3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 34.5. Гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища.

Опухоли и опухолеподобные заболевания костей кисти. В нашем отделении было оперировано 555 больных с опухолями и диспластическими заболеваниями костей кисти. С доброкачественными заболеваниями было 407 человек (73,3 %), со злокачественными — 60 (10,8 %) и диспластическими процессами — 88 больных (15,9 %). Чаще всего встречались энхондромы (206 больных), наиболее часто локализовавшиеся в фалангах пальцев. Хондросаркомы при этом составляли половину больных с длительно существовавшими хондромами, которые претерпевали злокачественное перерождение. Наиболее часто производили краевую резекцию у 335 больных с аллопластикой дефекта у 114, аутопластикой — у 36 и гидроксиапатитом — у 12 больных. У 41 пациента произведено эндопротезирование фаланг (метилметаксилат).

Гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ раздвигает сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, вызывая деструкцию фаланги (рис. 34.5).

З.Н.Уразгильдеев, О.М.Бушуев, Г.Н.Берченко создали биокомпонентный материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и анти-

биотика, выпускаемый фирмой «Интермедапатит» (Москва). Этот препарат коллапап (патент № 2155552 от 10.09.2000) с успехом применяется более 5 лет для замещения полостей в костях, даже остеомиелитических, если они предварительно обработаны инструментально долотами, острыми ложками, а затем антисептиками с ультразвуковой кавитацией, вакуумированием.

При гистологическом исследовании биопсийного материала через 6—8 нед после операции в области остеомиелитической полости были обнаружены

новообразованные костные трабекулы, содержащие включения резорбируемого коллапана. Он может найти широкое применение при краевых и околосуставных резекциях в костной патологии.

411

Глава 35

Аллопластика при лечении опухолей длинных трубчатых костей

35.1. Резекция суставного конца кости и его замещение массивным аллотрансплантатом

Вопрос о замещении больших дефектов длинных трубчатых костей всегда занимал хирургов. Одним из методов, способствующих регенерации костей на протяжении, является поднадкостничная резекция с декортикацией и оставлением части непораженных участков кости. Метод рекортикации был предложен Т.Кохером, который писал: «Сохранение кортикального слоя кости необходимо не только для апофизов, но принципиально на всем протяжении резецируемой области. Поэтому я удаляю надкостницу при помощи острого распатора вместе с поверхностным кортикальным слоем кости с целью более верного сохранения остеопластического слоя камбия. Сохранение поверхностного слоя кости, по красивым доводам Ollies, дает хорошую костную продуктивность надежнее, чем если сохранена одна только надкостница». О декортикации как методе Кохера писали Н.И.Дьяконов и В.А.Рейн (1903), указывая, что она обеспечивает более быстрое восстановление кости и сращение отломков. Ранее русскими хирургами В.М.Реклицким (1839), В.А.Караваевым производилась поднадкостничная резекция по типу декортикации.

Вторым методом является аутопластическое замещение дефектов костей. Однако замещать большие участки длинных трубчатых костей костными аутотрансплантатами часто трудно или невозможно. Как правило, это ведет к потере функции крупных суставов. Взятие большого фрагмента здоровой кости для пластического замещения большого дефекта — всегда сложная, травматичная операция, особенно для детей и подростков. При резекции верхнего конца большеберцовой кости прибегают к аутопластике дефекта, распиливая вдоль нижнюю и среднюю трети бедренной кости. Полученный таким образом фрагмент переворачивают на 180° и замещают дефект верхней трети большеберцовой кости, обязательно артродезируя при этом коленный сустав (операция Путти—Ювара, Бойчева, Новаченко, Мерль д'Обинье в различных модификациях). Мы применили этот метод у 4 больных с остеобластокластомами верхнего конца большеберцовой кости.

Р.Р.Вреден с 1922 г. начал применять обширные резекции пораженных отделов длинных трубчатых костей и замещал их одним или двумя костными аутотрансплантатами, используя для этого гребень большеберцовой кости или малоберцовую кость. При вовлечении в опухолевый процесс суставного конца ему приходилось жертвовать функцией сустава и внедрять трансплантаты в суставную поверхность сочленяющейся кости. Р.Р.Вреден неоднократно демонстрировал на заседаниях хирургического общества им. Пирогова подобных больных и отмечал, что этот метод, хотя и травматичен в связи с необходимостью выполнения фактически двух операций (резекция пораженного участка кости и взятие аутотрансплантатов), получает в нашей стране широкое распространение.

