3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

щими сохранными операциями [Jaffe N. et al., 1978; Marcow R.C. et al., 1980; Трапезников Н.Н. и др., 1983].

Е.Н.Федорова (1984) отметила следующие морфологические критерии патоморфоза опухоли: гибель опухолевых клеток и повреждение сосудов опухоли (альтернативные процессы), а также репаративные процессы стромы новообразования и сохранившихся элементов кости. На основании этих исследований можно судить, по ее мнению, о влиянии химиотерапевтических веществ и лучевом воздействии на опухоль.

Более того, как показал опыт зарубежных и отечественных онкологов [Трапезникова Н.Н., Еремина Л.А. и др., 1983], проведение в предоперационный период внутриартериальной инфузии адриамицина, вызывающего цитостатическое влияние на опухоль, создает благоприятные условия для проведения сохранной операции с последующей адъювантной химиотерапией.

Обнадеживающие результаты при лечении больных с остеогенной саркомой путем широкой резекции и полихимиотерапии получили также американские хирурги [Jaffe N., Frei F., 1971; Miller T.R., 1977; Marcove R.C. et al., 1977; Marcowe R.S., 1977]. За применение широких резекций при различных злокачественных опухолях костей высказывались австрийские ор-

топеды [Salzer M. et al., 1978].

Широкие резекции при остеогенных саркомах применяют японские хирурги (T.Ishida, A.Tateischi, S.Higaki, T.Nakada и др.). Предварительно они проводили перфузию с адриамицином в течение 30 мин, а через 2 нед — ампутацию конечности, при этом было обнаружено, что 90 % опухолевых клеток у большинства из 100 больных некротизировались. Выживание в течение 3 и 5 лет составило соответственно 37 и 34,3 %. Из 29 больных, которым систематически проводили лечение адриамицином, 1 год жили 88,6 %, 3 года — 50,1 %. Авторы предполагали, что в дальнейшем можно будет проводить химиотерапию без последующей ампутации.

Мы считаем, что, несмотря на положительный эффект от применения адриамицина, удалять первичную опухоль необходимо, при этом предпочтительна широкая резекция. Наблюдения Г.М.Ведзижева (1980), W.W.Sutow и др. (1975), N.Jaffe и др. (1977), S.A.Rosenberg и др. (1979), как и работы последующих лет, в том числе и отечественных авторов (Н.Н.Трапезникова, Л.А.Еремина и др.), показывают, что можно часть больных вылечить и продлить жизнь другим, комбинируя оперативное удаление метастазов легких с химиотерапией. Описаны наблюдения, когда излечения добивались после 3 операций — резекций легких, произведенных в течение 2—4 лет.

С 1966 г. мы начали применять сохранные операции у больных с остеогенными (и другими) саркомами. Нами были предложены эндопротезы для замещения верхнего отдела плечевой кости, всей плечевой кости, предложены модификации протеза Сиваша—Соколова для тазобедренного сустава (1969 г.), комплекс для замещения всей бедренной кости с тазобедренным и коленным суставом, который изготавливался за 4 рабочих часа и мог быть использован на следующий день для замещения верхнего конца большеберцовой кости и еще нескольких более мелких суставов (см. Аллопластика, Эндопротезирование).

Поскольку у нас в клинике было разработано эндопротезирование, мы с начала 70-х годов стали работать совместно со специалистами Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина — акад. Н.Н.Трапезниковым, проф. Л.А.Ереминой, акад. Ю.Н.Соловьевым, акад. Л.А.Дурновым, чл.-кор. Н.Е.Кушлинским, докт.мед.наук П.А.Симаковым, проф. В.Н.Бурдыгиным и М.Д.Алиевым. Наша клиника помогала внедрять методы сохранных опе-

331

раций. Специалисты Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина под руководством Н.Н.Трапезникова изучали биохимические изменения в организме больных с остеогенной саркомой, проводили неоадъювантную химиотерапию, морфологические изменения в опухоли, адъювантную терапию. С 1979 г. Н.Н.Трапезниковым, Ю.Н.Соловьевым, Н.Е.Кушлинским, Л.А.Дурновым, Н.А.Синюковым, М.Д.Алиевым и др. исследовалось значе-

