3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

Ядро шва и близкие к нему ростровентральные нейроны продолговатого мозга проводят антиноцирецептивные сигналы в задние рога спинного мозга, где их воспринимают энкефалинергические нейроны substantia gelatinosa. Как доказали Т. Джессел и Л. Иверсен (1984), энкефалин, вырабатываемый этими тормозными нейронами, осуществляет пресинаптическое ингибирование на болевых афферентных волокнах, будучи ответственным за эффект болевых ворот Уолла-Мелзака. Таким образом, энкефалин и серотонин передают друг другу эстафетную палочку противоболевой сигнализации. Именно поэтому, морфин и его аналоги, а также агонисты и блокаторы захвата серотонина заняли столь важное место в анестезиологии.

Блокируются не только оба типа болевой чувствительности. Торможение распространяется на защитные болевые спинальные рефлексы, осуществляется оно и на супраспинальном уровне. Опиатергические системы, как показано выше, тормозят стрессорную активацию в гипоталамусе (здесь наиболее важен β эндорфин), ингибируют активность центров гнева, активируют центр наград, вызывают через лимбическую систему изменение эмоционального фона, подавляя отрицательные болевые эмоциональные корреляты, действуют в nucleus reticularis gigantocellularis и locus coeruleus, понижая активирующее действие боли на все отделы ЦНС. В различных отделах ЦНС, например, гиппокампе и nucleus tractus solitarii представлены динорфинергические нейроны (С. Дж. Уотсон, 1985), а ведь динорфин по обезболивающей активности превосходит морфин в

200 раз!

Эндогенные опиоиды через спинномозговую жидкость могут попадать в системный кровоток для осуществления эндокринной регуляции, подавляющей системные реакции на боль.

Доказано, что гипоталамические дофаминергические нейроны, пептидными ко-трансмиттерами которых являются эндогенные опиаты, образуют аксо-вентрикулярные, а, в раннем онтогенезе — дендро-вентрикулярные и сомато-вентрикулярные контакты с инфундибулярной бухтой системы мозговых желудочков. Через эти образования опиоиды и другие нейропептиды поступают в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сильной головной боли, нередко вовлекающей половину головы, как правило, предваряемые зрительной аурой и сопровождаемые тошнотой, рвотой и фотофобией. Облегчение приносят сон и темнота.

Аура при мигрени патогномонична. Ее впервые описал X. Эйри, как скотому, расположенную парацентрально в поле зрения и медленно расширяющуюся до фигуры в виде небольшой буквы С с зазубренными, «наподобие крепостной стены» контурами.

Выдающийся физиолог К. С. Лешли (1941) обнаружил в опытах на себе, что скотоме мигрени соответствует возникающая и расширяющаяся примерно со скоростью 3 мм/мин зона возбуждения в зрительной коре затылочной доли. За возбуждением в этой зоне следует глубокое торможение. Несколько позже модель этого явления была получена Леао путем аппликации калия на зрительную кору лабораторных животных или при индукции в ней очага гипоксии. Аура при мигрени предшествует головной боли, но никогда не наблюдается параллельно ей. Из-за ауры в XIX веке мигрень, по теории Лайвинга (1873), считали эпилептоподобным синдромом, в основе которого лежит пароксизмальная нейрональная активность. В первой половине XX века в патофизиологии мигрени стали придавать большое значение сосудистым нарушениям, поскольку было обнаружено, что алкалоиды спорыньи у части пациентов облегчают головную боль и снижают кровоток в височной артерии. Теория Вольфа (1940) постулировала, что при мигрени происходит вазодилатация в бассейне наружной и вазоконстрикция — в ветвях внутренней сонной артерии, что приводит к ишемическим болям. Патогенез приступа мигрени, по Н. X. Раскину (1994), включает 3 фазы.

В первой фазе развивается ишемия ограниченной области зрительной коры, влекущая за собой ауру. Во второй и третьей, границы которых, видимо, условны, возбуждение передаётся вниз, активируются нейроны nucleus caudalis trigeminalis в продолговатом мозге, представляющие реле болевой чувствительности от головы и лица. Нервные окончания этого ядра выделяют нейропептиды, в частности, кинины, вызывающие вазомоторную активацию с гиперемией в бассейне наружной сонной артерии. Возникает

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

то же время, так как ко-трансмиттеры секретируются вместе с дофамином, при шизофрении состояния обострения, например, кататонический синдром, сопровождаются гиперпродукцией и повышенным содержанием эндогенных опиатов и холецистокинина в спинномозговой жидкости и пептидергических терминалях. Избыток холецистокинина может вызывать патологическую анорексию при шизофрении, аналогично избыток эндогенных опиатов нередко проявляется патологическим понижением болевой чувствительности.

Установлено, что стимуляция тактильных чувствительных Αβ- волокон может заметно понижать болевые ощущения в иннервируемой ими области. Не случайно человек инстинктивно потирает и почёсывает ушибленное место. Это же относится и к стимуляции холодовых рецепторов. Массаж, особенно, точечный, а также топическое применение различных линиментов и локальная гипотермия издавна занимают определённое место в арсенале противоболевых средств.