Однако не всегда эти операции приводили к хорошим функциональным результатам, так как в 1934 г. Р.Р.Вреден написал, что «...для нижних ко-

412

нечностей хороший протез зачастую лучше обеспечивает функцию, чем остеопластика после резекций». При больших резекциях плечевой, бедренной, большеберцовой костей часто замещение дефекта было неадекватным: соответствующий сегмент конечности укорачивался, пересаженные аутотрансплантаты были короче, тоньше, чем участок резецированной кости. В результате укорочения и потери функции сустава больные оставались хромыми, более тонкий замещенный участок кости не выдерживал нагрузки и ломался.

Все это уже давно заставило врачей пытаться пересаживать кости от трупов. Первые попытки относятся к эпохе Возрождения. Мы не имеем

возможности изложить историю этого вопроса, укажем лишь, что методы пересадки костей от животного к животному активно разрабатывались в прошлом веке. Подробное описание их приведено в работе Н.И.Башкирцева (1910), который считал, что особый вклад в решение проблемы пересадки костей сделали Е.И.Богдановский и Карпинский (1860), Космовский (1873), М.М.Руднев (1879), Радзимовский (1881), Oilier (1858, 1860), Boname (1885).

В начале XX в. ряд хирургов, в частности Lexer (1907), выполнили ряд операций по пересадке аллогенного суставного конца кости или целого сустава в эксперименте и в клинике. Однако после тяжелых неудач эти операции были оставлены во всех странах.

Проблема пересадки костей требовала нового биологического обоснования, каковым явилось развитие идеи П.И.Бахметьева (1912), разработавшего теоретические предпосылки консервирования тканей и показавшего, что низкие температуры максимально замедляют обменные процессы в тканях. Разработка методики консервации костной аллоткани путем охлаждения связана с именами Smit (1937), И.Л.Зайченко (1940), Jnclan (1942) и Herberg (1949), которые впервые предложили использовать температуру от —50 до —70 °С для длительного хранения тканей.

Первые благоприятные результаты пересадки небольших фрагментов кости в клинике с целью фиксации отломков при переломах и в ортопедической практике послужили основанием для создания во многих странах

мира в начале 50-х годов лабораторий-банков для консервирования тканей с помощью низких температур. Большой вклад в клиническое изучение аллопластики костной ткани внес аргентинский ортопед C.Ottolengi. F.J.Malinin сыграл большую роль в разработке консервации различных тканей.

Первые банки консервирования тканей в нашей стране организованы в Ленинграде и Москве в ЦИТО Н.Н.Приоровым и М.И.Пановой в 1956 г. С этого времени начинается широкое и углубленное изучение возможности пересадки аллотрансплантатов костей, консервированных холодом, а затем и другими методами. Затем лаборатории консервации тканей создаются во

многих городах.

Первые четыре пересадки консервированных холодом суставных концов костей у больных с опухолями костей произвел в начале 1958 г. в ЦИТО С.Т.Зацепин: у 2 больных с энхондромами пястных костей (рис. 35.1) и у 2 — с хондросаркомой и сосудистой опухолью суставного конца лопатки. При выполнении этих операций С.Т.Зацепин (1959, 1961) использовал две оригинальные, разработанные им методики: соединение конца аллотрансплантата с концом резецированной кости больного — «русский замок с секретом» и подшивание капсулы сустава к суставному концу гомотрансплантата; методика соединения по Зацепину—Махсону заточкой специальными фрезами и другие методы. В 1958 г. А.С.Имамалиев также начал

413

Рис. 35.1. Аллопластика пястных костей.

а — рентгенограмма кисти больного, у которого резецирована V пястная кость и замещена

идентичной аллокостью (1959 г.), соединение по типу «русский замок»; б — в пястно-фалан- говом суставе капсула подшита по методике С.Т.Зацепина; в, г — полная функция в пястнофаланговом суставе.

