3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_
.pdfЧетвертое, наиболее часто встречающееся показание — злокачественные мягкотканные опухоли в области коленного сустава (синовиомы), на которых мы в настоящей работе не останавливаемся.
Таким образом, мы наблюдали 6 больных: 1) с остеобластекластомой нижнего эпиметафиза бедренной кости с переходом на верхний эпиметафиз большеберцовой кости (3 пациента); 2) с остеобластокластомой нижнего конца бедренной кости гигантских размеров (один больной); 3) с хондросаркомой верхнего конца большеберцовой кости и врастанием опухоли в капсулу сустава до среднего отдела мыщелков бедренной кости (2 больных). Обычно этим больным проводят резекцию нижней трети бедренной кости вместе с тканями капсулы коленного сустава и верхней трети большеберцовой кости (надколенник можно сохранить). Операцию выполняют из переднего продольного доступа. Выше опухоли поднадкостнично обнажают диафиз бедренной кости, пересекают пилой Жигли, так же поступают с большеберцовой костью, но ниже опухоли. Пересекают связки межберцового сустава, отсекают сухожилия мышц-сгибателей голени по
внутренней поверхности и собственную связку надколенника, надколенник со связочным аппаратом поднимают кверху. От задней поверхности капсулы сустава постепенно отводят подколенную артерию и вену после перевязки подходящих к заднему отделу капсулы сосудов. Отсекают икроножную и камбаловидную мышцы, пораженные опухолью кости удаляют. Для замещения дефекта берут трубчатый консервированный аллотрансплантат
— диафиз бедренной кости (желательно без выраженного физиологического изгиба). Рассверливают костномозговые каналы соответственно диаметру титанового гвоздя ЦИТО четырехгранной формы, обычная длина которого 65—70 см. Гвоздь вводят ретроградно в бедренную кость, потом через аллотрансплантат — в большеберцовую. Желательно не только добиться интимного контакта трансплантата с концами бедренной и большеберцовой костей, но и сделать «замки» какого-либо вида или обложить места стыков аутотрансплантатами.
При наличии злокачественной опухоли — хондросаркомы, врастающей в задний отдел капсулы коленного сустава и деформирующего, иногда приходится сначала выполнить дополнительный задний доступ в подколенной впадине для мобилизации магистральных сосудов и отсечения икроножной мышцы от мыщелков бедра, камбаловидной и других мышц от большеберцовой кости. Все 6 больных живы соответственно 14, 12, 8, 7, 5 и 5 лет, местного рецидива нет, ходят без палки.
35.6. Резекция дистального суставного конца большеберцовой кости
Эту операцию производят при обширном поражении опухолью нижнего эпиметафиза кости. Полное замещение дефекта идентичным консервированным аллотрансплантатом осуществлено 5 больным с остеобластокластомой. Резекцию выполняют из разреза по передненаружной поверхности, который проводят так, чтобы он проходил над мышцами разгибателя стопы и пальцев. Такое расположение разреза выгодно тем, что в случае небольшого краевого некроза рана располагается не над пересаженной костью, а над непораженными мышцами. Из этого доступа пересекают кость выше
опухоли, межкостную мембрану и синдесмоз с малоберцовой костью, а также капсулу сустава по передней поверхности. Соединение трансплантата с концом большеберцовой кости производят замком-вилкой Коржа—Та-
431
лышинского, «русским замком с секретом» Зацепина, «русским замком» с болтами. Осуществить соединение технически очень трудно, если не выполнить, как предложила Л.П.Кузьмина, остеотомии малоберцовой кости несколько выше места соединения. Для восстановления дельтовидной связки применяют операцию Гурьева: часть продольно рассеченного сухожилия задней большеберцовой мышцы подшивают к остаткам дельтовидной связки трансплантата. Для правильного соотношения с малоберцовой костью из дополнительного разреза через наружную лодыжку в трансплантат забивают кортикальный штифт.
