3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

нерва до уровня шейки малоберцовой кости, затем по границе между латеральной и задней группами мышц. После рассечения фасции выделяют малоберцовый нерв, который после некоторой мобилизации в области шейки малоберцовой кости отодвигают вместе с мышцами кпереди, затем пересекают малоберцовую кость. Особая осторожность необходима при отделении мышц по медиальной поверхности малоберцовой кости и

межкостной перегородке, так как несколько ниже шейки малоберцовой кости на переднюю поверхность выходит передняя берцовая артерия, ко-

торую легко повредить неосторожным движением. Отсекают сухожилие двуглавой мышцы и при небольших ротационных движениях головкой рассекают связочный аппарат сустава между головкой и большеберцовой

костью.

П. При выходе опухоли за пределы головки малоберцовой кости, прак-

тически при полном ее разрушении, основной трудностью во время операции следует считать выделение опухоли без нарушения целости капсулы. Наиболее сложным моментом является рассечение связок, особенно проч-

ных на задней поверхности малоберцовой кости в области межберцового сочленения. Если не рассечь связки, фиксирующие головку малоберцовой кости, то во время ротационных движений верхнего отдела малоберцовой кости капсула опухоли повреждается и абластичность операции нарушается. В этих случаях необходимо производить разрез по задней поверхности головки малоберцовой кости с таким расчетом, чтобы обеспечить доступ прямо к межберцовому сочленению, подойдя к задним связкам, и рассечь их. При хорошо осуществленной мобилизации малоберцового нерва по задней поверхности голени нетрудно произвести и все остальные моменты операции.

III. Опухоль головки малоберцовой кости, особенно больших размеров, достигает подколенного сосудисто-нервного пучка, отделение которого от опухоли является основным, наиболее важным и сложным моментом операции. В этих случаях разрез следует делать в подколенной впадине по медиальному краю опухоли, т.е. по средней линии подколенной области. Сначала выделяют большеберцовый и малоберцовый нервы, а затем отводят медиально сосудистый пучок, который часто непосредственно прилежит к опухоли. Поскольку для удаления большой опухоли приходится делать длинный разрез, остальные этапы выполняются легче. Малоберцовый нерв часто бывает распластан на поверхности опухоли, и в целях абластики его иногда иссекают вместе с опухолью.

С.Т.Зацепин и Г.В.Богданский отметили, что после удаления верхнего отдела малоберцовой кости появляются симптомы, свидетельствующие о нарушении функции наружнобоковой связки коленного сустава, поэтому рекомендуют подшивать сухожилие двуглавой мышцы бедра и наружную боковую связку коленного сустава лавсановым швом к остаткам связочного аппарата и к наружному мыщелку большеберцовой кости.

Доступ к задней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости является более сложным, но он в значительной степени определяет успех оперативного вмешательства. Доступ осуществляют из продольного разреза, проведенного по средней линии подколенной области и верхней трети голени. Дальнейший подход зависит от величины и расположения опухоли, характера предлагаемого оперативного вмешательства и вида костной пластики. При небольшой опухоли — хондробластоме, которая, по нашим данным, часто располагается по задней поверхности большеберцовой кости у прикрепления задней крестообразной связки, подход может быть осуществлен совершенно бескровно путем раздвигания мышечных воло-

401

кон сначала икроножной, а затем камбаловидной мышцы. Этот доступ применен нами более чем у 20 больных.

При наличии большой опухоли, когда необходимо осуществить широкий доступ, мы выделяем большеберцовый и малоберцовый нервы, затем переднюю и заднюю большеберцовые артерии, после чего отсекаем наружную или внутреннюю головку икроножной мышцы либо обе сразу. Затем постепенно отсекаем все мышечные волокна, прикрепляющиеся к задней поверхности малоберцовой и болынеберцовой костей так, чтобы на их задней поверхности оставались лишь берцовые артерии и вены. Следует указать, что передняя берцовая артерия препятствует смещению задней и тем самым резко ограничивает возможности операции, у некоторых больных ее следует пересекать.

