3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

плечо утолщено за счет неравномерных периостальных наложений. Виден выход патологического очага в мягкие ткани по наружному краю, причем в мягких тканях прослеживается множество мелких, нечетких крапчатых включений. Полностью разрушен проксимальный суставной конец плеча. В дистальной трети диафиза

плеча имеется значительно выраженный остеопороз с истончением кортикального слоя. Внутренний контур истонченного кортикального слоя полицикличный, что делает обоснованным предположение о поражении и дистального отдела плечевой кости.

Выполнена операция: экстирпация правой плечевой кости с одновременным иссечением мягких тканей вместе с эхинококковыми узлами единым блоком, обработка раны 3 % раствором формалина, эндопротезирование плечевой кости по За-

цепину.

Операционное вмешательство было адекватным, радикальным, позволило сохранить хорошо функционирующую в локтевом, лучезапястном суставах и кисти руку. Результат лечения следует считать хорошим в течение 5 лет. В послеоперационном периоде больная получала вермокс по 10 таблеток ежедневно в течение 30 дней.

С уверенностью следует сказать, что обоснованная надежда на излечение больного с эхинококкозом кости возникает только в тех случаях, когда во время первой операции полностью удаляется вся пораженная кость и иссекаются единым блоком пораженные мягкие ткани, а после операции проведено лечение химиопрепаратами.

32.2. Грибковое поражение костей. Мицетома стопы — мадурская стопа

Грибковое заболевание костей вызывается различными видами (около 80) плесневых грибов, поэтому идентификация возбудителя часто бывает сложной. При микроскопическом исследовании пораженных тканей среди воспалительных реактивных образований обнаруживают друзы гриба или высевают патологическую ткань на среду Сабуро для выращи-

вания культуры.

Актиномикоз — грибковое заболевание человека, вызываемое лучистыми — aktis — грибами. I.Israel и M.Wolff в 1891 г. выделили из воспалительного очага у человека анаэробный лучистый гриб. С.Ф.Дмитриев считает, что возбудителем могут быть как анаэробные, так и аэробные лучистые грибы. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины, обычно заболевание встречается в возрасте 20—40 лет. По данным Института медицинской

паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского, в нашей стране в течение года обнаруживается до 800 новых больных актиномикозом.

П а т о г е н е з . В полости рта, дыхательных путях, желудочно-кишеч- ном тракте, мочевых путях, на коже некоторых областей тела находятся сапрофитирующие лучистые грибы. При нарушении целости слизистой оболочки и понижении сопротивляемости организма вследствие заболеваний возможно внедрение гриба под кожу, в подслизистый слой, что и явля-

ется началом патологического процесса, образования актиномикомы — специфической гранулемы. Очень редко актиномикома возникает на месте

раны, т.е. происходит экзогенное внедрение лучистого гриба — актиномицета. С ростом гранулемы в процесс постепенно вовлекаются близлежащие ткани и отмечается прорыв содержимого через кожу или через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, легких с образованием свищей и

371

присоединением неспецифической бактериальной флоры. Поражение костей возможно гематогенным путем или при распространении инфекции из пораженных внутренних органов, мягких тканей конечностей на кости.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Внедрившийся в ткань лучистый гриб вызывает вокруг себя пролиферативный процесс — образование гранулемы с явлениями нагноения, некроза, распада, уплотнения фиброзной ткани. Такая пестрая картина при рассечении патологического очага обусловливает ячеистое строение тканей, напоминающее иногда соты. Вокруг грибов располагаются лейкоциты, эпителиоидные клетки, соединительнотканные клетки, лимфоидные, ксантомные, плазматические клетки, коллагеновые волокна, гнойнички и друзы актиномицетом, размеры которых колеблются от 20 до 330 мкм. Общая картина зависит от того, как протекает процесс (деструктивный или деструктивно-пролиферативный).

В результате лечения больных и при повышении защитных сил организ-

ма наблюдаются лизис и фагоцитоз друз. Друзы могут кальцифицироваться, поглощаться гигантскими клетками, превращаться в аморфные массы.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Выясняют: острая или хроническая форма, длительность болезни, локализация очага, какие ткани и органы поражены.