ние биохимических и эндокринологических показателей у 268 больных во втором десятилетии с остеогенной саркомой и другими злокачественными опухолями. Было выявлено, что для остеогенной саркомы характерна пол-

ная утрата полисиалоганглиозидов, для хондросаркомы — самые высокие уровни дисиалоганглиозидов, для опухоли Юинга — преобладание GDI

(дублетный), для злокачественной фиброзной гистиоцитомы — специфический GMY (выявленный только в саркоме кости) и для гигантоклеточной опухоли — одинаковые количества СМз и О0з (синглетный) ганглиозидов. Эти данные, впервые полученные сотрудниками РАМН, дают возможность создать новое направление в диагностике и дифференциальной диагности-

ке различных морфологических вариантов сарком костей и в первую очередь остеогенной саркомы. Морфологами подтверждено, что при хондробластическом варианте остеогенной саркомы легочные метастазы малочувствительны к химиотерапии.

Н.Е.Кушлинским и др. была показана эндокринная зависимость остеогенной саркомы: так, концентрация инсулиноподобного фактора роста I типа в плазме больных возрастала с увеличением активности роста опухоли. По данным авторов, остеогенные саркомы содержат цитоплазматические рецепторы андрогенов в 56 % и эстрогенов — в 52 % случаев, и впервые было показано, что наличие цитозольной фракции остеогенной саркомы (рецепторов андрогенов) является неблагоприятным прогностическим фактором. В исследованиях последних лет доказано, что одним из путей ухода опухолевых клеток из-под рострегулирующего контроля организма может быть продукция ими или окружающими стромальными клетками полипептидов, стимулирующих пролиферацию, — так называемых ауто- и паракринных факторов роста. Эпидермальный и трансформирующие факторы

роста относятся к ауто- и паракринным регуляторам. Н.Е.Кушлинский пришел к мнению, что остеогенная саркома у человека — опухоль, гормоночувствительная к андрогенам, которые имеют связь с ее патогенезом. Очевидно, возможна и необходима разработка эндокринологических методов лечения больных с остеогенной саркомой.

Большую роль играют простагландины Е и F2a. Эти важнейшие биохимические исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику, судить об интенсивности роста, появлении метастазов, об эффективности неоадъювантной и адъювантной (пред- и послеоперационной) терапии.

Несомненно, что разработка эффективных режимов химиотерапии связана с созданием высокоактивных противоопухолевых препаратов и про-

филактическим подходом, когда выбор основного химиотерапевтического препарата для послеоперационной химиотерапии определяется его эффективностью в отношении первичной опухоли.

Глубину регрессии опухоли после проведения неоадъювантной терапии принято подразделять на 4 степени:

•I степень — после химиоили лучевой терапии отмечался незначительный эффект (или эффекта не было);

•II степень — около 50 % ткани опухоли некротизировалось;

•III степень — более 90 % опухоли некротизировалось;

•IV степень — полное отсутствие жизнеспособности опухоли.

332

Если профилактическая терапия позволила добиться III—IV степени воздействия на опухоль, то в послеоперационном периоде продолжается лечение этим же препаратом; если эффект лечения слабый, то химиотерапия (адъювантная) проводится другими препаратами.

С 1968 г. в ОНЦ им. Н.Н.Блохина под руководством Н.Н.Трапезникова было начато целенаправленное исследование.

Неадъювантная химиотерапия проводилась в трех основных режимах, каждому из которых соответствовали следующие показания. Предоперационная химиотерапия: первый режим — внутриартериальная инфузия цисплатина (платидиама) в дозе 150 мг/м2 в течение 3 ч. В зависимости от ответа опухоли, который контролировался клинически, рентгенологически (ангиография, компьютерная томография) и сканографически, больные получали от 2 до 6 курсов химиотерапии с интервалом 3—4 нед, после чего им выполняли операцию. Вторая схема подразумевала использование метотрексата высокими дозами (8—12 г/м2) под защитой лейковорина в виде 2— 3 курсов с интервалом 2—3 нед. Третий режим включал внутриартериальное введение адриамицина в дозе 30 мг/м2 в сутки в течение 3 дней. В зависимости от ответа опухоли больные получают 1—2 курса с интервалом 3—4

нед.

