкой, а через 4—5 мес уже ходят без дополнительной опоры.

Мы наблюдали следующие осложнения:

• 9 больных (один — с остеогенной саркомой, 4 — с полиморфно-кле- точной саркомой, 2-е недифференцированной саркомой, один — с хондросаркомой и одна — с метастазом рака щитовидной железы) умерли в течение 5—20 мес после операции. При выписке из стационара все они ходили с помощью костылей, а некоторое время с палочкой, не были в течение месяцев прикованы к кровати из-за патологического перелома и невозможности ходить;

• у одной больной произошло вывихивание гнезда эндопротеза в ближайшем послеоперационном периоде. Произведена повторная операция с хорошим исходом.

Что касается онкологических исходов, то рецидив процесса наблюдался только у больной с хондросаркомой и обширным выходом процесса в окру-

жающие ткани. Показания к резекции в данном случае были весьма относительными, но больная категорически отказалась от экзартикуляции. По ходу операции опухоль вскрылась — абластика была нарушена, развился рецидив. В последующем больной была произведена межподвздошно-брюшная ампутация. У всех оперированных больных нога опороспособна. Большинство больных не пользуются костылями и палкой, никаких неприятных ощущений, связанных с имплантацией массивной металлической конструкции, больные не испытывают. Все они в той или иной степени хромают на опери-

рованную ногу. Это связано с иссечением мышц, окружающих опухоль, и с тем, что ягодичные мышцы недостаточно фиксируются к шейке протеза.

453

36.2. Эндопротезирование всей бедренной кости

Нами был предложен [Зацепин С.Т., 1972] эндопротез для замещения всей бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов одновременно.

Комплекс был создан путем соединения тазобедренного и коленного суставов конструкции Сиваша—Соколова толстым четырехгранным титановым штифтом, на ребрах которого имелись отверстия для подшивания мышц, отсеченных от бедренной кости. Уже потом мы обнаружили в литературе статью J.Buchman, который использовал эндопротез целой бедренной кости с эндопротезом коленного сустава. Верхний конец заканчивался головкой бедренной кости, т.е. практически весь эндопротез нужно было делать индивидуально. Достоинством эндопротеза, который был создан нами,

является то, что его собирают из готовых деталей — «полуфабрикатов». Первый созданный эндопротез был имплантирован больной 35 лет с

хондросаркомой средней степени зрелости, развившейся из хондроматоза правой бедренной кости. Операция произведена 05.06.72 г. — удалена вся бедренная кость. Несмотря на выход опухолевых масс в мышцы в верхней и средней трети бедренной кости, операция была выполнена абластично (оперировал С.Т.Зацепин). Послеоперационное течение гладкое. После операции прошло 28 лет. Больная, врач по профессии, ходит дома без палки, на улице с палкой, избегает пользоваться городским транспортом, выполняет всю домашнюю работу (рис. 36.3).

Удаление всей бедренной кости было произведено 17 больным с опухо-

левыми процессами.

Нозологические формы, по поводу которых произведено удаление всей бедренной кости: хондросаркома средней степени зрелости, развивающаяся из хондроматоза, занимающая всю бедренную кость, — 13 больных; хондросаркома низкой степени зрелости, третий очаг озлокачествления в течение 9 лет у больной с синдромом Маффуччи (по поводу первых двух очагов были произведены резекция и костная аллопластика верхнего конца правой плечевой кости с левой бедренной кости) — 1 больная; хондросаркома средней степени зрелости при экзостозной дисплазии (продолженный

рост после нерадикальной операции) — 1 больная; паростальная саркома, рецидив верхней и средней трети бедра с большим мягкотканным компонентом — 1 больная; фибросаркома (внутрикостная локализация) — два очага, патологический перелом — 1 больная; эхинококкоз бедренной кости

имягких тканей — 1 больная.

Впослеоперационном периоде умерла от легочной недостаточности больная, оперированная по поводу фибросаркомы бедренной кости и метастаза в левое легкое. Через 3 нед пришлось произвести экзартикуляцию

бедра больному с эхинококкозом из-за нагноения и через год — больному с хондросаркомой. У больной с хондросаркомой низкой степени зрелости и синдромом Маффуччи появились метастазы, и через несколько месяцев

она умерла. Больная с рецидивом паростальной саркомы ходила с костылями, наступая на ногу, в течение 8 мес, после чего ей по поводу рецидива опухоли в мягких тканях и сильных болей была произведена межподвздош- но-брюшная ампутация. Десять больных живы (признаков рецидива заболевания и метастазов нет) в течение 19 лет, 14V2, 14, 12 и 11 лет (5 человек). Трое ходят дома без палки, на улицу берут палку, одна больная пока еще ходит с одним костылем, 6 больных, оперированных в течение последних лет, ходят с одним костылем или палкой. В настоящее время возраст этих больных: 23, 34, 38, 42 и 43 года, 45 и 48 лет, 52 и 54 года, у всех этих больных была хондросаркома средней степени зрелости.

