3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

в ту сторону, где в кость входят питающие ее сосуды; в этом случае, как правило, на каком-то протяжении кортикальный слой кости отсутствует. На простых рентгенограммах такой дефект кортикального слоя кости иногда можно лишь предположить, тогда как на компьютерных томограммах он хорошо виден: на крестце это, как правило, его передняя поверхность; на теле позвонка — задняя поверхность, обращенная в спинномозговой канал (причем дефект расположен всегда эксцентрично, т.е. смещен вправо или влево); на нижнем отделе бедренной кости — ее задняя поверхность и т.д. Нейрогенная опухоль может развиваться в непосредственной близости к кости — в надкостнице, и тогда возникает только узура кости той или иной

глубины.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Доброкачественные нейрогенные опухоли костей обычно растут медленно, хотя могут достигать очень больших размеров, поскольку иногда, особенно при локализации на передней поверхности крестца, длительно не вызывают болей и других неприятных симптомов. Больные поздно обращаются к врачам, правильный диагноз обычно не ставится, и больные наблюдаются в течение нескольких лет.

Наши больные поступили для оперативного лечения в сроки от 2 до 20 лет после начала заболевания. Подобного больного, симптомы заболевания у

которого прослеживались 25 лет, описал И.М.Марьин (1981). Итак, боли при локализации в костях конечностей таза, плечевого пояса появляются поздно и медленно нарастают, часто появляется припухлость, медленно увеличивающаяся, малоболезненная при пальпации и даже давлении на нее. Если же эти опухоли развиваются в позвоночнике или крестце, картина другая: они механически давят на корешки, нервные стволы, спинной мозг, больных начинает беспокоить сильная боль, иногда изнуряющая, появляются парезы, параличи, нарушения тазовых органов и т.д. Такая же бурная клиническая картина наблюдается при злокачественных формах опухоли, когда больной страдает от болей, опухоль разрушает кость и распространяется на мягкие ткани, инфильтрируя их, появляются общие признаки интоксикации. Однако не всегда злокачественные формы так агрессивны. Уверен, что в дальнейшем будут выделены различные формы и сте-

пени злокачественности.

Мы наблюдали и оперировали больного 46 лет с громадной злокачественной нейрофибромой крестца, которому из-за копростаза, вызванного придавливайнем сигмовидной кишки к стенке малого таза, за полтора года до обращения к нам наложили цекостому. Мы удалили опухоль по методике, разработанной нами в 1972 г. Она состоит в следующем: через два внебрюшинных доступа спереди-сбоков и из желобков в опухоли на всем протяжении выделяют бифуркацию аорты и нижней полой вены, а затем общие и наружные подвздошные сосуды, выделяя при этом верхнюю и обе боковые поверхности опухоли. Долотом пересекают тело крестцового позвонка выше опухоли. Раны зашивают. Выполняют задний доступ и после

мобилизации заднебоковых отделов крестца пересекают его выше опухоли, которую удаляют через заднюю рану. Больной умер через 7 лет после опе-

рации. Таким образом, ясно, что у него была, очевидно, озлокачествленная нейрофиброма, но процесс не был высокой степени злокачественности.

Иная картина наблюдалась у больной Е., 39 лет, которая поступила в 1977 г. Она страдала от сильнейших болей в поясничном отделе позвоночника с явлениями сдавления конского хвоста. При обследовании обнаружено разрушение заднеправых отделов тела III поясничного позвонка, корня дужки позвонка злокачественной неврилеммомой. Произведены ламинэктомия, резекция правой половины тела позвонка L3, иссечен боль-

361

шой мягкотканный компонент, выполнен задний спондилодез. У больной исчезли боли и вся неврологическая симптоматика, она получила возможность ходить, но через 5 мес вновь появились боли, стала нарастать неврологическая симптоматика, и через год после операции больная умерла.

Эти наблюдения убедительно говорят, что степень озлокачествления бывает разной, оперативные вмешательства сложны и могут быть весьма

обширными.

