3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Рис. 19.4. Гигантоклеточная опухоль большого вертела и шейки правой бедренной кости (а). Пораженная часть резецирована и замещена аллотрансплантатом, после перелома которого — эндопротезом (б). Типичная рентгенологическая картина гигантоклеточной опухоли (в).

ющего остеокласты, синтезируют пока еще не идентифицированные факторы, также участвующие в костной резорбции, чувствительны к темпера-

туре и имеют высокомолекулярную протеиновую массу. Не это ли один из

факторов, благодаря которому электрокоагуляция стенок костной полости после удаления опухоли столь эффективна.

271

Рис. 19.5. Гигантоклеточная опухоль, поражающая V поясничный позвонок, крестец и правую подвздошную кость. Клиническое выздоровление после лучевой терапии.

Л е ч е н и е . Операции по

типу краевой резекции или выскабливания дают не менее 25 %

рецидивов. При ограниченном очаге поражения с успехом можно использовать краевую ре-

зекцию, электрокоагуляцию стенок полости и замещение полос-

ти или аллогенными трансплантатами, или путем превращения

При разрушении суставного

конца кости можно с успехом применять эндопротезирование (рис. 19.4), реже мы использовали консер-

вированные холодом аллотрансплантаты. Таким образом, своевременно и правильно выбрав метод лечения, можно добиться выздоровления больного. Наибольшие трудности представляют опухоли I шейного позвонка (см. главу 40), полностью пораженные тела позвонков, кости таза. При обращении к нам больного с поражением седалищной кости и тела таза мы

предложили в 1961 г. оригинальный оперативный доступ, который с успехом использовали несколько раз.

При поражении подвздошной кости и значительной части крестца мы

предложили лучевую терапию, так как оперативное вмешательство вызвало бы паралич ноги (рис. 19.5).

В отличие от нас, а также А.Груцы и других польских ортопедов во многих европейских и североамериканских странах после механического удаления опухоли кюретажем стенки полости обрабатывают 5 % раствором фенола и затем пломбируют цементом [O'Don Nell R.I. et al., 1994]. Отрица-

тельным является токсическое воздействие на кость и организм больного как фенола, так и растворителя цемента.

I.S.Rossenbloom и др. (1999) сообщают о поражении гигантоклеточной опухолью кости в окружности яремного отверстия. Эти опухоли обычно не чувствительны к лучевому лечению, часто вызывают ощущение пульсирующего шума в обоих ушах, нарушение звуковой проводимости и нижнего пареза черепных нервов. Дифференциальный диагноз с гломусной опухолью проводят обычно на основании ангиографии. Выполненная у больного ангиография позволила выявить гиперваскуляризацию области яремного отверстия большим количеством мелкого диаметра веточек из наружной сонной артерии; малый диаметр артериальных веточек затруднил предопераци-

онную эмболизацию. Радикальная резекция опухоли была произведена из подвисочной ямки.

272

Глава 20

Остеобластома

Остеоид-остеома и остеобластома — остеогенные опухоли, имеющие одинаковое гистологическое строение, поэтому, по мнению Т.П.Виноградовой (1973), их следует относить к одной нозологической единице, так как они различаются по признакам второстепенного значения. Однако различия в клинической, рентгенологической картине достаточно велики, и до настоящего времени нет единого мнения у авторов, считать ли их одной или двумя видами опухолей. Так, H.L.Jaffe, выделивший остеоид-остеому в 1935 г., в нескольких изданиях своей монографии описывает их в разных главах. По его мнению, остеоид-остеома была известна и описывалась ав-

торами уже «давно», но под другими названиями, в том числе «кортикальный абсцесс кости» и другие воспалительные процессы кости. H.Bergstrand (1930) впервые представил описание этого заболевания у 2 больных как «остеобластическая болезнь длинных костей». H.L.Jaffe и L.Meyer (1932) наблюдали поражение IV пястной кости, а Н.Milch (1934) назвал свою статью «Osteoid-tissue Forming Tumor simulating annular sequestrum», т.е. определив не только ее гистогенез, но и клинико-рентгеноморфологическую характеристику. Считается, что выделение остеобластомы как нозологической формы окончательно произошло в 1956 г., когда H.L.Jaffe и L.Lichtenstein независимо друг от друга описали ее, хотя это было уже сделано в 1930 и 1932 гг. D.C.Dahlin и J.Johnston (1954) назвали ее гигантской остеоидной остеомой.