454

Рис. 36.3. Тотальное удаление правой бедренной кости по поводу хондросаркомы.

а — удаленная кость; б — распил кости; в — комплекс для замещения целой белпеннпй нГ^зТлГ^^оГрГиГ™ СИШШЮ' П° ПРеДЛ™ С.ТЗацЯе„ГаГг,бдеГбН07ьЙ

455

36.3. Оперативная методика удаления всей бедренной кости по Зацепину

Методика состоит из следующих этапов.

1.Разрез по Олье—Мерфи—Лексеру в верхнем отделе, но с короткой задней частью бокаловидного разреза (рис. 36.4). Продольная часть разреза идет по наружнопередней поверхности бедра между наружной головкой четырехглавой мышцы и мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра. Разрез проходит кнаружи от надколенника и затем кпереди к бугристости болыпеберцовой кости.

2.Основная особенность методики заключается в том, что первыми

двумя манипуляциями являются полная мобилизация и вывихивание головки бедренной кости из вертЛужной впадины; пересечение связок коленного состава и капсулы или пересение эпифиза большеберцовой кости и также вывихивание на уровне коленного сустава. После этих двух манипуляций бедренная кость становится очень подвижной, ее можно ротировать кнаружи, так что сосудистый пучок в верхнем и среднем отделах будет обращен в сторону кожного разреза и перевязка всех коллатералей и мобилизация сосудов осуществляется значительно легче. Выделение сосудов облегчается еще тем, что за счет вывихивания головки бедренной кости в та-

зобедренном суставе, а голени в коленном суставе конечность укорачивается не менее чем на 5—7 см, исчезает натяжение мышц, при этом сосудис-

тый пучок легко сместить в сторону. Последовательность мобилизации следующая.

Тазобедренный сустав. Отсекают среднюю и малую ягодичную мышцы от большого вертела, подвздошно-поясничную — от малого вертела, рассекают капсулу по передней поверхности тазобедренного сустава, пересекают круглую связку, вывихивают головку бедренной кости, пересекают все остальные отделы капсулы сустава, мелкие мышцы, отсекают сухожилие большой ягодичной мышцы, которое, как и сухожилия средней и малой

ягодичной мышц, должно быть обязательно подшито к эндопротезу. Коленный сустав. Рассекают парапателлярно капсулу коленного суста-

ва, затем постепенно пересекают связки и передние отделы капсулы коленного сустава непосредственно у места прикрепления к большеберцовой кости, верхний эпифиз, который осторожно мобилизуют и отсекают его долотом так, что он удаляется вместе с бедренной костью. Сохраняется не-

прерывность четырехглавой мышцы с надколенником и с собственной связкой, с наружной поверхности — сухожилия двуглавой мышцы бедра, а с внутренней — сухожилия всех остальных сгибателей голени. Такую методику следует применять при остеогенных саркомах нижней трети бедра, когда хирург считает, что лучше удалить одним блоком с бедренной костью и весь связочно-капсульный аппарат коленного сустава.

Затем производят перевязку коллатералей и венозных сосудов, отходящих от опухоли, одновременно с отсечением мышц от опухоли и кости так, чтобы на них оставался тонкий слой мягких тканей, а где возможно, слой мышц нужно оставлять более толстым. Распатором при этой операции

пользоваться нельзя. После мобилизации сосудов в canalis vasto-adductorius отсекают мягкие ткани от линии aspera, мобилизуют сосуды в подколенной

впадине и бедренную кость удаляют после пересечения головок икроножной мышцы. Проверяют сохранность магистральных сосудов. Осуществляют тщательный гемостаз. Рану промывают перекисью водорода, раствором антибиотиков, меняют перчатки, белье. Эндопротез крепят сначала к вертлужной впадине, а затем, поставив стопу в среднее положение, вводят в

456

Рис.36.4. Оперативный доступ для удаления целой бедренной кости по С.Т.Зацепину.

болыпеберцовую кость нижнюю часть эндопротеза коленного сустава. Со-

бирают шарнир коленного сустава.

К эндопротезу обязательно должны быть подшиты лавсановыми (или

другими надежными) швами к специально подготовленным отверстиям: 1) большая ягодичная мышца; 2) средняя и малая ягодичные мышцы; 3) иногда подвздошно-поясничная; 4) часть четырехглавой мышцы — прямая головка.