34.6. Резекция и аутопластика наружной лодыжки

Наружная лодыжка сравнительно редко поражается опухолями. Наиболее часто встречаются: хондрома, хондромиксоидная фиброма и злокачественная форма хондромиксоидной фибромы. Наиболее простым и надежным методом при необходимости произвести полное удаление наружной лодыжки или ее резекцию является артродезирование большеберцовой и таранной костей с использованием скользящего аутотрансплантата из боль-

шеберцовой кости, который внедряют в таранную кость, и применение компрессии одним из видов компрессионных аппаратов.

Другой метод — создание новой наружной лодыжки (после резекции нижнего конца малоберцовой кости) из проксимального отдела той же малоберцовой кости с суставным концом. Аутопластику нижней трети малоберцовой кости с сохранением дистального отдела лодыжки (тонкой пластинки) описали А.Н.Бакулев и соавт. (1953). Полное замещение произвел Campbells (1949).

Как показали результаты операций, произведенных нами и нашими коллегами, замещение дефекта кости на протяжении верхним концом малоберцовой кости ненадежная операция. У подавляющего числа больных костный мозг, находящийся в спонгиозе головки малоберцовой кости, при свободной пересадке длительное время лишен кровоснабжения и гибнет, что сопровождается рассасыванием головки малоберцовой кости. Мы наблюдали это при пересадке верхнего конца малоберцовой кости вместо верхнего конца плечевой кости, дистального конца лучевой кости или вместо наружной лодыжки. Хороший результат всегда получают, когда осуществляется свободная пересадка с применением микрохирургической техники и швом артерий и вен, подходящих к головке малоберцовой кости.

34.7. Оперативное лечение опухолей таранной кости (методика С.Т. Зацепина)

Таранная кость наиболее часто поражается остеобластекластомой, хондромой и хондросаркомой. При ограниченных, строго очерченных очагах, располагающихся в шейке и головке таранной кости, возможна резекция шейки и головки с последующей аутопластикой дефекта, артродезированием с ладьевидной костью.

Поражение всей таранной кости при быстро растущих опухолях требует или полного удаления таранной кости, или, при некоторых злока-

402

чественных опухолях, ампутации голени. Удаление таранной кости (астрогалэктомия) при опухолевом поражении — сложная операция, не имеющая ничего общего с астрогалэктомией, производимой при косолапости.

Операция полного удаления таранной кости при опухолевом поражении ее должна быть выполнена абластично. Нельзя брать таранную кость костедержателем и повертывать ее так, чтобы было удобно пересечь те или иные связки, нельзя резко супинировать и пронировать стопу во время операции, чтобы не нарушить целость опухоли, что особенно опасно при опухо-

лях хрящевого генеза.

Удалять таранную кость следует из двух дугообразных разрезов — внут-

реннего и наружного, проходящих кзади от лодыжек. Сначала делают внутренний разрез над проекцией сосудисто-нервного пучка несколько кзади от внутренней лодыжки, переднюю часть разреза поднимают почти на тыльную поверхность стопы, чтобы можно было рассечь связки таранно-ладье- видного сустава. Выделяют и приподнимают на держалках сосудисто-нерв- ный пучок, сухожилия задней большеберцовой мышцы и общего сгибателя пальцев, после чего рассекают весь связочный аппарат по внутренней поверхности и таранно-ладьевидные связки. Наружный разрез позволяет рассечь связки по наружной поверхности, и осторожно, чтобы не разорвать истонченный кортикальный слой, таранную кость удаляют через медиальный разрез.