Нужно помнить о возможности гематогенного распространения актиномикоза с развитием множества очагов.

Актиномикоз костей. Изменения в костях при актиномикозе имеют разнообразный характер и зависят от путей проникновения инфекции, преобладания одного из одновременно протекающих процессов — деструктивного, остеолитического или продуктивного, склеротического.

При контактном пути распространения актиномикоза в первую очередь поражается надкостница, затем корковое вещество кости и, наконец, губ-

чатое вещество. Надкостница утолщается, уплотняется. В дальнейшем она может обызвествляться (оссифицирующий периостит). Обызвествление межпозвоночных связок обусловливает деформацию позвоночника в форме бамбуковой палки.

При гематогенном пути распространения очаг актиномикоза напоминает центральный костный абсцесс, отличаясь от последнего зоной склероза вокруг, которая может быть едва заметной или резко выраженной. Выраженность и увеличение зоны склероза вокруг очага в кости — благоприятный прогностический признак. Размеры очагов деструкции варьируют: солитарный очаг имеет обычно относительно большие размеры, множественные очаги — меньшего размера.

Актиномикоз не поражает хрящевую ткань и, как правило, суставы. Повидимому, именно поэтому актиномикоз позвоночника даже при обширном поражении не осложняется искривлением. Своеобразная клиникорентгенологическая картина наблюдается при поражении стопы (см. Мадурская стопа).

Рентгенологическая картина при первичном (гематогенном) поражении кости характеризуется наличием остеолитического очага или, чаще, очагов со склерозом в окружности. Поэтому только при большом очаге — актиномикотической «гумме» — хорошо виден литический очаг; при мелких очагах наблюдается пестрая картина: более четко виден склероз, менее четко — ли-

тические участки, перекрывающиеся склеротическими перифокальными образованиями. При значительной длительности процесса возможны периос-

тальная реакция с окостенением и инфильтрация мягких тканей, что можно определить и клинически. Если воспалительные явления отсутствуют, суставной хрящ оказывается преградой, и процесс не переходит на сустав.

372

Рис. 32.2. Мадурская стопа (мицетома стопы).

При поражении позвоночника отмечается разрушение как

тел позвонков, дужек, суставных отростков, так и зоны склероза

вокруг участков лизиса, что особенно четко определяется при компьютерной томографии. При распространении процесса на окружающие мягкие ткани обнаруживают обызвествление продольных и боковых связок, участки обызвествления в мягких тка-

нях. При вторичном поражении скелета вначале поражается пе-

риост на большом протяжении, очаги остеолиза с остеосклерозом не содержат секвестров. При первичном поражении легких чаще наблюдается вторичное поражение ребер, иногда позво-

ночника. При поражении забрюшинного пространства возможно вовлече-

ние костей таза. В случае нагноения выявляется один или несколько свищевых ходов.

Л а б о р а т о р н ы е м е т о д ы . Гной или пунктат исследуют микроскопически для обнаружения друз или мицелия. При оперативном вмеша-

тельстве выполняют патоморфологическое исследование пересаженных тканей. Окраска гематоксилином и эозином или по Цилю—Нильсену Культуры лучистых грибов выделяют по специальной методике.

Л е ч е н и е , как правило, комбинированное. Проводят иммунотерапию — актинолизатом внутрикожно или внутримышечно по схеме или

актиномицетной поливалентной вакциной внутрикожно. Длительность курса 3 мес, далее перерыв 1 мес и, если нужно, повторный курс. Антибиотики воздействуют не только на микрофлору, но и на лучистые грибы Оперативные вмешательства всегда сложны, так как поражения костей и мягких тканей не имеют четких границ, а иногда иссечь все пораженные

ткани бывает невозможно, поэтому оперативное вмешательство может

способствовать выздоровлению только на фоне иммуно- и антибиотикетерапии.

Актиномикоз легких может привести к поражению ребер, грудины

грудного отдела позвоночника; при поражении слепой кишки процесс может перейти на правую половину таза.

