3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 35.11. Удаление аллогенного нагноившегося трансплантата. Хорошо видна разница в кровоснабжении различных его участков.

стекла, равным по длине и диаметру удаленному участку бедренной кости. Это выполнено с целью заживления раны, а в последующем — удаления эндопротеза и проведения костнопластического замещения бедренной кости. Рана быстро зажила, окружив эндопротез футляром из рубцовой ткани, который хорошо удерживал его между концами костей. Больной был снабжен ортопедическим аппаратом с разгрузкой на промежность, стал ходить с палкой и от последующих оперативных вмешательств отказался.

Нами было предложено изготовить эндопротез из органического стекла с внутренним каналом диаметром 10—14 мм и после удаления пораженного гнойным процессом аллотрансплантата бедренной или большеберцовой кости замещать

дефект таким эндопротезом, фиксируя его четырехгранным штифтом ЦИТО длиной 60—70 см, который проводят через рассверленный костномозговой канал бедренной кости, эндопротез и болыдеберцовую кость. Это позволило получить настолько надежное крепление, что после операции не накладывали никакой иммобилизации, через 10—15 дней больные начинали ходить, пользуясь костылями, а затем свободно ходили без палки. Всего по такой методике оперировано 17 больных, при этом эндопротезы из органического стекла, пересаженные в инфицированные ткани, удавалось сохранить, хотя некоторым больным производили повторные операции кожной пластики на ножке. Неудача отмечена только у одного больного, у которого во время операции замещения дефекта эндопротезом не был, очевидно, диагностирован подостро текущий остеомиелит, который обострился после тяжелой гриппозной инфекции.

35.10. Удаление целых плечевой и бедренной

костей с замещением дефекта идентичной консервированной костью

Проблема сохранения конечности у больных с опухолями костей связана с возможностью пластического замещения дефекта кости, иногда небольшого, а иногда и значительного. Многолетние клинические, рентгенологические и морфологические наблюдения показали, что массивные аллотрансплантаты (суставные концы), консервированные замораживанием, окружаются слоем соединительной ткани, играющей роль надкостницы, из которой в поверхностные слои трансплантата на глубину 1—2 мм врастают

441

кровеносные сосуды, и в этой зоне аллотрансплантат перестраивается — замещается костной тканью больного. Этот процесс происходит независимо от срастания конца резецированной кости больного с концом пересаженного аллотрансплантата. Наблюдения за большим числом больных в те-

чение 20 лет позволили нам [Зацепин С.Т., 1966] высказать предположение ои возможности после удаления целой длинной трубчатой кости полностью замещать образующийся дефект консервированной идентичной костью, которая, несмотря на отсутствие контакта с костной тканью больного, вступает в контакт с мягкими тканями ложа и частично включается в обмен в результате замещения поверхностного слоя новообразованной костной тканью. :

Удаление всей длинной трубчатой кости — сложное и ответственное

оперативное вмешательство, которое включает в себя два момента — онкологический и Восстановительно-ортопедический. Для соблюдения основного онкологического принципа — абластичного удаления пораженной опухолью целой кости — необходимо, чтобы на удаляемой кости и опухоли оставался слой прилежащих мышц толщиной 3—5 мм, так как поднадкостничное выделение кости недопустимо. Это особенно касается тех больных, у которых опухоль вышла за пределы кортикального слоя или произошел патологический перелом, так как видимая во время операции капсула опухоли не является границей распространения ее в мягких тканях. Чтобы соблюсти принцип абластичности и сохранить жизнеспособность и функцию руки, необходимо предварительно выделить на всем протяжении этого сегмента конечности магистральные сосуды и нервные стволы. Вот почему так важно правильно выбрать кожный разрез и разработать все остальные этапы операционного вмешательства.

Полное удаление целой длинной трубчатой кости показано:

Апри доброкачественных опухолях (хондромы, дисхондроплазии), когда поражена практически вся кость;

Апри таких злокачественных опухолях, как хондросаркома, паросталь-

ная саркома, фибросаркома, которые поражают весь диафиз; метафизы или большую часть кости;

Ау некоторых больных с ретикулосаркомой, плазмоцитомой, когда не удается получить стабилизацию роста опухоли, применяя лучевую и химиотерапию;

Ау больных с остеогенной саркомой, когда опухоль не выходит за пределы кости;

Апри солитарных метастазах рака (чаще гипернефроидного или рака молочной железы).