Хирургическое вмешательство. При отсутствии осложнений через 3—4 нед после окончания очередного курса химиотерапии выполняли хирургический этап лечения. Объем операции зависел от степени местного распространения первичной опухоли. Сохранные операции в виде широкой сегментарной резекции кости выполняли при ограниченных поражениях без вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов и окружающих мягких тканей. При показаниях были вынуждены прибегать к более расширенным операциям типа ампутаций или экзартикуляций.

1. Если при применении внутриартериальной инфузии препаратов платины достигался выраженный эффект (степень повреждения опухоли составляла 90 % и более), то дополнительная химиотерапия включала: внутривенную инфузию цисплатина (платидиама) в дозе 30—40 мг/м2 в 1—3-й дни цикла или 100 мг/м2 однократно на фоне поддерживающей гипергидратации и форсированного диуреза; внутривенное введение адриамицина

— 40—50 мг/м2 в первый день и циклофосфана в дозе 500—600 мг/м2 во 2-й день (схема САР). В зависимости от переносимости лечение состояло из 6 курсов с интервалом 4 нед. При незначительных проявлениях лекарственного патоморфоза назначали адъювантную химиотерапию адриамицином. Препарат вводили внутривенно по 30 мг/м2 в течение 3 дней. Интервалы между циклами составляли 3—4 нед, всего проводили 6 курсов.

Показатель 4-летней выживаемости без признаков заболевания при III—IV степени повреждения опухоли после внутриартериальной инфузии цисплатина составил 74,1 % (больные с IV степенью повреждения наблюдались в этот срок без каких-либо признаков основного заболевания). Представленный показатель в 5 раз достоверно превышал аналогичные данные в группе больных, получавших хирургическое лечение (р<0,001). При лечении больных остеогенной саркомой детей уровни 4- и 5-летней выживаемости равны и составляют 52,5 % (р<0,05).

2. Если при применении в предоперационном периоде высоких доз метотрексата с лейковорином отмечался выраженный эффект, то адъювантная химиотерапия включала: внутривенную инфузию метотрексата дозами по 8 мг/м2 под защитой лейковорина в виде 3 курсов с интервалом 3 нед, чередующихся с введением адриамицина по 30 мг/м2 в течение 3 дней (3 курса с аналогичным интервалом). В альтернативной ситуации исполь-

333

зевалась схема САР. После предоперационной химиотерапии высокими дозами метотрексата с лейковорином показатель 4-летней безметастатической выживаемости составил 33,3 %.

3. Если применение в предоперационном периоде внутриартериальной инфузии адриамицина сопровождалось значительным повреждением первичной опухоли, поддерживающую химиотерапию проводили по схеме САР.

Послеоперационную (адъювантную) химиотерапию начинали на 12— 14-й день после операции, т.е. к моменту заживления раны, и проводили с использованием 3 режимов лечения.

1. Больным первой группы назначали многокомпонентную программу с включением препаратов различного механизма действия: адриамицин, циклофосфан, винкристин, сарколизин. Лечение продолжали в течение 76 дней по следующей схеме: адриамицин по 0,75 мг/кг в 1-й, 3-й, 6-й, 18-й, 21-й и 24-й дни; по 0,5 мг/кг в 36-й, 37-й, 54-й и 55-й дни лечения; циклофосфан — по 5 мг/кг ежедневно в течение 7 дней тремя курсами; винкристин вводили по 0,025 мг/кг один раз в 7 дней на протяжение 76 дней (всего 12 раз); сарколизин — по 0,3 мг/кг на 30-й, 42-й, 60-й и 72-й дни лечения. В среднем на курс лечения больные получали 260—390 мг адриамицина, 12—20 мг винкристина, 3700—5900 мг циклофосфана и 60—80 мг сарколи-

зина.