Через 3—5 мес происходит сращение аллотрансплантата с малоберцовой костью и отмечается хорошая функция голеностопного сустава. Однако с течением времени наступают сужение суставной щели, ее деформация за счет изменения формы суставной поверхности аллотрансплантата и таранной кости, ограничивается объем движений в суставе. Трое больных, наблюдаемые нами в течение 17, 16 и 15 лет, в значительной степени утратили движения в голеностопном суставе, испытывают боли, которые постепенно уменьшаются параллельно уменьшению объема движений. Одна больная ежедневно бегает «трусцой». У одной больной не произошло сращение аллотрансплантата с концом большеберцовой кости, несмотря на длительную (до 8 мес) иммобилизацию, от перегрузки появилась зона перестройки малоберцовой кости, что вынудило больную использовать костыли. Через 3 года 7 мес ей произведена повторная операция — остеотомия малоберцовой кости несколько выше места несращения. Конец дистального отломка подведен к большеберцовой кости так, что он перекрыл место ложного сустава (осуществлена пластика на мышечной ножке); наступило прочное сращение.
Развитие деформирующего артроза через 5—6 лет после операции дало основание С.Т.Зацепину (1969) предложить применять артродез в голеностопном суставе, который, как известно, не нарушает опорную функцию и мало отражается на функции нижней конечности. С.С.Ткаченко предло-
жил аналогичную операцию и произвел ее первый раз 06.05.70 г. (авторское свидетельство № 431869). Поскольку наша методика несколько отличается
от методики, предлагаемой С.С.Ткаченко, мы приводим наш вариант операции, осуществленный у 2 больных (первый раз 02.06.69 г.).
Производят резекцию дистального отдела большеберцовой кости. Из передневнутренней поверхности большеберцовой кости, отступя на 2—3 см от конца опила, выпиливают массивный аллотрансплантат — на 3—4 см длиннее дефекта. Таким образом, на конце большеберцовой кости остается костное кольцо. Дефект в месте взятия трансплантата замещают корковым аллотрансплантатом. Блок таранной кости и наружную лодыжку освобождают от хрящевого покрытия, в блоке таранной кости делают канал, после чего в кольцо на конце большеберцовой кости и в канал таранной вставляют диафиз консервированной малоберцовой кости, которая не нуждается в дополнительной фиксации.
Несколько кпереди, в области шейки таранной кости, готовят паз для аллотрансплантата, верхний его конец одним шурупом фиксируют к коль-
цу. Берут несколько больших трансплантатов из крыла подвздошной кости, перекрывают ими заднюю поверхность дефекта, все трансплантаты поме-
щают так, чтобы они образовали внизу как бы приоткрытый веер, имитируя эпиметафизарное расширение кости, спаивающееся с наружной лодыжкой и нижней третью малоберцовой кости. Наружную лодыжку дополнительным костным штифтом прикрепляют к таранной кости. Для большей прочности можно, по совету С.С.Ткаченко, выше места резекции де-
432
дать синостоз между малой и болыыеберцовой костями, в результате чего образуется костное кольцо, обладающее большой механической прочностью. Прочное сращение наступает сравнительно медленно, после гипсовой иммобилизации приходится назначать ортопедический разгружающий аппарат.
Дефект нижнего конца большеберцовой кости у одной больной был замещен путем билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову (А.Я.Плахов). Для замещения дефекта длиной 18 см потребовалось около 6 мес. Общее время лечения — 2,5 года.
35.7. Резекция суставных концов и последующее замещение дефектов с артродезированием коленного
сустава длинными титановыми штифтами
Характер и особенности опухолевого процесса в костях, образующих коленный сустав, и другие местные причины иногда таковы, что невозможно сохранить подвижность в коленном суставе. Однако в ряде случаев представляется возможным абластично удалить опухоль и сохранить больному хорошо функционирующую опороспособную конечность.
Некоторые авторы, положительно оценивая роль костнопластических операций при остеобластокластоме и хондросаркоме, считают, что надо предостеречь от выполнения таких операций при истинных остеогенных саркомах. Попытка сохранить конечность при этих опухолях, производя резекцию кости с замещением ее трансплантатами, обычно не оправдывает себя: у больных рано появляются метастазы в легкие, и они вынуждены проводить остаток жизни закованными в большие гипсовые повязки. Это замечание полностью справедливо, если пользоваться наиболее широко распространенными методами фиксации костных аллотрансплантатов, но не относится к методу фиксации их длинными титановыми штифтами ЦИТО четырехугольной формы диаметром 10—12—14 мм и длиной 70 см, которые проводят через диафиз бедренной кости и аллотрансплантата, а затем — в большеберцовую кость. Такой метод фиксации обеспечивает стабильную фиксацию, не требующую после операции применения даже гипсовых лонгет. Больной через 8—14 дней способен поднимать ногу в посте-
ли, встать и ходить с помощью костылей, слегка опираясь на ногу. Возможно проведение химиотерапии.