Поражение костей стопы происходит в результате микротравматизации кожи стопы, через которую грибы попадают в мягкую ткань и оттуда

проникают в кость. Это заболевание в подавляющем большинстве случаев встречается у людей жарких стран - Африки, Юго-Восточной Азии Центральной и Южной Америки, Средней Азии, в южных районах нашей страны, где, очевидно, природные условия благоприятны для роста плесневых грибов, а большинство населения предпочитают ходить босыми Впервые это заболевание было описано английскими врачами [Gill, 1848-

373

Colebrook, 1846], работавшими в Индии в г.Мадура. По названию этого города заболеванию дано название — мадурская стопа. За прошедшие 150 лет оно было описано и у жителей средней полосы Европы, но все же

чаще оно встречается в странах Средиземноморья. В нашей стране первые две статьи принадлежат М.А.Членову с соавт. (1936) и Д.Ильдрыму (1936); писали об этом также В.Д.Клеман (1952), С.А.Рейнберг и С.А.Свиридов (1956) и др.

Заболевание вызывают два вида грибов: актиномицеты (актиномикозы) и истинные плесени — мицетомы (рис. 32.2). В клинической практике диагноз чаще ставится на основании клинико-рентгенологических, микробиологических и морфологических признаков. Мы наблюдали 4 больных

с мадурской стопой в различные периоды болезни. В начальном периоде обычно беспокоят незначительные болевые ощущения и некоторая припухлость мягких тканей без четких границ, неправильной формы, цвет кожи

не изменен. Очевидно, кости стопы поражаются сравнительно рано: с соответствующей стороны (с той, где поражены мягкие ткани) появляются мел-

кие очажки обызвествления неправильной формы и рядом — такие же мелкие участки просветления, что создает пеструю картину. На профильном с,нимке видно поражение таранной, пяточной, ладьевидной костей, на прямом снимке можно четко определить поражение только наружной части этих костей. У наблюдаемого больного мы резецировали пораженные мягкие ткани по наружной поверхности и пораженные кости стопы. Микроскопически диагноз был подтвержден. В послеоперационном периоде проводили лечение антибиотиками. В течение 4 лет назначали повторные курсы лечения актинолизатом, однако через 3 года опять появились боли и изменения в костях и мягких тканях. Через 5 лет после первой операции выполнена резекция таранной, пяточной, ладьевидной костей в сагиттальной плоскости. Проведено консервативное лечение. Больной продолжал испытывать боли, и через 2 года после второй операции произведена ампутация голени в пределах здоровых тканей.

Таким образом, в настоящее время сохранная операция в виде обширной резекции костей, иссечения мягких тканей и специфической консер-

вативной терапии актинолизатами не может считаться эффективным методом лечения. Из 4 наблюдавшихся нами больных троим произведена ампутация: 2 больным после предварительно выполненных сохранных оперативных вмешательств и одной — как первое вмешательство, так как процесс у нее зашел очень далеко, она не могла пользоваться ногой и страдала от сильных болей. Если С.А.Рейнберг и С.А.Свиридов (1956) пишут о типичной рентгенологической картине, когда наряду с деструктивными очагами наблюдаются и очаги остеосклероза, то авторы, характеризуя клиническую картину, обычно описывают очень далеко зашедшую стадию.

Женщина 56 лет с мадурской стопой больна около 16 лет, пользоваться стопой не может, на стопе — большое количество мелких свищевых ходов с отделяемым, страдает от болей. Клинический и рентгенологический диагноз такого заболевания для опытного врача не представляет затруднений, однако на ранних стадиях болезни при начальных изменениях мягких тканей и костей диагностика значительно труднее.

Хирургическое вмешательство при этом может быть только подсобным мероприятием без надежды на излечение. Необходимо разрабатывать более эффективные противогрибковые препараты.

374

Глава 33

Обоснования производства сохранной операции при опухолях костей

Знания и мысли оттачивают скальпель хирурга. Клинический опыт и скальпель дают новые знания для новых мыслей.