В том случае, если во время операции выясняется, что опухоль (хондросаркома) распространяется на окружающие ткани, то кожные раны зашивают, стопу обертывают стерильным бельем, меняют перчатки, инструменты и проводят ампутацию голени. Если же удаление таранной кости прошло гладко, стопу сдвигают несколько кзади, чтобы вилка голеностопного сустава располагалась над передним отделом пяточной кости, и рану послойно зашивают. Это положение стопы фиксируют гипсовым сапожком на срок 1 — 1VS мес, разрешая больному постепенно нагружать ногу. Однако с годами развивается деформирующий атроз, появляются боли.

Поэтому нами предложена следующая операция (авторское свидетельство № 825039). После удаления таранной кости производят косую остеотомию (протяженность 8—10 см) большеберцовой кости в нижней трети из внутреннего разреза, который начинают несколько выше (рис. 34.3). Нижний отломок смещают до упора в верхнюю поверхность пяточной кости и заднюю поверхность ладьевидной. Удаляют хрящевой покров с суставных поверхностей и связки для образования костного сращения между большеберцовой, пяточной и ладьевидной костями. Отломки большеберцовой

кости соединяют винтами и винтом же фиксируют болыпеберцовую кость к пяточной.

Удаляют хрящевой покров и связки с медиальной поверхности наружной лодыжки, которую фиксируют винтом или костным аллогенным кор-

тикальным штифтом к дистальному отломку большеберцовой кости. Послойно зашивают раны, накладывают гипсовую повязку. Этот способ операции позволяет получить хороший результат, исключить укорочение конечности, хромоту и развитие деформирующего артроза.

Ангиография при опухолях костей. Работа, проведенная нами совместно с В.Н.Бурдыгиным, Л.П.Кузьминой, А.А.Беляевой, М.К.Климовой, позволила убедиться в ценности ангиографии при диагностике опухолей костей вообще и патогномоничной симптоматике (остеоид-остеома, пиг- ментно-виллезно-узелковый синовит).

403

Рис. 34.3. Операция С.Т.Зацепина при разрушении таранной кости опухолью.

с пяточной и ладьевидной костями.

Первое, что позволяет определить ангиография, — это степень смещения магистрального сосудистого пучка:

•смещения нет;

•незначительное отклонение от естественного хода;

•выраженное смещение с образованием дуги той или иной кривизны;

•резкое смещение в одной или двух плоскостях с образованием угла, приближающегося к прямому.

Совершенно естественно, что чем больше смещение и давление, тем сильнее воздействие опухоли на сосуды. Поскольку стенки вены тоньше и менее эластичны, чем у артерии, вена раньше уплощается, иногда настоль-

404

ко существенно, что тонкий ее просвет, заполненный уже сильно разбавленным в венозной фазе контрастным веществом, бывает или плохо виден, или не виден вовсе, а при операции оказывается, что вена сохранилась и просвет ее проходим.

При тромбозе магистральной вены, в чем можно убедиться с помощью флебографии, всегда бывают хорошо видимы коллатеральные вены, подкожные, которые компенсируют отток. Поэтому если во время операции хирургу не нужно иссекать большие массивы мягких тканей, когда возможно повреждение венозных коллатералей мягких тканей, то сдавление магистральной вены не влияет на план операции, если же во время операции будет нарушен отток по коллатералям, то в план операции нужно включать и пластику венозного сосуда. Артериальные сосуды могут быть смещены быстро растущей опухолью на значительные расстояния без заметного уменьшения диаметра сосуда, и только очень сильное натяжение, сдавление в узком желобе, образовавшемся в ткани опухоли, резкое изменение направления сосуда могут привести к сужению просвета артерии, гибели

эластической и внутренней оболочек с последующим тромбозом.