F.Schajowicz, D.Lemos (1976) установили, что обе эти опухоли по своей сущности тесно связаны и являются производными остеобластической ткани, при этом по системе классификации L.Jaffe при размерах до 2 см они причислялись к остеоид-остеоме, а более 2 см — к остеобластомам. F.Schajowicz (1981) отдельно описывает сначала «ограниченную остеоблас-

тому (остеоид-остеому)», а затем «истинную остеобластому (остеобластому, или доброкачественную остеобластому).

Нельзя не упомянуть, что существовала и такая точка зрения, согласно которой остеоид-остеома — не опухоль, а хронический воспалительный процесс. Кроме того, у детей наряду с остеоид-остеомами действительно сравнительно часто бывают абсцессы кости со схожей клинической и рентгенологической симптоматикой. Это обязывает проводить дифференциальную диагностику. В 1987 г. В.Н.Кувина сообщила, что картины, подобные остеоид-остеоме, были обнаружены у детей, живущих рядом с загрязняющими среду обитания заводами и имеющих различные формы нарушения костей.

Всем, кто занимается костной патологией, хорошо известны характерные клинико-рентгенологические симптомы остеоид-остеомы. Менее четко известна клиника остеобластом или гигантских остеоид-остеом. В 1978 г. нами совместно с Н.Е.Махсоном была опубликована работа «Гигантская остеоид-остеома (остеобластома)», где мы отмечали, что есть все основания считать эту опухоль самостоятельной нозологической формой. Таким образом, как будто все ясно: есть две схожие по морфологии опухоли. Однако только после того как накопился большой клинический материал (в том числе и у нас — 195 остеоид-остеом и 23 остеобластомы), появилась возможность обнаружить между двумя этими формами промежуточные, а также злокачественную форму.

273

Рис. 20.1. Остеоиод-остеома средней фаланги IV пальца, которая утолщена и склерозирована; отчетливо видно некоторое разряжение и внутри него — ядрышко.

Как известно из литературы, к остеоид-остеомам одни авторы относят опухоли, диаметр которых не превышает 1 см, другие — 1,5 см, а некоторые считают пределом 2 см (рис. 20.1). Совершенно ясно, что размер не может иметь основного значения при решении вопроса, куда отнести данную опухоль и какие размеры опухоли «правильнее». Поэтому большой интерес представляет работа Н.И.Сюч (1980, 1984), выполненная в ЦИТО. Морфологическому исследованию подверглись 178 остеоид-остеом и 23 остеобластомы. Н.И.Сюч выделила 4 типа клеточное™ остеогенной ткани, или «гнезда», используя количественный метод исследования остеобластов. По количеству остеобластов все опухоли были подразделены на 4 группы:

вполе зрения первой группы было 26, 54 остеобластов, во второй — 72, 76,

втретьей — 109, 128, в четвертой — 142, 149. На основании изучения опу-

холей Н.И.Сюч пришла к выводу, что клетки остеобластического ряда (остеобласты и остеокласты) не отличаются в остеоид-остеоме и остеоблас-

томе по своим качественным характеристикам. Отличительным является количественный признак, ткань остеобластомы обладает более высокой клеточностыо. Клетки остеобластического ряда не отличаются и по ультраструктурной организации. В «гнезде» остеоид-остеомы имеется хорошо развитая сосудистая сеть — капилляры и примитивно построенные синусоиды. Сосуды лишены эластических свойств и неспособны к активному

сокращению, что, по Ю.Н.Соловьеву (1970), вызывает значительное снижение скорости кровотока в них. Все это обусловливает образование кист.