Рентгенологическая картина имеет свои особенности: определяется дефект костей ткани с четкими контурами; периостальная реакция, симптомы «козырька» отсутствуют. При поражении трубчатых, плоских костей можно отметить слабо выраженный псевдоячеистый характер деструкции,

что объясняется неравномерным ростом и, следовательно, давлением отдельных вторичных узлов опухоли на костную ткань, в которой остаются гребни между отдельными более глубокими нишами. Эти гребни и создают

картину слабой выраженности ячеистого разрушения.

При поражении костей кисти, стопы может быть практически разрушена вся кость — фаланги пальца или узура кости либо отмечается разрушение кости, идущее из костномозгового канала и истончающее все стенки пораженной кости. При поражении позвонков наблюдается, как правило, разрушение задних отделов тела позвонка, исходящее из спинномозгового канала или из области соответствующего нервного корешка, поэтому обычно на прямых рентгенограммах расположение деструкции несколько асимметрично, а на профильных видно, что деструкции подвергается задняя поверхность тела позвонка. Зона склероза обычно не прослеживается, но она может быть; как правило, не наблюдается оссификации нейрогенных опухолей костей, что является дифференциальным признаком при злокачественных и доброкачественных синовиомах.

Крестец поражается нейрогенными опухолями чаще, чем другие кости. При возникновении опухоли ближе к передней поверхности тел крестцовых позвонков основной рост опухоли, как и при других видах опухолей (хордома, хондросаркома, тератома), происходит вперед, где мягкотканные образования малого и большого таза не оказывают значительного давления на опухоль. В связи с тем что опухоль не давит на нервные корешки, у некоторых больных она достигает громадных размеров прежде, чем вызовет сдавление сигмовидной кишки и нарушит акт дефекации, сместит мочевой пузырь и нарушит мочеиспускание и т.п., или гинеколог при осмотре обнаружит гигантскую опухоль. У этих больных необычайно большое значение

приобретают такие методы обследования, как компьютерная томография, ангиография, цистография, выделительная урография, которые помогают определить истинные размеры опухоли, ее взаимоотношение с окружающими органами и их состояние. Только после такого обследования можно думать об установлении диагноза.

Лабораторные исследования у этих больных не дают ценных сведений.

Многие авторы считают, что без пункционной или трепанационной биопсии невозможно поставить правильный диагноз. Однако это не так.

С приобретением опыта и знаний клиницисты и рентгенологи — наши сотрудники — не раз ставили правильный диагноз по клинико-рентгено- логической картине, хотя совершенно ясно, что во всех случаях, когда это необходимо, следует производить пункционную или трепанобиопсию.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з необходимо проводить с большим числом различных нозологических форм опухолей — это неостеогенная фиброма кости, хондромиксоидная фиброма, нейрофиброматоз, гигантская опухоль, хордома, эпиндимома, а также ряд других опухолей.

362

Л е ч е н и е хирургическое — адекватная резекция кости: краевая резекция с последующим замещением дефекта аллогенными кортикальными и аутотрансплантатами, резекция кости на протяжении с замещением дефекта одним из существующих методов — аллогенный массивный трансплантат, эндопротез или протез по Илизарову. При локализации в позвонках показана резекция задних элементов и тела или тел позвонков в пределах здоровых тканей. У наблюдаемой нами больной со злокачественной неврилеммомой III поясничного позвонка и большой внекостной опухолью удаление опухоли и резекция тела позвонка широким заднебоковым доступом дали временный положительный эффект. Вслед за этим опухоль рецидивировала и дала метастазы в легкие, больная через год умерла. При опухолях крестца тип и объем операции в значительной степени зависят от локализации поражения и величины опухоли.