Основной показатель эффективности адъювантной химиотерапии — время появления метастазов. Изучение отдаленных результатов показало, что в группе больных, получавших адъювантную химиотерапию, 5 лет без метастазов прожили 30,5 % больных, тогда как только при хирургическом методе этот показатель составил 7 %. Дополнительная химиотерапия улучшает результаты более чем в 3,5 раза (р,05).

2. Во второй группе проводили адъювантную химиотерапию адриамицином. Препарат вводили внутривенно по 30 мг/м2 в течение 3 дней. Интервалы между циклами составили 3—4 нед, всего проводили 6 курсов. Изучение отдаленных результатов показало, что в течение 5 лет без метастазов прожили 53,2 % больных (р,001). У детей этот показатель несколько ниже — 36,8 % (р,05).

3. В третьей группе адъювантная химиотерапия (схема САР) включала: внутривенную инфузию цисплатина (платидиама) в дозе 30—40 мг/м2 в 1 — 3-й дни цикла на фоне поддерживающей гипергидратации и форсированного диуреза, внутривенное введение адриамицина по 40—50 мг/м2 в первый день и циклофосфана в дозе 500—600 мг/м2 во 2-й день. В зависимости от переносимости лечение состояло из 6—9 курсов с интервалом 4 нед. Больные с 5-летней выживаемостью без метастазов в этой группе составили 45,5 % (р<0,001).

Таким образом, проведенное исследование показало, что при любой из схем адъювантной (профилактической) химиотерапии показатели выживаемости без метастазов были в 3—4 раза достоверно выше, чем при чисто хирургическом вмешательстве.

Таковы блестящие достижения современного лечения в ОНЦ им. Н.Н.Блохина, проводимого группой под руководством академика Н.Н.Трапезникова.

Проведенные в ОНЦ исследования по лечению множественных мета-

стазов остеогенной саркомы в легких по двум основным программам показали следующее.

1. В первой группе больных химиотерапию применяли по схеме САР: платидиам по 30—40 мг/м2 в 1—3-й дни, адриамицин — по 400—600 мг/м2

334

на 2-й день у 62 больных с множественным поражением легких. Ранее эти больные получали комбинированное лечение, включающее радикальные операции различного объема, в том числе и резекции кости с замещением

дефекта аллокостью или эндопротезом; у большинства из них проводили пред- и послеоперационную химиотерапию с использованием адриамицина. Эффект лечения отмечен у 30,8 % больных.

2. Во второй группе больных из 34 человек также с множественными метастазами использовали метотрексат в дозах от 300 мг/м2 до 8 г/м2 с лейковорином (метастазы у больных возникли после радикального удаления первичной опухоли вскоре или на фоне адъювантной химиотерапии с использованием антрациклинов или производных платины). Эффект лечения

отмечен у 20,6 % больных.

Применяются и другие схемы полихимиотерапии.

Изучение представленных программ показало, что повышение эффек-

тивности терапии метастазов остеогенной саркомы в легких возможно путем комбинации лекарственного лечения и хирургического вмешатель-

ства.

Следует отметить, что под влиянием современной химиотерапии несколько изменились биологические особенности данной опухоли. Если раньше, по данным Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина, преобладали множественные метастазы, а солитарные и единичные опухо-

ли составляли 9,9 %, то теперь на фоне адъювантной химиотерапии указанный характер поражения отмечен в 64 % наблюдений. В настоящее время наличие солитарного или единичных метастазов опухоли в легких пред-

ставляет ту клиническую ситуацию, когда существует возможность оказать больному реальную помощь.

Программа терапии следующая: 1) предоперационная химиотерапия; 2) оценка эффективности лечения; 3) хирургическое лечение; 4) гистологическая оценка лекарственного патоморфоза; 5) послеоперационная поддерживающая (адъювантная) химиотерапия.