Мы не считаем этот метод операцией выбора при лечении остеогенных сарком. Для лечения таких больных требуется сложное комбинированное лечение: химиотерапия, лучевое лечение, хирургическая операция, чаще ампутация, но в настоящее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что сохранные операции, проведенные в начальных стадиях развития остеогенной саркомы в комплексе с химиотерапией, которая становится все более совершенной, дают результаты не хуже, чем ампутации или экзартикуляции конечностей. Этот метод внедрен в практику С.Т.Зацепиным (1967) и применен у 13 больных. Показаниями к его применению служили остеогенная саркома дистального отдела бедренной кости и отказ больного от ампутации — 9 больных и рецидивы хондросаркомы и паростальной саркомы, остеобластокластомы и паростальной саркомы — 4 пациента (рис. 35.8; 35.9).
Из 9 больных с остеогенной саркомой у 5 произведена операция Вредена (резецированный костный фрагмент с опухолью помещают на 60 мин в
433
Рис. 35.8. Паростальная саркома нижнего конца бедренной кости (а, б). После резекции опухоли дефект замещен аллогенным трансплантатом, соединение по типу заточки, интрамедуллярный штифт, как у оперированного нами другого больного (в, г). Через 30 лет при прыжке аллотрансплантат сломался, наступило сращение отломков. Пациент свободно ходит в течение 35 лет (д).
434
Рис. 35.9. Замещение суставных концов коленного сустава.
а — гигантоклеточная опухоль перешла с бедренной кости на наружный мыщелок большеберцовой кости; б — после резекции обоих эпифизов дефект замещен диафизом консервированной бедренной кости; интрамедуллярно — металлический штифт (операция 1965 г.).
кипящую воду, удаляют опухолевые массы, затем производят реимплантацию костного фрагмента), у 4 пациентов резецированный фрагмент замещен аллогенным трансплантатом, артродезированным в коленном суставе с фиксацией титановым стержнем длиной 60—70 см.
Трое больных с остеогенной саркомой получали адриабластин. Двое из них умерли от метастазов без рецидива на месте произведенной операции через 1 год 8 мес и 2 года 10 мес, судьба третьего больного неизвестна. Из 6 больных, не получавших химиотерапию, 4 человека умерли в сроки от 1 года 7 мес до 3 лет 8 мес, 2 больных после операции умерли в сроки от 1 года 7 мес до 3 лет 8 мес, 2 больных после операции Вредена живы 6 и 7 лет.
Результаты лечения не отличаются от обычных, но все больные ходили до конца жизни на своих ногах с помощью палки или костылей. Четверо больных с другими видами опухолей здоровы и при ходьбе палкой не пользуются.
35.8. Хирургическая тактика при опухолях суставных концов костей и нагноениях после операций
Наличие злокачественной формы остеобластокластомы верхнего эпи-
метафиза большеберцовой кости с гнойным процессом при рецидиве опухоли после двух операций с костной ауто- и аллопластикой служит показанием к ампутации конечности. При комбинации опухолевого и гнойного процессов требуется радикальная обширная резекция суставного конца
435
кости. При наличии обширного дефекта необходимо его пластическое закрытие, но аллотрансплантацию идентичным суставным концом в условиях гнойного процесса не производят, как и аллопластику. При замещении дефекта по методике Илизарова можно добиться успеха, но при этом теряется подвижность в коленном суставе. Приводим наше наблюдение.
Больная К-на, 17 лет. В 1971 г. по поводу остеобластокластомы внутреннего мыщелка большеберцовой кости в одной из больниц Ярославля ей выполнили кра-
евую резекцию с пластикой дефекта кортикальными аллогенными трансплантатами. Через 10 мес в связи с рецидивом, поразившим весь эпиметафиз, произведена околосуставная резекция, в обширную полость помещены аллотрансплантаты. Наступило нагноение с обильным гнойным отделяемым и свищом большого размера.