В 1972 г. нами была разработана методика операции, позволившая удалить у 5 больных абластично, т.е. адекватно, опухоли крестца, достигшие такой большой величины, что в других учреждениях больным было отказано в операции, а одному наложен каловый свищ на слепую кишку, поскольку опухоль так придавила сигмовидную кишку к костям таза, что каловые массы не могли естественным путем попасть в прямую кишку.

При нейрофиброматозе отдельные узлы достигают очень большой величины и представляют большие сложности для удаления, если оперативное вмешательство откладывается на годы и десятилетия.

К нам из одной московской клиники направили больную 30 лет с гигантской нейрофибромой с основанием в пояснично-ягодичной области, свисавшей до средней трети голени (рис. 31.1). Во время иссечения пришлось перевязать и пересечь 11 вен диаметром 15—23 мм и несколько артерий сравнительно небольшого диаметра.

Второй больной, 33 лет, обратился с нейрофибромой 33x18x16 см, располагавшейся в правой плевральной полости, резко сместившей правую ключицу, правые подключичные и сонные артерии, вызвавшей резкую деформацию верхнегрудного и шейного отделов позвоночника. Нами он был

направлен к высококвалифицированным хирургам, но они решили воздержаться от операции.

М и к р о с к о п и ч е с к о е с т р о е н и е н е в р и л е м м о м . Н а операции, если неврилеммома расположена внутрикостно и оперирующий хирург, выполняя краевую резекцию, удаляет истонченную кортикальную пластинку над опухолью, он видит белого, бело-серого или желтоватого цвета плотную, слегка бугристую опухолевую ткань, покрытую тонкой капсулой (инкапсулированную) и отграниченную от костной ткани. Как правило, опухоль удаляют целиком в виде монолитного бугристого узла. Эта монолитность, очевидно, объясняется тем, что микроскопически неврилеммома, происходящая из леммоцитов (шванновских клеток), состоит из волокнистых структур, соединяющихся в пучки, располагающиеся то беспорядочно, то образующие завихрения, связывая тем самым всю опухоль. Вдоль этих волокон располагаются клетки, образуя так называемые палисадные структуры. Для неврилеммом считаются патогномоничными тельца Верокаи, но существует и вариант неврилеммом, в котором тельца Верокаи не встречаются. В опухоли могут быть участки с расширенными, измененными сосудами и дистрофические участки с кистами обычно небольших размеров.

Г.А.Галил-Оглы, В.Е.Норманский (1985) считают целесообразным выделять 4 основных варианта неврилеммомы:

363

Рис. 31.1. Нейрофиброматоз.

•неврилеммома с преобладанием ткани типа Антони А;

•с преобладанием ткани переходной зоны;

•с преобладанием ткани типа Антони Б;

•фиброзирующий вариант опухоли.

Изученные или ультраструктурные признаки этих опухолей подтверждают их гистологическую связь с клетками шванновской оболочки периферических нервов — леммоцитами.

Для злокачественных неврилеммом характерны большое количество митозов, полиморфизм клеток с вытянутыми ядрами; часто они приобретают строение саркомы, судить о происхождении которой бывает трудно, если она не связана с нервом.

Микроскопическое строение нейрофибромы в общем схоже со строением неврилеммомы. Гистологически обнаруживаются подобные волокнистые структуры — волокна, поля фиброза, значительное количество мелких, капиллярного типа сосудов. При импрегнации серебром иногда выявляются тонкие безмиелиновые нервные волокна. Как указывает А.К.Анатенко, гистогенетически нейрофибромы связаны с эндо- и периневральными соединительнотканными элементами; в отличие от неврилеммом волокна в нейрофиброме окрашиваются пикрофуксином в розовый или красный цвет. При озлокачествлении нейрофиброма превращается в фиброили веретеноклеточную саркому.