Учение о сохранных операциях при первичных опухолях костей — интересный и сложный раздел клинической онкологии. Длительным было его развитие; оно происходило не простым поступательным путем, а «по спирали» — каждый раз на более высоком уровне знаний, но все же с периодическим возвращением к старому. Это объяснялось в первую очередь тем, что взгляды на доброкачественность и злокачественность многих опухолей костей многократно пересматривались.

С самых древних времен при лечении опухолей костей применяли два метода — ампутацию конечностей и сохранные операции (удаление только опухоли). Однако развитию хирургии мешала боль, и пока в середине XIX в. в хирургию не пришел наркоз, оперативные вмешательства производили за считанные секунды, а для этого разрезы делали одним движением ножа на всю необходимую глубину. Ни о каком послойном рассечении тканей, тщательной препаровке, без которых немыслимо современное хирургическое вмешательство, тогда не думали.

Появление во второй половине XIX в. методов обезболивания, а затем асептики способствовало развитию хирургии, разработке новых хирургических методик. Были созданы предпосылки для изучения опухолей костей и разработки методов их лечения, поэтому на рубеже XIX и XX вв. отмечены большие успехи в лечении опухолей костей.

В 1884 г. Т.Кохер разработал и произвел резекцию половины таза больному с хондросаркомой, сохранив ногу, — первую большую сохранную операцию. Подобные операции из-за сложности выполнения и высокой смертности до 60-х годов XX в., т.е. в течение 80 лет, выполнялись редко и лишь небольшим числом хирургов.

В 1889 г. В.А.Ратимов и С.А.Бильрот произвели межподвздошно-брюш- ную ампутацию — ампутацию ноги с половиной таза; больные умерли, но в 1894 г. Jabouley, а в 1898 г. Э.Г.Салищев успешно выполнили эту операцию, которую вынужденно делают больным при поражении костей таза злокачественными опухолями, несмотря на летальность, составляющую 50—60 %, а по некоторым данным, и выше вследствие массивных кровопотерь, нагноений.

Снижение послеоперационных гнойных осложнений было связано с фундаментальными исследованиями отечественных и зарубежных авторов, посвященными изучению микрофлоры больничных помещений [Руднев С.М., 1895] и индивидуальному предрасположению к инфекции, в частности к нагноению [Park, 1891; Welch, 1891; Reichel, 1895, и др.].

Тяжелые и калечащие операции, как и другие виды ампутаций и экзартикуляций, нашли довольно широкое распространение, так как нередко являлись единственным способом эффективного лечения ряда онкологических больных.

При опухолях костей верхней конечности нередко выполняли ампутацию руки с лопаткой. Одновременно с межлопаточно-грудной ампутацией

376

производили операции удаления лопатки иногда с частью ключицы или с головкой плечевой кости, но эти операции не были онкологически обоснованными и хирургически разработанными.

Большим событием в хирургии опухолей костей стала операция, предложенная нашим соотечественником П.И.Тиховым, который в 1912 г. произвел межлопаточно-грудную резекцию — сохранную абластичную операцию, выполненную с соблюдением принципов футлярности и зональности, удовлетворяющую всем современным онкологическим правилам. Однако это были лишь отдельные оперативные методики, к которым хирурги могли прибегать только в крайних случаях. Их останавливали очень высо-

кая смертность и отсутствие четких клинико-рентгено-морфологических характеристик опухолей костей, а также их сколько-нибудь удовлетворительных классификаций.

Как мы уже сказали, в лечении опухолей костей существовало два направления, две тенденции. Одно из них объединяло хирургов — сторонников крайне радикальных оперативных вмешательств — ампутации и экзартикуляции. Основа этого направления заключается не в объеме и уровне ампутаций, а в показаниях к этим калечащим операциям. Некоторые хирурги и в настоящее время являются сторонниками, как раньше было принято считать, радикальных операций, т.е. ампутаций и экзартикуляций, которые они производят без достаточных показаний. Однако известно, что ряд злокачест-

венных опухолей костей еще в доклиническую фазу своего развития сопровождается появлением отдаленных метастазов; таким образом, даже ампутация и экзартикуляция не могут считаться и не являются радикальными операциями. Другое направление — использование сохранной сберегательной тактики при лечении опухолей костей — имеет своих сторонников и свою историю, родоначальниками которой были и русские хирурги.