Для уточнения границ распространения опухоли следует производить ангиографию. Поскольку на ангиограммах не бывают видны внутрикостные сосуды, то они и не помогают уточнению границ опухоли внутри кости. Границы опухоли кости в мягких тканях видны значительно лучше в результате изменения направления сосудов II, III, IV порядков, огибающих

или питающих образование, а в капиллярной части злокачественной опухоли, расположенной в мягких тканях, и отдельные парабластоматозные

узлы, не видимые на обычных рентгенограммах, достаточно интенсивно окрашиваются контрастом, что очень помогает хирургу. Истинные размеры хондросарком, паростальных сарком и опухолей с растущей хрящевой тканью, костно-хрящевых экзостозов позволяют увидеть их при ангиографическом исследовании. Эти размеры значительно больше определяемых на обычной рентгенограмме.

Многие годы нами производились сохранные операции без ангиограмм, причем операционные методики и техника операционных вмешательств были разработаны так, что опытный хирург на первом этапе, постепенно выделяя сосудистый пучок, вовремя замечает степень их сдавления или тромбоза и может изменить первоначальный план операции.

Хирургу, имеющему ангиограммы до операции, как правило, не приходится менять план операции, если он правильно понял произошедшие из-

менения в сосудистом русле, обнаружил распространение мягкотканного компонента опухоли, оценил изменения сосудистых стенок, поврежденных опухолью, правильно диагностировал наличие аневризмы и т.п. Особенно ценные сведения дает ангиография при рецидиве опухоли в ткани. Поэтому последние 20 лет мы стали широко пользоваться при обследовании боль-

ных ангиографическими данными, однако необходимо помнить, что это — инвазивный метод обследования и без достаточно определенных показаний его производить не следует; рекомендуется использовать УЗИ.

34.8. Доступ Зацепина к малому вертелу

В 1959 г. нами был предложен переднемедиальный доступ для удаления образований — опухолей, диспластических образований малого вертела.

На 2—3 см медиальнее бедренной артерии и на 2 см ниже паховой складки делают вертикальный разрез длиной 15—20 см. После рассечения

405

кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают гребешковую (m.pectineus) и длинную приводящую (m.adductor longus) мышцы, перевязывают и пересекают a.circumflexa femoris medialis и одноименные вены. В наружную сто-

рону отодвигают бедренный сосудистый пучок, тупо раздвигают в основном латерально мышцы, после чего обнажают малый вертел, от которого на глаз отсекают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы и другие мягкие ткани. Распатером отделяют надкостницу с близлежащих отделов диафиза и шейки бедренной кости, вводят защитники и долотами удаляют патологический очаг в пределах здоровой ткани.

Если размеры малого вертела практически не увеличены, как это мы наблюдали при гигантоклеточной опухоли, остеоид-остеомах и кистах, а мышцы хорошо развиты, подход значительно труднее, чем при больших размерах экзостозов, хорошо пальпируемых и уже частично раздвинувших мышцы по медиальной поверхности бедра.

Из описанного доступа удобно удалять опухоли и экзостозы, ножка которых не ограничивается малым вертелом, а распространяется и на переднюю поверхность шейки бедра (linea intertrochanterica) и даже несколько заходит на заднюю поверхность — для отсечения этой части ножки экзостоза бедро ротируют кнаружи. Мы с успехом применили этот доступ у 12 больных.

Однако в тех случаях, когда костно-хрящевой экзостоз только частично исходит из малого вертела, а основная его часть и ножка располагаются кзади в области crista intertrochamterica, мы применяли доступ Кохера, который позволяет свободно выделить заднюю часть экзостоза, а при внутренней ротации — и часть ножки, исходящей из малого вертела. Разрез Лангенбека менее удобен, Tak как обеспечивает лишь сравнительно узкий доступ к малому вертелу. Наиболее часто в малом вертеле локализуются костно-хрящевые экзостозы, остеоид-остеомы, которые можно удалить из нашего доступа или доступа Кохера, если они, кроме малого вертела, захватывают и заднюю поверхность шейки бедра. Однако лечение злокачественных опухолей малого вертела не отличается от хирургического лечения при локализации опухоли в других отделах проксимального конца бедренной кости — нужен широкий доступ ко всему верхнему ее отделу.