пересаживать в клинике суставные концы длинных трубчатых костей (дис-

тальный конец лучевой, суставные концы бедренной, большеберцовой, плечевой костей, всего 26 операций).

Первые успехи этих абластичных, радикальных сохранных операций положили начало более широкому распространению и более глубокой разработке этого метода. Наиболее глубоко и всесторонне начали разрабатывать эту проблему и внесли наиболее весомый вклад в ее решение А.С.Има-

414

Рис. 35.2. Оперативные доступы к суставным концам (а—к).

малиев (1954), П.П.Коваленко (1957), С.Т.Зацепин (1958), С.С.Ткаченко (1960), М.В.Волков (1960), А.А.Корж (1962), Н.Н.Трапезников (1963), И.Л.Крупко, Н.Е.Махсон и другие отечественные ортопеды. В нашем отде-

лении большую клиническую работу по аллопластике суставных концов вели Л.П.Кузьмина, В.Н.Бурдыгин и А.В.Перец.

В лечении опухолей длинных трубчатых костей решающее значение имели внедрение в клиническую практику пересадки суставных концов длинных трубчатых костей, которыми замещали дефекты, образовавшиеся после резекций, а также внедрение метода пересадки крупных суставных аллотрансплантатов в практику других институтов, клиник и больниц*. Приводим описание оперативных доступов и методики соединения костей (рис. 35.2; 35.3).

1. Для резекции дистального конца лучевой или локтевой кости мы пользовались прямым разрезом по разгибательной поверхности предплечья. Однако при резецировании обеих костей предплечья (при злокачественных

* Постановлением Центрального Комитета КПСС и Совета Министров СССР от 27 октября 1977 г. С.Т.Зацепину, А.С.Имамалиеву, Н.Г.Трапезникову, А.А.Коржу, С.С.Ткаченко, П.П.Коваленко, Я.Г.Дуброву, В.Д.Чаклину присуждена Государственная премия СССР за экспериментальное обоснование, клиническую разработку и внедрение в практику метода пересадок крупных костных аллотрансплантатов человеку.

415

Рис. 35.3. Методики соединения костей, не требующие металлических фиксаторов типа «русский замок» (а), «русский замок с секретом» (б) по С.Т.Зацепину и другие методы (в—з).

опухолях) следует делать разрез по сгибательной поверхности, который позволяет осуществить планомерное выделение всех важных анатомических структур — сосудов, нервов, сухожилий и в то же время не нарушить аблас-

тику.

2. Для удаления обеих костей предплечья вместе с межкостной мембраной разрез проводят по сгибательной поверхности плеча, локтевого сустава, всего предплечья и лучезапястного сустава. Этот доступ позволяет осуществить на первом этапе выделение плечевой артерии, места ее деления на локтевую, лучевую и межкостную, выделить срединный и локтевой нервы, отсечь от мест прикрепления сухожилия двуглавой и плечевой мышц, рассечь капсулу локтевого сустава и вывихнуть кости предплечья в

локтевом суставе, а также выделить все важные в анатомо-функциональ- ном отношении образования на протяжении всего предплечья и лучеза-

пястного сустава.

3. Резекцию локтевого сустава при опухолях лучше производить из двух доступов — по сгибательной и разгибательной поверхности. На сгибательной поверхности осуществляют те же манипуляции, которые описаны выше, и отсекают мышцы, прикрепляющиеся к наружной и внутренней поверхности эпиметафиза плечевой кости. По разгибательной выделяют лок^ тевой нерв, отсекают сухожилие трехглавой мышцы и рассекают капсулу сустава.

4. Резекцию верхнего конца плечевой кости лучше выполнять из разреза по желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами, продолжив разрез кверху до ключично-акромиального сустава, с отсечением ключич-

416

ной части дельтовидной мышцы. В последующем это не отражается на ее функции, но значительно расширяет операционное поле и облегчает рассечение капсулы плечевого сустава и других мягкотканных образований в том случае, когда доброкачественная опухоль полностью разрушила головку плечевой кости.

5.Доступ для удаления всей плечевой кости описан подробно в соответствующем разделе.