У одной больной с продолженным ростом хондросаркомы в нижней и средней трети бедренной кости (рис. 36.5), развившейся из экзостозной дисплазии, пришлось сделать разрез по задней поверхности бедра, подколенной области и верхней трети голени, выделить из него седалищный, болыпеберцовый и малоберцовый нервы, затем сосудистый пучок, который лежал в желобке и имел необычно большое количество артериальных и венозных боковых стволов, питавших опухоль, и после этого из основного разреза удалить бедренную кость вместе с опухолью. У одной больной то же самое пришлось произвести в верхней трети бедра. Удалять бедренную кость из разреза, проведенного по медиальной поверхности бедра, можно, но технически сложнее, при этом часто страдают ветви бедренного нерва.

В рану вставляют две дренажные трубки, подсоединяемые к постоянным отсосам. Достаточна иммобилизация гипсовой лонгетой. Занятия лечебной гимнастикой начинают после нормализации температуры. Встают

больные на 4—5-й неделе.

В 1977 г. была опубликована статья R.Marcove и соавт., в которой они сообщают о тотальном удалении бедренной кости и дистальном эндопротезе с

коленным суставом у 19 больных со злокачественными опухолями, поразившими дистальную половину бедренной кости. У 17 из них были остеогенные саркомы, у 2 — хондросаркомы. Возраст больных — от 11 до 65 лет. Всем больным химиотерапия была начата до операции (винкристин, адриамицин, метатрексат) и продолжалась после заживления раны (5 курсов).

Эндопротез, применяемый этими авторами, по своим очертаниям повторяет форму бедренной кости и имеет в дистальном отделе эндопротез коленного сустава. Как пишут авторы, на его изготовление нужно прибли-

457

Рис. 36.5. Превращение экзостоза бедра в хондросаркому.

а — первый этап операции — выделение в нижней трети бедра седалищного, больше- и мало-

берцовых нервов, подколенной и бедренной артерий и вены; б — выделена бедренная кость, пораженнаяхондросаркомой.

зительно 8 нед. На изготовление эндопротеза, предложенного нами, с использованием эндопротезов тазобедренного и коленного суставов Сива- ша—Соколова требуется несколько часов. Для этого нужно: по рентгенограммам измерить вертлужную впадину больного и костномозговой канал большеберцовой кости; точно измерить длину бедренной кости.

С.Т.Зацепин предложил достаточно точную методику определения размера длинной трубчатой кости (рационализаторское предложение № 651), что иногда важно при определении длины штифта для интрамедуллярного штифтования и особенно важно при определении длины эндопротеза, так как растягивать ткани не следует и практически это невозможно. Для измерения применяют металлическую линейку, в которой на расстоянии 1 см друг от друга просверлены отверстия. Линейку или помещают на передней поверхности бедра, или фиксируют липким пластырем по наружной поверхности на таком же расстоянии от кассеты, на каком находится бедренная кость.

458

Мы считаем, что конструкция эндопротеза, применяемого нами, лучше, чем эндопротеза R.Marcove и соавт., так как не все больные могут ждать 8 нед, пока изготовят эндопротез.

A.Kaznelson и J.Nerubay (1980) сообщили о 5 больных, которым была замещена бедренная кость: у 3 была остеогенная саркома, у 2 — хрящевые опухоли. Эндопротез был создан на основе протеза Остина—Мура, в области коленного сустава движения не сохранялись, штифт эндопротеза внедрялся в болыиеберцовую кость. Подобные операции описаны R.H.Fabroni, E.M.Geballos, J.R.Ramos-Vertiz.

Мы оперировали больных с остеогенной саркомой. Разработка метода операции и эндопротеза в сочетании с химиотерапией дает основание счи-

тать, что он имеет определенное значение в комплексном лечении остеогенных сарком в отечественных онкологических учреждениях. Как будет видно из следующих разделов, этот комплекс (эндопротез тазобедренного

сустава, металлический диафиз бедренной кости, эндопротез коленного сустава) послужил исходной конструкцией, которая была использована для

изготовления больших эндопротезов, применяемых после резекций верхнего отдела бедренной кости или дистального суставного конца бедренной кости.

36.4. Эндопротезирование после резекции нижнего суставного конца бедренной кости

Дистальный эпиметафиз бедренной кости — это место, где наиболее часто возникают доброкачественные и злокачественные опухоли. Если размеры поражения суставного конца доброкачественной опухолью требуют сегментарной резекции или если опухоль злокачественная и возможна сохранная операция, то возникает вопрос о методике и материале, которым будет замещен дефект.