Предоперационная химиотерапия. Лечение наиболее часто начинали с химиотерапии по схеме САР: платидиам по 30—40 мг/м2 в 1—3-й дни; адри-

амицин по 40—50 мг/м2 на 2-й день. Реже применяли высокие дозы метотрексата — от 2,5 до 3,5 г/м2 — с лейковорином. В обоих случаях проводили 2 курса химиотерапии. После операции — адъювантная химиотерапия. Следует отметить, что полихимиотерапия может проводиться только специалистами высокого класса.

К сожалению, ортопедам, занимающимся костной патологией и разрабатывающим сохранные операции, выпадает тяжелая миссия оперировать тех больных с остеогенной саркомой, которым онкологи не нашли возможным в комплексном лечении предложить резекцию и настаивали на ампутации, от которой больные отказывались. Однако существует определенная

группа больных с остеогенной саркомой, у которых нет первичного поражения легких и метастазы развиваются не в первые годы после операции. Именно эта группа больных должна представить предмет особого всестороннего изучения специалистов.

Больная Б-ва, 16 лет, обратилась в больницу Ярославля по поводу болей и припухлости в верхней трети левой голени.

12.VII.88 г. произведена открытая биопсия. Направлена в ВОНЦ АМН СССР,

где был поставлен диагноз остеогенной саркомы и рекомендована ампутация бедра. Больная отказалась от операции и обратилась в отделение костной патологии взрослых ЦИТО, где была произведена резекция единым блоком верхнего конца

335

Рис. 26.1. Телеангиэктатическая саркома верхнего конца большеберцовой кости у больной М., 17 лет.

а — опухолевая деструкция на внутренней поверхности большеберцовой кости; б — для снижения внутрикостного давления через кортикальный слой к нижнему концу ножки эндопротеза введена канюля. Боли при ходьбе исчезли. Через 14 лет больная здорова.

большеберцовой кости с верхним концом малоберцовой кости, окружающими тканями, капсулой коленного сустава и менисками. Дефект замещен эндопротезом из метилметакрилата на титановой ножке, введенным в костномозговую полость большеберцовой кости (эндопротез С.Т.Зацепина). При нагрузке на ногу появлялась незначительная боль, обусловленная поршневыми движениями и повышением давления в костномозговом канале (рис. 26.1). Чтобы снизить давление, мы просверлили кортикальный слой кости на уровне конца титановой ножки и ввинтили трубочку, которая обеспечила сообщение жидкости костномозгового канала и мышечного пространства. Боли исчезли.

На распиле во фронтальной плоскости: часть эпифиза, большая часть метафиза и часть костномозгового канала диафиза занимают очаг неправильной формы, размерами 8,5x5x4 и 4x4x3 см. Над метафизом с внутренней стороны кости на площади 5x4 см кортикальная пластинка кости разрушена. Основной объем очага представлен множественными кистами диаметром от 0,5 до 2,5 см, заполненными жидкой кровью. Перегородки между кистами тончайшие, просвечивающие. Самый наружный прилегающий к окружающей костной ткани слой очага (он имеется только местами) представлен мягкой розовой тканью, толщина которой колеблется от 0,2

до 1,5 см. Наибольшей ширины — 1,5 см — эта ткань достигает в зоне, где костная кортикальная пластинка разрушена.

336

Заключение: опухоль имеет строение остеогенной саркомы — телеангиэктати-

ческий вариант.

Консультирована в ВОНЦ: нуждается в наблюдении; химиотерапия будет проведена в случае появления метастазов. Больная здорова в течение 13 лет. Окончила школу и институт, работает, ходит без палочки, танцует.

Это один из редких случаев, когда при телеангиэктатическом варианте остеогенной саркомы получен благоприятный исход оперативного лечения.

Второй больной — с полиоссальной формой фиброзной дисплазии: телеангиэктотическая саркома развилась в правой бедренной кости, которая несколько раз подвергалась операции и вытяжению с целью удлинения. Произведена межпод- вздошно-брюшная ампутация. Больной жив 19 лет.