Препараты опухоли изучены морфологами ЦИТО. Установлен диагноз: злокачественная форма остеобластокластомы (рис. 35.10).
Как и в описанных выше наблюдениях, мы выбрали для замещения дефекта эндопротез из метилметакрилата, идентичный по форме суставному концу кости, со штифтом на нижнем конце, который мы ввели в костномозговой канал диафиза большеберцовой кости. Боковые связки и собственная связка надколенника подшиты к эндопротезу через просверленные в нем каналы. Подведение антибиотиков к поверхности эндопротеза позволило получить первичное заживление раны. Через
3 мес больная стала ходить без костылей, восстановился полный объем движений в коленном суставе, много ходила, танцевала. Через год произошел перелом эндопротеза у основания штифта, введенного в костномозговой канал; это вначале не отразилось на опорной функции конечности, но постепенно наступило укорочение конечности на 5—6 см за счет смещения эндопротеза. Метод второго оперативного вмешательства был разработан не сразу.
Больная поступила в отделение в 1977 г., с помощью дистракционного аппарата устранено укорочение конечности и смещение эндопротеза. Изготовлены штифты
(диаметром 14 и 16 мм) из нержавеющей стали с кольцевидными утолщениями. Операция (после снятия дистракционного аппарата) заключалась в обнажении места перелома, т.е. стыка эндопротеза с большеберцовой костью. Удален отломившийся зуб эндопротеза. Сверлом проделаны каналы в эндопротезе и в большеберцовой кости, которые заполнили цементом. Затем в костномозговой канал и канал эндопротеза был введен металлический штифт. Через несколько минут наступила
надежная фиксация эндопротеза. Больная опять получила возможность свободно ходить, восстановились движения в коленном суставе.
Это наблюдение дает нам право рекомендовать применение пластмассовых эндопротезов суставных концов с каналом в дистальном конце, чтобы на втором этапе операции после ликвидации инфекции с помощью металлического штифта и цемента добиться надежного соединения. Применять металлические фиксаторы во время первой операции при нагноении нельзя, так как опасность воспалительного процесса возрастает. Однако это положение неоднозначно. Мы располагаем наблюдением, когда пластмассовый эндопротез нашей конструкции с ножкой в виде штопора был помещен на место инфицированного аллотрансплантата верхнего конца плечевой кости с хорошим результатом. Во время операции был не только иссечен свищевой ход и удален инфицированный аллотрансплантат, но и иссечены все грануляции.
Переломы, несращения и рассасывание суставных аллотрансплантатов после обширных резекций суставных концов бедренной и большеберцовых костей, образующих коленный сустав, наблюдались у 11 наших больных: у 10 из них трансплантаты замещали нижний конец бедренной кости и у одного — верхний конец большеберцовой кости. Переломы наступали через 1,5—5 лет после пересадки, наиболее часто — на месте недостаточно
436
Рис. 35.10. Нагноение после экскохлеации злокачественной гигантоклеточной опухоли и костной аллопластики.
а — гигантоклеточная опухоль; б — резекция и
замещение суставного конца эндопротезом из метилметакрилата; в — при нагноении кости в области диафиза дефект может быть замещен цилиндрической вставкой из метилметакрилата.
437
совершенно выполненного соединения аллотрансплантата с костью реципиента. У этой группы больных были резко ограничены движения в колен-
ном суставе, у некоторых к тому же наблюдались резко выраженные рубцовые изменения окружающих тканей и явления неполной конгруэнтности суставных поверхностей, что не позволяло рассчитывать на восстановление достаточного объема движений после повторной операции. Таким больным по предложению С.Т.Зацепина места перелома, несращения, рассасывания аллотрансплантата фиксировали мощным титановым штифтом, проводимым интрамедуллярно. Выполняли продольный разрез, разъединяли кости на месте соединения, рассверливали костномозговой канал бедренной кости и затем аллотрансплантата (у 3 больных с переломом аллотрансплантата в метадиафизарной зоне аллотрансплантаты заменены новыми). Титановый штифт диаметром 11 —14 мм и длиной 65—70 см вводили ретроградно в бедренную кость, затем — в дистальном направлении через аллотрансплантат и коленный сустав в костномозговой канал болыиеберцовой кости до границы средней и нижней трети. Вследствие физиологического изгиба бедренной кости в сагиттальной плоскости и не соответствующей ему кривизны аллотрансплантата почти всегда наблюдаются значительные трудности в проведении штифта, который необходимо до операции изогнуть.