6.Три различных доступа для резекции головки малоберцовой кости при

опухолях различной величины описаны в главе 34.

7. Для резекции верхнего конца болыиеберцовой кости мы предпочитаем доступ по передненаружной поверхности, чтобы при зашивании раны над аллотранслантатом или эндопротезом были не только кожа, подкожная клетчатка и фасция, но и мышцы, что помогает сохранить аллотрансплантат при краевом некрозе кожи. Следует помнить, что при разрушении задней стенки эпиметафиза большеберцовой кости выделение нужно осуществлять сверху после полного рассечения связочного аппарата сустава и смещения костей голени вперед. При этом условии капсула опухоли будет прикрыта камбаловидной мышцей и выделение пройдет абластично. При выделении же от дистального конца после пересечения большеберцовой кости в проксимальном направлении почти обязательно произойдет нарушение капсулы опухоли, так как хирург, желая избежать ранения подколенных сосудов и осуществляя препаровку в тесном пространстве между опухолью и камбаловидной мышцей, нарушит целость опухоли. Обоснование для доступа в нижней трети голени те же.

8. Резекцию дистального конца бедренной кости следует выполнять из доступа по медиальной поверхности с рассечением волокон внутренней головки четырехглавой мышцы бедра (что не влечет за собой нарушения ее функции), так как это позволяет обнаружить бедренную артерию и вену, а затем уже спокойно выделить сосуды в проксимальном и дистальном направлениях и, не опасаясь поранить сосуды, осуществить мобилизацию нижнего суставного конца бедренной кости.

9. Резекцию верхнего конца бедренной кости при опухолях нужно осуществлять из широкого доступа Олье—Мерфи—Лексера. При этом доступе легче абластично выполнить операцию, на расстоянии от кости и опухоли отсечь мягкие ткани, сухожилия, мышцы, капсулу тазобедренного сустава непосредственно от края вертлужной впадины, отвести бедренную артерию

ивену, седалищный нерв.

10.Доступ Зацепина для экстирпации (удаления) всей бедренной кости

одним блоком описан в главе 36 — «Эндопротезирование при опухолях костей».

Как установлено при длительных (до 36 лет) наблюдениях, при хорошем сопоставлении опила аллотрансплантата с опилом резецированной кости, а также при идеальной иммобилизации в течение 2—3 мес образуется спайка и начинается прорастание костной ткани из конца кости больного (реципиента) в конец аллотрансплантата. На поверхности аллотрансплантата образуется тонкий слой соединительной ткани — новая надкостница, обеспечивающая постепенное замещение ткани аллотрансплантата новой костной тканью. Степень замещения варьирует и зависит, очевидно, от иммунологических реакций и способности организма больного к репаративной регенерации. В редких случаях переломов трансплантатов отломки срастаются за счет новообразований кости, частично заместившей пересаженный аллотрансплантат, который уже стал частью организма реципиента, поэтому называть его биологическим эндопротезом не следует.

417

Полное замещение, полная перестройка массивного аллотрансплантата, очевидно, происходят сравнительно редко, но, как правило, отмечает-

ся такое замещение, при котором массивный аллотрансплантат может выносить длительную и большую нагрузку и метаболические процессы в нем происходят на таком высоком уровне, что не наступает его «усталостный» перелом, как в плюсневых костях при «маршевой стопе», первых ребрах, шейке бедренной кости при длительных механических перегрузках. Это позволяет считать, что в аллотрансплантации массивных костных трансплантатов, консервированных замораживанием, в твердых пластмассовых брикетах и обработанных другими способами, достигнуты принципиальные успехи.

Нельзя, однако, сказать, что при применении разработанных методик консервирования тканей, хранения и механической обработки массивных костных аллотрансплантатов иммунологическая несовместимость в большинстве случаев снижается настолько, что осложнений в виде частичного рассасывания и переломов пересаженных костных фрагментов не бывает. Эти осложнения, являющиеся следствием биологической несовместимости, авторы наблюдали, но частота их при правильно выбранных показаниях колебалась от 8 до 17 %. Это зависит как от иммунологически обусловленных реакций организма больного на аллогенный костный трансплантат, так и от некоторых анатомических особенностей: чаще наблюдается рассасывание метафизарной зоны при пересадке верхнего суставного конца плечевой кости и дистального конца лучевой кости, где имеются отверстия большого диаметра, остающиеся от входящих в эти отделы сосудов, что позволяет лимфоцитам больного быстро вступать в контакт с костным мозгом спонгиозы аллотрансплантата. Однако гораздо чаще наблюдаются неудачи при нарушении правил соединения аллотрансплантата с костью реципиента. При операциях на костях их отломки быстро спаиваются костной мозолью.