Перитрабекулярный отек и другие дефекты кровообращения, вероятнее всего, и вызывают постоянные сильные болевые ощущения. Однако высказываются и другие точки зрения.

Особенно высокий уровень метаболизма простагландинов, обнаруженный в остеоид-остеомах [Healey I.H., Ghelman В., 1986], может объяснить воспалительные признаки поражения — сильную боль.

Н.И.Сюч выявила, что в окружности остеоид-остеом с четкими и нечеткими границами «гнезда» располагаются мелкие артерии, по перифе-

274

рии — артериолы, а в центре — сеть анастомозирующих капилляров и синусоидов. Эти анатомические находки объясняют, почему остеоид-остео- мы так хорошо видны на ангиограммах, являясь ценным диагностическим признаком [Беляева А.А., 1983]. На основании изучения границ опухоли «гнезда» как остеоид-остеомы, так и остеобластомы Н.И.Сюч выделила три морфологические группы: 1) остеоид-остеома с четкими границами «гнезда»; 2) с нечеткими границами; 3) местно-деструирующая остеоидостеома. Первая группа соответствует типичной остеоид-остеоме, третья — остеобластоме, а вторая является промежуточной. Нам представляется, что все эти группы — одна нозологическая форма опухоли, имею-

щая целый спектр различных клинико-рештеноморфологических форм (см. классификацию).

Мы наблюдали одну больную со злокачественной остеобластомой костей таза; морфологически она имела вид остеогенной саркомы.

Рабочая классификация различных форм остеобластомы (остеоид-остеомы-остеобластомы) С.Т.Зацепина

I. Стабильная форма остеобластомы с четкими границами (остеоид-остеома — типичная форма), диаметром до 1—1,5 см, с реактивным склерозом в окружности; обычная локализация — метафиз или диафиз костей, субкортикальный или кортикальный слой, а также:

а) в спонгиозе; б) субпериостально;

в) в эпифизе субхондрально или с выпадением «гнезда» в сустав.

II. Ограниченно прогрессирующая форма остеобластом (с нечеткими границами): а) переходная форма от типичной остеоид-остеомы к остеобластоме диаметром от 1,5 до 3 см; б) мультицентрическая форма с несколькими гнездами.

I I I . Прогрессирующая (растущая) типичная форма остеобластомы.

1.Очаг поражения более 2—3 см с большим размером «гнезда».

2.Поражение нескольких рядом расположенных костей — все кости запястья.

3.При поражении тела позвонка «гнездо» смещается в спинно-мозговой ка-

нал.

4.Литическая форма поражения, не имеющая «гнезда» в виде костных структур, удаленного как «секвестр», но представленная опухолевой тканью.

IV. Злокачественная форма остеобластомы без метастазов.

а.Озлокачествение остеобластомы (в подавляющем большинстве случаев

спревращением в остеогенную саркому, фибросаркому с метастазами).*

Остеобластома — остеогенная опухоль, состоящая из остеобластов с разной степенью дифференцировки, многоядерных остеокластов, число ядер в которых достигает 40 и более, и клеток другого типа с 5—6 ядрами. По мнению А.В.Русакова (1959), ткань остеоид-остеомы и остеобластомы не является производным фиброзной ткани, а происходит из костеобразующей мезенхимы и является «дериватом разросшегося эндоста». В ткани имеются примитивные афункциональные костные балки. Ткань хорошо васкуляризована, в некоторых участках, особенно по периферии, бывают кавернозные синусы. G.Staner (1977), подчеркнув наличие в цитоплазме остеобластов скоплений гранулярного гликогена, высказывает мнение о близости этих клеток с эмбриональными. Принципиальной раз-

* Atlas of tumor pathology/Ed. W.H.Hartman. Aggressive osteoblastoma. Waschington, 1981. - P. 19-23.