Механизмы этих воздействий связаны с нарушением проведения боли в гелеподобном веществе. Установлено, что тактильная стимуляция и сопутствующий ей психогенный эффект приводят к топической активации эндогенной анальгезирующей системы.

Во внутренних органах тормозное воздействие тактильной и· глубокой чувствительности на болевые импульсы отсутствует и это составляет одну из основ различий между париетальной и висцеральной болевой чувствительностью — внутренние боли характеризуются, как говорилось выше, относительной гиперпатией (А. М. Гринштейн, 1946).

Акупунктура и электроакупунктура, как установлено, представляют собой слабые тактильно-болевые воздействия в зонах отраженной чувствительности. Доказано, что в результате чжэнь- цзю терапии происходит активация продукции эндогенных опиатов, которые действуют, как нейротрансмиттеры, паракринные регуляторы и гормоны (через спинномозговую жидкость, где их концентрация при этом возрастает) и обусловливают анальгетические эффекты (Д. Дж. Мейер и соавт., 1975). Более

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

плечевого сплетения, спинномозговой анестезии. При авульсии plexus brachialis реальная рука утрачивает все виды чувствительности, а ее фантом испытывает жгучую боль. Самое интересное что фантомные конечности ощущают и лица, потерявшие их в очень раннем детстве, то есть для фантомных ощущений не нужно знать о том, что утраченная часть тела ранее присутствовала. Механизм фантомных болей включает в себя несколько важных аспектов. Согласно одной из теорий, на концах культи образуются невромы из сохранившихся нервных окончаний. Они продолжают генерировать импульсы. В спинном мозге реле болевой чувствительности от отсутствующих конечностей сохранены. Из-за отсутствия реальных органов они, частично, деафферентированы и не подвергаются анальгетическому ингибированию, так как нет соответствующих повседневных тактильных стимулов. В пользу этой теории говорит возможность подавления фантомной боли разрушением клеток задних рогов соответствующих сегментов. Но, с другой стороны, тактильные стимулы от отсутствующей конечности часто сохранены. По сути дела, фантомизация — это яркое ощущение реальности отсутствующего члена, а не просто боль в нём. В субъективном восприятии пациента фантом может чесаться, потеть, испытывать холод и судороги, а также двигаться. Известен случай, когда однорукий пациент ощущал свою фантомную руку в положении отведения под прямым углом к телу и всякий раз, проходя через двери, вынужден был поворачиваться боком! К тому же, фантомные боли могут возвращаться после корешковых и спинальных манипуляций, прерывающих проведение болевых импульсов. Автор новой концепции фантомной чувствительности Р. Мелзак показал, что фантомные боли и другие ощущения свойственны и индивидам с врожденной амелией. Это говорит о генетической основе телесной самоидентификации и существовании в высших отделах ЦНС [556] некоего врождённого нейроимиджа или нейроматрикса для локализации мозгом болевых и иных ощущений (1992). По мнению Р. Мелзака и Ф. Ленца, кора теменной доли больших полушарий головного мозга, таламус и лимбическая система создают до рождения, на генетической основе, путем синаптического соединения нейронов в трёхмерную сеть нейро-имидж тела, с которым и соотносят реальные сигналы сенсоров. Если сенсоры отсутствуют, нейроматрикс продолжает спонтанное существование

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

машиной». Но, он же, позднее, приходит к выводу, что: «Животные

— больше, чем машины».

Если мы последуем за Ф. Криком и предположим, что «мозг высших животных, вероятно, устроен … в целом, не прецизионно» (1984), то придём к идее, что секрет творчества тесно связан с неточностью, незавершенностью и неоднозначностью информационных связей, реализуемых организмом.

Значительная часть этой книги содержала различные иллюстрации в поддержку положения о несовершенстве и незавершённости конструкции и реактивности организма человека.

«Errare humaninum est».

Но, может быть это и не так уж плохо?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Расставаясь с Читателем, ознакомившимся с курсом общей патологии, приведём размышления В. В. Подвысоцкого об этом предмете, записанные в 1905 г., но оставшиеся актуальными навсегда:

"Каждый частный патолог, то есть каждый практический врач, стоя у кровати больного, должен, непременно быть, до некоторой степени, общим патологом, если только он желает быть действительно полезен больному, если он желает лечить не болезнь по заученным рецептам, но каждого отдельного больного… Тот исключительный успех в практической деятельности, который мог приобретать в старину, после 20-30-летней работы способный и гениальный врач, никогда не изучавший общей патологии, как отдельной науки; успех такой теперь может иметь чуть ли не всякий средний врач, если только он был дельным и работающим студентом, если он вступал в клинику, основательно усвоивши себе главные основания современной общей патологии".

XX век подходит к концу, однако, патофизиология, как "система формирования рационального мышления и эффективного действия врача" (П. Ф. Литвицкий, 1998) остаётся интегративным центром

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/