Неврилеммома и нейрофиброма нечувствительны к лучевому воздействию. Мы наблюдали больную, которой удалили большую неврилеммому боковой массы крестца. Через 6 лет возникла неврилеммома также в тазу, но в новом месте, поэтому мы считали ее второй самостоятельно развившейся опухолью. Поскольку хирурги высказали мнение о невозможности удаления опухоли хирургическим путем, больной назначили лучевую терапию — 45 Гр, но опухоль продолжала расти, и через год больная опять обратилась к нам. Опухоль была удалена целиком абластично, но паталогоанатомы нашли, что это злокачественная неврилеммома: не произошло ли озлокачествление под влиянием лучевой терапии?

364

Глава 32

Паразитарные и грибковые заболевания костей

32.1. Альвеококкоз и эхинококкоз

Частота поражения костей эхинококковом и альвеококкозом на большом материале не исследована и в доступной нам литературе не представлена. К сожалению, то же произошло и с нашими оперированными больными (21 пациент). Что-либо сказать о частоте этого заболевания трудно, поскольку в Средней Азии, на Кавказе, в Монголии, Южной Америке эхинококкоз встречается во много раз чаще, чем в Европейской части нашей страны или в других странах Европы, особенно северных. Вот почему нельзя указывать на частоту развития этого редкого поражения костей в процентах, не упоминая страну и часть света, о которых идет речь. По данным С.А.Рейнберга, относящимся к 1964 г., в мировой печати сообщалось в общей сложности почти о 1000 случаев эхинококкоза скелета: наиболее частая локализация поражения — позвоночник — 40 %, затем кости таза — 30 % и остальные 30 % приходятся на бедренные, плечевые, большеберцовые кости, ребра и другие кости.

По нашим данным (23 пациента с эхинококкозом костей), наиболее часто поражаются кости таза нередко вместе с крестцом — 10 больных (43 %);

у4 (17 %) больных была поражена бедренная кость, еще у 4 (17 %) — лопатка

иплечевая кость и только у 3 (13 %) больных — позвоночник. Эти цифры

относительны, так как у многих больных при их обращении за врачебной помощью бывают поражены тазовые кости и крестец, тазовые кости и бедренная кость, лопатка и плечевая кость, можно только предполагать, какая кость была поражена первой.

Альвеококкоз (alveococcosis) — гельминтоз из группы тениидозов, вызываемый личинками Alveococcus multilocularis. Синоним: многокамерный эхинококкоз (echinococcosis multilocularis), альвеолярный эхинококкоз (echinococcosis alveolaris).

Паразитарная природа заболевания установлена в 1856 г. R.L.K.Virchow. В 1863 г. K.G.Leuckart назвал возбудителя альвеолярным, или многокамерным, эхинококком в отличие от известного ранее однокамерного эхинококка — это два разных рода паразита.

Существует два подвида альвеококка: один распространен в Европе, а второй — в Сибири, Азии.

Альвеококк — ленточный червь длиной 1,2—2,5 мм. Головка (сколекс) имеет 28—32 хитиновых крючка и 4 присоски, члеников обычно 4, первые два бесполые, третий — гермафродитный и четвертый содержит матку с яйцами. Такие членики с яйцами отрываются и могут или выползать из ануса своего хозяина — собаки, лисицы, песца, койота, волка, кошки или выделяться вместе с калом и заражать воду, почву, растения. Яйца очень стойки к температурным колебаниям от —40 до +40 °С и могут сохраняться длительное время. В дикой природе временными хозяевами бывают грызуны. Люди заражаются от собак, грязных шкур убитых животных — постоянных хозяев, загрязненной воды, пыли, содержащих испражнения больных животных. Яичко паразита, попавшее в желудочно-кишечный тракт, содержит в себе сформированную личинку с 6 крючками — онкосферу, которая освобождается от оболочек и проникает через кишечную стенку в капилляр, а затем с током крови заносится в ткань одного из органов (печень, легкие, кости и т.п.).

365

Развитие паразита медленное, длится многие месяцы и годы до появления первых симптомов.