275

ницы в строении остеоид-остеомы и остеобластомы нет, но большая клеточность остеобластомы, выраженная способность к деструкции окружающей костной ткани и т.д. несомненно говорят о ее большой биологической активности.

Клинико-рентгенологическая диагностика часто очень трудна; целесообразно использовать пробу с анальгином, ангиографию, компьютерную томографию, сцинтиграфию с радиоактивным технецием, трепанбиопсию.

Рентгенологически выявляются очаги деструкции о т З х 4 д о 9 х 7 и даже 15 х 7 см с разрушением кортикального слоя, периостальной реакцией с явлениями обызвествления и костеобразования на границе со здоровыми мягкими тканями. Если при расположении остеоид-остеомы поверхностно в кортикальном слое «гнездо» опухоли выталкивается под надкостницу — в мягкие ткани, то при остеобластоме позвоночника «гнездо» значительно больших размеров, «выталкивается» в спинномозговой канал. Однако бывают остеобластомы, у которых не образуется «гнезда» типа секвестра, тогда нет и той характерной рентгенологической картины — имеется просто картина лизиса кости опухолью. Все это необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства.

Остеобластома не сопровождается такими сильными изнуряющими болями, но боли бывают постоянными и уменьшаются или исчезают от приема анальгина или ацетилсалициловой кислоты. Под нашим наблюдением было 23 больных с остеобластомой, один из них — со злокачественной. 8 возрасте 16—20 лет было 8 больных, 21—30 лет — 7, 31—40 лет — 4, 41— 50 лет — 1 и от 51 года до 60 лет — 3 больных. Позвоночник был поражен у 9 больных: шейный отдел — у 2, поясничный — у 5, крестец — у 2 (у некоторых из них были очень сильные боли с иррадиацией). Бедренная кость поражена у 4, плечевая — у 2, лопатка — у 1, кости таза — у 1, болынеберцовая кость — у 1, локтевая кость — у 1, все кости запястья — у 1, тело грудины — у 1 больного. Большинство пациентов поступили с диагнозами: остеогенная саркома, хондросаркома, гигантоклеточная опухоль, злокачественная опухоль.

Злокачественная остеобластома. Рядом авторов были описаны случаи озлокачествления остеобластом после одной или нескольких нерадикальных операций; по времени этот процесс растягивался на 5—9 лет [Mayer L.,

Bell E.T., 1977; Merryweather R. et al., 1980, и др.]. Иногда рецидивы принимались за остеобластический вариант остеогенной саркомы, однако клиническое течение у всех больных было мягче. Только у 3 пациентов наблюдались легочные метастазы [Lichtenstein L., 1972; Sebi et al., 1975; Merryweather R. etal., 1980].

Первично-злокачественную остеобластому — клинику, рентгенологическую, морфологическую картину — описали в 1976 г. F. Schajowicz и D.Lemos, под наблюдением которых находились 8 подобных больных (в дальнейшем они наблюдали еще 2 больных). По их мнению, провести дифференциальный диагноз даже по гистологической картине между злокачественной остеобластомой и остеогенной саркомой трудно. Не являясь морфологом, я отсылаю желающих ознакомиться к их работам. Другие авторы называют эту форму агрессивной формой остеобластомы*, проду-

* Aggressive osteoblastoma/Atlas of Tumor pathology. Second Series. Supplement Tumor of bone and Cartilage. — Waschington, 1981. — P. 20306.

276

цирующей остеоид с большим или меньшим количеством атипичных остеобластов. Гистологическая дифференциальная диагностика с остеогенной саркомой проводится по всей сумме признаков, при этом электронная микроскопия не всегда играет большую роль. Даже после расширенных резекций наблюдаются местные рецидивы опухоли, возникающие в ближайшие месяцы. По литературным данным, возраст больных — от 6 лет до 71

года.