В последние годы в зарубежной литературе появились единичные сообщения о замещении дефектов после резекций дистального сустава конца бедренной кости металлическими эндопротезами [Rosen G. et al., 1976; Jtami V. et al., 1976]. Первые операции по замещению дефектов дистального

суставного конца бедренной кости при опухолях костей произвел А.Н.Махсон (1976), использовав стандартный эндопротез коленного сустава, соединенный с металлическим диафизом бедренной кости для замещения всей бедренной кости, разработанным С.Т.Зацепиным, и получил хороший функциональный результат. С.Т.Зацепин и В.Н.Бурдыгин с мая 1977 г. также применили подобный эндопротез у 74 больных.

Формы опухолей, при которых произведено замещение дефектов дистального суставного конца бедренной кости: остеобластокластома — добро-

качественная и злокачественная — соответственно 19 и 14 больных; перелом аллогенного суставного аллотрансплантата, пересаженного по поводу остеобластокластомы, — 2 больных; хондробластома — 1 больной; хондросаркома — 33 больных; паростальная саркома — 2 и фибросаркома — 1 больной.

Для нескольких первых больных были взяты заготовки для замещения всей бедренной кости, разработанные в 1972 г., и верхняя часть «диафиза» на токарном станке была сточена до необходимого диаметра. Следует считать необходимым, чтобы штифт доходил до верхушки большого вертела, диаметр штифта был не менее 12—14 мм.

Как показал наш опыт, для более надежного крепления длина ножки для введения в большеберцовую кость должна быть не 180, а 200 и даже

459

220 мм. Как и у больных, которым производили эндопротезирование всей бедренной кости, у части больных этой группы можно получить полный или почти полный объем движений в шарнире коленного сустава. Некоторые больные могут ходить без палки, не хромая.

Больному с фибросаркомой бедренной кости пришлось сделать резекцию нижнего суставного конца бедренной кости на протяжении 25 см, и, таким образом, оставалось только 15 см диафиза, в котором можно было

крепить ножку эндопротеза. Наибольшее механическое усилие приходится на ножку эндопротеза, когда такой больной с силой выпрямляет ногу в

шарнире коленного сустава, т.е. при подъеме по лестнице или при сходных движениях. Для уменьшения вредного влияния этой силы, т.е. раскачивания ножки эндопротеза, С.Т.Зацепин предложил и произвел «удли-

няющую пластику». Был резецирован диафиз малоберцовой кости (около 18 см), распилен вдоль пополам, взяты трансплантаты из крыла подвздошной кости и этими аутотрансплантатами, помещенными на переднюю поверхность диафизарной части эндопротеза, на 15 см удлинен пе-

редний полуцилиндр диафиза бедренной кости. Как показали наблюдения, через 6 мес трансплантаты спаялись и образовали достаточно плотный костный полуцилиндр. Этот метод следует применять, когда резекцию производят умеренно высоко, если же приходится резецировать бедренную кость сразу же ниже малого вертела, то лучше замещать всю бед-

ренную кость.

В настоящее время хорошие онкологические результаты отмечаются у всех 74 больных, функция оперированных конечностей очень хорошая у 42. У 22 больных, которым не только произведена резекция бедренной кости, но и довольно широко иссечены мышцы, движения в шарнире коленного сустава довольно резко ограничены. Такое ограничение, возможно, возникло не только вследствие обширного иссечения мышц, но и из-за недостаточно аккуратного ведения послеоперационного периода. Сами больные были недостаточно активны, а период лечебной гимнастики, проводившейся в отделении реабилитации ЦИТО, был коротким.

Одной больной с поражением дистального отдела бедренной кости на основании изучения биопсийного материала установлен диагноз хондробластического варианта остеогенной саркомы, были произведены резекция пораженного отдела, вываривание, реплантация и интрамедуллярная фиксация длинным штифтом ЦИТО, проведенным в костномозговой канал большеберцовой кости. Больная приехала через год с требованием сделать такую операцию, чтобы были движения в коленном суставе. Поскольку при изучении всей удаленной опухоли первоначальный диагноз был изменен на хондросаркому, а больная не только хорошо ходила, но и напрягала четырехглавую мышцу бедра, ей был удален интрамедуллярный штифт и успевший спаяться с бедренной костью вываренный дистальный отдел бедренной кости, а в дефект помещен эндопротез с шарниром в коленном суставе.

Больная начала ходить без разрешения с первых дней после операции, а через 3 года она ходила с палкой, имея полный объем движений в коленном шарнире 180—90°.

36.5. Эндопротезирование надколенника

Первичные опухоли и заболевания надколенника, при которых требуется его удаление, встречаются сравнительно редко, чаще наблюдаются метастатические поражения, требующие его полной экстирпации. Мы на-

460