У большинства больных приходится вскрывать коленный сустав, иногда опиливать суставные поверхности костей и на глаз проводить штифт в большеберцовую кость. До операции трудно придать штифту необходимую кривизну и подправлять приходится во время операции, что очень трудно, так как титановый штифт диаметром 11 — 14 мм даже сильный мужчина согнуть в стерильных условиях не может, поэтому мы предложили приспо-
собление для изгиба штифтов в стерильных условиях. У всех больных получены хорошие функциональные и анатомические результаты. После операции не требуется наружная фиксация, через несколько дней больные поднимают ногу, встают с постели и ходят с костылями, через 16—24 дня большинство пациентов можно выписывать домой. Через 2—4 мес они начинают ходить с палкой или без нее.
35.9. Лечение нагноений после пересадки массивного костного аллотрансплантата
При операциях, связанных с аллопластическим замещением дефектов, кроме опасности инфицирования раны (капельная, воздушная, эндогенная инфекция), возможен занос инфекции с аллотрансплантатом. Хотя заготавливаемые в специальных банках костные трансплантаты тщательно проверяют на стерильность, полностью исключить возможность развития в них инфекции в процессе заготовки и длительного хранения нельзя. В связи с этим каждый пересаживаемый костный трансплантат подвергают бактериологическому исследованию в операционной (посевы трансплантата), а малейшее подозрение на возможное нарушение стерильности является поводом к отказу от его использования.
Аллогенный костный аллотрансплантат, особенно массивный в виде суставного конца или целого сегмента трубчатой кости, представляет собой ткань с резко пониженной жизнеспособностью. Пересаженный реципиенту, он длительное время лишен кровоснабжения, которое восстанавливается только постепенно, по мере прорастания сосудов в его поверхностные слои. Проводимые нами в течение ряда лет патоморфологические исследования (Г.И.Лаврищева) удаленных по различным причинам гомологичных
438
трансплантатов (целые или их часть), специальные исследования с помощью изотопов 87С (совместно с В.А.Семеновым), а также использование феномена флюоресценции в ультрафиолетовом свете антибиотиков тетрациклинового ряда (Н.Е.Махсон, В.М.Мельникова, З.Г.Сиринова) привели нас к убеждению, что в первые годы после пересадки аллогенные костные трансплантаты прорастают капиллярными сосудами только по поверхности (на глубину 2 мм). Основная толща массивного костного трансплантата остается неваскуляризованной и, следовательно, мертвой тканью в течение длительного времени, исчисляемого годами, хотя у некоторых больных происходит полноценное замещение аллотрансплантата костей тканью реципиента.
Это создает особый характер развития инфекции в пересаженном аллотрансплантате. Микроорганизмы развиваются в мертвой костной ткани трансплантата, не вызывая соответствующей реакции, поэтому инфекционный процесс в пересаженном аллотрансплантате нельзя квалифицировать как остеомиелит в обычном понимании.
Наши многолетние наблюдения позволяют отметить следующие особенности воспалительного процесса при наличии аллотрансплантата у больного:
• консервированный аллотрансплантат в первые недели и месяцы после пересадки, не являясь живой тканью, не может ответить воспалительной реакцией на проникновение в него микроорганизмов, а служит лишь питательной средой для них;
•воспалительный процесс развивается в мягких тканях, окружающих аллотрансплантат;
•воспалительный экссудат и гной из мягких тканей постепенно прони-
кают в прилежащие ячейки спонгиозы аллотрансплантата, распространяясь по гаверсовым каналам или межбалочным пространствам. Плотная кортикальная пластинка аллотрансплантата в меньшей степени подвержена проникновению инфекции;
• противовоспалительное лечение может купировать воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих аллотрансплантат, но не может воздействовать на микроорганизмы, проникающие в неваскуляризованный аллотрансплантат.