K.Morimoto (1975) путем исследования ткани на микрорентгеноанализаторе показал, что соотношение Са и Р в костных кристаллах в остеосар-

коме выше, чем в остеобластоме.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Компьютерная томография помогает точно локализовать остеоид-остеому, остеобластому (рис. 20.2; 20.3). Это позволяет осуществить резекцию пораженного отдела кортикального слоя кости с наименьшей травматизацией мягких тканей и сохранить рядом расположенные интактные участки кортикального слоя, что иногда выполняется вынужденно при поисках опухоли — «гнезда». Такие травматичные операции иногда настолько ослабляют кость, что в послеоперационном периоде наблюдаются переломы.

Предложен оригинальный метод операции. Уточнив с помощью компьютерной томографии место расположения остеоид-остеомы, которая в большом проценте случаев располагается в костномозговом канале — при-

лежит изнутри к кортикальному слою, с помощью сверла диаметром около 12 мм формируют отверстие в кортикальном слое со стороны, противопо-

ложной «гнезду» опухоли, и удаляют ее; в это отверстие вводят полую фрезу, в полость которой попадает остеоид-остеома; вращательными движениями она изолируется и удаляется. Нам кажется, что вряд ли этот метод получит распространение. Проще и надежнее осуществить подход к

кости непосредственно над опухолью и, произведя резекцию, удалить очаг. Точно локализовать остеоид-остеому с помощью компьютерной томографии очень важно при расположении опухоли в головке бедренной кости,

277

Рис. 20.4. Остеобластома.

а — поражение заднего отдела тела V шейного позвонка; опухоль, выдающаяся в просвет спинномозгового канала, разрушила часть тела; б — передним оперативным доступом через тело позвонка опухоль удалена целиком, дефект тела за-

мещен аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Выздоровление.

вертлужной впадине, чтобы правильно осуществить оперативный доступ спереди или сзади и т.п. Важно точно знать расположение ос- теоид-остеомы, остеобластомы в заднем отделе тела позвонка.

Больной 23 лет поступил с жалобами на очень сильные боли в шее, голове, надплечьях, резкое ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Болен 1,5 года. Сначала появились боли в правой грудино- ключично-сосцевидной мышце, но постепенно они распространились и резко усилились.

На рентгенограммах обнаружена опухоль заднего отдела тела V шейного позвонка, суживающая просвет спинномозгового канала. На компьютерной томограмме — картина, характер-

ная для остеобластомы. Было ясно, что при доступе сзади не-

избежна тяжелая травма спинного мозга, поэтому осуществлен доступ спереди. «Гнездо» типа костного секвестра

размером 25x17x12 мм справа удалено через тело V шейного позвонка; полость, стенки обработаны острой ложкой, удалена мягкая сероватая ткань, осуществлена пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости (рис. 20.4).

Нами многократно было отмечено, что процесс остеогенеза на месте

удаленной остеоид-остеомы и остеобластомы резко повышен. После сегментарной резекции (то же и после краевой) бедренной кости и замещения

дефекта цилиндрическим консервированным аллотрансплантатом происходит быстрое спаяние и образование паростальной мозоли.

Остеоид-остеомы чаще поражают остистые, поперечные суставные от-

ростки позвонков, остеобластомы — основания дужек и тела позвонков, крестец, кости таза. Хирургу нужно быть готовым выполнить любую опера-

цию на любой кости и самого большого объема вплоть до тотального удаления позвонка, поскольку остеобластома, особенно «агрессивная», злокачественная, должна быть удалена абластично, единым блоком. R.Jackson

278

Рис. 20.5. Остеобластома, захватившая все кости запястья. Контуры костей смазаны, выраженный остеопороз (а). Вся опухоль удалена; удаленные кости запястья замещены костным аллотрансплантатом,

полученным из крыла подвздошной кости. Фик-

сация осуществлена тремя спицами (б).