Очевидно, в русской литературе понятие и сам термин «сохранная операция» принадлежат Ф.А.Рейну, писавшему в 1903 г.: «Значение действительно сохраняющей операции, имеющей все преимущества перед ампутацией, резекция получает лишь в том случае, если по иссечении пораженной кости непрерывность скелета снова восстанавливается».

Если в лечении опухолей костей можно и нужно противопоставлять одно направление другому, то совершенно неправильно противопоставлять методы хирургических вмешательств, показания к применению которых всегда индивидуальны. Для каждой нозологической опухоли кости существуют объективные показания к производству того или иного оперативного вмешательства, и сложность заключается в том, что хирургу нужно правильно оценить клинические особенности данной опухоли, индивидуально и правильно установить показания к определенному оперативному вмешательству.

Поскольку за последние 20 лет хирургическое лечение опухолей костей

обогатилось новыми методиками, а многие давно известные методы были существенно усовершенствованы, задачей современных специалистов является выявить достоинства и недостатки этих методов как с онкологической, так и с функциональной стороны.

В развитии учения об опухолях костей, их лечении и сохранных операциях можно выделить четыре этапа.

I этап (1818—1884) — работами Cooper, Trawers (1818), J.Padget (1853), E.Nelaton (1860), R.Virchov (1876), В.И.Кузьмина (1979) и др. сделаны первые шаги в клиническом и морфологическом изучении опухолей.

II этап (1885—1914) — внедрение в хирургию принципов асептики и антисептики, разработка всех основных видов оперативных вмешательств

377

при опухолях костей. Изучались вопросы рецидивирования, распространения в мягких тканях и метастазирования опухолей костей. Морфологическое и гистологическое изучение строения опухолей было недостаточным, ведущим оставалось клиническое наблюдение.

III этап (1915—1950) — научное изучение опухолей костей, уточнение их морфологического строения, накопление клинических данных, выделение основных нозологических форм опухолей костей, создание гистогенетических (с учетом гистологических данных) классификаций, уточнение показаний к различным видам оперативных вмешательств.

IV этап (с 1950 г. по настоящее время) — значительный прогресс в научном изучении опухолей, создание четких клинико-рентгеноморфологичес-

ких характеристик всех основных нозологических форм опухолей костей, подразделение этих форм в зависимости от особенностей их гистологического строения, клинического течения, отдаленных результатов лечения. Сформулированы требования к сохранным операциям и обоснования их применения. Благодаря успехам хирургии, развитию аллопластики и эндопротезирования, комбинированному лечению (с лучевой и химиотерапией) сохранные операции при большем радикализме стали давать лучшие онкологические и функциональные результаты, что способствует их более широкому распространению, так как это теоретически обосновано.

Примером того, как непоследовательно и сложно развивались сохранные операции при лечении опухолей костей, может быть такой вид вмешательства, как экскохлеация.

Нелатон (1856) впервые высказал мнение, что tumor enmyeloplaxes — остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) — относительно доброкачественна; основываясь на этом, Фолькман в 80-х годах XIX в. вместо общепринятой резекции кости начал применять evidement — вычерпывание, вылущивание опухоли. Ф.К.Борнгаупт (1906) считал, что Фолькман нашел последователей. Как при остеобластокластомах, так и при других опухолях ряд хирургов для сохранения конечности стали выполнять резекцию, при этом строение опухоли не принималось во внимание. M.Miculitz (1895) был одним из пионеров метода широких резекций при опухолях костей. Следует отметить, что в русских руководствах начала XX в. термин «экскохлеация» не встречается.