34.9. Остеотомия по Гудушаури—Зацепину

Остеотомия была предложена О.Н.Гудушаури и С.Т.Зацепиным в 1968 г. с целью исправления деформаций в эпиметафизарных и метадиафизарных зонах любых костей. На рентгенограмме проводят осевые линии по диафизу кости и через середину эпифиза перпендикулярно к его суставной поверхности. Пересечение этих линий происходит в области наибольшего искривления кости. Поперечную остеотомию производят строго перпендикулярно осевой линии, проведенной через середину эпифиза, т.е. строго

параллельно суставной площадки. После этого на конце метадиафизарного отломка по стороне наибольшей кривизны формируют шины из кортикального слоя, при этом удаляют клиновидной формы прилежащий к шипу отдел. В эпифизарном отломке готовят паз для шипа, куда он входит при искривлении кости (см. также главу 6 — «Болезнь Педжета»).

Положительные качества остеотомии: выполняют без последующего применения металлических конструкций; операция технически обеспечи-

вает прочное соединение фрагментов, и благодаря большой поверхности соприкосновения концов отломков наступает быстрое срастание их без образования излишней периостальной костной мозоли.

406

34.10. Исправление сложных деформаций

спомощью аппарата Илизарова

В1978 г. к нам поступил итальянец 18 лет со сложными, тяжелыми деформациями обеих голеней. Еще ребенком он дважды был оперирован в Чикаго, однако деформации остались и даже увеличились (рис. 34.4). Нами

совместно с А.С.Самковым был разработан план операционного вмешательства и в результате ряда остеотомии с применением аппарата Илизарова, а также остеотомии правой бедренной кости по Вредену через 2 года были ликвидированы деформации. В результате значительно увеличился рост больного, и он на своих ногах поехал домой в город Барри. Мы не

приводим другие примеры, так как ортопеды в настоящее время хорошо знакомы с возможностями дистракции.

34.11. Удаление огромных опухолей костей конечностей

В значительном проценте хирургических операций для удаления опухоли выполняют разрез кожи и тканей над опухолью, т.е. осуществляют хирургический доступ и начинают мобилизацию опухоли и ее выделение из тканей.

При громадной опухоли, поразившей кость на всем (или почти на всем) протяжении, до последнего этапа операции все вмешательства производят так, как будто опухоль остается на месте, а все здоровые мягкие ткани (сосуды, нервы, мышцы) удаляют; когда эти ткани мобилизованы, отделены от пораженной кости, удаляют кость с громадной опухолью. У некоторых больных при первом осмотре это кажется невыполнимым, однако чтобы отказаться от сохранения конечности, нужно убедиться в том, что ее магистральный сосуд или один из двух сосудов (на предплечье или голени) не может быть сохранен. Такие операции успешно применяют за последние два десятилетия: удаляют большие опухоли, поразившие всю бедренную или плечевую кость. Нами разработаны операции удаления обеих костей

предплечья с последующим эндопротезированием: удаления всей пораженной опухолью плечевой кости вместе с лопаткой и эндопротезированием плечевой кости; удаления гигантских хондросарком или костно-хрящевых экзостозов верхнего конца бедренной кости, растягивающих и фиксирующих как глубокую артерию бедра, так и все ее ветви.

В начале операции пересекают в верхней трети бедра бедренную артерию и вену, мобилизуют опухоль, пересекают бедренную кость дистальнее опухоли, последнюю удаляют, дефект замещают эндопротезом, после чего

накладывают шов сначала на вену, а затем на артерию (см. главу 14). Были осуществлены и такие оперативные вмешательства, как резекция части таза

вместе с хондросаркомой, общими и наружными подвздошными сосудами (артерией и веной) с последующим замещением дефекта аутовеной.