(1978) на основании изучения литературы установил, что у 181 больного с остеобластомой послеоперационные рецидивы составили 18—9,8 %, причем наиболее часто рецидив возникал при локализации опухоли в позво-

ночнике и костях таза. По его мнению, после операции лучевая терапия не показана из-за возможного озлокачествления.

Нужно предупредить, что озлокачествленные или злокачественные ос-

теобластомы обильно кровоснабжены, в связи с чем операции сопровождаются сильным кровотечением.

Остеоид-остеома встречается сравнительно часто, составляя, по нашим данным, 14,4 %, по данным Н.М.Трапезникова и Л.А.Ереминой (1986), — 10 %, по F.Schajowicz (1981), — 11, 23 % среди доброкачественных опухолей

костей, а по данным М.В.Волкова, — 4,6 % среди первичных костных опухолей и дисплазий в детском возрасте.

А.И.Казьмин первым в ЦИТО оперировал больного с остеоид-остеомой

и на основании литературных данных поставил правильный диагноз. Это наблюдение было описано морфологом.

279

Рис. 20.6. Остеобластома суставного отростка лопатки, ее размеры приблизительно 4x3 см, т.е. значительно больше, чем остеоид-остеомы. Превалируют процессы деструкции костной ткани.

Под нашим наблюдением находились 195 больных с остеоид-ос- теомой и 23 — с остеобластомой,

т.е. остеобластома встречается в 8—8,5 раз реже, чем остеоид-остео-

ма. Но это не отражает истинную частоту этих заболеваний, так как в первые годы мы не выделяли ос-

теобластомы, а до последнего времени — и промежуточные формы, хотя, как показала наша работа,

выполненная совместно с О.Л.Нечволодовой и В.М.Мелконян

(1989), у 38 больных с остеоид-ос- теомой кистей и стоп диаметр очага поражения наиболее часто достигал 3 см, при этом была характерна субпериостальная форма,

когда «гнездо» располагалось вне кости, вызывая атрофию подлежащих от-

делов от давления, а у части больных отсутствовала склеротическая реакция. Таким образом, следует считать, что остеобластомы встречаются чаще (рис. 20.5), при этом совершенно необходимо выделять промежуточные

формы.

Ряд авторов отметили более частое поражение опухолью лиц мужского пола, некоторые исследователи не видели особой разницы в частоте поражения мужчин и женщин. E.T.Haberman, R.E.Stern (1974) сообщили об ос- теоид-остеоме у ребенка 8 мес; по их данным, наиболее часто опухоль встречается у больных в возрасте 10—25 лет, но мы наблюдали больных и старше 40 лет: от 41 года до 50 лет — 19 больных, от 51 года до 60 лет — 5 и от 61 года до 70 лет — 2 больных. Наблюдалось поражение всех костей, кроме ключицы (в порядке убывающей частоты): бедренная кость (преимущественно проксимальный конец) — 61 больной, большеберцовая — 26, фаланги пальцев — 17, плечевая — 12, кости таза — 10, лучевая — 7, позвоночник: поясничный отдел — 7, шейный — 5, грудной — 3, крестец — 4; локтевая кость — 6, пястные кости — 6, таранная кость — 5, пяточная кость — 1, прочие кости стопы — 10, лопатка — 3 (рис. 20.6), ребра — 2 больных и т.д.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а у подавляющего числа больных очень характерна: постепенно, в течение 1—2 мес, нарастающие боли, ноющие, трудно переносимые, усиливающиеся ночью; чаще локализация боли соответствует месту нахождения опухоли, но иногда при поражении верхнего отдела бедренной кости боли иррадиируют в область коленного сустава, и тогда на рентгенограммах «ничего не находят». При локализации на передней поверхности большеберцовой кости, костях стопы или нижней трети плеча, костей предплечья и кисти удается пальпировать припухлость костной плотности, иногда слегка болезненную при глубоком расположении «гнезда» опухоли или резко болезненную, если «гнездо» располагается под-

280