Методика оперативного вмешательства разработана С.Т.Зацепиным и Н.Е.Махсоном в 1967 г. (авторское свидетельство № 302109) для удаления всей плечевой кости и замещения ее идентичной консервированной плече-

вой костью. Первая операция была произведена 10.03.67 г. Н.Е.Махсоном, ассистировал С.Т.Зацепин. Она выполнена у больного 20 лет, страдавшего ретикулоклеточной саркомой правой плечевой кости. За 3 мес до поступления больной подвергался лучевой терапии на аппарате ГУД Со-400 (общая доза 4300 рад) с временным клиническим эффектом. Наступил патологический перелом. При поступлении отмечались контрактура в локтевом суставе под углом 90°, диффузная припухлость в нижней трети плеча, болезненность, повышение местной температуры, расширение сети подкожных вен. На рентгенограммах — обширная деструкция нижней трети плечевой кости, патологический перелом, в средней и верхней трети и в верхнем ме-

442

тафизе плечевой кости — очаги разрежения без четких границ. В легких ме-

тастазов не обнаружено.

Операция — удаление всей плечевой кости и замещение дефекта идентичным трансплантатом, консервированным при —70 °С.

О п е р а ц и о н н ы й д о с т у п : разрез кожи и подкожной клетчатки начинают ниже латеральной части ключицы, проводят в проекции борозды, разделяющей дельтовидную и большую грудную мышцы, продолжают в этой же проекции до средней трети плеча, где постепенно плавно поворачивают кнаружи, переходя на боковую сторону плеча, а в нижней трети — на заднюю ее поверхность. Далее разрез проводят по проекции локтевого нерва в месте расположения его в желобке внутреннего надмыщелка плече-

вой кости. Такой спиральный разрез позволяет отсечь часть дельтовидной мышцы от ключицы и акромиального отростка лопатки, благодаря чему расширяется доступ к головке плечевой кости и капсуле сустава. Затем выделяют плечевую артерию и вену с наиболее крупными нервными стволами и перевязывают крупные ветви плечевой артерии в верхней трети плеча. На границе средней и нижней трети плеча, где разрез проходит по наружной поверхности, выделяют из влагалища лучевой нерв в проксимальном и дистальном направлениях. Нижняя часть разреза позволяет выделить локтевой нерв, пересечь задний и передний отделы капсулы сустава.

Руку больного во время вмешательства укладывают на отдельный боковой столик-подставку; изменение положения ее на операционном столе на

разных этапах операции обеспечивает хороший подход к верхнему, среднему и нижнему отделам операционного поля. Во всю длину кожного разреза

рассекают фасцию плеча, а в верхнем отделе разреза — клювовидно-клю- чично-грудную фасцию. От ключицы вверху и от плечевой кости внизу отсекают дельтовидную мышцу. Насколько близко к кости следует пересекать места ее прикреплений, зависит от локализации опухоли и степени инфильтрации ею мягких тканей. Дельтовидную мышцу на плече пересекают как в сухожильном ее отделе, так и в мышечном. V.cephalica, как правило, не пересекают, но перевязка ее и пересечение допустимы, никаких расстройств при этом не возникает.

Отсеченную внизу и вверху от места прикрепления дельтовидную мышцу в виде фартука отворачивают кзади. Нередко на ее внутренней поверхности можно видеть ствол и мышечные ветви подкрыльцового нерва (n.axillaris). Непосредственно у плечевой кости пересекают сухожилие большой грудной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча выделяют и, если оно входит в ткани, пораженные опухолью, пересекают нижние границы опухоли. Следует по возможности тщательно выделить мышечно-кожный нерв (n.musculo-cutaneus), двигательные порции которого уходят в мышечные брюшки двуглавой и клювовидной-плечевой мышцы. После этого выделяют сосудисто-нервный пучок в верхнем отделе раны. На сухожилии подлопаточной мышцы или у нижнего края этой мышцы лежит подлопаточная артерия — наиболее крупная ветвь подкрыльцовой артерии. Если она препятствует пересечению сухожилия под-

лопаточной мышцы, то ее без ущерба можно перевязать и пересечь (это часто приходится делать), как, впрочем, и другие ветви подкрыльцовой и

плечевой артерий и вен, которые затрудняют мобилизацию магистральных сосудов.