Подробное ознакомление с рекомендациями ведущих хирургов конца XIX и начала XX в. убеждает, что все они с осторожностью относились к экскохлеации опухолей костей и советовали удалять костные стенки, окружающие опухоль, с помощью долота, сбивая с них тонкий слой или удаляя его рычагообразными движениями желобоватого долота [Бобров А.А., 1908]. Только недостаточное знакомство с руководствами по хирургии и простота экскохлеации послужили причиной того, что эта операция получила распространение и официальное признание; иногда ее применяют до настоящего времени, тогда как все крупные хирурги предупреждали о ее ненадежности и большой частоте рецидивов.

Так, Е.Lexer, упоминая о возможности выполнения экскохлеации, ре-

комендует на самом деле производить краевую резекцию. Он считал, что «при гигантоклеточных саркомах», «коричнево-красных опухолях» (т.е. остеобластокластомах) можно удалять опухоль ложкой; рецидивы при этом наблюдаются не так часто. Однако предпочтительнее одновременно удалять долотом и часть окружающей ткани — материнскую почву опухоли. Если костные стенки опухоли тонки, то они должны быть удалены полностью; непрерывность кости сохраняется в виде костного мостика в тех случаях, когда опухоль с одной стороны окружена еще очень широким слоем

378

кости. Однако успешными эти операции бывают обычно лишь при гигантоклеточных саркомах, так как при других формах обычно наблюдаются рецидивы в соседних участках костного мозга. Дефекты закрывают путем

костной пластики.

Экскохлеацию острой ложкой, как это делали раньше, производить не следует. Во всех случаях при наличии опухоли стенки следует обработать

долотом, т.е. осуществить краевую резекцию.

Поскольку остеобластокластомы — гигантоклеточные опухоли — развиваются в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, то в конце 40-х и в 50-х годах XX в. многие отечественные авторы разрабатывали различные виды краевых резекций или, как их стали называть, околосуставные резекции. Для большей радикальности даже предлагалось (В.Я.Шлапоберский) оставлять лишь субхондральную пластинку с суставным хрящом, а второе сечение пораженной кости делать, отступя от опухоли в диафизарном отделе, замещая дефект консервированным костным аллотрансплантатом. Однако при этой очень трудной в техническом отношении операции или наблюдались рецидивы, исходившие из субхондральной зоны кости, или не происходило сращения аллотрансплантата в одном из мест соедине-

ния.

Убедившись в нецелесообразности применения этих видов околосуставных резекций, мы, как и другие авторы, стали широко ставить показания к резекции суставного конца длинной трубчатой кости. Этот вид оперативного вмешательства позволил предотвратить развитие рецидивов практически у 100 % больных с остеобластокластомами, но у части пациентов иногда отмечались ограничение подвижности в суставе и осложнения: переломы, медленное сращение консервированных аллотрансплантатов.

В связи с этим мы резко сузили показания к резекции суставного конца кости, когда, применив по предложению А.Груца и Л.П.Кузьминой электрокоагуляцию стенок полости после удаления гигантоклеточной опухоли и замещения дефекта трансплантатами, получили практически 100 % отсутствие рецидивов и больший объем движений в суставах при более сохранном виде оперативного вмешательства.

В настоящее время, говоря о «старом» методе электрокоагуляции стенок полости после удаления остеобластокластомы, нельзя не упомянуть о более

новом методе — криовоздействии (жидкий азот) на гигантоклеточную опухоль. R.Marcove и соавт. (1973, 1977) сообщили, что им удалось вылечить 25 больных с гигантоклеточными опухолями криохирургическим воздействием на ткань опухоли (—60 °С). Очевидно, со временем будут установлены показания к применению этого метода. В последнее время его начали комбинировать с ультразвуковым воздействием. Однако показания к его применению ограничены и должны еще уточняться; несомненно, для его использования нужна более сложная аппаратура, чем для электрокоагуляции. Таким образом, на примере лечения больных с гигантоклеточными опухолями становится ясно, как с течением времени меняются методы лечения.