Диагноз ставят на основании клинического, рентгенологического исследования, реакции Кацони, гемагглютинации с латексом, эозинофилии,

реакции непрямой гемагглютинации с эхинококковым диагностикумом. Эхинококкоз (echinococcosis) — паразитарное заболевание человека, вы-

зываемое личиночной стадией гельминта Echinococcus granulosus. Заболевание было известно в древности (Гиппократ и др.)- В XVIII в. была установлена этиология заболевания. В 1862 г. Э.Островский экспериментально

доказал, что собаки, рыси являются постоянными носителями (хозяевами) эхинококкового червя. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается у населе-

ния Южной Америки, Африки, Австралии, Новой Зеландии, Монголии, Сибири, Средней Азии и южных районов Европы.

Промежуточный хозяин — верблюд, лошадь, свинья, человек. Длина червя 3,4—6,2 мм, ширина — 0,45—1 мм. На головке паразита имеется 38— 40 крючков и 4 присоски. Он имеет также 3—4 членика, в последнем из которых расположены матка и до 800 яиц с зародышем — онкосферой.

Размер эхинококковой кисты — левроцисты — колеблется от 1 мм до величины футбольного мяча. Таких размеров достигают кисты, расположенные в печени, легких. Стенка кисты состоит из 2 оболочек: наружной — кутикулярной, непроницаемой для лекарств, и внутренней — герминативной, зародышевой.

В ответ на раздражающее воздействие кисты вокруг нее образуется фиброзная капсула. В костях фиброзная капсула не образуется.

В зародышевой (герминативной) оболочке, толщина которой составляет 0,01—0,025 мм, развиваются зародышевые системы, имеющие по 4 присоски и по 2 ряда крючков. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости эхинококкового пузыря, образуя так называемый гидатидный песок. В толще герминативной оболочки из сколексов могут образовываться дочерние пузыри (гидатиды), которые растут внутрь или наружу. У человека чаще наблюдается эндогенный рост. Дочерних и внучатых пузырей может быть несколько десятков и даже сотен. Фиброзная капсула постепенно растягивается, и часть пузырей может прорваться в соседние ткани. Иногда эхинококковые пузыри не содержат дочерних сколексов, а заполнены только жидкостью — они называются ацефалоцистами.

Э п и д е м и о л о г и я . Собаки съедают мясо и внутренности копытных животных, пораженных эхинококком, а затем выделяют с калом тысячи яиц, заражая животных и человека.

П а т о г е н е з . Онкосфера, попадая в желудочно-кишечный тракт, проникает через слизистую оболочку кишки в венозные сосуды портальной системы, поэтому в 85 % случаев наблюдается поражение печени. Затем

она проникает в легкие, где и задерживается. Редко онкосфера попадает через артериовенозные анастомозы в большой круг кровообращения, и тогда она может поразить любой орган. В связи с этим поражение костей наблюдается редко; обычно поражаются наиболее васкуляризованная область, спонгиоз костей таза, тела позвонков, эпиметафизарная зона длинных костей. Заражение человека эхинококкозом сопровождается сенсибилизацией организма больного, интоксикацией, что может сопровождаться недомоганием, головной болью, крапивницей; в крови отмечаются эозинофилия и другие явления, вызываемые поступлениями содержимого кист при их повреждениях в ткани.

366

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит от того, какой орган поражен, какого размера достигли кисты, какие органы разрушены или сдавлены, произошло ли поражение окружающих тканей, имеется ли патологический перелом кости, наступило ли нагноение кисты и образование свища.

Течение эхинококкоза костей на основании клинико-рентгенологичес- кой картины, по нашему мнению, можно разделить на 4 стадии, что целесообразно, исходя из теоретических и практических соображений.

Первая стадия — латентная — начинается с момента попадания онкосферы в кость и продолжается до первых клинических проявлений. При медленном росте пузырей эта стадия может длиться несколько лет.