В этой области важным образованием является подкрыльцовый нерв, который следует выделить, чтобы сохранить функцию дельтовидной мышцы. Он отходит от fasciculus posterior плечевого сплетения и идет позади a.axillaris, направляясь вниз кнаружи и кзади. Входит в foramen

443

quadrilaterum вместе с a.circumflexa humeri posterior, огибает заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и уходит в дельтовидную мышцу, которую иннервирует. При осторожном пересечении большой круглой мышцы удается сохранить этот нерв. Отведя кнаружи дельтовидную мышцу, рассекают капсулу плечевого сустава сначала по передней поверхности, а затем отсекают сухожилия мышц от большого и малого бугорка по задней поверхности и полностью мобилизуют верхний конец кости.

Далее от плечевой кости последовательно отсекают сухожилия подлопаточной и широчайшей мышцы спины и все мышцы, прикрепляющиеся к плечевой кости или начинающиеся на ней. В среднем отделе операционного поля удается проследить срединный и лучевой нервы. Последний, формируясь из ветвей fasciculus posterior, уходит на заднюю поверхность плеча. Отсюда легко проследить канал лучевого нерва (края мышц, которые его образуют, частично рассекают). Затем руку следует повернуть так, чтобы стал доступен для осмотра задний отдел операционного поля; здесь заканчивают отсечение мышц, образующих канал лучевого нерва, дальше лучевой нерв прослеживают на всем протяжении до деления его на поверхностную и глубокую ветви, в нижнем отделе операционного поля нерв отводят в сторону.

Для большей уверенности в том, что лучевой нерв не будет пересечен, рекомендуется дополнительно находить его на наружной поверхности плеча, на границе средней и нижней трети. Обнаружение лучевого нерва в этом месте позволяет хорошо и легко выделить его вверх, до середины плеча, где он предлежит к кости, и вниз, до локтевого сустава, где его можно не выделять, а отводить вместе с мышцами.

Локтевой нерв проходит в медиальном отделе раны, располагаясь кнутри и несколько кзади от плечевой артерии, затем, спускаясь вниз, он проникает через межмыщелковую перегородку и располагается позади нее. Здесь в сопровождении верхней локтевой окольной артерии проходит позади надмыщелков в желобе между epicondylus medialis humeri и olecranon, где

располагается непосредственно на кости в sulcus nervi ulnaris. Локтевой нерв покрыт здесь плотной фасцией, которую необходимо рассечь, ввести в

канал раствор новокаина и выделить нерв. Гидравлическая препаровка слабыми растворами новокаина — полезный прием при выделении других со- судисто-нервных образований.

Фасцию, покрывающую n.ulnaris, нужно рассекать осторожно скальпелем, поэтапно вводя в канал изогнутый зажим с тонкими браншами, на котором рассекают фасцию. Локтевой нерв выделяют на протяжении всего канала и переводят на переднюю поверхность надмыщелка, затем приступают к мобилизации и полному выделению нижнего суставного конца плечевой кости.

От внутреннего надмыщелка плечевой кости отсекают сухожилие сгибателей пальцев кисти, приподнимают сухожилие трехглавой мышцы, рассе-

кают задний отдел капсулы локтевого сустава, отсекают сухожилия разгибателей кисти и пальцев, после чего легко пересекают капсулу переднего отдела локтевого сустава. Значительно труднее рассечь и отсечь от места прикрепления задний отдел капсулы локтевого сустава. После полного выделения суставных концов плечевой кости из плечевого и локтевого суставов, мобилизации проксимального и дистального концов кости мышцы плеча рассекают так, чтобы их слой, непосредственно предлежащий к опухоли, был толщиной в несколько миллиметров, и всю плечевую кость с опухолью удаляют. Производят окончательную остановку кровотечения, рану промывают перекисью водорода и другими антисептическими раство-

444

рами. На этом онкологическую часть операции заканчивают. Приводим наше наблюдение.

У больного с дефектом плечевой кости для сохранения удовлетворительной функции руки дефект замещен аллотрансплантатом, консервированным при температуре —70 °С, аналогичным по форме плечевой кости. Иммобилизация в гипсовой лонгете — 10 дней. Рана зажила первичным натяжением. Неврологических расстройств не было. Начаты занятия лечебной гимнастикой. Через 3,5 мес движения в локтевом суставе в пределах 70—110°, в плечевом — сгибание и разгибание 45°, активное отведение плеча отсутствует. На рентгенограммах головка плечевой кости располагается более высоко, чем суставная впадина лопатки. Больной ходит без поддерживающей повязки, ест правой рукой: функция кисти полная. Через 4 мес больной упал, ударившись областью наружного надмыщелка плеча. Появилась

ранка, по поводу которой обратился за медицинской помощью через 2 нед, когда развился нагноительный процесс, который распространился на дистальный отдел

трансплантата.