Нагноение, развившееся в окружающих аллотрансплантат тканях и приводящее к пропитыванию его гноем, является одним из тяжелых осложнений костной аллопластики. Мы отметили его у 16 (8,7 %) из 184 больных, подвергнутых обширной резекции костей с замещением дефекта гомологичным костным трансплантатом. У 15 больных нагноительный процесс закончился формированием свища, инфекция распространилась на трансплантат, всем пришлось удалить трансплантат. У одного больного свищ закрылся после раннего применения гипериммунной антистафилококковой плазмы.
Особую группу составили 4 больных, у которых нагноение или некроз краев раны при обычных методах лечения (без ранней кожной пластики) привели бы к инфицированию трансплантатов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Нагноительный процесс, распространившийся на трансплантат со стороны инфицированных мягких тканей послеоперационной раны, отмечен у 6 больных. Следует подчеркнуть, что даже незначительное инфицирование краев раны или серозные выделения, которые в обычной хирургической практике не имеют большого значения, а нередко и не учитываются как нагноение, при аллопластике могут привести к
439
самым тяжелым последствиям, особенно в тех случаях, когда трансплантат расположен близко к коже и не прикрыт толстым слоем мягких тканей. Не случайно, что у 4 из 6 больных рассматриваемой группы аллопластику массивными трансплантатами производили после резекции проксимального отдела большеберцовой кости.
Близким к описываемому был механизм развития нагноительного процесса у 3 больных, у которых наступил некроз краев раны. У 2 других пациентов над трансплантатами образовались пролежни вне зоны операционной раны. Это осложнение всегда сопровождается развитием инфекции, предупредить распространение которой на трансплантат чрезвычайно
сложно.
У 3 больных инфекция распространилась на трансплантат по спицам компрессионного аппарата при применении чрескостного внеочагового остеосинтеза. Наложение компрессионных аппаратов во многом способствует консолидации трансплантата с костью реципиента, однако опасность инфицирования трансплантата при использовании этого метода ограничи-
вает его применение в клинике.
У 4 больных инфицирование трансплантата произошло на почве скопления вокруг него серозно-кровянистого отделяемого. Нагноение в этом случае отличается от такового при банальной гематоме и связано с реакцией окружающих тканей на аллогенный трансплантат. Накопление сероз- но-кровянистой или серозной жидкости вокруг трансплантата отличается упорством. Несмотря на тщательное соблюдение асептики и введение антибиотиков после пункции, процесс может закончиться образованием свища вначале с асептическим отделяемым. Вскоре присоединяется стафилококковая инфекция, ликвидировать которую чрезвычайно трудно; в таких ситуациях неоценимую помощь оказывает антистафилококковая гипериммунная плазма. Мы наблюдали подобные осложнения у 4 больных, свищи открывались через 3—6 нед, у 2 человек — через 10 мес после операции; им необходимо иссечь и зашить рану.
С 1968 г. по предложению С.Т.Зацепина в отделении стали применять активную хирургическую тактику в случаях, когда у больных в результате расхождения краев раны, краевых некрозов или инфицирования раны образуется свищ, соединяющийся с трансплантатом: иссекают некроз, производят раннюю кожную пластику лоскутом на ножке, донорское место закрывают свободным кожным аутолоскутом. По такой методике оперировано 16 больных, у всех достигнут положительный результат.
Однако 3 больным из-за активного гнойного процесса пришлось ампутировать ноги, 2 больным — удалить аллотрансплантаты (рис. 35.11). После их удаления остается большая по объему и протяженности гнойная полость, которая медленно заполняется грануляциями, и в конце концов образуется очень плотный массивный рубец, резко деформирующий соответствующий сегмент конечности (нижнюю треть бедра или верхний отдел голени). Магистральные сосуды бывают притянуты к рубцу, поэтому повторные операции с иссечением рубца с целью подготовки ложа для новых трансплантатов — очень трудное или даже невыполнимое мероприятие. Пересадка крупных ауто- и аллогенных трансплантатов в инфицированные рубцовые ткани также дает мало надежды на успешное приживление и последующую репаративную регенерацию.
Учитывая это, мы [Зацепин С.Т., 1968] предложили и осуществили следующее: удалили аллотрансплантат нижнего суставного конца бедренной кости, пропитанный гноем, тщательно удалили все грануляции, обработали антисептиками рану и заместили дефект эндопротезом из органического
440