Из высказываний крупнейших хирургов видно, что вопрос о показаниях к различным видам оперативных вмешательств являлся дискутабельным и решался в зависимости от знаний о природе опухоли, ее особенностей и хирургических возможностей. Русские хирурги начала XX в. П.И.Дьяконов

иФ.А.Рейн (1903) писали, что при эк- и энхондромах, фибромах, остеомах

игигантоклеточных саркомах хирурги обычно прибегают к резекции; при других видах сарком резекции дают плохие результаты, поэтому производят

ампутации и вычленения в вышележащем суставе, так как только этим путем можно избавить больного от скорого рецидива опухоли.

379

Совершенно особую, важную роль в развитии учения о сохранных операциях при опухолях костей имеет история развития хирургических методов лечения опухолей лопатки и верхнего конца плечевой кости — история

нежелания больных жить без руки и борьбы хирургов сначала за жизнь больного путем ампутации руки, а потом и за жизнь больного, и за спасение руки.

Хирурги прошлого века считали, что выздоровление больного, которому машина оторвала руку вместе с лопаткой и который находился на изле-

чении в Лондонском госпитале St.Thomas, послужило основанием для разработки операции — ампутации руки вместе с лопаткой. Первую успешно

закончившуюся межлопаточно-грудную ампутацию произвел в Карибском море в 1808 г. английский хирург Cunning моряку, получившему тяжелое

огнестрельное ранение плечелопаточной области. В 1836 г. такую ампутацию выполнил Crostby по поводу новообразования. С середины прошлого века подобные операции стали производить во всех странах. Некоторые ав-

торы называли эту ампутацию операцией Берже, однако вряд ли это правомерно. Нужно согласиться с Т.Кохером, который считал, что Berger принадлежит лишь заслуга опубликования в 1887 г. обстоятельной монографии, в которой ясно разработаны отдельные детали этой операции, но наряду с ним большие заслуги принадлежат также Faraboef, Adelmann,

Chavesse, Bergmann.

Esmarch возвел в метод перепиливание ключицы и предварительную перевязку подключичных сосудов.

По данным А.Н.Струнникова (1914), мировая статистика располагала 289 больными, которым по поводу саркомы лопатки или верхнего конца плечевой кости была произведена межлопаточно-грудная ампутация: R.D.Mussey (1837, 1845), McClellan (1838), Rigand (1842), Langenbeck (1860), Syme (1834), F.Esmarch (1874), P.Berger (1882—1905) — 6 операций, Bergmann (1885 и последующие годы) — 14 операций, L.Oilier (1884) с предварительной лигатурой подключичных сосудов, Л.В.Орлов — 7 операций, С.М.Федоров — 3 операции, В.А.Гусев (1903), А.Н.Струнников (1914) — 3 операции, П.И.Тихов (1907) и др. (цит. по А.Н.Струнникову).

Параллельно этой тяжелой, калечащей операции с середины XIX в. довольно часто стали производить экстирпацию лопатки вместе с опухолью. Впервые Syme в 1856 г. удалил лопатку с наружным отделом ключицы у больного с рецидивом новообразования после удаления одной только головки плечевой кости. В 1865 г. D.Bird по поводу рецидива опухоли, исходившей из шейки лопатки и лопаточной ости, удалил лопатку, акромиальный конец ключицы и головку плеча. Обе операции были двухэтапными и произведены без определенной методики оперативного вмешательства. Русские хирурги по возможности также старались не производить межло- паточно-грудную ампутацию и ограничиться лишь экстирпацией лопатки.

Пехлин в 1866 г. при поражении шейки лопатки и акромиального отростка злокачественной опухолью выполнил экстирпацию лопатки и резецировал акромиальный отдел ключицы. В 1867 г. Орловский не только удалил лопатку и акромиальный конец ключицы, но и резецировал головку плечевой кости. Операции, при которых удаляли только пораженную опухолью лопатку, производили гораздо чаще.

Онкологические результаты экстирпации лопатки по поводу злокачественных опухолей анализировали многие хирурги начала XX в.: они были малоутешительны. Nancred в 1909 г. приводит следующие данные: из 67 больных, которым была произведена экстирпация лопатки по поводу саркомы, 26 умерли до истечения 1 года после операции, от рецидивов до истечения 2 лет умерли 35 больных и до истечения 3 лет — 2 пациента. На 4-м

380