Как показали наблюдения, трансплантат — аутовена, оба сосудистых соединения — попадает в такие неблагоприятные анатомические условия, что надеяться на благоприятных исход сохранения проходимости сосудистой вставки очень мало, тем более что диаметр вены, даже в случае ее удвоения, значительно меньше диаметра подвздошных сосудов.

Больная К., 38 лет, поступила в ЦИТО в 1982 г. с громадной хондросаркомой большеберцовой кости. Появление опухоли отметила в 1980 г.: 1,5 года назад была резецирована часть опухоли по задней поверхности большеберцовой кости, с тех

407

Рис. 34.4. Врожденная деформация обеих голеней.

а — больной до лечения; б — рентгенограмма костей голени; в — этап лечения; г — больной после опсрэции.

408

пор опухоль стала расти быстрее. Обращалась в два онкологических и два ортопедических института (больная — медицинская сестра); категорически предложена

ампутация бедра. При поступлении правая голень резко увеличена, кожа натянута, блестит, деформация верхней и средней трети голени, по задней поверхности опухоль подходит к самому кожному рубцу. На рентгенограммах видна деформация, участки вздутия большеберцовой кости с очагами неравномерного просветления и выраженной периостальной реакцией, особенно по наружнозаднему краю, опухоль отдавливает и деформирует малоберцовую кость.

Операция выполнена из заднего и переднего доступов. Из заднего доступа обнажены подколенные артерия и вена, место ее разделения на заднюю и переднюю большеберцовые. Передняя большеберцовая артерия и сопутствующая вена, входящие в опухоль, прошиты, перевязаны и пересечены, после чего подколенные сосу-

ды, задняя большеберцовая артерия и вена мобилизованы на всем протяжении голени, пересечены связки, фиксировавшие головку малоберцовой кости, которая отведена в сторону. Большеберцовая кость пересечена выше и ниже опухоли, дефект замещен идентичным участком консервированной аллоболынеберцовой кости. Пациентка свободно ходит в течение 17 лет.

Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке

нашла сравнительно широкое применение при лечении больных с опухолями костей в детской клинике и не получила распространения у взрослых больных, несмотря на ряд положительных качеств метода. Основным препятствием для его применения является то, что опухоли, требующие сегментарной резекции и последующей пластики, локализуются в нижнем или верхнем суставном конце бедренной кости, верхнем суставном конце или диафизе плечевой (большеберцовой) кости, где наиболее удобный для пересадки на сосудистой ножке верхний конец малоберцовой кости или неприменим, или по своим функциональным возможностям уступает соответствующим эндопротезам и другим методам свободной аутопластики (аллопластики). С развитием метода пересадки васкуляризованных аутотрансплантатов из малоберцовой кости этот метод, как показали И.Г.Гришин, А.П.Бережной, В.А.Моргунов, В.Г.Голубев (1981, 1983, 1986), M.Usui, S.Jchii, T.Matsuyama (1989) и др., найдет применение при замещении дефектов дистального конца лучевой кости и диафизов костей предплечья, для замещения диафизарных дефектов плечевой кости и реже большеберцовой кости. Пересадка васкуляризованных аутотрансплантатов имеет прямые показания, если необходимо заместить дефект кости в зоне бывшего воспалительного процесса или в зоне воспаления. По наблюдениям И.Г.Гришина, Н.Е.Махсона (1984), васкуляризованные костные и кожнокостные трансплантаты устойчивы к раневой инфекции.

У детей показания к пересадке васкуляризованных костных трансплантатов шире: так называемая зона роста головки малоберцовой кости не теряет способности к росту.