Произведена резекция дистального отдела трансплантата. Нагноительный процесс ликвидирован. Функция руки заметно не ухудшилась. Через 10 мес после удаления опухоли и всей плечевой кости выявлены метастазы в паховых лимфатических узлах. Произведен повторный курс лучевой и химиотерапии. Через 2 года больной умер от метастазов при отсутствии местного рецидива.

Удаление всей плечевой кости и замещение ее идентичной целой плечевой костью выполнены 2 больным. Если у первого консервированная плечевая кость была несколько длиннее, чем удаленная, но ее удалось поместить в дефект, то у второго больного с паростальной саркомой плечевой

кости (операция выполнена С.Т.Зацепиным) пришлось спилить конец трансплантата, который затем на значительном протяжении рассосался. Получен хороший онкологический результат: больной жив в течение 13 лет.

Функция руки заметно снижена, но больной доволен и отказался от повторной пластической операции.

Аллопластическое замещение всей бедренной кости при злокачественных опухолях было дальнейшим развитием идеи удаления целой длинной трубчатой кости при поражении ее на всем или значительном протяжении. Две

подобные операции выполнены Н.Е.Махсоном в 1969 г. у больного с вторичной хондросаркомой правой бедренной кости, развившейся из очагов хондроматоза.

Операции выполнены из разреза, проведенного по передненаружной поверхности бедра от крыла подвздошной кости до верхней трети голени. После рассечения апоневроза бедра и отсечения мышцы, натягивающей апоневроз, от крыла подвздошной кости вскрывали коленный сустав и после пересечения связок выделяли дистальный суставной конец. Постепенно отсекали мышцы, выделяли сосудистый пучок в средней, нижней и верхней трети бедра с перевязкой всех сосудов, подходивших к кости и опу-

холевым узлам. После пересечения приводящих мышц, а также мышц, прикрепляющихся к большому и малому вертелу, рассекали капсулу тазобедренного сустава и удаляли бедренную кость с опухолью и слоем покрывающих мышц. Дефект замещали идентичным консервированным аллотрансплантатом — целой бедренной костью с обоими суставными концами. Аллотрансплантат нигде не перфорировался. Вокруг шейки бедренной кости капсулу тазобедренного сустава ушивали вместе с лавсановой лентой. Из лавсановой ленты были восстановлены боковые связки коленного сустава, которые подшивали к остаткам связочного аппарата лавсановыми нитями. Конечность фиксировали гипсовой повязкой в течение 2 мес, после чего больным разрешали ходить с костылями и нагружать ногу.

445

У одного больного восстановились движения в тазобедренном суставе и небольшой объем движений в коленном суставе, что позволило ему свободно ходить с палкой на большие расстояния. Через 8 лет возник рецидив

хондросаркомы в мягких тканях верхней трети бедра, пришлось выполнить экзартикуляцию бедра, а еще через 1,5 годэ больной умер от метастазов в легкие. '

У второго больного функциональный результат был хуже, так как из-за большей длины аллотрансплантата пришлось во время операции резецировать головку бедренной кости, что повлекло за собой частичное рассасывание верхнего конца трансплантата. Больной пользовался ортопедическим аппаратом.

Произведенные 4 операции позволили убедиться в онкологической и функциональной оправданности удаления всей длинной трубчатой кости и замещения дефекта идентичной консервированной костью. Однако подо-

брать целую консервированную длинную трубчатую кость для больного можно далеко не всегда, что резко снижает возможности получения хоро-

шего функционального результата. Это дало нам основание [Зацепин С.Т., 1968] предложить изготовление эндопротеза плечевой кости из пластмассы, а для бедра — комплекса из металла (см. главу 36).

Глава 36

Эндопротезирование при опухолях костей

Сохранные операции при опухолях скелета, цель которых — сохранить не только жизнь больного, но и функционирующую конечность, неразрывно связаны с замещением дефектов, образовавшихся после удаления опухо-

ли путем сегментарной резекции или резекции суставного конца кости. Замещение обширных дефектов трубчатых костей — важная проблема совре-

менной костной онкологии.