26.1. Внутрикостная хорошо дифференцированная остеогенная саркома

Внутрикостная хорошо дифференцированная остеогенная саркома (intraosseus well differentiated osteosarcoma) была выделена и описана в 1977 г. K.K.Unni, D.C.Dahlin, R.A.McLeod, D.I.Pritchard. В результате изучения 1000 препаратов с остеогенной саркомой больных, лечившихся в клинике

Мейо, было обнаружено 12 таких опухолей и 15 препаратов было прислано для консультации из других лечебных учреждений. Описание этого вида опухоли появилось во втором издании «Атласа по опухолевой патологии» в 1981 г. под редакцией H.I.Spjut, R.E.Fechner, L.V.Ackerman. Описание составлено на основании статьи K.K.Unni и соавт. (1977). Третья статья, опубликованная в 1983 г. Johannes, Bjornsson, Kristian, K.K.Unni, основана на результатах наблюдения 15 больных, лечившихся в клинике Мейо с 1919 по 1981 г. Открытие этого вида опухоли стало возможным только благодаря тому, что с 1919 г., т.е. более 72 лет, в образцовом порядке хранятся истории болезни, рентгенограммы, морфологические и микроскопические препараты. Этот богатейший банк данных позволил пересмотреть их с новых позиций, сравнить результаты клинических исследований (продолжительность жизни, виды операций, микроскопическая картина) и выделить новый нозологический вид опухоли.

В отечественной литературе имеется только одна статья Н.Н.Петровичева и соавт. (1988), в которой они описали больного 20 лет с внутрикостной высокодифференцированной остеогенной саркомой в дистальном конце правой бедренной кости. На рентгенограмме опухоль занимала заднюю половину полуокружности бедренной кости, разрушив в этом месте кортикальный слой, однако над опухолью располагались костной плотности реактивные образования надкостницы. Диагноз колебался между паростальной саркомой и юкстакортикальной хондросаркомой. На компьютерной томографии был обнаружен очаг деструкции неоднородной плотности, окруженный зоной склероза. Кортикальный слой разрушен по задней поверхности, но опухоль прикрыта ассимилированным периостозом, толщина которого в 4 раза превышала толщину кортикального слоя; внекостный массив включал мелкоочаговые оссификаты, а его поверхность большей частью не содержала замыкательной пластинки.

Больному произведена резекция дистального конца бедренной кости, дефект замещен эндопротезом. Размеры опухоли 5x5x4 см. Морфологи

337

ЦИТО в настоящее время пересматривают препараты целой группы больных с атипичными формами фиброзной дисплазии и другими заболеваниями. Нет сомнения, что у ряда больных будет обнаружена недиагностированная (не известная ранее) внутрикостная хорошо дифференцированная

остеогенная саркома.

Описание этого нового вида опухоли приводится по статьям K.K.Unni и соавт. и Johannes and Kristian Bjornsson*.

Внутрикостная хорошо дифференцированная остеогенная саркома, по данным клиники братьев Мейо, составляет 1 % всех больных, которым в

клинике был поставлен диагноз: остеогенная саркома. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Возраст на момент установления диагноза — от 10 до 70 лет, наибольшее число больных было в возрасте от 20 до 30 лет и старше, что объясняется медленным течением этого опухолевого процесса. Наиболее часто опухоль локализовалась в дистальном метафизе бедренной кости у 11 больных и проксимальном — болыпеберцовой кости у 8, в дистальном конце — у 5 больных; поражение наблюда-

лось в подвздошной, пяточной кости и нижней челюсти у одного больного, было два очага — в правой подвздошной кости и проксимальном отделе большеберцовой кости, всего наблюдалось 27 больных.