В первое время поражение нельзя выявить даже при рентгенологическом исследовании. Примером может служить поражение вертлужной впадины у больного, выявленное при операции. Рентгенограммы до операции указывали только на обширное поражение бедра, поэтому во время оперативного вмешательства необходимо исследовать под микроскопом костный мозг или спонгиозу из опила оставляемого фрагмента кости.

На второй стадии — начальных клинических проявлений — отмечаются постоянные или периодические болевые ощущения, больной щадит конечность, в результате чего возможно развитие мышечной атрофии.

Боль может обусловить небольшую хромоту. При пальпации поверхностно расположенной кисты можно определить некоторое ее утолщение. Рентгенологически в пораженной кости выявляются полости различной величины и некоторое вздутие кости, обычно на ограниченном протяжении. Мягкие ткани в этой стадии обычно в процесс не вовлечены.

Третья стадия — нарастание количества эхинококковых пузырей и увеличение их размеров — приводит к разрушению костной ткани на большом протяжении и резкому истончению кортикального слоя.

Это сопровождается болевыми ощущениями, понижением силы конечности, атрофией мышц, что вынуждает больных пользоваться при ходьбе палкой или костылями. Часты патологические переломы, которые в большинстве случаев срастаются в обычные сроки. Это может приводить к деформациям, укорочению конечности. Переломы сопровождаются попаданием эхинококковых кист в окружающие ткани, и наряду с эхинококкозом кости в этой стадии может возникнуть эхинококкоз мягких тканей. Последний иногда наблюдается и без патологического перелома на фоне узурирования коркового слоя пораженной кости. Эхинококковые пузыри в мяг-

ких тканях проникают между мышечными волокнами и отдельными мышцами, расслаивая последние, распространяясь таким образом до другой кости, где эти мышцы прикрепляются.

Рентгенологическая картина при этой стадии характеризуется значительной протяженностью процесса, захватывающего от одной до двух третей длинника кости и весь ее поперечник. Кость бывает умеренно вздута, кортикальный слой резко истончен, встречаются большие и средние участки кистозного разрежения, разделенные перегородками из костной ткани.

В четвертой стадии поражение распространяется на соседнюю кость, иногда захватывая 3—4 кости.

367

Возможна значительная деформация костей в результате бывших патологических переломов. Функция конечности резко нарушена. Через кровоток или в результате неосторожных манипуляций может присоединиться

инфекция, и тогда наряду с распространенным эхинококкозом развивается остеомиелит. Через свищ выделяются гной и распадающиеся оболочки эхинококка.

Д и а г н о з . Выясняют анамнез: в каких районах, странах жил или бывал пациент. Диагноз ставят на основании клинической картины, результатов рентгенологического исследования, компьютерной томографии, иммунологической реакции латекс-агглютинации, энзим-иммунологичес- кого метода, дающих свыше 90 % положительных ответов, проводят ультра-

звуковую диагностику. Дифференцируют от альвеококкоза, опухолей. Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. Вначале обна-

руживают очаги деструкции, чаще множественные, имеющие кистозный вид, сливающиеся друг с другом. Очаги не имеют четких контуров, постепенно распространяются по длиннику кости, истончают кортикальный слой, появляются неравномерные периостальные наслоения. Участок кости (чаще метафизарный) или участок спонгиозной кости (крыло или тело подвздошной кости, крестец или часть его) могут быть частично или полностью разрушены; выход очага в мягкие ткани сопровождается множеством мелких и крупных нечетких крапчатых включений, иногда похожих на мыльную пену.

Л е ч е н и е в основном оперативное. Иногда выполняют пункцию кисты, отсасывают часть жидкости и вводят 2 % водный раствор формальдегида на 2—3 мин — убивают герминативные элементы паразита.