Замещение дефектов костей путем пластики массивных консервированных костных аллотрансплантатов с суставным концом позволило в конце 50-х — начале 60-х годов сохранить функционирующие конечности тысячам больным. Однако, как уже было показано выше, несмотря на значительные успехи костной аллопластики, остается ряд сложностей, которые ограничивают применение аллогенных суставных концов длинных трубчатых костей.

Это послужило основанием для применения при сохранных операциях по поводу опухолей костей различного рода эндопротезов: тотальных эндопротезов тазобедренного сустава конструкции К.М.Сиваша и М.М.Соколо-

ва (зарегистрирован 3/09—59 г.), эндопротеза коленного сустава К.М.Сиваша, эндопротеза для замещения верхнего конца плечевой кости, предложенного С.Т.Зацепиным (1966)*.

Рождению и развитию эндопротезирования при сохранных операциях — этого нового направления в сохранной хирургии опухолей костей способствовали различные факторы:

* Авторское свидетельство № 124585 выдано К.М. Сивашу и М.М. Соколову «Шарнирный окончатый протез тазобедренного сустава». Зарегистрирован 3 сентября 1959 г.

446

•появление разнообразных инертных и высокопрочных металлических сплавов и пластмасс;

•разработка К.М.Сивашом и М.М.Соколовым оригинального «тоталь-

ного» эндопротеза для тазобедренного, а затем К.М.Сивашом и коленного сустава;

•возможность создания эндопротеза для замещения практически любого дефекта кости путем усложнения существующей или разра-

ботки новой конструкции эндопротеза любой длины, толщины, размера;

•сокращение сроков реабилитации больных после пересадки эндопро-

тезов. Это позволило применять их и у больных с патологическими переломами костей при метастазах в кости;

•создание ряда эндопротезов для замещения целых костей: целой пле-

чевой кости (С.Т.Зацепин), обеих костей предплечья с локтевым суставом (С.Т.Зацепин), всей бедренной кости (С.Т.Зацепин), с тазобедренным и коленным суставами Сиваша.

Эндопротезирование в отделении костной патологии взрослых ЦИТО стали широко применять с 1967 г. К настоящему времени произведено более 260 операций, которые позволили одним больным спасти жизнь и сохранить функционирующую конечность, другим — функционирующую конечность и возможность не только ходить, но и продолжать трудиться. Необходимо помнить, что операции с применением эндопротезирования требуют тщательного подбора и подгонки эндопротеза, безукоризненного проведения оперативного вмешательства, строжайшей (современной) асептики, дренирования раны с активной аспирацией содержимого, применения эффективных антибиотиков, тщательно продуманной и проведенной реабилитации больных.

Некоторые авторы, располагающие небольшим числом наблюдений, считают, что при эндопротезировании количество осложнений ничтожно и функциональные результаты хорошие, поэтому они противопоставляют их результатам, получаемым при аллотрансплантации крупных фрагментов костей. Мы считаем, что делать это необязательно; нет оснований защищать Эндопротезирование путем уменьшения достоинств костной аллопластики, облегчившей внедрение эндопротезирования. Метод пересадки крупных консервированных костных аллотрансплантатов необходимо продолжать разрабатывать, поскольку ряд наших больных после аллопластики суставных концов бедренной и большеберцовой костей ходят и работают более 30 лет.

Наши наблюдения за больными, которым было произведено Эндопротезирование (табл. 36.1), показывают, что не у всех больных удается получить хорошие результаты — они бывают разными. Это, во-первых, зависит от

особенностей опухоли, ее размеров, резекции кости, потребовавшегося иссечения мышц, надежности крепления ножек эндопротеза, процесса реабилитации, массы тела больного, реакции кости больного на введенную интрамедуллярно ножку эндопротеза и других факторов.

Мы не хотели сказанным выше уменьшить положительное значение эндопротезирования при лечении больных с опухолями костей — методики, которую мы внедряли, устанавливали новые показания к ее применению, разрабатывали новые виды эндопротезов и модификации известных. Мы преследовали цель обратить внимание специалистов на необходимость вдумчиво применять Эндопротезирование, совершенствовать его, чтобы улучшить его результаты.

447

Т а б л и ц а 36.1. Эндопротезирование у больных с опухолями костей*

целой бедренной кости — у 35, плечевой — у 27, проксимального конца плечевой кости — у 44 больных.