С и м п т о м а т и к а . Боли локальные соответственно месту поражения кости, постепенно за месяцы и годы усиливающиеся и поэтому трудно переносимые; хотя размеры очага увеличиваются медленно, у некоторых больных появляются местно пастозность ткани, снижение мышечного тонуса. Поскольку опухоль обычно не выходит за контуры кости, мягкотканный компонент не определяется. Течение медленное — многие годы, краевые резекции обычно приводят к рецидиву процесса. Определить границы необходимой резекции кости на протяжении в настоящее время трудно, поскольку неизвестны отдаленные результаты таких операций у большого числа больных и отсутствуют достаточные сроки наблюдения. По данным клиники Мейо, даже после ампутаций наблюдались рецидивы опухоли, что говорит о возможности распространения опухоли по костномозговому каналу на большом протяжении. После ампутации умерло двое больных — через 15 и 24 мес.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . Опухоль располагается в костномозговом канале в виде одиночного просветления, обычно вытянутого по каналу или разделенного на несколько отделов более плотными полуперегородками. На фоне просветления встречаются более плотные островки с нечеткими контурами, но в некоторых местах имеющие даже склеротический хорошо выраженный край, что дает иногда основание ошибочно предположить, что это доброкачественный процесс. Постепенно разрушается, истончается и даже (правда, неравномерно) полностью разрушается кортикальный слой кости, периостальной реакции чаще не бывает. У детей опухоль со стороны диафиза доходит до зоны роста с ее закрытием,

распространяется на метафиз и эпифиз, что дает основание путать ее с гигантоклеточной опухолью — остеобластокластомой.

Во время операции опухоль имеет беловато-серовато-розовый цвет, создается впечатление, что она хорошо отграничена от кости, но это впечатление ложное. Опухоль имеет плотную консистенцию, похожа на фиб-

розную ткань при фиброзной дисплазии и легко может быть с ней спута-

* Unni K.K. et al. - Cancer. - 1977. - Vol. 40, № 3. - H. 1337-1347; Johannes, Kristian Bjornsson. Tumor Protheses for Bone and Joint Reconstruction. The Design and Application. - New York Georgy: Thime Verlag, 1983. - P. 7-15.

338

на. Обычно она только приподнимает надкостницу, не нарушая ее, но возможны случаи, когда опухолевая ткань распространяется за пределы кости.

М и к р о с к о п и ч е с к и опухоль состоит из фиброзной ткани с остеоидом, содержание которого колеблется, коллагена и веретенообразных клеток, составляющих пучки. Клетки заполнены «активными» зернами хроматина, имеют одинаковое строение, величину, нет характерных для злокачественности атипичных форм, митозы встречаются редко или даже отсутствуют. Иногда трабекулы из остеоида по величине соответствуют нормальной кости и часто минерализуются. Клетки по краям остеоида могут напоминать остеобласты. Стромальные клетки в некоторых фокусах и в других местах кости ориентируются в разных направлениях к проекции кости и под разными углами, некоторые из них устанавливаются под прямым углом к трабекулам, как это встречается при паростальной саркоме.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз должен проводиться с фиброзной дисплазией, десмопластической фибромой, с типичной остеобластомой или агрессивной остеобластомой.

Л е ч е н и е . Краевые резекции производить нельзя. По данным K.K.Unni с соавт. (1977), у всех 18 больных, которым были произведены краевые резекции, наступили рецидивы. К сожалению, в настоящее время трудно (невозможно) определить, на каком уровне необходимо выполнять резекцию на протяжении, так как у всех 3 больных, которым была произведена ампутация, наступили рецидивы, метастазирование и они умерли через 15—24 и 31 мес после операции. При операции на большеберцовой кости из крыла подвздошной кости был взят участок для пластики дефекта. В области крыла возник второй очаг опухоли, так что можно думать об имплантационном метастазе. Их опыт убедил нас, что даже тщательно произведенная краевая резекция неадекватна при этом виде злокачественной опухоли, так как после двух операций наступали рецидивы, возник рецидив и после третьей операции — резекции суставного конца кости, однако больная жива в течение 12 лет после первой операции. В клинике Мейо из 27 больных умерло 5, один из больных жив в течение 24 лет после первой операции. Таким образом, нужно думать, что имеются различные клинические варианты с различной степенью злокачественности — внутрикостной хорошо дифференцированной остеогенной саркомой. Детальное изучение этой относительно новой опухоли — важная задача современных хирургов.