При аллотрансплантации никакие технические и методические просчеты недопустимы, так как биологические и иммунологические реакции быстро усугубляют недостатки оперативной техники и будут действовать отрицательно, в результате чего неудача почти всегда неминуема.

Вот почему все авторы уделяли самое пристальное внимание методике выполнения операций по пересадке крупных костных суставных аллотрансплантатов, так как она в значительной степени обеспечивает успех [Зацепин С.Т., 1961; Имамалиев А.С., 1962; Корж А.А., Талышинский А.А., 1966; Махсон Н.Е., 1968, и др.].

Установлено, что метод пересадки консервированных суставных концов длинных трубчатых костей позволил у больных с доброкачественными и некоторыми злокачественными опухолями полноценно замещать дефект практически любой кости и любой протяженности. На его основе были разработаны и начали широко применяться абластичные обширные резекции суставных концов и диафизов костей, т.е. принципиально новые виды сохранных операций, в которых соединены радикализм и абластичность с восстановлением анатомической формы, с сохранением функции сустава и всей конечности. Следовательно, был сделан большой вклад в решение проблемы трансплантации, положено начало новому направлению в развитии онкологии костной системы (на основании этих разработок позднее было внедрено эндопротезирование как особая форма сохранных операций). Это позволило свести к минимуму местные рецидивы

418

и сохранить не только опорную функцию нижних конечностей, но и функцию (в той или иной степени) соответствующего сустава. Такие операции особенно показаны при остеобластокластоме, хондробластоме, хондроме, хондросаркоме высокой и средней степени зрелости, паростальной саркоме и некоторых других опухолях и неопухолевых процессах (эхинококкоз кости, туберкулез).

Метод аллопластических пересадок консервированных суставных концов костей позволил излечить от опухолей различных видов несколько тысяч больных в нашей стране, хотя совершенно ясно, что этими работами не была полностью разрешена проблема аллотрансплантации.

Аллотрансплантация костей сопровождается рядом осложнений, причем с некоторыми из них мы уже научились бороться. Хотя в настоящее время широкое распространение получает эндопротезирование суставных концов и суставов, при котором не возникает биологических проблем и техника проще, аллотрансплантация крупных костных фрагментов остается большим успехом трансплантологии.

Иммунологические реакции при аллотрансплантации консервированных

суставных концов. Это большая и сложная проблема. Следует напомнить, что кость — сложный орган, состоящий из двух различных тканей, в кото-

ром собственно костная ткань находится в интимном соседстве с костным мозгом, особенно в метафизарных отделах длинных трубчатых костей. Многие клиницисты и иммунологи, исследующие трансплантационный иммунитет при пересадке суставных концов, анализируя судьбу трансплантата, не учитывают эту очевидную двойственность и впадают в методическую ошибку, пытаясь разрешить неразрешимую задачу.

Пересадка крупного фрагмента суставного конца кости — это не пересадка костной ткани, а пересадка, вернее — трансплантация, костного органа.

Наблюдая более частое рассасывание метаэпифизарных зон аллотрансплантатов верхнего конца плечевой кости или дистального конца лучевой, некоторые авторы, зная о наличии в этой зоне большого количества отверстий, остающихся от питающих кость сосудов, выражают недоумение. Эти отверстия, по их мнению, являются готовыми воротами для врастания сосудов, без которых невозможно образование новой костной ткани. На практике оказывается, что эти отверстия — готовые ворота для иммунологических реакций несовместимости, но не с костной тканью консервированного аллотрансплантата, а с его костным мозгом. Костные балочки метафиза и его тонкий кортикальный слой рассасываются попутно, находясь в центре иммунологического конфликта, вызванного не ими. Это очень четко подтверждается и клинико-рентгенологическими наблюдениями: у больных с пересаженным верхним суставным концом плечевой кости остаются целыми часть головки, покрытая суставным хрящом и субхондраль-