Методики замещения дефектов костей билокальным остеосинтезом по Илизарову. Ряд ортопедов применяют эти методики при лечении больных с опухолями костей. Они могут найти применение при операциях, когда резецируются диафизы костей. В настоящее время нами и другими авторами эти методы с успехом применяются. Несомненно, трудность представляют больные, у которых резецируют практически весь диафиз, и трансплантат из метафизарной части для замещения нужно перемещать на 20—25 см. Для выполнения подобных операций требуется большой опыт. Заместить дефект консервативным аллотрансплантатом проще, хотя полное спаяние и функция обычно отмечаются через 6—8—10 мес. Методика замещения методом Илизарова суставных концов кости после резекции вряд ли получит

409

распространение, поскольку при этом теряется подвижность сустава. Предпочтение отдают замещению эндопротезами, возвращающими конечности полный объем движений в суставе через 3 мес.

Операция «двойной» ампутации конечности. Операция, разработанная Тиховым в 1912 г. и далее активно разрабатывавшаяся на нижней конечности Богоразом и др., не получила широкого распространения в первые 40 лет XX столетия, хотя представляла большой теоретический и практи-

ческий интерес. Эта операция была названа двойной ампутацией. В 1989 г. F.S.Santori и др. опубликовали работу под названием «Ампутация — ре-

зекция» почти с идентичной методикой: выполняют два циркулярных разреза выше и ниже опухоли: чтобы удалить опухоль, абластично адекватно рассекают кожу, фасцию, мышцы, а если нужно, то и магистральные со-

суды. Показания к пересечению седалищного нерва возникают реже. Кость удаляют на большем протяжении, отступя 10 см от видимой границы опухоли, поэтому на интрамедуллярный гвоздь надевают эндопротез. Магистральные сосуды, нервы, мышцы, фасции сшивают. В последующем для выравнивания длины конечностей чаще укорачивают здоровое

бедро.

Венозно-лимфатическая жировая пересадка для борьбы с лимфостазом.

R.W.H.Pho, P.Bayon и L.Tan в 1989 г. (Сингапур) сообщили, что для борьбы с лимфостазом после лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей на верхней и нижней конечностях ими разработана и с успехом применяется пересадка большой подкожной вены со здоровой ноги.

Свою операцию они назвали «венозно-лимфатическо-жировой пере- нос-пересадка». Вену пересекают на уровне внутренней лодыжки и с полоской подкожной клетчатки шириной 1,5 см мобилизуют до впадения в бедренную вену. В подкожном туннеле проводят по больной ноге и в верхней трети голени осуществляют анастомоз с задней большеберцовой артерией, что обеспечивает питание пересаженного жира и лимфатических сосудов, сопровождающих вену. При необходимости вену проводят под кожей живота, грудной клетки на плечо.

После больших сохранных операций на нижних конечностях переливают много крови. В Италии, например, наблюдается до 2 % гепатитов, из которых 50 % становятся хроническими. Нужно учитывать и другие инфекционные заболевания и нарушения иммунологической системы. R.S.Jr.Foster, M.C.Costanza, J.C.Foster и др. (1985), S.D.Nathanson (1985) указывают на меньшую продолжительность жизни больных, оперированных по поводу рака толстой и прямой кишок, которым переливали большое количество крови. Подобные наблюдения были сделаны на группе больных, оперированных по поводу сарком мягких тканей конечностей с высокой степенью злокачественности [Rosenberg S.A. et al., 1985].

В Институте ортопедии Риззоли с 1972 по 1982 г. велось наблюдение за 205 больными, оперированными по поводу остеогенной саркомы длинных

трубчатых костей, и было отмечено отрицательное влияние больших доз переливаемой аллогенной крови.

Псевдозлокачественная костная опухоль мягких тканей. На фоне полно-

го здоровья остро возникает локальная боль, а затем начинает пальпироваться округлой или неправильной формы, болезненное при пальпации об-

разование; часто оно возникает после воспалительного процесса в носоглотке, легких. Отмечается повышение СОЭ и титра антистрептолизина. L.Angervall и соавт. в 1969 г. сообщили о 5 подобных наблюдениях. На КТ

была видна костная тонкая округлой формы скорлупа. Радикальное оперативное удаление приводит к излечению.

410