448

36.1. Эндопротезирование у больных с патологическими процессами в проксимальном конце бедренной кости

Сохранная хирургия опухолей длинных трубчатых костей достигла новых крупных успехов после появления различных конструкций эндопротезов, особенно суставных концов костей и целых «тотальных» суставов. Побудительными причинами для разработки этих конструкций служили самые разнообразные травматические повреждения и заболевания, но не опухоли костей. С конца 40-х годов в литературе появляются сообщения о применении эндопротезирования тазобедренного и других суставов при опухолях костей. Это, как правило, описание одного или нескольких наблюдений [Mnaymneh W. et al., 1964; Тар К., Gaol J., 1965; Chung S., Janes J., 1965; Agrifoglio E., 1965; Pavlansky et al., 1968; Hanslik L., Friedebold G.,

1968, и др.].

Первым полным протезом тазобедренного сустава, который стали широко использовать и который заслуженно получил очень высокую оценку, был протез конструкции К.М.Сиваша, М.М.Соколова (1954). Однако этот эндопротез не сразу начали применять в онкологической практике, многие онкологи отрицательно относились к применению металлических эндопротезов у больных с опухолями костей, считая, что электролитические процессы, происходящие после пересадки эндопротеза, выполненного из марок стали, хотя бы в слабой степени подверженных коррозии, нежелательны в области ложа удаленной опухоли.

Отсутствие онкологических противопоказаний к применению эндопротезов из инертных металлов (кобальто-хромовые сплавы, титан) позволило нам в октябре 1967 г. произвести резекцию пораженных остеобластокластомой головки и шейки правой бедренной кости и заместить дефект типичным эндопротезом для тазобедренного сустава конструкции К.М.Сиваша, М.М.Соколова. Был получен вполне удовлетворительный функциональный результат и хороший онкологический — срок наблюдения 35 лет.

Однако в октябре 1969 г. мы произвели более обширную резекцию верхнего конца бедренной кости по поводу неклассифицированной саркомы, разрушившей не только головку, шейку, но и вертельную область бедренной кости, и, естественно, резекцию пришлось делать, отступив 5—6 см дистальнее видимой клинически и рентгенологически границы опухоли. Образовался дефект значительно большей протяженности, чем тот, который можно заместить обычным эндопротезом Сиваша—Соколова. Мы надели на ножку эндопротеза перевернутый вкладыш и не до конца забили ее в костномозговой канал бедренной кости, и все же произошло укорочение конечности на 5 см. Это дало основание С.Т.Зацепину предложить изготав-

ливать на опытно-экспериментальном предприятии ЦИТО эндопротезы диафизарной частью и с удлиненной ножкой. Так, у эндопротезов появился различной длины «диафиз» для замещения вертельной области и верхнего отдела диафиза бедренной кости, что позволило замещать значительно большие по протяженности дефекты бедренной кости без укорочения конечности, индивидуально подбирая эндопротезы с двумя—девятью кольцевидными утолщениями в верхней «диафизарной» части эндопротеза (рис. 36.1). Такие эндопротезы были положительно оценены В.Д.Чаклиным (1974).

В 1970 г. мы заместили дефект, образовавшийся после резекции, эндопротезом Сиваша у больной с фиброзной дисплазией бедренной кости и тяжелым деформирующим артрозом, но, несмотря на то что костномозговой канал рядом с ножкой эндопротеза заполняли кусочками ауто- и алло-

449

Рис. 36.1. Абластичная резекция верхнего конца бедренной кости.

а — опухоль покрыта слоем мышц; б — замещение верхнего конца бедренной кости эндопротезом Сиваша—Соколова в модификации С.Т.Зацепина, добавлена диафизарная часть.

кости (как это советуют К.М.Сиваш и Ю.Л.Шапиро), ножка эндопротеза продолжала совершать качательные движения и вызывала сильные боли в суставе при ходьбе, хотя и менее интенсивные, чем до операции.

В связи с этим при эндопротезировании больных с расширенным костномозговым каналом, особенно в нижележащих отделах бедренной кости, нами было предложено надевать на дистальный отдел ножки эндопротеза диаметром 18 мм вкладыш меньшего размера с обрезанной в виде неправильного многоугольника опорной площадкой. Острые углы плотно вреза-

лись во внутренний слой коркового слоя бедренной кости и обеспечивали плотную фиксацию ножки эндопротеза в верхнем и нижнем отделах. Подобное крепление было успешно произведено еще у ряда больных, но мы

считаем, что проще и целесообразнее у таких больных фиксировать ножки эндопротеза цементом.

В 1971 г. мы разрабатывали проблему замещения значительного дефекта верхнего конца бедренной кости у больной, ранее дважды оперированной

450