Как мы упоминали раньше, оперативным методом можно вылечить лишь сравнительно ограниченное число больных с эхинококкозом и альве-

ококкозом костей, поскольку радикальные операции, к тому же очень большого объема, стало возможным выполнять лишь в последнее время. Хирурги для предотвращения обсеменения раны во время операции ис-

пользуют спирт, 3 % раствор формалина, припафлавин, однако эти вещества, очевидно, воздействуют в основном механически, смывая сколексы, и в

меньшей степени химически. Попытки лечить больных различными веществами, принимаемыми внутрь (цитостатики, тепал, акрисалин, акрихин, циклофосфамид и др.), длительное время были безуспешными. Только в 1974 г. W.C.Campbell, L.S.Blair сообщили о положительном действии мебендазола при альвеококкозе, a D.D.Heath и R.A.F.Chevis (1974) — об эффективности препаратов тиабендазола и камбендазола при экспериментальном эхинококкозе. А.И.Кротов и соавт. (1977) установили в эксперименте, что мебендазол угнетает развитие паренхимального слоя лервоцист и вызывает гибель значительного процента протосколексов и более активное развитие рубцовой капсулы у лабораторных животных. С тех пор мебендазол (вермокс) широко применяется в клинике для лечения больных

эхинококкозом и альвеококкозом. Несомненно положительным качеством вермокса является его хорошая переносимость — отсутствие симптомов отравления (у некоторых больных наблюдаются тошнота и головная боль в течение нескольких дней), поэтому довольно быстро первоначальные небольшие дозы были резко увеличены. Т.Н.Константинова и соавт. (1986) сообщают, что они начинали лечение с 200 мг в первые 2 дня и при хорошей переносимости увеличивали дозу до 600 мг; эту дозу больные получали в течение 25—30 дней, иногда проводили до 7 курсов лечения. Из 30 больных (26 — эхинококкозом и 4 — альвеококкозом печени, легких, почек, органов брюшной полости) положительный эффект был получен у 14 пациен-

368

тов. Некоторые авторы применяют значительно большие дозы — 4 г в сутки при продолжительности курса лечения 30 дней. Такие же дозы применяли и мы у 4 больных в комбинации с оперативным лечением и отметили поло-

жительный эффект.

В последние годы исследователи считают, что очень важным является метод введения вермокса, поскольку его растворимость в воде незначительна. Мы его растворяли — смешивали с плазмой и путем инъекций вводили в очаг поражения позвоночника. К сожалению, у наших больных заболевание было очень запущенным, поэтому надеяться на чудо и выздоровление больного с поражением 7 грудных позвонков, нижним парапарезом и обсеменением мягких тканей было невозможно, однако некоторое улучшение мы отметили и считаем, что хирургическое лечение необходимо дополнять медикаментозным. В последние годы в послеоперационном периоде стали применять альбендазол.

Под нашим наблюдением находились 23 пациента, часть из них с эхинококкозом, часть — с альвеококкозом костей. К сожалению, морфологи не у всех больных установили форму заболевания. Большинство пациентов были жителями Средней Азии и Кавказа. Лишь у 1 больного 12 лет был поражен верхнегрудной отдел позвоночника и развился нижний парапарез. Возраст наибольшего числа больных колебался от 18 до 50 лет, только 1 пациент был старше 70 лет. Мужчин было 12, женщин 11. Поражение шейного отдела позвоночника выявлено у 1 больного, грудного — у 1, крестца и костей таза — у 6, костей таза — у 4, бедренной кости — у 6, плечевой — у 3, лопатки — у 1, лопатки и плечевой кости — у 1 больного.