ной пластинкой, и диафизарная часть аллотрансплантата, где хирург имеет возможность тщательно выскабливать костный мозг, тогда как метафизарная часть, где костный мозг не удаляется, рассасывается полностью. Конечно, это не результат безукоризненно строго иммунологического исследования, но это гипотеза, которая многократно подтверждена и другими клиническими наблюдениями. С.Т.Зацепин и Т.Н.Шишкина не наблюдали рассасывания верхней метафизарной зоны плечевой кости, если оставляли на ней надкостницу и сухожилия прикрепляющихся мышц, которые закрывают отверстия в кортикальном слое кости. Сухожилия мышц оставляли на аллотрансплантате и подшивали к ним отсеченные сухожилия мышц больного, что улучшало функциональный результат.

419

Требования к массивным костным аллотрансплантатам, которые должны быть предъявлены при подборе в дооперационный период. 1. Размеры

аллотрансплантата, соответствующие варусной или вальгусной деформации.

2.Масса тела донора и реципиента приблизительно одинакова, допустимое различие — до 7 %.

3.На обзорных рентгенограммах толщина кортикального слоя одинакова или у донора несколько толще.

4.Показатели денсометрии одни и те же.

5.Отсутствие даже начальных явлений деформирующего артроза.

6.Денситометрически подтвержденное отсутствие остеопороза.

В.П.Ерков (1970) обнаружил, что процессы перестройки костной ткани лишенных костного мозга трансплантатов происходили значительно быстрее и полноценнее в соответствии с их васкуляризацией. Новообразова-

ние костной ткани и ее реваскуляризация протекали последовательно от периферических отделов аллотрансплантата к центральным. Замещение

ткани аллотрансплантата задерживалось в тех его участках, где оставался детрит костного мозга.

Если у больного с пересаженным нижним суставным концом большеберцовой кости удалить болт-стяжку, то можно наблюдать ту или иную степень рассасывания аллотрансплантата вокруг этого канала. У одного больного мы фиксировали аллотрансплантат нижнего суставного конца бедра не только методом заточки по Зацепину—Махсону, но и одновременно вводили интрамедуллярно титановый штифт. Трансплантат сросся, больной ходил без палочки, но затем конец гвоздя перфорировал кортикальный слой и проник в коленный сустав. Пришлось удалить титановый штифт, через 2 мес произошли рассасывание и перелом трансплантата. Эти наблюдения заставили нас по возможности не формировать в аллотрансплантатах каналы для подшивания связок, а в тех случаях, когда приходилось это делать, мы замазывали каналы хирургическим воском или забивали, как пробками, кортикальными штифтами.

При аллотрансплантации суставного конца кости нужно добиваться

интимного, плотного соприкосновения конца резецированной кости больного с концом аллотрансплантата, так как в процессе образования костной спайки, прорастания костной ткани в аллотрансплантат, кроме других факторов, несомненно играет роль и иммунологический фактор. Антигены аллотрансплантата воздействуют на костную ткань больного слабее, чем антигены аутотрансплантата. Сложившаяся в филогенезе реакция образования костной мозоли между отломками при наличии аллотрансплантата слабее и происходит только при незначительных между

ними расстояниях. Поскольку иммунологические различия при аллотрансплантации костей у больных различны, как это показывают клини-

ко-рентгенологические данные, сроки образования, величина спаивающей их костной мозоли и степень прорастания варьируют. Если при переломе кости и недостаточно тщательном сопоставлении отломков природа приходит на помощь врачу, то при аллотрансплантации ошибки хирурга никем исправлены не будут, так как природой, филогенезом организмов не предусмотрено замещение части собственной кости костью другого организма, хотя и того же вида.

На быстроту перестройки, кроме иммунологических особенностей аллотрансплантата, влияет плотность соприкосновения аллотрансплантата с концом кости больного. Идеально, чтобы плоскость соприкосновения проходила по кортикальному слою аллотрансплантата и кости больного. Вот

420