Глава 27

Адамантинома

Адамантинома (adamantinoma) — очень редкая злокачественная опухоль костей, чаще местно-злокачественная (0,15 %), которая составляет, по литературным данным, 0,3—0,48 %, а по нашим данным — лишь 0,15 % среди злокачественных опухолей костей. Этот вид опухоли старые авторы считали эндотелиомой, однако в 1913 г. B.Fischer описал ее как первичную адамантиному большеберцовой кости, подобно одноименным опухолям челюстей. Они предполагали возможное происхождение этой опухоли из эмбрионального эпителия дентинного зародышевого слоя, эк-

339

тодермального элемента нижних конечностей у эмбриона, обладающего потенциальной способностью к развитию дентинной эпителиальной закладки в такой же степени, как эпителиальный слой десен, пенетрирующий в верхнюю челюсть. Такая трактовка сначала была принята, и в литературе укрепилось название «адамантинома», но затем многие авторы высказали другие предположения о гистогенезе этих опухолей. Н.Н.Петров и М.Ф.Глазунов (1933) назвали их первичными эпителиальными опухолями. G.I.Ryrie (1932) считал, что при травме эпидермис может быть смещен в глубь тканей кости и дать начало опухолевому росту, что невозмож-

но себе представить и что не соответствует анамнезу больных. I.D.Hicks (1954), H.Lederer, A.I.Sinclair (1954) и др. предположили, что это особое

проявление синовиальной саркомы, прорастающей большеберцовую кость, что также маловероятно, так как синовиальные саркомы часто и рано дают метастазы, а адамантиномы — поздно и сравнительно редко. M.B.Dockerty, H.W.Meyerding (1942), D.M.Cohen, D.S.Dahlin (1962) и другие авторы представили наблюдения, в которых адамантинома развилась

в кости, пораженной фиброзной дисплазией. Параллельно с этим были высказаны предположения, что данная опухоль сосудистого генеза [Changus G.W. et al., 1957], ангиобластома [Стецула В.И., 1963; Виноградова Т.П., 1969; Glauber A., Juhosz J., Huvos I., 1963; Marcov R.C., 1975]. He являясь морфологами, мы не считаем себя вправе обсуждать гистогенез опухоли, а отсылаем желающих к монографии Т.П.Виноградовой (1973), где автор, располагая достаточным опытом, подробно обсуждает сложное морфологическое строение опухоли и высказывает мнение, что правильнее относить такие опухоли к эндотелиомам, поскольку они имеют органную сосудистую структуру, но, возможно, существуют и такие разновидности опухоли, которым более подходит название «ангиобластома».

F.Schajowicz (1981), анализируя данные электронной микроскопии, говорит о сложном клеточном строении опухоли и предпочитает придерживаться старого названия «адамантинома». Гистологическое строение вариабельно, и описание представляет значительные трудности. По мнению Т.П.Виноградовой, приходится дифференцировать данную опухоль от ра-

ка и других опухолей.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характеризуется медленным спокойным развитием опухоли, не причиняющей болевых ощущений, время от появления припухлости до обращения к врачу измеряется от 1 года до 3— 5 и даже 20 лет и более, но описаны редкие наблюдения, когда опухоль

протекала с бурными проявлениями, как местными, так и гематогенными и лимфогенными метастазами [Nove-Jousserand, Tavernier, 1927]. Наиболее часто поражается средняя или нижняя треть диафиза болынеберцовой кости. F.Schajowicz (1981) указывает, что эта локализация встречается у 90 % больных, хотя другие авторы указывают более низкий процент. Адамантинома у лиц мужского пола встречается чаще, чем женского,

редко в первом десятилетии, чаще в возрасте от 15 до 30 лет, но ее возникновение возможно и в более старшем возрасте. Опухоль, развиваясь в виде большого удлиненного очага деструкции, иногда сливающихся округлых, шарообразных очагов, нередко сопровождается патологическим переломом. Характерно развитие первичного очага деструкции внутри кортикального слоя длинной кости, затем разрушающего кортикальный слой полностью и занимающего костномозговую полость, а с течением времени и 2/3 диафиза кости. Эти картины и бывают видны на рентгенограммах. При поражении плоских костей рентгенологическая картина менее характерна. Описаны наблюдения, когда адамантинома одновре-

340