Из 23 пациентов операция выполнена у 21 больного. Всего в ЦИТО произведено 43 оперативных вмешательства, а если учесть операции, которые делались до обращения в ЦИТО по поводу рецидивов, то их было 61. У многих больных заболевание продолжалось многие годы, имелись обширная зона поражения, гнойные свищи, у 1 пациента выявлена туберкулезная инфекция. При поражении позвоночника 3 больным были выполнены декомпрессивные ламинэктомии, причем у 1 больной — на трех уровнях последовательно. При поражении лопатки и плечевой кости удаляли всю плечевую кость с замещением дефекта эндопротезом по Зацепину (история болезни приводится), выполняли плечелопаточную резекцию, частичную резекцию лопатки, лопатки и верхнего конца плечевой кости. Эхинококкозом костей таза страдали 8 больных: из них 3 пациентам произведена межподвздошно-брюшная экзартикуляция. Ампутацию производить не следует, так как определить границу распространения эхинококкоза в губчатой кости практически невозможно, а суставной хрящ лишь некоторое время служит препятствием для распространения на другую кость. Одной больной была удалена половина таза с частью крестца, но сохранена нога, другим — резекция костей таза.

При поражении бедренной кости 2 больным произведено тотальное ее удаление и замещение эндопротезом с двумя суставами (по предложению С.Т.Зацепина); 2 больным выполнены обширные резекции с замещением аналогичными аллотрансплантатами.

Необходимо как можно раньше диагностировать процесс, когда он еще не вышел за пределы ограниченного участка, а оперировать адекватно, т.е. производить широкие резекции, полное удаление костей.

После операции применять вермокс, альбендазол или более эффективный препарат, если такой появится.

369

Рис. 32.1. Эхинококкоз правой плечевой кости.

В настоящем разделе мы приводим краткую выписку из истории болезни нашей пациентки.

Больная М., 48 лет, жительница Ирака. Анамнез: в 1966 г. (в возрасте 28 лет) заболела пневмонией. На рентгенограмме легких обнаружена киста в верхнем сегменте правой нижней доли; киста была расценена как эхинококковая. 26.07.1966 г. в Лондоне произведена правосторонняя торакотомия: сегментарная резекция нижней доли правого легкого, рассечение диафрагмы. Обнаружена киста правой доли печени размером с апельсин, которая была вскрыта, обработана формалином, дренирована. Чувствовала себя удовлетворительно до 1970 г., когда произошел перелом правой плечевой кости, который был расценен как обычный травматический. Через 1 год при дополнительном рентгенологическом исследовании установлен диагноз эхинококкоза плечевой кости, и в 1971 г. в Ираке произведена операция — удаление эхинококковых пузырей из правой плечевой кости без дополнительной костной

пластики. В 1972 г. в области послеоперационного рубца в мягких тканях появились округлые образования, которые были

иссечены. В последующие годы (1976—1979) произошло 4 патологических перелома, однако до 1982 г. рука сильно не беспокоила. В 1982 г. повторно консультирована в Лондоне, рекомендовали лечение противоэхинококковым препаратом мебендазолом. Принимала по 10 таблеток в день. Во время третьей консультации в Лондоне была предложена операция — ампутация правой руки вместе с лопаткой, от которой больная отказалась. В 1986 г. консультирована в Институте паразитологии в Москве, откуда направлена в Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (ЦИТО). После консультации в поликлинике стационирована в отделение костной патологии взрослых (рис. 32.1).

Местно: правое плечо приведено к грудной клетке и деформировано за счет опухолевидных образований, располагающихся в мягких тканях верхней и средней трети правого плеча на задненаружной и передневнутренней поверхности плеча, деформирующих плечо. Ощупывание образований безболезненно, задний узел значительных размеров (7x6 см), мягко-эластической консистенции, подвижный. В послеоперационном рубце и вокруг него — гомогенная припухлость; отдельные

образования не пальпируются. Движения в кисти, лучезапястном и локтевом суставах в полном объеме.

В легких и печени в настоящее время клинические, рентгенологические и лабораторные исследования отклонений от нормы не выявили.

Рентгенологически определяется деструкция проксимальной половины плеча и метадиафиза. Обычная кость отсутствует, она замещена патологическими очагами кистевидной формы, сливающимися друг с другом. Очаги не имеют четких контуров, кроме единичных, которые сохраняют округлую и овальную форму; располагаются как по длиннику кости, так и выходят в мягкие ткани плеча. В средней трети

370